prezentare sindroame paraneoplazice

1. SINDROAME PARANEOPLAZICE
MUSCULO-SCHELETALE

2. Sindroamele paraneoplazice (reumatologice) reprezinta o grupare de
semne si/sau simptome care se manifesta in relatie cauzala cu o neoplazie,
fara a fi cauzate de invazia tumorala sau de metastaze.
• Sindroamele paraneoplazice pot fi considerate expresia clinica oculta a
unui cancer aflat in stadiu incipient, precedand uneori cu pana la doi ani
diagnosticul de cancer
• In alte cazuri, pot sa devina manifeste la un interval de timp dupa
stabilirea diagnosticului (dupa ce neoplazia devine evidenta clinic)
• Manifestarile se amelioreaza sau dispar concomitent cu tratamentul
neoplaziei
• Manifestarile nu raspund la tratamentele conventionale utilizate in
reumatologie
• Mecanismele incriminate: hormoni/citokine eliberate de tumori,
imunitate umorala/celulara

3. Sindroame
paraneoplazice
in reumatologie
Articulare
Musculare
Vasculare
Boli
reumatologice
asociate cu
neoplazii
Altele

4. CAZUL NR. 1
 Pacient, 69 de ani, mare fumator, consumator
cronic de etanol, cunoscut cu prostatectomie
pentru ADK de prostata se prezinta pentru:
• Poliartralgii si tumefactii articulare
• Fatigabilitate
• Scadere ponderala
 Obiectiv: adenopatii mici, mobile, cervical stg
+ supraclavicular; artrita RCC, IFP 2,3, 5 dr,
genunchi bilateral

5. CAZUL NR. 1
 Biologic:
• Anemie feripriva, Trombocitoza
• CRP 95 mg/L, VSH 51 mm/h
• FR -, anticorpi anti CCP negativi
• PSA, CEA, CA19-9, AFP negativi
 Artrocenteza:
• 46 000 leucocite/uL (92% neutrofile)
• culturi negative
 CT TORACE-ABDOMEN-PELVIS cu sciv - normal
 COLONOSCOPIE – in limite normale
 CT CRANIO –CERVICAL – ingrosarea amigdalelor
linguale + adenopatii

6. CAZUL NR. 1
 Rinoscopie: formatiune exofitica la baza limbii
 Examen histopatologic: Carcinom scuamos lingual necheratinzat
Briones-Figueroa, Andrea et al. “Paraneoplastic polyarthritis as the first manifestation of lingual carcinoma.” European journal of rheumatology vol. 6,1 (2019): 55-56.
doi:10.5152/eurjrheum.2018.18068

7. POLIARTRITA PARANEOPLAZICA
 Afectare oligo/poliarticulara asimetrica
 Durere disproportionata cu examenul clinic
 Afectare preferentiala a articulatiilor membrelor inferioare
 Debut brusc
 Sindrom inflamator marcat
 Lipsa eroziunulor (Rx)
 Lipsa raspunsului la corticoterapie/AINS/imunosupresoare
 Varsta inaintata
Exista poliartrita paraneoplazica FR +, anti CCP+ sau
ANA+ !
 Dintre neoplaziile
solide, cel mai
frecvent se
asociaza cu ADK
pulmonar sau
ADK de san
 33% dintre cazuri
asociaza neoplazie
hematologica
 Poliartrita se remite
dupa initierea
tratamentului cu
viza oncologica

9. CAZUL NR. II

10. OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA PNEUMICA
(SINDROMUL MARIE-PIERRE-BAMBERGER)
 Simptome: durere tibiala/femurala + artralgii/artrite
de vecinatate – articulatii mari
 Semne clinice: degete hipocratice, “tripe palms”
(aparute intr-un interval scurt de timp), hipertrofia
membrelor distal (aspect pseudoacromegalic)
 Semne radiologice: periostoza la nivelul oaselor
lungi
*Un mic procent se asociaza cu boli non-neoplazice: fibroza
chistica, boli cardiace cianogene, infectii pulmonare cronice.
*Sunt descrise si formele atipice (afectare asimetrica, lipsa
degetelor hipocratice)
*Exista si o forma congenitala a osteoartropatiei hipertrofice,
care nu este asociata neoplaziilor.
 Se asociaza
frecvent cu
neoplazia
pulmonara
(primara sau
secundara)
 Asocierea cu alte
tipuri de cancere
este extrem de
rara

11. El Bakkal, A et al. “Pachydermatoglyphie associée à une ostéoarthropathie hypertrophique révélant un carcinome neuroendocrine du poumon” [Tripe palms and a
hypertrophic osteoarthropathy syndrome revealing a neuroendocrine carcinoma of the lung]. Annales de dermatologie et de venereologie vol. 138,10 (2011): 668-72.
doi:10.1016/j.annder.2011.03.005

12. CAZUL NR. III
 Pacient, 80 de ani, hipertensiv, se prezinta pentru:
• Poliartralgii si tumefactii articulare simetrice
• Fatigabilitate
• Scadere ponderala
 Obiectiv: edem fata dorsala a mainilor, articulatiile mici
ale mainilor, coatele, umerii, genunchii si gleznele –
tumefiate, dureroase, impotenta functionala

13. CAZUL NR. III
 Biologic: anemie normocroma, normocitara, sdr inflamator
biologic (VSH 77mm/h, CRP 9,12 g/dL), FR, anti Sm,
ANCA, ANA negative.
 Rx maini bilateral + Echo: tenosinovita extensorilor, fara
eroziuni osoase
 CT TAP cu sciv: formatiune tumorala cecala
 Colonoscopie + biopsie: ADK colon

14. REMITTING SERONEGATIVE SYMMETRICAL SYNOVITIS
WITH PITTING EDEMA
(SINDROMUL RS3PE)
 Poliartrita simetrica - articulatii mici mana/picior
 Redoare matinala semnificativa
 Edem dureros al fetelor dorsale ale mainilor si picioarelor
 Debut brusc
 Fara eroziuni articulare (Rx)
 FR negativ
 Varsta inaintata (>60-70 ani)
 Lipsa raspunsului prompt/complet la corticoterapie in doza mica
*HLA B27+ in ~60% dintre cazuri
*RS3PE+PMR- probabilitate foarte mare de neoplazie
 Se asociaza cu o
varietate larga de
neoplazii, insa si
cu boli non-
neoplazice.
 RS3PE este mai
frecvent un
sindrom idiopatic
decat
paraneoplazic!

15. CAZUL NR. IV
 Pacienta, 70 de ani, fara APP semnificative, se prezinta
pentru:
• Durere, tumefiere si rigiditate – degete membre
superioare bilateral
• Meteorism abdominal
• Scadere ponderala
 Obiectiv: eritem si ingrosare a tegumentelor palmare,
tumefierea dureroasa a articulatiilor mici ale mainilor,
contractura in flexie a degetelor.

16. CAZUL NR. IV
 Biologic: HLG in limite normale, fara sdr inflamtor,
biochimie fara modificari; CA 125 =12xN.
CT TAP cu sciv: masa tumorala suprauterina cu diam max
de 18 cm, contigua cu ovarul stang.
Histerectomie totala + rezectie rectosigmoidiana +
omentectomie;
- > Ex histopatologic -> ADK ovarian seros slab diferentiat

17. FASCIITA PALMARA ASOCIATA CU POLIARTRITA
 Poliartrita simetrica, bilaterala – MCF si IFP
 Edem + contractura bilaterala in flexie a degetelor, dureroasa,
bilaterala
 Tegumentele supraiacente lucioase, intinse +/- eritem al palmelor
sau acrocianoza
 Ingrosari nodulare la nivelul fasciei palmare
 Progresie rapida
 Sindrom inflamator minim sau moderat
 Raspuns slab la AINS sau GC
*Dozarea markerilor tumorali se poate dovedi extrem de utila (CA 125 crescut)
*Poate asocia FR sau ANCA pozitiv!
 Se asociaza
foarte frecvent cu
cancerul
ovarian.
 Sunt descrise
foarte putine
cazuri de asocieri
cu boli non-
neoplazice

18. Kajikawa, Hiroyuki et al. “Palmar fasciitis with polyarthritis-associated ovarian cancer: Case report and literature review.” Molecular
and clinical oncology vol. 8,2 (2018): 292-295. doi:10.3892/mco.2017.1509

19. Manger, Bernhard, and Georg Schett. “Palmar fasciitis and polyarthritis syndrome-systematic literature review of 100 cases.” Seminars in
arthritis and rheumatism vol. 44,1 (2014): 105-11. doi:10.1016/j.semarthrit.2014.03.005

20. CAZUL NR. V
 Pacienta, 64 de ani, fara APP semnificative, se
prezinta pentru:
• Noduli subcutanati durerosi la nivelul
membrelor inferioare
• Tumefactii dureroase ale articulatiilor
genunchilor
 Obiectiv: artrita genunchi bilateral, noduli
subcutanati de culoare violacee.

21. CAZUL NR. V
 Biologic: Lipaza > 100xN, marker tumorali N
 Artrocenteza: lichid sinovial cremos, vascos, galbui, bogat in
lipide
 Biospie din noduli: hiperkeratoza, infiltrarea perivasculara
dermica cu Ly si Eo; necroza grasoasa + adipocite
“fantoma” in tesutul subcutanat
 CT TAP cu sciv: fara leziuni pancreatice; multiple
leziuni focale hepatice
 Biopsie hepatica: metastaza de carcinom
pancreatic cu celule acinare

22. POLIARTRITA SI PANICULITA ASOCIATE CU
ADENOCARCINOMUL PANCREATIC – SINDROMUL PPP
Noduli subcutanati
 De regula la nivelul membrelor inferioare
 Se pot extinde la nivelul trunchiului, membrelor superioare
 Pot ulcera spontan, cu eliminarea unui continut vascos, maroniu
Afectare articulara simetrica; lichid sinovial bogat in lipide
Lipaza ++++ Amilaza +/-
PPP = Poliartrita + Paniculita + Pancreatita (85%)

23. POLIMIALGIA REUMATICA
Boala inflamatorie reumatologica, de etiologie
necunoscuta, relativ comuna (!), cu incidenta
maxima in decada 70-80 ani.
 Durere intensa, simetrica la nivelul centurilor
(scapular>pelvin) + redoare matinala marcata
(>45 min) + impotenta functionala
 Afectare articulara periferica posibila (non-
eroziva)
 Debut subacut, >50 ani
 Sindrom inflamator marcat (VSH ~100mm/h)
 Enzime de citoliza musculara normale
 FR, ACPA negativ
 Raspuns prompt la corticosteroizi in doze mici
 Asociere frecventa cu arterita Horton

24. POLIMIALGIA REUMATICA ASOCIATA
NEOPLAZIEI
 Tablou clinic “clasic” de PMR sau afectare
asimetrica
 Persistenta sindromului inflamator biologic in ciuda
corticoterapiei
 Lipsa raspunsului clinic la tratamentul
corticosteroid
 Asocierea cu o
neoplazie apare in
mai putin de1/4
cazuri
 Cancerele cel mai
frecvent asociate
sunt cancerul de
prostata,
neoplaziile
hematologice,
cancere din sfera
ginecologica,
cancere SNC

25. MIOPATIILE INFLAMATORII IDIOPATICE reprezinta un grup heterogen de boli inflamatorii rare
cu afectare musculara (dermatomiozita, polimiozita, miozita cu corpi de incluziune, miopatia
necrotica mediata imun) care au in comun slabiciune musculara la nivelul musculaturii
proximale a membrelor.
Dermatomiozita si polimiozita
 Scaderea fortei musculare insidios (luni), simetric, la nivelul
segmentelor proximale ale membrelor, fara mialgii
asociate
 Afectarea musculaturii esofagiene si faringiene striate –
10-30%
 Manifestari cutanate specifice in DM
 Afectare pulmonara interstitiala (30-40%)
 Nivel crescut al enzimelor de citoliza musculara (CK, AST,
aldolaza, LDH)
 Autoanticorpi specifici miozitei -> subseturi de boala cu
prognostic si tratament diferite

26. MIOPATII INFLAMATORII ASOCIATE NEOPLAZIILOR
• Dermatomiozita se asociaza cel mai frecvent cu cancerul ovarian, pancreatic, gastric si
colorectal.
• Polimiozita se asociaza cel mai frecvent cu cancerul pulmonar si de vezica urinara.
• Polimiozita si miozita cu corpi de incluziune au cea mai slaba asociere cu neoplaziile
• Factori de risc clinici pentru neoplazie:
• varsta de debut inaintata
(peste 50% dintre DM/PM cu debut >65 de ani sunt paraneoplazii),
• prezenta disfagiei,,
• prezenta ulceratiilor/necrozelor cutanate
• Afectarea pulmonara interstitiala este corelata negativ cu riscul de neoplazie.
• Ac anti -TIF-1γ (p155/140) si anti-NXP2 (MJ) sunt asociati cu DM paraneoplazica
• Ac anti-sintetaza, anti Mi-2, anti SRP, anti MDA5 sunt corelati negativ cu riscul de
neoplazie

27. MESAJE DE LUAT ACASA
1. Sindrom reumatoid PR-like cu debut la
varstnic? Paraneoplazie pe lista Dx
2. Sindrom reumatoid fara raspuns la
corticoterapie? Paraneoplazie pe lista Dx
3. FR+/ACPA+/ANA+ nu anuleaza o suspiciune
inalta de paraneoplazie!