Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Pleureziile (final)

2,588 views

Published on

studenti anVMG/rezidenti pneumo

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

Pleureziile (final)

  1. 1. Pleureziile Studenți: Ștefan Săndulache Diana Lavinia Pricope grupa 27, seria C, MG V Îndrumător: prof. dr. Traian Mihăescu
  2. 2.  Cele mai frecvente boli ale pleurei.  Reprezintă atât expresia afectării pleurale per se cât şi expresia a numeroase afecţiuni pulmonare şi extrapulmonare.  Prevalenţa este de 320 cazuri/100.000 locuitori în ţările industrializate iar în ţările cu incidenţă crescută a tuberculozei, pleurezia tuberculoasă reprezintă aproximativ o treime din cazuri.  Etiologia neoplazică şi lupică – mai frecventă la femei.  Etiologia pancreatică şi mezoteliomul malign – mai frecvent la bărbaţi
  3. 3. Ce este pleurezia? Revărsat lichidian în cavitatea pleurală EXSUDAT TRANSSUDAT
  4. 4. Seroasa este compusă din două foiţe: – pleura parietală – pleura viscerală – creează un spaţiu virtual – cavitatea pleurală este „virtuală“ (< 30 ml lichid pleural), care transmite instantaneu variaţiile de volum ale cuştii toracice la plămân și previne colapsul alveolar  Acoperă tot plămânul până la nivelul hilului și pătrunde la nivelul scizurilor; asigură alunecarea între plămân şi peretele toracic.  Vascularizaţie arterială: arterele bronşice (pleura viscerală), arterele intercostale & mamare interne (pleura parietală)  Rolul pleurei: ▪ participă în răspunsul organismului la agresiunile locale– infecţii, inflamaţie, tumori, particule inhalate (azbest) ▪ participă la drenajul lichidului pleural şi a produşilor de degradare Structura și funcția pleurei
  5. 5. 1) În funcţie de compoziţia lichidului pleural: • exsudat • transsudat 2) În funcţie de procesul patologic de bază: • secundar unei afecţiuni pulmonare • secundar unei afecţiuni extrapulmonare 3) În funcţie de evoluţie: • acute • cronice 4) În funcţie de localizare: • pleurezia marii cavităţi • pleurezii închistate: apicală, costomarginală, diafragmatică, mediastinală Clasificarea pleureziilor
  6. 6. Mecanisme de acumulare a lichidului intrapleural Pleură normală (revărsate pleurale transsudative sărace în proteine): Pleură patologică (revărsate pleurale exsudative bogate în proteine): • creşterea presiunii hidrostatice (încărcare hidrică) • creşterea presiunii la nivelul interstiţiului pulmonar (IC stângă) • creşterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie) • scăderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sdr. nefrotic) • „aspirare“ de lichid din peritoneu – ascită • creşterea permeabilităţii capilare • scăderea capacităţii de reabsorbţie (pahipleurită) • blocaj limfatic la nivel pleural (sechele radioterapie) sau mediastinal • leziuni inflamatorii sau neoplazice
  7. 7. Simptome durere toracică; dispnee; tuse neproductivă; tahipnee; tahicardie; cianoză periferică. Simptome ce sugerează etiologia: • edeme + ortopnee + dispnee paroxistică nocturnă = insuficienţă cardiacă congestivă • transpiraţii nocturne + stări subfebrile + hemoptizie = tuberculoză • scădere ponderală + hemoptizie = neoplazie • febră + expectoraţie muco-purulentă = pneumonie
  8. 8. Triada sindromului pleuritic: – abolirea trasmiterii vibraţiilor vocale – matitate netă la percuţie („lemnoasă“) declivă – abolirea sau diminuarea murmurului vezicular  Inspecţie: atitudine antalgică, respiraţie superficială  Diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui  Matitate situată decliv la percuţie  Frecătura pleurală, suflu pleuretic (marginea superioară)  Egofonie (voce tremurată)  Semne generale de gravitate: polipnee, cianoză, tahicardie, hTA SEMNELE POT LIPSI SAU SUNT DISCRETE: – Pleurezii mici – Pleurezii închistate Examenul clinic obiectiv
  9. 9. Examenul radiologic În poziţie postero-anterioară: – opacitatea sinusurilor costofrenic şi frenicovertebral dacă volumul depăşeşte 175 - 500 ml – opacitatea este omogenă cu limita superioară concav, ascendentă la peretele toracic, se subţiaza cefalic, nu are bronhogramă aerică, vasele pulmonare sunt vizibile prin opacitate.
  10. 10. În profil: – sinusul costodiafragmatic opac, marginea superioară fiind concavă – imaginea radiologică apare la acumularea a 50-70 ml lichid pleural. – revărsatele mici se colecteză între plămân şi diafragm şi pot fi văzute numai în decubit lateral.
  11. 11. În poziţia decubit dorsal: – revărsatul pleural este vizibil radiologic dacă are cel puţin 500 ml – conturul diafragmatic şters – sinusul costofrenic opacifiat – transparenţă pulmonară redusă omogen – opacifierea apicală în poziţia Trendelelenburg indică revărsat pleural mobil – în contrast cu pneumonia şi atelectazia, vasele pulmonare se pot vizualiza prin opacitate şi absenţa bronhogramei şi alveologramei aerice.
  12. 12. Revărsat pleural – cantitate mică de lichid
  13. 13. Revărsat pleural – cantitate medie de lichid curba Damoiseau
  14. 14. Revărsat pleural – cantitate medie de lichid curba Damoiseau
  15. 15. Revărsat pleural – cantitate mare de lichid
  16. 16. Revărsat pleural în scizura orizontală - profil
  17. 17. Puncţia pleurală (toracocenteză) Scopul tehnicii: • Confirmă revărsatul pleural • Permite distincţia între transsudat şi exsudat Indicaţii: • Orice revărsatul pleural fără diagnostic cert Contraindicaţii: • Boli hemoragice • Tratament anticoagulant • Ventilaţie asistată • Pleurezii de origine cardiacă Complicaţii: • pneumotorax, durere la locul puncţiei • contaminarea lichidului pleural => transformare în empiem pleural
  18. 18.  informăm pacientul cu privire la efectuarea tehnicii explicându-i necesitatea acesteia și tehnica pe scurt;  obținem consimțământul infomat al pacientului;  localizare: pe linia axilară posterioară în spatiul VII – VIII i.c;  așezăm pacientul pe scaun, în poziție șăzând cu fața spre spătarul scaunului sau la marginea patului cu toracele flectat anterior și coatele sprijinite pe genunchi;  dezinfectăm locul puncției și fixăm câmpurile sterile desupra și dedesuptul locului de puncție;  facem o anestezie focală cu Xilină 1%;  introducem acul în spațiul intercostal decliv decelării matității, perpendicular pe torace, razant cu marginea superioară a coastei inferioare (pentru a evita lezarea p.v.n intercostal);  se recoltează 50 ml lichid în 3 seringi pentru analize de labotator și examen citologic;  scoatem acul lent la finalul procedurii;  se masează și se pansează steril locul puncției. Cum se face toracocenteza?
  19. 19. În fața unui revărsat pleural trebuie să ne punem 3 întrebări: 1. Trebuie să puncţionăm revărsatul pleural? ▪ Ȋn marea majoritate a cazurilor DA ▪ DOAR DACĂ: – revărsate pleurale minime (< 10 mm) – insuficienţă cardiacă evidentă DOAR DACĂ: • lichid unilateral • absenţa cardiomegaliei • dureri pleurale • hipertermie • absenţa ameliorării după tratament corect condus 2. Este un exsudat sau un transsudat? 3. Care este etiologia exsudatului?
  20. 20. Exsudat versus transsudat In scopul diferențierii dintre exsudat și transsudat se utilizeaza criteriile Light. Alte elemente în lichidul pleural: • ADA (adenozin deaminaza) > 45 UI/mL în TBC, neoplazii, artrită reumatoidă • glucoza ↓ (< 60 mg/dl) în TBC, boli maligne, hemotorax, revărsat pleural parapneumonic • amilaza ↑ în pancreatita acută şi cronică, cancer pancreatic, tumorile glandelor salivare Criterii EXSUDAT TRANSSUDAT Proteine pleurale >30 g/l < 30 g/l Raportul proteine pleurale / proteine serice >0,5 <0,5 Raportul LDH pleural/ LDH seric >0,6 <0,6
  21. 21. TRANSSUDAT EXSUDAT  insuficienţa cardiacă congestivă  ciroză hepatică decompensată vascular  sindrom nefrotic  dializa peritoneală  hipoalbuminemie (malnutriţie)  glomerulonefrită  sindrom de venă cavă superioară  boli neoplazice (neoplasm primitiv/secundar)  boli infecțioase (infecţii bacteriene, fungice, parazitare, micobacteriene)  embolie pulmonară  boli gastrointestinale (pancreatite acute/cronice, abces subfrenic, abces hepatic, perforaţie de esofag, hernie diafragmatică)  după chirurgie de by-pass coronarian  sindrom Dressler  afecțiuni în sfera genitală (sindrom de hiperstimulare ovariană, sindrom Meigs, endometrioză)  colagenoze (poliartrită reumatoidă, LES, sindrom Sjogren, Churg-Strauss, granulomatoza Wegener)  toxicitate medicamentoasă (Nitrofurantoin, Amiodarona, Metotrexat, Metronidazol)
  22. 22. Diagnosticul etiologic al lichidului Aspectul macroscopic al lichidului • Lichid clar: transsudat sau exsudat • Lichid tulbure sau purulent: revărsat pleural purulent (empiem) • Lichid hemoragic: neoplazii, hemotorax, infarct pulmonar, TBC • Hematocrit < 14% = hematic => malignitate posibilă • Hematocrit > 14 % (sau 40% din Ht sistemic) = hemotorax • Lichid lăptos: chilotorax • Lichid brun: aspergiloză • Miros putred: infecţie cu anaerobi • Lichid foarte vâscos: mezoteliom
  23. 23. • pleurezie serofibrinoasă • fie contact recent, fie ruperea unui focar pulmonar (empiem) • pacienţi tineri cu sindrom de impregnare bacilară: – debut progresiv – subfebrilitate/febră mare în empiem – transpiraţii nocturne – inapetenţă – astenie – scădere ponderală • IDR negativă frecvent • BK în lichid excepţional, DAR culturi pozitive • lichid serocitrin, bogat în proteine, limfocite > 80%, glucoză ↓ • BIOPSIILE TREBUIE CULTIVATE Revărsate pleurale tuberculoase
  24. 24. • N.B. În absența unei etiologii evidente, în țările cu o incidență crescută în TBC, prezumția clinică + exsudatul bogat în Ly pot fi suficiente pentru inițierea tratamentului. Valoarile ridicate ale ADA întăresc această suspiciune! • Pleurezia tuberculoasă apare în general rapid (< 2 ani) după primoinfecție se poate vindeca spontan, dar este urmată de o TB pulmonară în anul (anii) următor(i). • tratamentul include:  igieno-dietetic  etiologic (cu tuberculostatice)  patogenic (cu CS)  simptomatic (durere, tuse, transpirațiilor)  kineziterapia (pentru prevenirea apariției sechelelor fibroase)
  25. 25. Ecografia • ecografia transtoracică şi transdiafragmatică poate identifica revărsatele pleurale. • este foarte utilă în localizarea pungilor pleurale situate în vecinătatea peretelui toracic, pe care radiografia nu le poate diferenţia cu certitudine de tumori sau îngroşările pleurale, în vederea puncţionării lor. • ecografia abdominală poate decela cauze subdiafragmatice ale revărsatelor pleurale.
  26. 26. Diagnostic diferenţial pneumonia lobului inferior; atelectazia lobului inferior; pahipleurită întinsă; neoplasmul bronho-pulmonar masiv; pericardită exsudativă masivă; chistul hidatic voluminos la baza pulmonului;
  27. 27. Complicații • Transformare purulentă – empiem pleural • Insuficienţă respiratorie • Fistulizare în bronşii (doar în pleureziile purulente) • Vindecare cu defect = pahipleurită • Pahipleurita extinsă = fibrotorax pleurogen • Disfuncţie ventilatorie restrictivă – cord pulmonar cronic
  28. 28. Principii de tratament Igieno-dietetic • repaus la pat (mai ales în episoadele febrile) • temperatură adecvată ambientală • camera trebuie să fie bine aerisită • regim alimentar hipercaloric, bogat vitaminizat, iniţial hidro-zaharat, ulterior diversificat • igienă bucală riguroasă • igiena pielii (mai ales la pacienţii cu transpiraţii profuze) • kinetoterapie respiratorie • tratament simptomatic (antalgice, antipiretice, antitusive/expectorante)
  29. 29. Tratament chirurgical: • pleurezia în cantități mari (peste 2000 - 2500ml) are recomandare de drenare a fluidului prin puncție pleurală, dar până în 1000 ml per puncție. • în formele de pleurezii parapneumonice în care nu se poate obţine o evacuare corectă a lichidului pleural cu ajutorul tehnicilor clasice • pentru realizarea pleurodezei cu ajutorul toracoscopiei video-asistate – are avantajul de a insufla talc direct pe suprafaţa pleurală faţă de metoda clasică, de a injecta soluţia ce conţine talc în spaţiul pleural • decorticare pulmonară – în formele de pahipleurită extinsă care determină disfuncţie ventilatorie restrictivă severă • implantarea de shunt-uri pleuro-peritoneale în pleureziile recurente sau în cazul pleureziilor chiloase (soluţie terapeutică de rezervă)
  30. 30. Take home messages  În ţările cu incidenţă crescută a tuberculozei, pleurezia tuberculoasă reprezintă aproximativ o treime din cazuri.  O anamneză și un examenul clinic corect efectuat ne ajută la orientarea diagnosticului.  Triada sindromului pleuritic: abolirea transmiterii vibraţiilor vocale, matitate netă la percuţie („lemnoasă“) declivă, abolirea sau diminuarea murmurului vezicular.  Examenul radiologic este obligatoriu, putând fi urmat de un examen CT (pentru a putea identifica corect cauza pleureziei și să nu trecem pe lângă un diagnostic de neoplasm bronhopulmonar sau mezoteliom pleural).  Puncția pleurală ne oferă informații asupra etiologiei lichidului pleural (exsudat vs transsudat pe baza criteriilor Light).  Tratamentul este igieno-dietetic, farmacologic și chirugical.
  31. 31. • Mihaescu T, Crisan R, “Pneumologie clinica – manual pentru studenti si tineri medici”, Iasi, 2016 • Mihaescu T, “Pneumologie”, editura Dan, 2010 • Ungureanu G, “Terapeutica Medicala”, editura Polirom, 2014 • https://www.slideshare.net/tmihaescu/patologie-pleurala-mihaescu • https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pleurisy/symptoms-causes/syc- 20351863 Bibilografie

×