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Dott. Mario Baruchello
Medico di Medicina Generale
Associazione in Rete “ Qualità medica “




                                              DEMENZA o
                                              Alzheimer ???




                                          10 maggio 2012 - Nove

                                            Dott. Mario Baruchello -
                                              Medico di famiglia       1
PERSONA con
  Alzheimer

più che persona con
  ALZHEIMER
          (Kitwood ,1997 )




                       Dott. Mario Baruchello -
                         Medico di famiglia       2
   Chi presta assistenza
    non riesce a volte /
    spesso a cambiare il
    comportamento della
    persona con demenza,
    ma puo’ cambiare il
    proprio
    comportamento e il
    proprio ambiente di
    lavoro con il malato.
        (Buttner et al ,1990 )




                                 Dott. Mario Baruchello -
                                   Medico di famiglia       3
   Aiuto per conoscere e approfondire la malattia
   · Aiuto per diffondere agli altri questa conoscenza
   · Aiuto per superare il senso di colpa e di vergogna, facilitando
    la permanenza dei rapporti sociali preesistenti la comparsa della
    malattia
   · Aiuto per affrontare il vissuto di disperazione e di impotenza
   · Aiuto per cogliere tutto quello che di buono stanno facendo
    per il loro congiunto
   · Aiuto per non trascurare il proprio lavoro e il proprio tempo di
    cura (la consapevolezza di non potersi ammalare)
   · Aiuto per superare il senso di colpa derivante dalla necessità di
    istituzionalizzare il malato
   · Aiuto ad organizzare le risorse disponibili (interne ed esterne)
    attorno al malato, ivi comprese quelle economiche
   · Aiuto per partecipare ad incontri di familiari con problematica
    simile per favorire lo scambio di esperienze e il sostegno
    specifico                 Dott. Mario Baruchello -
                              Medico di famiglia                     4
   Dove è ?
   Chi fa che cosa ?
   Come si contatta ?
   Quando ?
   C’è una emergenza ?




                    Dott. Mario Baruchello -
                      Medico di famiglia       5
   Quali sono le risorse a disposizione ?
   Quali le priorità?


   SCELTE :
       Adattare le risposte ai livelli di assistenza possibili ?
        ( Disponibilità = Possibilità ? )
       Sottolineare la insufficienza organizzativa in senso
        costruttivo ?



                          Dott. Mario Baruchello -
                            Medico di famiglia                      6
   Nella medicina generale il rapporto con il
    paziente dovrebbe essere basato sulla fiducia
    personale e non su un astratta sicurezza verso
    un servizio

   Il paziente è legato al medico di famiglia da un
    contratto terapeutico/ assistenziale ed ha
    diritto a lealtà e sincerità


                     Dott. Mario Baruchello -
                       Medico di famiglia              7
   Il tavolo della fiducia non barcolla se poggia
    su 4 gambe:
       INTEGRITA’ : onestà,credibilità,sincerità

       POSITIVITA’ :atteggiamento rassicurante attraverso
        gesti e parole

       MUTUALITA’ : partecipazione, apertura ,scambio

       COSTANZA : presenza ,tenacia e disponibilità

                         Dott. Mario Baruchello -
                           Medico di famiglia                8
   Un buon medico per il paziente
    e la famiglia:

     È fonte di suggerimenti e
      appoggio
     Presta attenzione alle vostre
      opinioni e le rispetta
     Da’ spiegazioni comprensibili
     Risponde alle vostre domande
      con calma
     Vi fa sentire a vostro agio e vi
      trasmette sicurezza
     Rispetta il malatoDott.iMario Baruchello -
                         e familiari
                                Medico di famiglia   9
   La anamnesi ( la raccolta delle informazioni )
    del medico di famiglia è stratificata attraverso
    un rapporto di lunga durata con il paziente e i
    suoi familiari in cui
    il tempo è uno strumento della relazione in
    una narrazione che lega i vari attori di una
    lunga storia

   I familiari di riferimento sono risorse che
    possono diventare così autonomi da prendere
    importanti decisioni assistenziali
                     Dott. Mario Baruchello -
                       Medico di famiglia              10
   Il familiare di fatto diventa un
    secondo paziente
   Il familiare non convivente
    ( frammentazione della famiglia ) :
       Induce sensi di colpa e richiesta di interventi
        medicalizzati
       Rimette in discussione il contratto terapeutico
        assistenziale attuale costringendo a rimodulare gli
        interventi
       Elemento destabilizzante Baruchello -
                             Dott. Mario in equilibri già fragili
                                Medico di famiglia                  11
Dott. Mario Baruchello -
  Medico di famiglia       12
   Se il modello organizzativo è carente e
    le risorse limitate oggi la risposta
    assistenziale si basa soprattutto su una
    dedizione volontaria e spontanea senza
    un modello strutturato di
    riqualificazione specifica
   Qualità italiane:
     Creatività
     Fantasia
     Caso
     Rapporti personali di conoscenza
                         Dott. Mario Baruchello -
                           Medico di famiglia       13
“Parti con il fare ciò che
   è necessario,
poi quel che ti è possibile
e infine riuscirai a fare
   anche quello in cui
   non credevi ”

   San Francesco d’ Assisi


                      Dott. Mario Baruchello -
                        Medico di famiglia       14
Le risposte a casa

   Cliniche
   Comunicative
    Organizzative e
              devono essere
    flessibili e
    individualizzate…


Cosa si aspettano
 le persone ?
                         Dott. Mario Baruchello -
                           Medico di famiglia       15
   Non tutto ciò che
    conta si può
    misurare,
    E non tutto ciò che
    si può misurare
    conta !!


    Parisi G. ,
   Occhio Clinico:.8,11,ottobre 2002


                                 Dott. Mario Baruchello -
                                   Medico di famiglia       16
   Il paziente chiede al medico di famiglia una
    porta di accesso,varcata la quale, la complessità
    si organizzi in modo da sembrargli semplice
   Assistenza 24 ore = non una semplice
    copertura oraria ,ma una vera continuità
    dell’assistenza,comprensiva di una reale
    integrazione sinergica delle cure primarie con
    quelle di secondo livello

                     Dott. Mario Baruchello -
                       Medico di famiglia           17
   Lo specialista ignora il medico di famiglia



   Lo specialista sostituisce il medico di famiglia



   Lo specialista e                            il medico di
    famiglia collaborano
                     Dott. Mario Baruchello -
                       Medico di famiglia                      18
U.V.M.D. = UNITA’ DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE

                         ATTORI DELLA UVMD SONO :

IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE del malato
L’ASSISTENTE SOCIALE DEL COMUNE DEL PAZIENTE
L’INFERMIERA CHE ASSISTERA’ IL PAZIENTE A DOMICILIO
( per la parte clinica )
IL DIRETTORE DEL DISTRETTO
LA RESPONSABILE SEI SERVIZI INFERMIERISTICI DEL DISTRETTO
LA SEGRETARIA DEL DISTRETTO
( per la parte organizzativa )
E ALTRE FIGURE CHE POTRANNO ESSERE UTILE NELLA GESTIONE DEL
CASO AD ESEMPIO : Psicologo , medico esperto in cure del dolore
Giovedì 17 maggio 2012                                        19
PARTENDO PROPRIO DALLA UVMD IL MEDICO DI
 MEDICINA GENERALE PUO’ PROPORRE DI INSERIRE
 IL PAZIENTE IN UN PIANO DI
 ADP (ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA) o
  ADI (ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA)

   CIO’ SIGNIFICA CHE IL MEDICO CONCORDERA’ IN
   SEDE DI UVMD LA PERIODICITA’ DELLA VISITA
   DOMICILIARE SCRIVENDO SU UN APPOSITO DIARIO
   L’INTERVENTO EFFETTUATO COSI’ SARA’ FACILE POI
   ANCHE PER GLI ALTRI OPERATORI CHE
   INTERVENGONO SCRIVERE SULLO STESSO DIARIO
   PER AVERE ALLA FINE UNA SPECIE DI TABELLA DI
   MARCIA DEL PROGETTO ASSISTENZIALE.

Giovedì 17 maggio 2012                              20
FACILITAZIONI SANITARIE (AUSILI E PROTESI) e
 INVALIDITA’ CIVILE CON O SENZA INDENNITA’ DI
 ACCOMPAGNAMENTO.


  IL CERTIFICATO DI INVALIDITA’ CIVILE VIENE
  REDATTO PER VIA TELEMATICA DIRETTAMENTE
  anche DAL MEDICO DI MEDICINA
  GENERALE, DOVRA’ POI ESSERE PRESENTATO AD
  UN PATRONATO PERCHE’ SIA PERFEZIONATA LA
  DOMANDA.
  IL PAZIENTE SARA’ CHIAMATO A VISITA PRESSO LA
  COMMISSIONE INVALIDI(*) CHE ACCERTERA’ IL
  GRADO DI INVALIDITA’ E L’EVENTUALE DIRITTO ALLA
  INDENNITA’ DI ACCOMPAGNAMENTO .

  Esso è privato e soggetto a tassa IVA 21 %
Giovedì 17 maggio 2012                           21
1.    Definizione della diagnosi
2.    Individuazione e trattamento delle patologie
      concomitanti e/o aggravanti
         TSH,Folati ,Vit. B 12 = cariatide senza peso ?
         funzione epato renale
         equilibrio idro eletrolitico
          funzione respiratoria ( paz. ancora collaborante)
         infezioni urine
     3 Assessment funzionale al base line e con verifiche
        periodiche
        terapia farmacologica o interventi assertivi per
        procrastinare il declino funzionale del paziente
                          Dott. Mario Baruchello -
                            Medico di famiglia                22
Il Paziente                                   SI   NO   NON
                                                        SO
Ha difficoltà a decidere ?

Ha smesso di avere interessi ?

E’ ripetitivo ?

Sa in che anno e mese siamo ?

Sa gestire i conti ?

Dimentica gli appuntamenti ?

Ha difficoltà a ricordare / ragionare ?



PUNTEGGIO ( SI Dott. Mario Baruchello !!! )
               = 1 ) ( Tot. >2 : -
                       Medico di famiglia                     23
4   Visita domiciliare per programmare anche
    strutturalmente interventi protettivi e ridurre
    le occasioni di vulnerabilità,incentivare la
    stimolazione sensoriale, fare attenzione a
    alimentazione, alvo, infezioni asintomatiche




                    Dott. Mario Baruchello -
                      Medico di famiglia              24
   Informazione, sostegno e aiuto per il caregiver
    con l’obiettivo di preservare e ottimizzare le
    funzionalità residue
   Monitoraggio e trattamento dei sintomi
    neuropsichiatrici
    Monitoraggio salute psicofisica del caregiver
   Preparazione con famiglia e caregiver delle
    fasi terminali


                    Dott. Mario Baruchello -
                      Medico di famiglia              25
O potrei semplicemente chiedere chi ha il
tempo per valutare …

   l’importanza di una corretta storia alimentare dei
cibi graditi,
   l’importanza di corretta anamnesi musicale (livello
di gradimento della musica e dei ritmi preferiti),
  chi conosce il vero livello di ecologia di vita
precedente dell’utente ( se il coniuge manca )
  ecc.


                      Dott. Mario Baruchello -
                        Medico di famiglia               26
L’attività motoria semplice:
la deambulazione ad esempio, deve diventare
una prescrizione con la stessa dignità del
farmaco, dell’igiene personale, degli
accertamenti, ecc. (soppesando quindi
indicazioni, side
effect, controindicazioni, tempi e misure).
Ma sappiamo anche che gli schemi corporei
statici e dinamici si alterano in maniera
irreversibile nelle fasi avanzate in questi
malati …
                   Dott. Mario Baruchello -
                     Medico di famiglia       27
   I familiari sono consapevoli della diagnosi sin
    dalla prima presentazione ?
   Il paziente ha espresso direttive assistenziali
    quando era consapevole ?
   La sospensione di terapie ( es. specialistiche )
    rivelatesi inutili o superflue avviene in una
    relazione comunicativa che non si configuri
    come abbandono assistenziale ?


                     Dott. Mario Baruchello -
                       Medico di famiglia              28
• Molti Medici, forse troppi, si occupano delle fasi
iniziali della diagnosi delle demenze (MCIa, vMCI,
valutazione, ricerca, studi, farmaci, € …)

• Tanti si occupano delle fasi intermedie (ri-valutazioni
e follow up delle terapie)

• “Pochi” si occupano delle fasi terminali … in genere
solo i Geriatri ed i MMG… Questa fase costa, non solo
in termini di denaro, ma soprattutto in termini umani e
di coinvolgimento …


                     Dott. Mario Baruchello -
                       Medico di famiglia               29
   Informazioni corrette e esaustive sul decorso della
    malattia
   La conoscenza dei Servizi disponibili in termini di
    risposte assistenziali e terapeutiche ( domicilio! )
   Iniziative di supporto ai caregivers ( psicologiche,
    sociali, economiche… )anche per superare
    vergogna e isolamento
   Counselling e sostegno psicologico individuale e
    di gruppo
   Contatto con gruppi di auto aiuto
   Intervento strutturato nella famiglia
                      Dott. Mario Baruchello -
                        Medico di famiglia                 30
   Anziani che curano anziani
   Badanti
   Famiglie con bambini piccoli e anziani
   + Famiglie
   + medici di famiglia
   Vicini e lontani
   Il famigliare di riferimento che cambia
   Quando occorre riposarsi un pò…

                    Dott. Mario Baruchello -
                      Medico di famiglia       31
   Difficoltà di comunicazione
   Lavoratore in transito , a termine, precario
   Se il datore di lavoro è lo stesso anziano privo
    di autonomia
   Convivenze forzate in spazi inadatti
   Decisioni prese da alti famigliari
   Triangolo emotivo: anziani ,familiari, badante
   Informazioni e burocrazia : paure e ricatti
   Quando la badante è la unica persona
    presente..con il medico..al momento della
    morte..
                     Dott. Mario Baruchello -
                       Medico di famiglia              32
   E’ il nostro principale                   Mi ha aiutato ma ora
    riferimento                                non si vede più
   Mi sembra che lavori                      I vari servizi non si
    bene assieme agli                          conoscono né si parlano
    infermieri                                Oramai ci arrangiamo
   E’ riuscito a far venire a                 su tutto
    casa lo specialista                       Non gli porto neanche +
   Tiene in ordine la                         le carte
    cartella e vigila sulle                   Ha sempre fretta,scrive
    complicazioni                              a testa bassa e corre via
   Si è fermato a lungo                      Non lo trovo al telefono
                         Dott. Mario Baruchello -
                           Medico di famiglia                          33
   Denominatore stabile pazienti : 1500
   Accessi in studio 2008 : 11.235     2011: 13456
   Visite cliniche : 40 %
   Ore si ambulatorio: 4.5 giornaliere

   Visite domiciliari : 537
   Ore di visite a domicilio ogni giorno : 1.30
   Pazienti ADP / ADI : 21
   ADI : durata media visita a casa 45 minuti
                     Dott. Mario Baruchello -
                       Medico di famiglia             34
   Fare molta attenzione a monitorare :

     Aspetti emotivi ( stress ,ansia, depressione),
     Economico sociali ( responsabilità,lavoro,costi
      diretti/ indiretti )
     Biologici ( età, malattie , sesso),
     Relazionali ( privacy )




                       Dott. Mario Baruchello -
                         Medico di famiglia             35
• Si se tutti gli attori dialogano in maniera
collaborativa con chiarezza sul rispettivo
mandato all’interno di un contratto assistenziale
improntato alla sincerità
• Si se vi è una scrupolosa valutazione del
rapporto costo umano-beneficio
• Si se si eliminano tutti i farmaci/ interventi che
non sono funzionali al mantenimento della
migliore qualità della vita possibile
                    Dott. Mario Baruchello -
                      Medico di famiglia               36
Dott. Mario Baruchello -
  Medico di famiglia       37
Una persona con demenza
  può esprimere e
  percepire emozioni !!.
 Essa ha sentimenti !

  ( Trappen ,NMPDU Conference 1997 )




                                       Dott. Mario Baruchello -
                                         Medico di famiglia       38
Il malato non ci riconosce ma anche noi non lo conosciamo più !
                      Dott. Mario Baruchello -
                        Medico di famiglia                        39
Usa le tue
 possibilità
 o le perdi !

          Dott. Mario Baruchello -
            Medico di famiglia       40
Quando curi una persona puoi vincere o puoi perdere,
     ma quando ti prendi cura di una persona
                 puoi solo vincere




                                             Patch Adams

                  Dott. Mario Baruchello -
                    Medico di famiglia                     41
Grazie per la cortese attenzione !




                       Dott. Mario Baruchello
                       Medico di Medicina Generale
                       Associazione in Rete “ Qualità medica “


             Dott. Mario Baruchello -
               Medico di famiglia                                42
     Soddisfazione iniziale
   Autoreferenzialità ?                      paziente / familiari
   Ricerca ?
   Solo farmaci ? solo
    risposta medicalizzata
   Solo enfasi diagnostica ?           Delusione per aspetti
   Solo ricerca dei dati                   rituali
    oggettivabili?                      Irritazione
   No alla medicina                    Rancore
    narrativa ?                         Disperazione
   Complessità                         Abbandono

                        Dott. Mario Baruchello -
                          Medico di famiglia                           43
   Allucinazioni : es. Rofecoxib, Levoxacina, Zolpidem
   Ipercinesia :es Moxifloxacina, Omeprazolo, Trazodone
   Delirio ; es. Vabapentin, Amitriptilina
   Amnesia: es . Moxifloxacina
   Discinesia : es. Clebopride
   Convulsioni : es. Tiocolchicoside
   Emianopsia : es.Meflochina,
   Scotoma : Doxasozina
   Ipocinesia: es . Valsartan
                      Dott. Mario Baruchello -
                        Medico di famiglia                 44
   Chinolonici               10.8

   Digitale                    5

   Antidepressivi            10.6

   Diuretici                  3.6

   Miorilassanti              1.7

   Antiepilettici             3.8

   Fans                      11.1

   Oppioidi                  10.4

   Farmaci per ulcera peptica 1.7



                                Dott. Mario Baruchello -
                                  Medico di famiglia       45
   E’ stato sentito il legale
    Le scelte fatte sono per                   di fiducia del paziente
     il futuro                             Assessment ripetuto
    Saranno usate solo se il                   due volte per conferma
     paziente diventa                           valutazione
     incapace di decidere                  Presenza di testimoni
    ( coma o demenza                       Il paziente deve essere
     grave)                                     libero da influenza
    Alcune scelte sono per                     esterna anche di
     futuri trattamenti                         familiari
    Alcune scelte sono su                 Valutare attentamente
     chi poi deciderà                           le volontà espresse con
    Le direttive possono                       verifica finale
     adattate e aggiornate se              Asseverare una precisa
     necessario                                 volontà verso chi viene
     periodicamente                             beneficato
                          Dott. Mario Baruchello -
                               Medico di famiglia                        46

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Alzheimer , medicina generale, qualità 2012

  • 1. Dott. Mario Baruchello Medico di Medicina Generale Associazione in Rete “ Qualità medica “ DEMENZA o Alzheimer ??? 10 maggio 2012 - Nove Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 1
  • 2. PERSONA con Alzheimer più che persona con ALZHEIMER (Kitwood ,1997 ) Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 2
  • 3. Chi presta assistenza non riesce a volte / spesso a cambiare il comportamento della persona con demenza, ma puo’ cambiare il proprio comportamento e il proprio ambiente di lavoro con il malato. (Buttner et al ,1990 ) Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 3
  • 4. Aiuto per conoscere e approfondire la malattia  · Aiuto per diffondere agli altri questa conoscenza  · Aiuto per superare il senso di colpa e di vergogna, facilitando la permanenza dei rapporti sociali preesistenti la comparsa della malattia  · Aiuto per affrontare il vissuto di disperazione e di impotenza  · Aiuto per cogliere tutto quello che di buono stanno facendo per il loro congiunto  · Aiuto per non trascurare il proprio lavoro e il proprio tempo di cura (la consapevolezza di non potersi ammalare)  · Aiuto per superare il senso di colpa derivante dalla necessità di istituzionalizzare il malato  · Aiuto ad organizzare le risorse disponibili (interne ed esterne) attorno al malato, ivi comprese quelle economiche  · Aiuto per partecipare ad incontri di familiari con problematica simile per favorire lo scambio di esperienze e il sostegno specifico Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 4
  • 5. Dove è ?  Chi fa che cosa ?  Come si contatta ?  Quando ?  C’è una emergenza ? Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 5
  • 6. Quali sono le risorse a disposizione ?  Quali le priorità?  SCELTE :  Adattare le risposte ai livelli di assistenza possibili ? ( Disponibilità = Possibilità ? )  Sottolineare la insufficienza organizzativa in senso costruttivo ? Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 6
  • 7. Nella medicina generale il rapporto con il paziente dovrebbe essere basato sulla fiducia personale e non su un astratta sicurezza verso un servizio  Il paziente è legato al medico di famiglia da un contratto terapeutico/ assistenziale ed ha diritto a lealtà e sincerità Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 7
  • 8. Il tavolo della fiducia non barcolla se poggia su 4 gambe:  INTEGRITA’ : onestà,credibilità,sincerità  POSITIVITA’ :atteggiamento rassicurante attraverso gesti e parole  MUTUALITA’ : partecipazione, apertura ,scambio  COSTANZA : presenza ,tenacia e disponibilità Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 8
  • 9. Un buon medico per il paziente e la famiglia:  È fonte di suggerimenti e appoggio  Presta attenzione alle vostre opinioni e le rispetta  Da’ spiegazioni comprensibili  Risponde alle vostre domande con calma  Vi fa sentire a vostro agio e vi trasmette sicurezza  Rispetta il malatoDott.iMario Baruchello - e familiari Medico di famiglia 9
  • 10. La anamnesi ( la raccolta delle informazioni ) del medico di famiglia è stratificata attraverso un rapporto di lunga durata con il paziente e i suoi familiari in cui  il tempo è uno strumento della relazione in una narrazione che lega i vari attori di una lunga storia  I familiari di riferimento sono risorse che possono diventare così autonomi da prendere importanti decisioni assistenziali Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 10
  • 11. Il familiare di fatto diventa un secondo paziente  Il familiare non convivente ( frammentazione della famiglia ) :  Induce sensi di colpa e richiesta di interventi medicalizzati  Rimette in discussione il contratto terapeutico assistenziale attuale costringendo a rimodulare gli interventi  Elemento destabilizzante Baruchello - Dott. Mario in equilibri già fragili Medico di famiglia 11
  • 12. Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 12
  • 13. Se il modello organizzativo è carente e le risorse limitate oggi la risposta assistenziale si basa soprattutto su una dedizione volontaria e spontanea senza un modello strutturato di riqualificazione specifica  Qualità italiane:  Creatività  Fantasia  Caso  Rapporti personali di conoscenza Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 13
  • 14. “Parti con il fare ciò che è necessario, poi quel che ti è possibile e infine riuscirai a fare anche quello in cui non credevi ” San Francesco d’ Assisi Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 14
  • 15. Le risposte a casa  Cliniche  Comunicative  Organizzative e devono essere flessibili e individualizzate… Cosa si aspettano le persone ? Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 15
  • 16. Non tutto ciò che conta si può misurare, E non tutto ciò che si può misurare conta !! Parisi G. ,  Occhio Clinico:.8,11,ottobre 2002 Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 16
  • 17. Il paziente chiede al medico di famiglia una porta di accesso,varcata la quale, la complessità si organizzi in modo da sembrargli semplice  Assistenza 24 ore = non una semplice copertura oraria ,ma una vera continuità dell’assistenza,comprensiva di una reale integrazione sinergica delle cure primarie con quelle di secondo livello Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 17
  • 18. Lo specialista ignora il medico di famiglia  Lo specialista sostituisce il medico di famiglia  Lo specialista e il medico di famiglia collaborano Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 18
  • 19. U.V.M.D. = UNITA’ DI VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE ATTORI DELLA UVMD SONO : IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE del malato L’ASSISTENTE SOCIALE DEL COMUNE DEL PAZIENTE L’INFERMIERA CHE ASSISTERA’ IL PAZIENTE A DOMICILIO ( per la parte clinica ) IL DIRETTORE DEL DISTRETTO LA RESPONSABILE SEI SERVIZI INFERMIERISTICI DEL DISTRETTO LA SEGRETARIA DEL DISTRETTO ( per la parte organizzativa ) E ALTRE FIGURE CHE POTRANNO ESSERE UTILE NELLA GESTIONE DEL CASO AD ESEMPIO : Psicologo , medico esperto in cure del dolore Giovedì 17 maggio 2012 19
  • 20. PARTENDO PROPRIO DALLA UVMD IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE PUO’ PROPORRE DI INSERIRE IL PAZIENTE IN UN PIANO DI ADP (ASSISTENZA DOMICILIARE PROGRAMMATA) o ADI (ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA) CIO’ SIGNIFICA CHE IL MEDICO CONCORDERA’ IN SEDE DI UVMD LA PERIODICITA’ DELLA VISITA DOMICILIARE SCRIVENDO SU UN APPOSITO DIARIO L’INTERVENTO EFFETTUATO COSI’ SARA’ FACILE POI ANCHE PER GLI ALTRI OPERATORI CHE INTERVENGONO SCRIVERE SULLO STESSO DIARIO PER AVERE ALLA FINE UNA SPECIE DI TABELLA DI MARCIA DEL PROGETTO ASSISTENZIALE. Giovedì 17 maggio 2012 20
  • 21. FACILITAZIONI SANITARIE (AUSILI E PROTESI) e INVALIDITA’ CIVILE CON O SENZA INDENNITA’ DI ACCOMPAGNAMENTO. IL CERTIFICATO DI INVALIDITA’ CIVILE VIENE REDATTO PER VIA TELEMATICA DIRETTAMENTE anche DAL MEDICO DI MEDICINA GENERALE, DOVRA’ POI ESSERE PRESENTATO AD UN PATRONATO PERCHE’ SIA PERFEZIONATA LA DOMANDA. IL PAZIENTE SARA’ CHIAMATO A VISITA PRESSO LA COMMISSIONE INVALIDI(*) CHE ACCERTERA’ IL GRADO DI INVALIDITA’ E L’EVENTUALE DIRITTO ALLA INDENNITA’ DI ACCOMPAGNAMENTO . Esso è privato e soggetto a tassa IVA 21 % Giovedì 17 maggio 2012 21
  • 22. 1. Definizione della diagnosi 2. Individuazione e trattamento delle patologie concomitanti e/o aggravanti TSH,Folati ,Vit. B 12 = cariatide senza peso ? funzione epato renale equilibrio idro eletrolitico funzione respiratoria ( paz. ancora collaborante) infezioni urine 3 Assessment funzionale al base line e con verifiche periodiche terapia farmacologica o interventi assertivi per procrastinare il declino funzionale del paziente Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 22
  • 23. Il Paziente SI NO NON SO Ha difficoltà a decidere ? Ha smesso di avere interessi ? E’ ripetitivo ? Sa in che anno e mese siamo ? Sa gestire i conti ? Dimentica gli appuntamenti ? Ha difficoltà a ricordare / ragionare ? PUNTEGGIO ( SI Dott. Mario Baruchello !!! ) = 1 ) ( Tot. >2 : - Medico di famiglia 23
  • 24. 4 Visita domiciliare per programmare anche strutturalmente interventi protettivi e ridurre le occasioni di vulnerabilità,incentivare la stimolazione sensoriale, fare attenzione a alimentazione, alvo, infezioni asintomatiche Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 24
  • 25. Informazione, sostegno e aiuto per il caregiver con l’obiettivo di preservare e ottimizzare le funzionalità residue  Monitoraggio e trattamento dei sintomi neuropsichiatrici  Monitoraggio salute psicofisica del caregiver  Preparazione con famiglia e caregiver delle fasi terminali Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 25
  • 26. O potrei semplicemente chiedere chi ha il tempo per valutare … l’importanza di una corretta storia alimentare dei cibi graditi, l’importanza di corretta anamnesi musicale (livello di gradimento della musica e dei ritmi preferiti), chi conosce il vero livello di ecologia di vita precedente dell’utente ( se il coniuge manca ) ecc. Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 26
  • 27. L’attività motoria semplice: la deambulazione ad esempio, deve diventare una prescrizione con la stessa dignità del farmaco, dell’igiene personale, degli accertamenti, ecc. (soppesando quindi indicazioni, side effect, controindicazioni, tempi e misure). Ma sappiamo anche che gli schemi corporei statici e dinamici si alterano in maniera irreversibile nelle fasi avanzate in questi malati … Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 27
  • 28. I familiari sono consapevoli della diagnosi sin dalla prima presentazione ?  Il paziente ha espresso direttive assistenziali quando era consapevole ?  La sospensione di terapie ( es. specialistiche ) rivelatesi inutili o superflue avviene in una relazione comunicativa che non si configuri come abbandono assistenziale ? Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 28
  • 29. • Molti Medici, forse troppi, si occupano delle fasi iniziali della diagnosi delle demenze (MCIa, vMCI, valutazione, ricerca, studi, farmaci, € …) • Tanti si occupano delle fasi intermedie (ri-valutazioni e follow up delle terapie) • “Pochi” si occupano delle fasi terminali … in genere solo i Geriatri ed i MMG… Questa fase costa, non solo in termini di denaro, ma soprattutto in termini umani e di coinvolgimento … Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 29
  • 30. Informazioni corrette e esaustive sul decorso della malattia  La conoscenza dei Servizi disponibili in termini di risposte assistenziali e terapeutiche ( domicilio! )  Iniziative di supporto ai caregivers ( psicologiche, sociali, economiche… )anche per superare vergogna e isolamento  Counselling e sostegno psicologico individuale e di gruppo  Contatto con gruppi di auto aiuto  Intervento strutturato nella famiglia Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 30
  • 31. Anziani che curano anziani  Badanti  Famiglie con bambini piccoli e anziani  + Famiglie  + medici di famiglia  Vicini e lontani  Il famigliare di riferimento che cambia  Quando occorre riposarsi un pò… Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 31
  • 32. Difficoltà di comunicazione  Lavoratore in transito , a termine, precario  Se il datore di lavoro è lo stesso anziano privo di autonomia  Convivenze forzate in spazi inadatti  Decisioni prese da alti famigliari  Triangolo emotivo: anziani ,familiari, badante  Informazioni e burocrazia : paure e ricatti  Quando la badante è la unica persona presente..con il medico..al momento della morte.. Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 32
  • 33. E’ il nostro principale  Mi ha aiutato ma ora riferimento non si vede più  Mi sembra che lavori  I vari servizi non si bene assieme agli conoscono né si parlano infermieri  Oramai ci arrangiamo  E’ riuscito a far venire a su tutto casa lo specialista  Non gli porto neanche +  Tiene in ordine la le carte cartella e vigila sulle  Ha sempre fretta,scrive complicazioni a testa bassa e corre via  Si è fermato a lungo  Non lo trovo al telefono Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 33
  • 34. Denominatore stabile pazienti : 1500  Accessi in studio 2008 : 11.235 2011: 13456  Visite cliniche : 40 %  Ore si ambulatorio: 4.5 giornaliere  Visite domiciliari : 537  Ore di visite a domicilio ogni giorno : 1.30  Pazienti ADP / ADI : 21  ADI : durata media visita a casa 45 minuti Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 34
  • 35. Fare molta attenzione a monitorare :  Aspetti emotivi ( stress ,ansia, depressione),  Economico sociali ( responsabilità,lavoro,costi diretti/ indiretti )  Biologici ( età, malattie , sesso),  Relazionali ( privacy ) Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 35
  • 36. • Si se tutti gli attori dialogano in maniera collaborativa con chiarezza sul rispettivo mandato all’interno di un contratto assistenziale improntato alla sincerità • Si se vi è una scrupolosa valutazione del rapporto costo umano-beneficio • Si se si eliminano tutti i farmaci/ interventi che non sono funzionali al mantenimento della migliore qualità della vita possibile Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 36
  • 37. Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 37
  • 38. Una persona con demenza può esprimere e percepire emozioni !!.  Essa ha sentimenti ! ( Trappen ,NMPDU Conference 1997 ) Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 38
  • 39. Il malato non ci riconosce ma anche noi non lo conosciamo più ! Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 39
  • 40. Usa le tue possibilità o le perdi ! Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 40
  • 41. Quando curi una persona puoi vincere o puoi perdere, ma quando ti prendi cura di una persona puoi solo vincere Patch Adams Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 41
  • 42. Grazie per la cortese attenzione ! Dott. Mario Baruchello Medico di Medicina Generale Associazione in Rete “ Qualità medica “ Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 42
  • 43. Soddisfazione iniziale  Autoreferenzialità ? paziente / familiari  Ricerca ?  Solo farmaci ? solo risposta medicalizzata  Solo enfasi diagnostica ? Delusione per aspetti  Solo ricerca dei dati rituali oggettivabili? Irritazione  No alla medicina Rancore narrativa ? Disperazione  Complessità Abbandono Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 43
  • 44. Allucinazioni : es. Rofecoxib, Levoxacina, Zolpidem  Ipercinesia :es Moxifloxacina, Omeprazolo, Trazodone  Delirio ; es. Vabapentin, Amitriptilina  Amnesia: es . Moxifloxacina  Discinesia : es. Clebopride  Convulsioni : es. Tiocolchicoside  Emianopsia : es.Meflochina,  Scotoma : Doxasozina  Ipocinesia: es . Valsartan Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 44
  • 45. Chinolonici 10.8  Digitale 5  Antidepressivi 10.6   Diuretici 3.6   Miorilassanti 1.7  Antiepilettici 3.8  Fans 11.1  Oppioidi 10.4  Farmaci per ulcera peptica 1.7 Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 45
  • 46. E’ stato sentito il legale  Le scelte fatte sono per di fiducia del paziente il futuro  Assessment ripetuto  Saranno usate solo se il due volte per conferma paziente diventa valutazione incapace di decidere  Presenza di testimoni ( coma o demenza  Il paziente deve essere grave) libero da influenza  Alcune scelte sono per esterna anche di futuri trattamenti familiari  Alcune scelte sono su  Valutare attentamente chi poi deciderà le volontà espresse con  Le direttive possono verifica finale adattate e aggiornate se  Asseverare una precisa necessario volontà verso chi viene periodicamente beneficato Dott. Mario Baruchello - Medico di famiglia 46