Scoala de Vara Bisericani, 25-27 iunie 2015

1. Dr. Danisia Ciuraru – Medic rezident pneumologie
Dr. Anda Tesloianu - Medic primar pneumologie

2. Definitie
 Hipertensiunea pulmonara este un sindrom
caracterizat prin cresterea presiunii arteriale
pulmonare ( PAP) medii ≥ 25 mmHg in repaus,
determinata prin cateterism cardiac.

3. Clasificarea HTP ( DANA POINT 2008,
revizuita 2009)
 Clasificare clinica:
1. Hipertensiune pulmonara arteriala:
▪ HTP idiopatica;
▪ HTP ereditara: - BMPR2 ( bone morphogneic protein
receptor tip 2);
- ALK 1 ( gena activin receptor- like
kinase 1), endoglina;
- necunoscuta.

4. ▪ HTP indusa de medicamente si toxine;
▪ HTP asociata cu :
- Boli de tesut conjunctiv, infectie HIV, hipertensiune
portala, sunturi congenitale sistemico – pulmonare,
schistosomiaza, anemie hemolitica cronica;
▪ HTP persistenta a noului nascut;
1’ Boala pulmonara veno – ocluziva si/sau
hemangiomatoza capilara pulmonara.

5. 2. Hipertensiune pulmonara datorata bolilor cordului
stang:
▪ Disfunctie sistolica;
▪ Disfunctie diastolica;
▪ Valvulopatii.
3. Hipertensiune pulmonara tromboembolica
cronica;

6. 4. Hipertensiune pulmonara datorata afectiunilor pulmonare si/sau
hipoxemiei:
▪ Boala pulmonara cronica obstructiva;
▪ Boala interstitiala pulmonara;
▪ Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv si restrictiv;
▪ Tulburari respiratorii in timpul somnului;
▪ Hipoventilatia alveolara;
▪ Expunere cronica la altitudini crescute;
▪ Anomalii de dezvoltare.

7. 5. HTP cu mecanisme neclare si/sau multifactoriale:
▪ Boli hematologice: boli mieloproliferative, splenectomie;
▪ Boli sistemice, sarcoidoza, histiocitoza pulmonara cu celule
Langerhans, limfangioleiomatoza, neurofibromatoza, vasculite;
▪ Tulburari metabolice: boli cu stocare de glicogen, boala Gaucher,
afectiuni tiroidiene;
▪ Altele: obstructie tumorala, mediastinita fibrozanta, insuficienta
renala cronica in stadiul de dializa.

8.  Clasificare hemodinamica:
HTP pre-capilara:
- PAPm≥ 25mmHg;
- PCB ≤ 15 mmHg;
- DC normal sau scazut;
 HTP post- capilara :
- PAPm ≥ 25mmHg;
- PCB > 15 mmHg;
- DC normal sau scazut.

9.  Clasificare in functie de severitatea hemodinamica:
- HTP usoara : PAPm intre 24-40 mmHg;
- HTP moderata: PAPm 41- 55 mmHg;
- HTP severa: PAPm > 55 mmHg;

10.  Octombrie 2008 - debutul PN HTAP;
- centrele in care s-a aprobat desfasurarea PNHTAP au fost:
o Institutul Național de Pneumoftiziologie «Prof. Dr. Marius Nasta»
București;
o Institutul de Boli Cardiovasculare «Prof. Dr. C.C. Iliescu»;
o Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iași;
o Spitalul de Boli Infecțioase și Pneumologie «Victor Babeș» Timișoara;
o Institutul Inimii «N. Stăncioiu» Cluj-Napoca;
o Institutul de Boli Cardiovasculare și Transplant Târgu Mureș;

11. Criterii de includere
 HTAP idiopatica/familiala;
 HTAP asociata cu colagenoze ( sclerodermie, lupus eritematos
diseminat, poliatrita reumatoida, boala mixta de tesut
conjunctiv , sdr. Sjogren);
 HTAP asociata cu defecte cardiace cu sunt stanga-dreapta de
tipul DSV, DSA, PCA , cat si forma severa de evolutie a acestora
catre sdr. Eisenmenger;
 HTP de cauza tromboembolica fara indicatie de
tromboendarterectomie, sau cu HTP persistenta dupa
tromboendarterectomie;

12.  Conditii suplimentare obligatorii:
1. Varsta intre 18 si 70 ani;
2. Pacienti cu HTAP inclusi in clasa functionala II-IV
NYHA;
3. Pacienti la care cateterismul cardiac drept evidentiaza o
PAPm> 35 mmHg si PAPs > 45 mmHg; PCB < 15 mmHg;
4. Pacienti a caror distanta la TM6M efectuat initial este >
100 m si < 450 m;

13. Criterii de excludere
 Pacientii cu HTAP secundara unor entitati nespecificate in
criteriile de includere si in indicatiile ghidului de
tratament;
 Pacientii cu boli cardiace congenitale altele decat cele
precizate la criteriile de includere;
 Pacientii cu boli ale cordului stang ( cardiopatii stangi,
valvulopatii stangi) care se insotesc de hipertensiune
venoasa pulmonara;

14.  Pacientii care prezinta patologii asociate severe, cu
speranta de supravietuire mica ( neoplasme, insuficienta
renala cronica severa, insuficienta hepatica severa);
 Pacientii care prezinta contraindicatii legate de
medicamentele vasodilatatoare utilizate;
 Pacientii cu alergie sau intoleranta cunoscuta la
medicamentele vasodilatatoare utilizate.

15. Protocol de investigatii
 Examene biologice:
Bilant initial:
- hemoleucograma;
- VSH sau CRP;
- TP, INR;
- Ionograma;
- Creatinina, uree;
- Glicemie;
- Transaminaze;
- Factor antinuclear;
- Factor reumatoid;
- Serologie HIV, hepatita B si
C.

16. Investigatii paraclinice:
 Radiografie pulmonara ( PA+ profil)
- dilatarea trunchiului arterei pulmonare şi a ramurilor sale
majore;
- atenuarea vascularizaţiei periferice cu realizarea unui aspect de
oligohemie în periferie sau de amputare a arterelor distale;
- dilatarea AD şi dilatarea VD;
- excluderea unor afecţiuni ( boli pulmonare moderat-severe) care
ar putea pune probleme de diagnostic diferential;

17. Caz nr.1:
Bombarea arcului mijlociu stang (
golful arterei pulmonare marit) ,
artera pulmonara dreapta marita
de volum vascular, scaderea
vascularizatiei in periferie.

18.  Electrocardiograma
- evidenţiază suprasolicitarea de presiune a cordului drept: hipertrofia
VD (HVD) şi dilatare a atriului drept (AD);
- deviatie axială dreaptă, unda R Înaltă cu unda S mică şi rap R/S> 1
în derivaţia V1, complex de tip qR în VI, aspect rSR' al QRS în V1, o
undă S largă şi o undă R mică cu raport R/S <1 în derivaţiile V5 sau
V6, sau pattern S1S2S3;
- Subdenivelările ST-T în derivaţiile drepte sunt frecvente in HTP.

19. Caz nr. 2: ritm sinusal, FC=60 batai/min; axa extrema
dreapta; P pulmonar in derivatiile DII, DIII, aVF, V1-V6; T
negativ in V1-V4; largirea complexelor QRS in derivatiile
drepte.

20.  Ecocardiografia
- Evaluarea prezentei si severitatii HTAP;
Ecografia M si 2 D: evidentiaza semne indirecte de HTP, deceland
dilatarea cavitatilor drepte, hipertrofia VD si variabil disfunctia
sistolica globala a VD;
- Aplatizarea sistolica a septului interventricular , sau bombarea
acestuia spre VS;

21. - Dilatarea arterei pulmonare,dilatarea AD , bombarea septului
interatrial care AS.
- Functia sistolica a VD prin masurarea excursiei sistolice a
inelului tricuspidian ( TAPSE);
Ecocardiografia Doppler
- Elemente sugestive pentru diagnosticul de HTAP;
- Prezenta regurgitarii tricuspidiene de regula cu velocitate maxima
peste 2,8m/s;
- Prezenta regurgitarii pulmonare;

22. - Timp de ascensiune a
fluxului sistolic pulmonar(
sub 100ms);
- Severitatea HTAP prin
determinarea presiunii din
artera pulmonara: PAPs,
PAPd, PAPm;
- Estimarea rezistentei
vasculare pulmonare;

23. VD
VS
AD
AS
Caz clinic nr 3.

24.  Testul de mers de 6 minute
- Evaluazea capacitatea de efort a
pacientului;
- Este simplu, ieftin, reproductibil;
- Evalueaza distanta parcursa,
dispneea la efort ( scara Borg),
saturatia in oxigen ( oximetru
periferic).

25.  CT toracic cu SC:
- Determinarea unei patologii respiratorii asociate si pentru a
decela eventualele elemente sugestive pentru o forma
particulara de HTAP:
 boala pulmonara veno-ocluziva ( edem interstitial ,
opacitati difuze centrale in “geam mat”, ingrosarea
septurilor interlobulare; revarsat pleural);

26. - Determinare unui TEP:
 trombii din arterele pulmonare, modificari parenchimatoase
(imagini in “geamt mat” datorate hemoragiile alveolare sau aspect
de infarct pulmonar) si modificari pleurale secundare;
- Modificari vasculare si cardiace: dilatatia arterelor
pulmonare centrohilare, circulatie saraca in periferie,
hipertrofie VD;
- Masurarea diametrului trunchiului arterei pulmonare.

27.  Explorarea functionala respiratorie cu masurarea DLCO(
difuziunea libera a monoxidului de carbon) si gazometrie
arteriala pentru a detecta si evalua o eventuala patologie
respiratorie subiacenta.
 Oximetria nocturna si/sau inregistrarea polisomnografica
in cazul suspicionarii unei patologii respiratorii legate de
somn ( sdr. de apnee de somn).

28.  Cateterism cardiac drept
- necesar pentru confirmarea diagnosticului, evaluarea severitatii
hemodinamice, testarea vasoreactivitatii circulatiei pulmonare;
- Parametrii masurati :
 FC, PAD, presiunea in VD, PAP ( sistolica, diastolica si medie),
presiunea din capilarul blocat ( PCB), DC, rezistenta vasculara
pulmonara si sistemica, saturatia in oxigen in diferite zone ale
sistemului cardio-vascular.

29. Testele de vasodilatatie pulmonara:
- Reprezinta o componenta esentiala a evaluarii
hemodinamicii deoarece raspunsul pozitiv la testarea
vasoreactivitatii presupune administrarea pe termen lung a
tratamentului cu blocante ale canalelor de calciu;
- Substantele vasodilatatoarele folosite sunt: oxidul nitric
inhalator, epoprostenol si adenozina;

30.  Criterii de pozitivitate ( conform Societatii Europene
de Cardiologie):
 sunt scaderea PAPm cu ≥ 10mm Hg;
 obtinerea unei valori absolute a PAPm≤ 40 mmHg;
 asociata cu lipsa de modificare sau cresterea DC.

31.  Scintigrafia pulmonara de
ventilatie/ perfuzie :
excluderea diagnosticului de
TEP.
 Angiografie pulmonara: se
realizeaza daca scintigrafia
pulmonara releva un TEP
cronic, in vederea confirmarii
diagnosticului , pentru a
evalua extinderea leziunilor si
pentru a determina gradul de
operabilitate.

32. Tratament
 Masuri generale
1. Activitatea fizica trebuie incurajata in limitele
tolerabilitatii;
2. Regimul alimentar hiposodat in conditiile existentei
insuficientei cardiace drepte si a retentiei hidrosaline;
3. Sarcina este contraindicata la pacientele cu HTAP;
4. Profilaxia infectiilor prin vaccinare antigripala si
antipneumococica.

33. Tratamentul conventional
 Oxigenoterapia
- Administrarea acuta de oxigen 100% reduce RVP si creste
debitul cardiac;
- Ameliorarea poliglobuliei;
- Pacienţii cu hipoxemie determinată de un şunt dreapta-
stânga prin foramen ovale patent nu prezintă ameliorări
semnificative;
- la pacienţii cu sindrom Eisenmenger, oxigenoterapia

34.  Diureticele: indicate la pacientii cu HTAP si insuficienta cardiaca
dreapta decompensata cu retentie de fluide, PVC crescuta,
congestie hepatica, edeme periferice si ascita;
!!!! Atentie – poate accentua poliglobulia.
 Digoxin: administrarea acuta la pacientii cu HTPI si insuficienta
ventriculara dreapta a demonstrat un efect hemodinamic
favorabil, crescand DC si scazand nivelurile circulante de
norepinefrina;
!!!! Atentie la pacientii cu hipoxemie - risc crescut de intoxicatie
digitalica.

35.  Blocantele canalelor de calciu
- Indicate la pacientii cu HTPI responderi la testul de vasodilatatie, sau la alte
tipuri de HTP arteriala;
- Alegerea preparatului in functie de FC: bradicardie- amlodipina, nifedipina;
tahicardie- diltiazem.
• Tratament anticoagulant
- Permite diminuarea mortalitatii pacientilor cu HTAP;
- Indicat sistematic pentru toti pacientii, daca nu exista contraindicatii;
- Administrare de antivitamine K, avand drept obiectiv un INR intre 1.5-2.5.

36.  Prostaciclinele de sinteza si analogii prostaciclinei:
EPOPROSTENOL
ILOPROST
TREPROSTINIL
BERAPROST
 Antagonistii receptorilor endotelinici:
BOSENTAN
SITAXSETAN
AMBRISENTAN
 Inihibitori de fosfodiesteraza:
SILDENAFIL
TADALAFIL
• Terapia combinata.

37.  Tratamentul medicamentos disponibil in cadrul PN HTAP
In absenta unor studii comparative directe intre diferitele medicamente,
alegerea tratamentului initial depinde atat de recomandarile expertilor,
experienta echipelor dar si de starea clinica a pacientului.
In tara noastra din cauza accesului limitat doar la anumite molecule
vasodilatatoare utilizate in tratamentul pacientilor cu HTAP, exista anumite
particularitati de recomandare.
Moleculele vasodilatatoare in Romania:
1. Bosentan
2. Sildenafil
3. Ambrisentan

38.  BOSENTAN
- Este un antagonist dual, neselectiv al receptorilor de endotelina ETA
si ETB, activ in administrare orala.
- Se recomanda : 62,5 mg dim+ seara timp de 4 saptamani, apoi se
creste doza la 125 mg dim + seara.
Indicatii:
- HTAP idiopatica, familiala;
- HTAP asociata cu afectiuni ale tesutului conjunctiv;
- HTAP asociata cu cardiopatii congenitale cu sunt dreapta-stanga cu
sdr. Eisenmenger.

39. Contraindicatii:
- insuficienta hepatica moderata sau severa;
- transaminaze de peste 3 ori mai mari fata de valoarea
normala inainte de initierea tratamentului;
- asocierea cu Cyclosporina A, glibenclamide, fluconazole.

40. Clasificare pe
aparate, sisteme si
organe
Frecventa Reactii adverse
Tulburari hematologice
si limfatice
Frecvente
Mai putin
frecvente
Anemie, scaderea hemoglobinei
Trombocitopenie , neutropenie, leucopenie
Tulburari ale SN Foarte frecvente
Frecvente
Cefalee
Sincopa
Tulburari ale sistemului
imunitar
Frecvente
Rare
Reactii de hipersensibilitate( dermatita ,
prurit, eruptii cutanate tranzitorii)
Anafilaxie si/sau angioedem
Tulburari cardiace Frecvente Palpitatii
Tulburari vasculare Frecvente Hiperemie faciala, hipotensiune arteriala.
Tulburari gastro-
intestinale
Frecvente Sdr. RGE, diaree
Tulburari hepato-
biliare
Foarte frecvente
Rare
Rezultate anormale ale functiilor hepatice.
Ciroza hepatica, insuficienta hepatica.
Afectiuni cutanate Frecvente Eritem

41.  SILDENAFIL
- Este un inhibitor de fosfodiesteraza 5 ( PDE 5), pe cale
orala;
- Se recomanda: 20 mg X 3/zi.
Indicatii:
- HTAP idiopatica,familiala;
- HTAP asociata cu alte bolie ale tesutului conjunctiv;
- La pacientii cu clasa functionala III OMS.

42.  Contraindicatii:
- Insuficienta hepatica clasa C Child Pugh;
- Antecedente de AVC sau IM recente;
- Hipotensiune severa ( TA< 90/50 mmHg) la initierea tratamentului;
- Pierderea vederii datorata unei neuropatii optice ischemice
anterioare non arteritice;
- Asocierea cu derivati de nitrati si cu donori de monoxid de azot;
- Asocieri cu inhibitori de CYP3A4 ( ketoconazol, itraconazol,
ritonavir).

43. Clasificare pe aparate, sisteme
si organe
Frecventa Reactii adverse
Tulburari ale sistemului imunitar Frecvente Celulita, gripa, sinuzita nespecifica
Tulburari hematologice si
limfatice
Frecvente Anemie
Tulburari metabolice si de nutritie Frecvente Retentie lichidiana
Tulburai psihice Frecvente Insomnie, anxietate
Tulburari ale SN Foarte frecvente
Frecvente
Cefalee
Migrena ,tremor, parestezie, hipoestezie
Tulburari oculare Frecvente
Mai putin frecvente
Hemoragie retiniana, tulburari vizuale nespecifice,
vedere incetosata, fotofobie, cromatopsie, iritatie
oculara, congestie/inrosirea ochilor.
Reducerea AV, diplopie,
Tulburari acustice si vestibulare Frecvente Vertij
Tulburari vasculare Foarte frecvente Hiperemie faciala tranzitorie, hipotensiune arteriala
Tulburari respiratorii, toracice,
mediastinale
Frecvente Tuse, bronsita, episaxis, rinita, congestie nazala
Tulburari gastro-intestinale Foarte frecvente
Frecvente
Diareee, dispepsie
Gastrita, BRGE, distensie abdominala, xerostomie.
Afectiuni cut. si ale tes. Subcut. Frecvente Alopecie, eritem, transpiratii nocturne
Tulburari musculo-scheletice Foarte frecvente
Frecvente
Durere la nivelul membrelor
Mialgii, durere la nivelul col. Vertebrale
Tulburari ale aparatului genital si
sanului
Mai putin frecvente
Frecventa necunoscuta
Frecvente
Ginecomastie
Priaprism, eruptie prelungita
Pirexie

44.  AMBRISENTANUM
- Antagonist selectiv al receptorilor ETA ;
Indicatii:
- HTAP clasele functionale II si III conform OMS, pentru a ameliora
capacitatea de efort;
- HTAP idiopatica;
- HTAP asocita bolilor de tesut conjunctiv.
Se recomanda: 5 mg o data pe zi,
- cresterea dozelor la 10 mg la pacientii cu ICC cls III NYHA.
!!! Atentie – cresterea edemelor periferice.

45. Contraindicatii :
- Femei insarcinate;
- Insuficienta hepatica severa ( cu sau/fara ciroza);
- Valori ale transaminazelor crescute;
- Fibroza pulmonara idiopatica cu sau fara HTP
secundara.

46.  Reactii adverse
- palpitatii, hipotensiune arteriala, eritem;
- cefalee;
- congestie nazala, rinofaringita, sinuzita;
- dispnee;
- constipatie, dureri abdominale, varsaturi;
- cresterea transaminazelor;
- anemie, scaderea hemoglobinei;
- prurit, angioedem;
- edeme periferice.

47.  Terapia combinata:
- Este indicata la pacientii cu HTAP severa, clasa
functionala IV NYHA.
Se recomanda:
Bosentan 125 mg, 1cp x 2/zi +
Sildenafil 20 mg, 1cp x 3/zi.

48. Va multumesc !!!