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Ponte degli alpini - BASSANO DEL GRAPPA   1
L’Audit Clinico in
Medicina Generale.
Scenari e metodi
            Dott. Mario Baruchello
     Medico di medicina generale - Vicenza

 Gruppo di lavoro SIQUAS VRQ “ Audit Clinico “

              RIMINI, 24-10-2012
                                                 2
“Ciclo dell’audit”
                                                2. Definire criteri
                                                indicatori e
                                                standard
5. Realizzare il
cambiamento

                          1. Identificare
                          l’ambito e lo scopo




       4. Confrontare i                           3.Osservare
       risultati con                              la pratica e
       con lo standard                            raccogliere dati


                                                                      3
Che cosa è l’audit clinico

E’ un processo di miglioramento della qualità che
   cerca di migliorare l’assistenza al paziente e gli
   esiti attraverso una revisione sistematica
   strutturata e fra pari rispetto a criteri precisi e la
   realizzazione del cambiamento.
Aspetti di struttura, processo ed esito vengono
   valutati sistematicamente dai clinici in rapporto a
   espliciti standard e modificati se necessario.

                                               NICE 2002
                                                            4
Lavoro in team?
                  5
Clinical Audit Cycle                         1. Select
                         8. Re-audit
                                                topic



                                                           2. Agree
       7. Implement
                                                         standards of
          change
                                                         best practice
                          Action        Planning


       6. Make                                            3. Define
   recommendations                  Audit                methodology



                                            4. Pilot
                      5. Analysis and
                                            and data
                         Reporting
                                            collection
                                                                         6
Qualità                           A.Bonaldi,1994 mod.

   Fare solo ciò che è utile (efficacia attesa)
   nel modo migliore e tenuto conto delle situazioni
    specifiche (efficacia pratica)
   in modo tecnicamente corretto (competenza
    tecnica)
   e umanamente (accettabilità)
   al minor costo (efficienza)
   a tutti coloro che ne hanno bisogno
    (adeguatezza/accessibilità)
   e soltanto a loro (appropriatezza)
    7
Fattori motivanti all’Audit
                                   Marco Geddes, 2008

 Rilevanza del problema in esame
 Riconoscimento del proprio ruolo nel
  processo assistenziale
 Conoscenza del contesto in cui si
  inserisce l’Audit
 Apprezzamento del sistema di audit come
  attività di miglioramento
 Conoscenza di risultati positivi di altri audit

                                                    8
Medicina generale e coscienza critica
        R.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uomini

Il MG non ha interesse a incentivare consumismo sanitario e
invadenza della tecnologia con il moltiplicarsi delle prestazioni.
Semmai è motivato a contenere aspettative e pretese fuori
luogo, proponendosi obiettivi realistici e sostenibili nel tempo e
ispirandosi a tre principi fondamentali:
La presunzione di inefficacia : Ogni intervento medio per
quanto promettente, deve essere considerato inutile e
potenzialmente dannoso sino a prova contraria.
Principio di astensione : no deciso all’ossessione
interventista
Principio di precauzione : se incertezza scientifica,
astensione
  9
Volare alto con una guida certa
      verso mete sicure…




                                  10
Fattori igienici per l’Audit
                             Marco Geddes, 2008

 Accurata modalità di conduzione
 Riconoscimento della competenza al
  conduttore / facilitatore
 Disponibilità di tempo dedicato per l’audit
 Documentazione adeguata inerente al
  problema in esame
 Adeguati ambienti per lavorare all’audit

                                                  11
Vantaggi dell’Audit
                             Marco Geddes, 2008

 Spinta al cambiamento del
  comportamento
 Miglioramento della performance
 Soddisfazione soggettiva
 Maggior coesioni del gruppo
 Qualità cure paziente
 ….

                                              12
Lupi solitari?




                 Team Vincenti ?
                               13
Audit Clinico in pratica…
   Definire ciò che va fatto (criteri) e in che misura
    andrebbe fatto (standard)
   Quantificare con appositi indicatori in che misura
    ciò che va fatto viene fatto (definizione del baseline)
   Rilevare le barriere che impediscono di migliorare
    la performance
   Elaborare strategie mirate al superamento di
    queste barriere e implementarle nella pratica clinica
   Rilevare in che misura le strategie adottate hanno o
    non hanno comportato un miglioramento della
    performance
                                                        14
Che cosa non è l’audit clinico
 Lo Standing Medical Advisory Committee
  (SMAC) britannico nel 1990 esclude l’uso
  del termine per la discussione del singolo
  caso.
 Il RACS (Royal Australasian College of
  Surgeons) chiarisce ulteriormente che la
  revisione di uno o due casi dovrebbe
  essere considerato solo un aspetto
  dell’audit clinico, non l’audit di per sé.
                                               15
MMG : equilibri instabili




                            16
Cambiamento




              17
The Slippery Slope
               100%
                                                      r = -0.54
                                   . ..               p<0.001
knowledge
of current      50%
                           . . .... . ...
                                 ...
                                          ...
 best care                       ... ....
                                     .... ..
                  0%
                                 years since graduation
  Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005; 142:260-73
  -94% of 62 studies found decreasing competence for at least some
18
  tasks, with increasing physician age.
Esempio di pagina web per
          diabetici in USA
     "CHECK IF YOUR DOCTOR IS
      DOING A GOOD JOB"


1.    È una minaccia ?
2.    È un invito a una totale trasparenza?
3.    È uno stimolo a migliorare la propria
      pratica ?
4.    È un monito a considerare se emergono
 19   veramente così le esigenze dei pazienti
Usi ad obbedir tacendo
                         20
L’integrazione dei servizi territoriali
          Razionamento dei servizi
•   Per deterrenza : ambienti poco confortevoli,
    orari disagevoli
•   Per ritardo : tempi attesa
•   Per deflessione : deviazione verso altri servizi
•   Per diluizione : calo di qualità/intensità di
    prestazioni
•   Per interruzione : sospensione assistenza
•   Per selezione : prestazioni a specifici gruppi di
    popolazione
•   Per esclusione : povertà, handicap
                              Zanetti M.,Epid. e Prev. 1997
    21
La Medicina generale in Italia:
un’arma inefficace




                                  22
Criticità dell’Audit
                              Marco Geddes, 2008

 Sottrazione di tempo al lavoro clinico
 Restrizione dell’ autonomia
 Manifestazione di comportamenti negativi,
  accusatori, intimidatori
 Insoddisfazione per la mancanza di
  facilitazione e supporto
 ….

                                               23
Criticità per Audit
  Non c’è sempre informatizzazione
  “spinta”
 Pochi MMG sono soci attivi di
  Società Scientifiche
 “Solo Practice / Group Practice”
   Non c’è un vero progetto professionale
   Non c’è un quadro di System design
   Spesso ci sono solo accordi contrattuali

                                          24
Criticità e Audit
 NON VI SONO collegamenti stabili con
  network professionali (Equip, Euract,
  EGPRW, Wonca)
 NON C’E’ Disciplina accademica
  riconosciuta
 NON VI SONO organizzazioni
  professionali-formative stabili e
  istituzionali (es:RCGP)
                                          25
Criticità e Audit
   Le esperienze prevalenti svolte in Italia
    hanno avuto carattere locale, sporadico,
    non integrato nella multidisciplinarietà, per
    lo più a prevalente orientamento clinico di
    self audit quasi mai rivolto ad affrontare la
    complessità organizzativa



                                                26
Audit e setting organizzativo
   Le organizzazioni sanitarie (ASL/Distretti)
    tendono a coinvolgere i MMG in iniziative
    di Audit per la loro rilevante capacità di
    generare dati estratti da denominatori
    stabili di popolazione, ma senza un
    disegno organico, una proiezione nel
    tempo, una continuità


                                              27
Audit e Information Technology
   …recente sviluppo positivo la raccolta di
    dati relativi a processi assistenziali con
    l’uso di indicatori legati a Linee Guida
    basate su prove di efficacia             (es:
    Mille GPG).



          E’ una iniziativa bottom – up
                                                28
Self Audit
   Il self-audit, se condotto in modo
    sistematico e periodico, orienta il
    professionista alla revisione critica della
    propria competenza professionale, lo allena
    alla costruzione di modelli di valutazione
    relativa della qualità prestata ai propri
    pazienti e lo può sensibilizzare alla necessità
    di analisi migliorative più complesse.
Grado di qualità dell’evidenza: B
Forza della raccomandazione: 1                   29
Audit: differenze metodologiche con
 ambito specialistico/ospedaliero
 Nella MG quasi mai si tratta di singoli episodi
  circoscritti senza un carattere diacronico;
 la continuità assistenziale in tal senso assieme
  alla difficile codifica dei problemi dei pazienti
  contribuisce a rendere complessa l’analisi dei
  singoli episodi all’interno del ciclo di cura;
 le basi di dati non sono semplici da organizzare
  ed esistono inoltre profonde differenze nelle
  classificazioni nosografiche fra i vari contesti
  (ICPC, ICD9).                                 30
Riduzionismo/Complessità nella
          medicina generale
 Situazioni di comorbilità nella cronicità
 Approccio di accompagnamento in situazioni di
  cure palliative o terminalità
 Presa in carico di disagi sociali
 Pesanti interferenze che hanno i desideri dei
  pazienti nelle decisioni cliniche
 Deviazioni sulla linearità delle scelte dettate dai
  rapporti relazionali medico/paziente con riflessi
  pesanti sulla trascrivibilità nella pratica clinica
  delle raccomandazioni sintetiche delle LG stesse31
Linee
Guida
Co-morbidity: we need a
 guideline for each patient
 not a guideline for each
 disease


  Martin Dawes, McGill University, 515 Pine Avenue West,
                     Montreal, Québec, Canada H2W 1S4;
                                    martin.dawes@mcgill.ca
Family Practice 2010 27(1):1-2; doi:10.1093/fampra/cmp106
                                                 - Editorial



                                                               32
“L’Audit clinico non abbandona i
     casi clinici singoli” F. Del Zotti, 2007 / Ferrara
   Il mmg spesso diffida degli strumenti di audit perché
    li sente slegati dal singolo caso. Eppure esiste la
    tecnica degli Eventi sentinella/SEA che dalla storia
    di un singolo caso porta alla generalizzazione dei
    fenomeni osservati
   Spesso dopo la raccolta dei dati in un audit
    torniamo ad una gestione più consapevole e
    appropriata dei singoli casi, che sono la fonte
    naturale delle informazioni e i destinatari del
    miglioramento
                                               33
Raccomandazioni: Istruzioni per l’uso
Affinché il medico rispetti una raccomandazione è necessario che :
   Il medico conosca la raccomandazione
    (conoscenza)
   Il medico sia d’accordo con essa dal punto di vista
    clinico (opinione)
   La raccomandazione rientri nelle abitudini procedurali
    del medico e non collida troppo con esse (abitudine)
   Il medico disponga degli strumenti necessari per
    eseguire il compito (dotazione)
   Il medico sappia dove e come registrarla
    (conoscenza) su software e sia abituato a farlo in
    modo da rendere “tracciabile” la sua performance 34
Italia: fantasia e poca organizzazione
   Se il modello organizzativo è carente e
    le risorse limitate oggi la risposta
    assistenziale si basa soprattutto su
    una dedizione volontaria e spontanea
    senza un modello strutturato di
    riqualificazione specifica

   Qualità italiane:
     Creatività
     Fantasia
     Caso

    35 Rapporti personali di conoscenza
    
L’integrazione dei servizi territoriali

                   La parte e il tutto
“ L’elefante si trovava in un locale buio.
Alcune persone lo avevano portato per
metterlo in mostra. Molti venivano a
vederlo, e data l’impossibilità di scorgerlo
nelle tenebre, lo tastavano con il palmo
della mano. A uno di questi la mano
capitò sul tronco dell’elefante e ciò gli fece
dire: ”Questa creatura è come una
tubatura dell’acqua”. La mano di un altro
finì    sull’orecchio    cosicché     giudicò
l’elefante simile ad un ventaglio. Un’altra
persona afferrò una gamba e disse: “Mi
ricorda una colonna“. Uno mise la mano           Mesnavi “Il disaccordo sulla descrizione
                                                  delle forma dell’elefante “
sulla schiena e disse: “Assomiglia ad un
                                                                         Jellah-Aldyn Rumi
trono“.


    36
Collaboration with general practitioners:
 preferences of medical specialists – a
            qualitative study
Specialists are particularly interested in collaborating
because the GP is the gatekeeper for access to secondary
health care resources. Specialists feel that they are able to
teach the GPs something, but they do not feel that they
have anything to learn from the GPs. With respect to
professional expertise, therefore, specialists do not
consider GPs as equals. Once personal relationships with
the GPs have been established, an informal network with
incidental professional contact seems to be sufficient to
satisfy the collaborative needs of the specialist.
   Annette J Berendsen 1, Wim HGM Benneker 1, Jan Schuling 1, Nienke Rijkers-Koorn 1, Joris PJ Slaets 2 and
                                                                                            Betty Meyboom-de Jong 1
1 
   Department of General Practice, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, Antonius Deusinglaan
                                                                                1, 9713 AV Groningen, The Netherlands
      2 
         Department of Internal Medicine, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, The Netherlands

37
Rapporti con specialisti (1)
   Audit clinici coinvolgenti specialisti delle cure
    secondarie di riferimento (Referral) e con la
    partecipazione attiva di gruppi collaborativi locali
    di MMG possono condurre a miglioramenti
    dell’appropriatezza d’invio a consulenza dei
    pazienti, solo se prevedano interventi
    strutturati formativi e la condivisione
    paritetica sui dati del fenomeno oggetto
    dell’analisi.
Grado di qualità dell’evidenza: A
Forza della raccomandazione: 1
                                                       38
Rapporti con specialisti (2)
   Quando si intende realizzare un Audit Clinico
    volto a ridurre la variabilità inter-operatori del
    tasso di invio allo specialista, occorre prevedere
    di standardizzare i livelli qualitativi di
    registrazione dei dati da parte dei singoli
    MMG (per cluster omogenei di livello di
    completezza d’uso del software).




Grado di qualità dell’evidenza: A
Forza della raccomandazione: 1                       39
Sopravviveremo?
    Innovatori?       Jurassici?
 La Medicina
  Generale entra
  nel Terzo
  Millennio con gli
  ambulatori del
  diciannovesimo
  Secolo

                          40
Sostegno dell’organizzazione
      all’audit clinico
 Strategia: audit dichiarato come
  responsabilità sociale dell’istituzione
 Struttura: attenzione alle necessità di
  cambiamento
 Cultura: di tutti per motivare agli audit
 Supporto tecnico: accesso a formazione e
  presenza di facilitatori

                                          41
Fattori favorenti/ostacoli
 Tempo                                                A
 Agevolazioni e fondi
 Consigli e competenze (audit facilitator)
 Accesso alle migliori evidenze
 Comunicazione e informazione
 Coinvolgimento e partecipazione


Suggerimenti:
 piano di azioni per superare le barriere locali al
  cambiamento
 individuazione dei responsabili del miglioramento
                                                           42
Capacità del facilitatore
          Capacità di                     Capacità personali
          leadership                   Coinvolgimento sincero nelle
   Mantenere uniti finalità e          attività
    obiettivi in situazioni di         Empatia nei confronti di tutti gli
                                        attori  Saper motivare
    ambiguità/incertezza
                                       Orientamento al risultato e alla
   Monitorare l'avanzamento            realizzazione del lavoro
    del progetto e produrre dei        Saper gestire lo stress 
    report periodici                    gestire attività contemporanee
    Guidare i percorsi nel             Saper compiere valutazioni
    corso dell’Audit                    affidabili
                                       Creatività per superare problemi
   Conoscenza specifica del            e criticità  Saper fare rete
    contesto: linguaggi, cultura,      Sensibilità politica e adattamento
    aspettative
                                                                        43
Facilitatore
ed Audit




               44
htt
p://www.siquas.it/index.php/documenti/73?start=1




                                                   45
Audit Clinico: lavori in corso
                                           SIQuas

2006         •Congresso Assisi: mandato al gruppo per raccomandazioni
             sull’Audit Clinico

2007         •   Costituzione gruppo lavoro : Scelta argomenti
             •   Primi round discussione telematica e incontro a Reggio Emilia

2008- 2009   •   Prime raccomandazioni
             •   Discussione telematica e incontri gruppo a Bologna

2010         •   Relazione al Convegno annuale a Londra
             •   Traduzione articolo dal BMJ: “Come fare un Audit in pratica ?”
             •   Nuove raccomandazioni

2011- 2012   •Convegni     nazionali a Perugia e Bologna
             •Ed.italiana Libro di N. Dixon : “Getting Clinical Audit Right to
             Benefit Patients “
             •Nuove    Raccomandazioni
                                                                             46
Raccomandazioni pubblicate
 Definizione di Audit
 Come si fa un audit clinico ? (trad. dal BMJ)
 Scegliere il tema per un audit
 Scegliere i criteri per un audit
 Fattori favorenti e barriere all’introduzione dell’audit nella
  routine lavorativa
 Multiprofessionalità e multidisciplinarietà
 Netaudit
 Definire lo standard

Prossimi:
 Audit e Medicina Generale
 Audit e accreditamento
                                                               47
Proposte Siquas
1.   Progetto nazionale per la Qualità in
     MG che colleghi strettamente
      ricerca
      audit clinico
      formazione

1.   Pianificazione pluriennale di investimenti
2.   Università Quality Oriented
3.   Sistema premiante professionale
4.   Sistema informativo della Medicina
     Generale                                 48
La professione più bella…
     "General practice is the easiest job in the
     world to do badly, but the most difficult to
     do well."
                           Professor Sir Denis Pereira Gray




49
Medico di famiglia : che fa? miracoli?




50
Chronic Care Model
                                                              E. Wagner

        Criticità                             Risultati
    Distorsione delle priorità .        Equità.
     Scrive S. Gillam, un GP molto        In UK si è dimostrata la
     critico nei confronti del QOF:       possibilità di ridurre le
     “Lo scorso anno il nostro            diseguaglianze nell’accesso ai
     gruppo ha guadagnato 289             servizi.
     sterline per la
     somministrazione di un
     questionario a ciascun
     paziente depresso e 9
     sterline per la misurazione
     della pressione ai pazienti
     ipertesi”  

51
Chronic care Model – criticità
    I. Heath, GP, editorialista del BMJ, a proposito del
     QOF: “Non sappiamo se il sistema migliorerà la salute
     della popolazione inglese, ma appare probabile che la
     gestione di pazienti con patologie come diabete e
     scompenso cardiaco migliorerà.”
    Tuttavia sono da aspettarsi effetti perversi,
     importanti e difficili da quantificare.
  Ciò   include il sovratrattamento delle
     condizioni monitorizzabili e la ridotta
     attenzione a problemi non monitorizzabili,
     ma non per questo meno importanti per il
     paziente
52
Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person-
Focused Care? The Permanente Journal, Spring 2011, Vol. 15, N.
2, 65-69.

 Tali programmi possono portare a
  selezionare i pazienti, a “giocare con gli
  indicatori” piuttosto che a focalizzarsi sui
  bisogni della persona, e al disallineamento
  delle percezioni tra medico e paziente.
 Il focus primario delle attività per la qualità
  non dovrebbe essere il “pay for”, né la
  “performance”, ma piuttosto il paziente

53

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  • 6. Clinical Audit Cycle 1. Select 8. Re-audit topic 2. Agree 7. Implement standards of change best practice Action Planning 6. Make 3. Define recommendations Audit methodology 4. Pilot 5. Analysis and and data Reporting collection 6
  • 7. Qualità A.Bonaldi,1994 mod.  Fare solo ciò che è utile (efficacia attesa)  nel modo migliore e tenuto conto delle situazioni specifiche (efficacia pratica)  in modo tecnicamente corretto (competenza tecnica)  e umanamente (accettabilità)  al minor costo (efficienza)  a tutti coloro che ne hanno bisogno (adeguatezza/accessibilità)  e soltanto a loro (appropriatezza) 7
  • 8. Fattori motivanti all’Audit Marco Geddes, 2008  Rilevanza del problema in esame  Riconoscimento del proprio ruolo nel processo assistenziale  Conoscenza del contesto in cui si inserisce l’Audit  Apprezzamento del sistema di audit come attività di miglioramento  Conoscenza di risultati positivi di altri audit 8
  • 9. Medicina generale e coscienza critica R.Satolli & G. Cosmacini :Lettera a un medico sulla cura degli uomini Il MG non ha interesse a incentivare consumismo sanitario e invadenza della tecnologia con il moltiplicarsi delle prestazioni. Semmai è motivato a contenere aspettative e pretese fuori luogo, proponendosi obiettivi realistici e sostenibili nel tempo e ispirandosi a tre principi fondamentali: La presunzione di inefficacia : Ogni intervento medio per quanto promettente, deve essere considerato inutile e potenzialmente dannoso sino a prova contraria. Principio di astensione : no deciso all’ossessione interventista Principio di precauzione : se incertezza scientifica, astensione 9
  • 10. Volare alto con una guida certa verso mete sicure… 10
  • 11. Fattori igienici per l’Audit Marco Geddes, 2008  Accurata modalità di conduzione  Riconoscimento della competenza al conduttore / facilitatore  Disponibilità di tempo dedicato per l’audit  Documentazione adeguata inerente al problema in esame  Adeguati ambienti per lavorare all’audit 11
  • 12. Vantaggi dell’Audit Marco Geddes, 2008  Spinta al cambiamento del comportamento  Miglioramento della performance  Soddisfazione soggettiva  Maggior coesioni del gruppo  Qualità cure paziente  …. 12
  • 13. Lupi solitari? Team Vincenti ? 13
  • 14. Audit Clinico in pratica…  Definire ciò che va fatto (criteri) e in che misura andrebbe fatto (standard)  Quantificare con appositi indicatori in che misura ciò che va fatto viene fatto (definizione del baseline)  Rilevare le barriere che impediscono di migliorare la performance  Elaborare strategie mirate al superamento di queste barriere e implementarle nella pratica clinica  Rilevare in che misura le strategie adottate hanno o non hanno comportato un miglioramento della performance 14
  • 15. Che cosa non è l’audit clinico  Lo Standing Medical Advisory Committee (SMAC) britannico nel 1990 esclude l’uso del termine per la discussione del singolo caso.  Il RACS (Royal Australasian College of Surgeons) chiarisce ulteriormente che la revisione di uno o due casi dovrebbe essere considerato solo un aspetto dell’audit clinico, non l’audit di per sé. 15
  • 16. MMG : equilibri instabili 16
  • 18. The Slippery Slope 100% r = -0.54 . .. p<0.001 knowledge of current 50% . . .... . ... ... ... best care ... .... .... .. 0% years since graduation Choudhry, Fletcher and Soumerai, Ann Intern Med 2005; 142:260-73 -94% of 62 studies found decreasing competence for at least some 18 tasks, with increasing physician age.
  • 19. Esempio di pagina web per diabetici in USA  "CHECK IF YOUR DOCTOR IS DOING A GOOD JOB" 1. È una minaccia ? 2. È un invito a una totale trasparenza? 3. È uno stimolo a migliorare la propria pratica ? 4. È un monito a considerare se emergono 19 veramente così le esigenze dei pazienti
  • 20. Usi ad obbedir tacendo 20
  • 21. L’integrazione dei servizi territoriali Razionamento dei servizi • Per deterrenza : ambienti poco confortevoli, orari disagevoli • Per ritardo : tempi attesa • Per deflessione : deviazione verso altri servizi • Per diluizione : calo di qualità/intensità di prestazioni • Per interruzione : sospensione assistenza • Per selezione : prestazioni a specifici gruppi di popolazione • Per esclusione : povertà, handicap Zanetti M.,Epid. e Prev. 1997 21
  • 22. La Medicina generale in Italia: un’arma inefficace 22
  • 23. Criticità dell’Audit Marco Geddes, 2008  Sottrazione di tempo al lavoro clinico  Restrizione dell’ autonomia  Manifestazione di comportamenti negativi, accusatori, intimidatori  Insoddisfazione per la mancanza di facilitazione e supporto  …. 23
  • 24. Criticità per Audit  Non c’è sempre informatizzazione “spinta”  Pochi MMG sono soci attivi di Società Scientifiche  “Solo Practice / Group Practice” Non c’è un vero progetto professionale Non c’è un quadro di System design Spesso ci sono solo accordi contrattuali 24
  • 25. Criticità e Audit  NON VI SONO collegamenti stabili con network professionali (Equip, Euract, EGPRW, Wonca)  NON C’E’ Disciplina accademica riconosciuta  NON VI SONO organizzazioni professionali-formative stabili e istituzionali (es:RCGP) 25
  • 26. Criticità e Audit  Le esperienze prevalenti svolte in Italia hanno avuto carattere locale, sporadico, non integrato nella multidisciplinarietà, per lo più a prevalente orientamento clinico di self audit quasi mai rivolto ad affrontare la complessità organizzativa 26
  • 27. Audit e setting organizzativo  Le organizzazioni sanitarie (ASL/Distretti) tendono a coinvolgere i MMG in iniziative di Audit per la loro rilevante capacità di generare dati estratti da denominatori stabili di popolazione, ma senza un disegno organico, una proiezione nel tempo, una continuità 27
  • 28. Audit e Information Technology  …recente sviluppo positivo la raccolta di dati relativi a processi assistenziali con l’uso di indicatori legati a Linee Guida basate su prove di efficacia (es: Mille GPG). E’ una iniziativa bottom – up 28
  • 29. Self Audit  Il self-audit, se condotto in modo sistematico e periodico, orienta il professionista alla revisione critica della propria competenza professionale, lo allena alla costruzione di modelli di valutazione relativa della qualità prestata ai propri pazienti e lo può sensibilizzare alla necessità di analisi migliorative più complesse. Grado di qualità dell’evidenza: B Forza della raccomandazione: 1 29
  • 30. Audit: differenze metodologiche con ambito specialistico/ospedaliero  Nella MG quasi mai si tratta di singoli episodi circoscritti senza un carattere diacronico;  la continuità assistenziale in tal senso assieme alla difficile codifica dei problemi dei pazienti contribuisce a rendere complessa l’analisi dei singoli episodi all’interno del ciclo di cura;  le basi di dati non sono semplici da organizzare ed esistono inoltre profonde differenze nelle classificazioni nosografiche fra i vari contesti (ICPC, ICD9). 30
  • 31. Riduzionismo/Complessità nella medicina generale  Situazioni di comorbilità nella cronicità  Approccio di accompagnamento in situazioni di cure palliative o terminalità  Presa in carico di disagi sociali  Pesanti interferenze che hanno i desideri dei pazienti nelle decisioni cliniche  Deviazioni sulla linearità delle scelte dettate dai rapporti relazionali medico/paziente con riflessi pesanti sulla trascrivibilità nella pratica clinica delle raccomandazioni sintetiche delle LG stesse31
  • 32. Linee Guida Co-morbidity: we need a guideline for each patient not a guideline for each disease Martin Dawes, McGill University, 515 Pine Avenue West, Montreal, Québec, Canada H2W 1S4; martin.dawes@mcgill.ca Family Practice 2010 27(1):1-2; doi:10.1093/fampra/cmp106 - Editorial 32
  • 33. “L’Audit clinico non abbandona i casi clinici singoli” F. Del Zotti, 2007 / Ferrara  Il mmg spesso diffida degli strumenti di audit perché li sente slegati dal singolo caso. Eppure esiste la tecnica degli Eventi sentinella/SEA che dalla storia di un singolo caso porta alla generalizzazione dei fenomeni osservati  Spesso dopo la raccolta dei dati in un audit torniamo ad una gestione più consapevole e appropriata dei singoli casi, che sono la fonte naturale delle informazioni e i destinatari del miglioramento 33
  • 34. Raccomandazioni: Istruzioni per l’uso Affinché il medico rispetti una raccomandazione è necessario che :  Il medico conosca la raccomandazione (conoscenza)  Il medico sia d’accordo con essa dal punto di vista clinico (opinione)  La raccomandazione rientri nelle abitudini procedurali del medico e non collida troppo con esse (abitudine)  Il medico disponga degli strumenti necessari per eseguire il compito (dotazione)  Il medico sappia dove e come registrarla (conoscenza) su software e sia abituato a farlo in modo da rendere “tracciabile” la sua performance 34
  • 35. Italia: fantasia e poca organizzazione  Se il modello organizzativo è carente e le risorse limitate oggi la risposta assistenziale si basa soprattutto su una dedizione volontaria e spontanea senza un modello strutturato di riqualificazione specifica  Qualità italiane:  Creatività  Fantasia  Caso 35 Rapporti personali di conoscenza 
  • 36. L’integrazione dei servizi territoriali La parte e il tutto “ L’elefante si trovava in un locale buio. Alcune persone lo avevano portato per metterlo in mostra. Molti venivano a vederlo, e data l’impossibilità di scorgerlo nelle tenebre, lo tastavano con il palmo della mano. A uno di questi la mano capitò sul tronco dell’elefante e ciò gli fece dire: ”Questa creatura è come una tubatura dell’acqua”. La mano di un altro finì sull’orecchio cosicché giudicò l’elefante simile ad un ventaglio. Un’altra persona afferrò una gamba e disse: “Mi ricorda una colonna“. Uno mise la mano Mesnavi “Il disaccordo sulla descrizione delle forma dell’elefante “ sulla schiena e disse: “Assomiglia ad un Jellah-Aldyn Rumi trono“. 36
  • 37. Collaboration with general practitioners: preferences of medical specialists – a qualitative study Specialists are particularly interested in collaborating because the GP is the gatekeeper for access to secondary health care resources. Specialists feel that they are able to teach the GPs something, but they do not feel that they have anything to learn from the GPs. With respect to professional expertise, therefore, specialists do not consider GPs as equals. Once personal relationships with the GPs have been established, an informal network with incidental professional contact seems to be sufficient to satisfy the collaborative needs of the specialist. Annette J Berendsen 1, Wim HGM Benneker 1, Jan Schuling 1, Nienke Rijkers-Koorn 1, Joris PJ Slaets 2 and Betty Meyboom-de Jong 1 1  Department of General Practice, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands 2  Department of Internal Medicine, University Medical Centre Groningen, University of Groningen, The Netherlands 37
  • 38. Rapporti con specialisti (1)  Audit clinici coinvolgenti specialisti delle cure secondarie di riferimento (Referral) e con la partecipazione attiva di gruppi collaborativi locali di MMG possono condurre a miglioramenti dell’appropriatezza d’invio a consulenza dei pazienti, solo se prevedano interventi strutturati formativi e la condivisione paritetica sui dati del fenomeno oggetto dell’analisi. Grado di qualità dell’evidenza: A Forza della raccomandazione: 1 38
  • 39. Rapporti con specialisti (2)  Quando si intende realizzare un Audit Clinico volto a ridurre la variabilità inter-operatori del tasso di invio allo specialista, occorre prevedere di standardizzare i livelli qualitativi di registrazione dei dati da parte dei singoli MMG (per cluster omogenei di livello di completezza d’uso del software). Grado di qualità dell’evidenza: A Forza della raccomandazione: 1 39
  • 40. Sopravviveremo? Innovatori? Jurassici?  La Medicina Generale entra nel Terzo Millennio con gli ambulatori del diciannovesimo Secolo 40
  • 41. Sostegno dell’organizzazione all’audit clinico  Strategia: audit dichiarato come responsabilità sociale dell’istituzione  Struttura: attenzione alle necessità di cambiamento  Cultura: di tutti per motivare agli audit  Supporto tecnico: accesso a formazione e presenza di facilitatori 41
  • 42. Fattori favorenti/ostacoli  Tempo A  Agevolazioni e fondi  Consigli e competenze (audit facilitator)  Accesso alle migliori evidenze  Comunicazione e informazione  Coinvolgimento e partecipazione Suggerimenti:  piano di azioni per superare le barriere locali al cambiamento  individuazione dei responsabili del miglioramento 42
  • 43. Capacità del facilitatore Capacità di Capacità personali leadership  Coinvolgimento sincero nelle  Mantenere uniti finalità e attività obiettivi in situazioni di  Empatia nei confronti di tutti gli attori  Saper motivare ambiguità/incertezza  Orientamento al risultato e alla  Monitorare l'avanzamento realizzazione del lavoro del progetto e produrre dei  Saper gestire lo stress  report periodici gestire attività contemporanee  Guidare i percorsi nel  Saper compiere valutazioni corso dell’Audit affidabili  Creatività per superare problemi  Conoscenza specifica del e criticità  Saper fare rete contesto: linguaggi, cultura,  Sensibilità politica e adattamento aspettative 43
  • 46. Audit Clinico: lavori in corso SIQuas 2006 •Congresso Assisi: mandato al gruppo per raccomandazioni sull’Audit Clinico 2007 • Costituzione gruppo lavoro : Scelta argomenti • Primi round discussione telematica e incontro a Reggio Emilia 2008- 2009 • Prime raccomandazioni • Discussione telematica e incontri gruppo a Bologna 2010 • Relazione al Convegno annuale a Londra • Traduzione articolo dal BMJ: “Come fare un Audit in pratica ?” • Nuove raccomandazioni 2011- 2012 •Convegni nazionali a Perugia e Bologna •Ed.italiana Libro di N. Dixon : “Getting Clinical Audit Right to Benefit Patients “ •Nuove Raccomandazioni 46
  • 47. Raccomandazioni pubblicate  Definizione di Audit  Come si fa un audit clinico ? (trad. dal BMJ)  Scegliere il tema per un audit  Scegliere i criteri per un audit  Fattori favorenti e barriere all’introduzione dell’audit nella routine lavorativa  Multiprofessionalità e multidisciplinarietà  Netaudit  Definire lo standard Prossimi:  Audit e Medicina Generale  Audit e accreditamento 47
  • 48. Proposte Siquas 1. Progetto nazionale per la Qualità in MG che colleghi strettamente  ricerca  audit clinico  formazione 1. Pianificazione pluriennale di investimenti 2. Università Quality Oriented 3. Sistema premiante professionale 4. Sistema informativo della Medicina Generale 48
  • 49. La professione più bella… "General practice is the easiest job in the world to do badly, but the most difficult to do well." Professor Sir Denis Pereira Gray 49
  • 50. Medico di famiglia : che fa? miracoli? 50
  • 51. Chronic Care Model E. Wagner Criticità Risultati  Distorsione delle priorità .  Equità. Scrive S. Gillam, un GP molto In UK si è dimostrata la critico nei confronti del QOF: possibilità di ridurre le “Lo scorso anno il nostro diseguaglianze nell’accesso ai gruppo ha guadagnato 289 servizi. sterline per la somministrazione di un questionario a ciascun paziente depresso e 9 sterline per la misurazione della pressione ai pazienti ipertesi”   51
  • 52. Chronic care Model – criticità  I. Heath, GP, editorialista del BMJ, a proposito del QOF: “Non sappiamo se il sistema migliorerà la salute della popolazione inglese, ma appare probabile che la gestione di pazienti con patologie come diabete e scompenso cardiaco migliorerà.”  Tuttavia sono da aspettarsi effetti perversi, importanti e difficili da quantificare.  Ciò include il sovratrattamento delle condizioni monitorizzabili e la ridotta attenzione a problemi non monitorizzabili, ma non per questo meno importanti per il paziente 52
  • 53. Starfield B. Is Patient-Centered Care the Same As Person- Focused Care? The Permanente Journal, Spring 2011, Vol. 15, N. 2, 65-69.  Tali programmi possono portare a selezionare i pazienti, a “giocare con gli indicatori” piuttosto che a focalizzarsi sui bisogni della persona, e al disallineamento delle percezioni tra medico e paziente.  Il focus primario delle attività per la qualità non dovrebbe essere il “pay for”, né la “performance”, ma piuttosto il paziente 53

Editor's Notes

  1. La prudenza non ha altri avvocati che l’interesse del malato e la coscienza e quanto ricordano Satolli e Cosmacini è l’essenza del quotidiano agire di un buon MG
  2. Una comunicazione inaccurata o carente fra medici e fra medici e altro personale sanitario comporta una serie di conseguenze sfavorevoli per il paziente che andrebbe oggi analizzata in termini di cure integrate e affrontata di petto con la logica della gestione del rischio clinico . Mario Plebani,Editoriale, Clinical Governance,Maggio 2007,1-2