Etica e studenti di medicina 2012

1. Conflitto di interesse e deontologia professionale A. Ferrando Pediatra di Famiglia Prof. A contratto in Pediatria ambulatoriale Vice Presidente Ordine dei Medici di Genova Pres. Fed. Regionale Ordini dei Medici della Liguria Past Pres. Soc.Italiana di Pediatria, sez. ligure VicePres. Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri Componente della Commissione Nazionale ECM Componente della Commissione Regionale ECM www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

2. Il vostro percorso Molte strade LAUREA professionali “It is the obligation and the joy of the physician to be a perpetual student” (W Osler, 1849-1919) www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

3. Le molte strade professionali a cui potreste avviarvi dopo la laurea Psichiatria* Farmacologia Medicina preventiva, sanità pubblica MG (extra ospedale)* Dottor.., Medicina in Dottoressa.. ospedale* Chirurgia* Specialità mediche* Specialità chirurgiche* Radiologia Laboratorio, genetica * Rapporto diretto con persone (= pazienti, da patior, soffro) Quanto viene detto ai neolaureati alla Cerimonia del Giuramento medico: FARE IL MEDICO E’ COMUNICARE e per comunicare bisogna essere credibili e autorevoli www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

4. MODELLI DI MEDICI IDEALIZZATI: dott. Kildare, ER www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

5. Superamento del concetto “paternalistico” del Medico e sostituzione della “cultura della malattia” con la “cultura della salute” integrare il tradizionale To cure modello bio- medico (processi di diagnosi e terapia) To care con un più articolato modello di medicina centrata sul bambino e la famiglia (Patient -and Family- Centered Care o PFCC). www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

6. L'essenza del PFCC è la certezza che ogni persona ha il diritto di essere integralmente rispettata e considerata, avendo al contempo la consapevolezza che la relazione di cura efficace si fonda sull’alleanza tra il medico, il bambino e la famiglia www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

7. CAPOSALDI DELLA PROFESSIONE: - Aggiornamento e Formazione - Etica e deontologia (comunicazione e conflitto di interessi) www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

8. La qualità della professione passa per il rispetto del Codice Deontologico, ispirato all’etica della responsabilità più che a quella del potere. E’, però, necessario migliorare la cultura deontologica di tutti i medici affinchè diventi consapevolezza interiore di tutti e non solo un insieme di formulette da sopportare con paziente rassegnazione o dichiarata insofferenza. Il nuovo Codice Deontologico e la FNOMCeO di Aldo Pagni Bioetica, deontologia e diritto per un nuovo Codice Professionale del Medico Giuffrè EDitore www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

9. STIAMO CERCANDO DI FARE IN MODO CHE LA DEONTOLOGIA VENGA INTRODOTTA IN MODO SISTEMATICO NELLA FORMAZIONE DEL MEDICO PRIMA DELLA LAUREA STUDENTI DI MEDICINA CHIAMATI A COLLABORARE CON L’ORDINE DEI MEDICI www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

10. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

13. Art. 30 - Conflitto di interesse – Il medico deve evitare ogni condizione nella quale il giudizio professionale riguardante l’interesse primario, qual è la salute dei cittadini, possa essere indebitamente influenzato da un interesse secondario. Il conflitto di interesse riguarda aspetti economici e non, e si può manifestare •nella ricerca scientifica, •nella formazione e nell’aggiornamento professionale, •nella prescrizione terapeutica e di esami diagnostici e •nei rapporti individuali e di gruppo con industrie, enti, organizzazioni e istituzioni, nonché con la Pubblica amministrazione. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

14. Il medico deve: •essere consapevole del possibile verificarsi di un conflitto di interesse e valutarne l’importanza e gli eventuali rischi; •prevenire ogni situazione che possa essere evitata; •dichiarare in maniera esplicita il tipo di rapporto che potrebbe influenzare le sue scelte consentendo al destinatario di queste una valutazione critica consapevole. •Il medico non deve in alcun modo subordinare il proprio comportamento prescrittivi ad accordi economici o di altra natura, per trarne indebito profitto per sé e per altri. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

15. Art. 31 - Comparaggio - Ogni forma di comparaggio è vietata. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

17. Le molte facce del conflitto di interessi sia (Marco Bobbio m a o Il conflitto di interesse determinato da rapporti di tipo economicon o è: t molto diffuso, a n e r accettato come ineluttabile, o p spesso evidente, itt facile da individuare, fl on riprovevole, il c ’ molto dibattuto, E in qualche modo, anche controllabile. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

18. Le molte facce del conflitto di interessi Affinché si riconosca una condizione di conflitto di interessi non c’è bisogno che questo legame crei danni o disagi. E’ sufficiente l’esistenza di interessi in competizione per rendere quel professionista non più libero, non più indipendente. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

19. Le molte facce del conflitto di interessi Il conflitto originale enfatizzare i benefici della medicina non rendere conto dei rischi non menzionare controversie il fertilizzante che rende la gente disponibile a ogni consumo e le fa credere che la morte sia un optional Domenighetti G. L’Arco di Giano 2000;20:31 www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

20. Le molte facce del conflitto di interessi Chi può esserne “contagiato”: 1. il medico 2. il ricercatore 3. l’oratore 4. l’esperto 5. l’editore 6. il giornalista scientifico 7. le Società scientifiche 8. le Associazioni di pazienti Tutti colpevoli, nessun colpevole? www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

21. Le molte facce del conflitto di interessi Un ricercatore può alterare i risultati di una ricerca − Per ricevere altri fondi per ulteriori ricerche − Per vedere più facilmente accettato il suo lavoro in un convegno o pubblicato su una rivista − Per ottenere promozione in carriera − Per ottenere prestigio dalla comunità scientifica − Per farsi conoscere nell’ospedale Un ricercatore decide di non pubblicare i risultati di una ricerca − Nel timore di non ricevere altre sovvenzioni − Per non scontentare lo sponsor (pubblico o privato) www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

22. Le molte facce del conflitto di interessi Un medico può prescrivere un test diagnostico − Perché lui stesso svolge l’esame e ha interesse a mantenere un volume di attività − Perché è titolare/socio di un laboratorio di analisi − Perché è necessario dimostrare che il test è un importante strumento diagnostico − Perché ha bisogno di una adeguata casistica per l’amministrazione dell’ospedale/congresso Un medico può non prescrivere un test diagnostico o un farmaco − Perché l’azienda ospedaliera o locale non lo autorizza − Perché l’assicurazione del paziente non lo rimborserà www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

23. Il conflitto di interessi non può essere eliminato Siccome l’interesse tra ricercatori e industria è reciproco e biunivoco, non ci deve rimettere il terzo incomodo: l’obiettività della scienza e La salute del cittadino www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

24. Le molte facce del conflitto di interessi • Dobbiamo impedire che sorga anche solo il sospetto, in chi ci ascolta, in chi ci legge, in chi curiamo, che alcune valutazioni o decisioni siano parzialmente dettate da un interesse personale www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

25. Le molte facce del conflitto di interessi I pazienti devono avere la certezza che nessuna delle scelte operate dal medico di loro fiducia è avvenuta sulla spinta di interessi che esulano dalla primaria esigenza di fornire loro la cura più appropriata. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

27. Siamo più sani ma ci sentiamo sempre più malati. E’ il paradosso della nostra società www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

28. Mortalità infantile, prestazioni sanitarie e consumo di farmaci omeopatici in Italia – Anni 1960-2000 www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

29. IL PARADOSSO DELLA FELICITA’ DI EASTERLIN www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

30. QUESTO GRAZIE ANCHE A DEMAGOGIA E ALLA UTILIZZAZIONE IN MEDICINA DI TECNICHE DI MERCATO E DI UNA MANAGERIALITA’ SBAGLIATA www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

31. Tre decenni fa Henry Gadsen, direttore generale di una delle principali case farmaceutiche al mondo – la Merck – rilasciò una sconcertante dichiarazione alla rivista Fortune: “Il mio sogno è creare farmaci per le persone sane, così da poter vendere proprio a tutti.” www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

32. La formazione è un obbligo deontologico per il medico:vedi art.19 del codice deontologico che recita: “Il medico ha l’obbligo di mantenersi aggiornato in: • materia tecnico-scientifica, • etico-deontologica, • gestionale-organizzativa, www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

33. •Quanto incide sulla pratica professionale quotidiana la frequenza ai Congressi Nazionali ? •Quanto quella ai corsi provinciali o regionali ? •Quali sono le condizioni ideali per un aggiornamento dal vivo ? •Quale è l’indice di gradimento tra i pediatri riguardo alle varie forme di aggiornamento dal vivo ? •Il Conflitto di interesse (I pediatri pagherebbero di tasca propria pur di avere un aggiornamento dal vivo con minori condizionamenti )? •L’intervento di fondi pubblici congrui ? •E infine e soprattutto se l’ ECM è una metodologia in grado di produrre buoni frutti o se li ha già prodotti www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

34. ANDRAGOGIA: 1) Il bisogno di conoscere: gli adulti sentono l'esigenza di sapere perché occorra apprendere qualcosa. 2) Il concetto di sé del discente: L’adulto deve sentire che il proprio concetto di sé viene rispettato dall’educatore e quindi deve essere collocato in una situazione di autonomia (contrapposto a una situazione di dipendenza). 3) Il ruolo dell'esperienza 4) La disponibilità ad apprendere: quanto viene insegnato deve migliorare le competenze e deve poter essere applicato in modo efficace alla vita quotidiana. 5) L'orientamento verso l'apprendimento: non deve essere centrato sulle materie ma sulla vita reale. 6) La motivazione: nel caso degli adulti le motivazioni interne sono in genere più forti delle pressioni esterne. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

39. La gestione della formazione medica dovrebbe essere completamente nelle mani della professione medica e i finanziamenti non dovrebbero compromettere, o mettere in dubbio, l’integrità e l’indipendenza di quanto si insegna o del medico stesso. Vendere farmaci, d’altra parte, è l’obiettivo dell’industria. All’industria piace chiamare ciò educazione ma non è così. E’ marketing. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

40. I medici non possono più affidarsi alla letteratura medica per informazioni valide e affidabili. Questo è quanto posso affermare al termine di due decadi di “editor” del New England Journal of Medicne www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

41. “l’aiuto dell’industria all’educazione professionale in medicina è tale da minacciare l’integrità della funzione educativa della medicina”. I singoli professionisti e le istituzioni mediche non dovrebbero accettare fondi dell’industria per l’educazione professionale. Si raccomanda alle scuole mediche e agli ospedali “di limitare, nella maniera più estesa possibile, attività promozionali e il marketing dell’industria nei loro campi.” Consiglio sugli Affari Giudiziali ed Etici (CEJA) dell’AMA (Associazione Medicale Americana) www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

45. BMJ 31 maggio 2003 (Volume 326, Issue 7400) No more free lunches I legami dei medici con l’industria sono tali da minare la Kamran Abbasi and Richard Smith loro indipendenza e la capacità di fare il meglio per il paziente Negli USA si assiste ad un richiamo a mantenere una maggior “distanza” nei rapporti con l’industria e per avviare forme di formazione e aggiornamento indipendenti. L’Università della California richiama gli studenti americani a fare una attenta valutazione del codice deontologico che proibisce di accettare denaro, regali e ospitalità. Questo dovrebbe essere fatto da tutti i medici del mondo. Kamran Abbasi, deputy editor , BMJ Richard Smith, editor , BMJ www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

47. "Da quando pratico la professione medica, l’etica dominante sembra essere profondamente mutata. Siamo passati dal fare il meglio per il paziente a fare il meglio per il paziente a meno che non vada contro gli interessi del nostro ospedale, delle compagnie di assicurazione, delle aziende. (...) www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

48. Sospetto che dietro a tutte queste iniziative di 'miglioramento della qualità' e di pay-for- performance si nasconda un altro schema che funzionerà alla meraviglia per le compagnie assicurative e molto male per gli operatori sanitari e soprattutto per i pazienti. Le migliaia di dollari che perderò per non aver raggiunto i miei goal sulla prescrizione elettronica o il management dell’obesità colpiscono la mia attenzione, ma non è quello il punto. Il punto è che verranno creati una moltitudine di sistemi di valutazione dei medici che li metteranno uno contro l’altro, che li renderanno dipendenti dal raggiungimento di questo o quel goal distraendoli dai pazienti". www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

50. 4: Si preferisce una terapia con un farmaco (“Do Not Use drug”) invece di un altro farmaco, spesso più sicuro, efficace, e spesso meno caro www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

51. ACOG Recommends Partnering With Patients to Improve Safety Obstet Gynecol. 2011 Raccomanda di coinvolgere attivamente i pazienti nella pianificazione dei servizi sanitari per ridurre i rischi e migliorare i risultati. Per una interazione positiva tra medico e paziente si deve creare una “ALLEANZA” basata sulla comunicazione con i pazienti, ascoltando le loro preoccupazioni, e facilitando una loro partecipazione attiva www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

52. ACOG Recommends Partnering With Patients to Improve Safety Obstet Gynecol. 2011 ….per facilitare la comunicazione con i pazienti si consiglia anche di parlare lentamente in un linguaggio semplice e comprensibile, limitando la quantità di informazioni fornite, ripetendo i concetti , utilizzando tecniche di teach back, incoraggiando a fare domande e fornendo materiale scritto ”L’alleanza con i pazienti attraverso il miglioramento della comunicazione si traduce in soddisfazione del paziente, aumento della accuratezza diagnostica e terapeutica e una migliore qualità delle cure. " www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

56. Che fare quando vi prescrivono una medicina Un decalogo per sapere come utilizzare correttamente i farmaci e cosa chiedere al vostro medico. 1.Diffidare. «Nella maggioranza dei casi l’aumento del consumo di farmaci rappresenta una induzione di malattia e non è giustificato da un aumento della patologia» www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

57. 4. Preferire ai farmaci i cambiamenti di stile di vita che spesso danno gli stessi risultati se non migliori rispetto ai farmaci. In molti casi si potrebbero ottenere risultati con cambiamento dello stile di vita o di comportamento, come mangiando in modo diverso, o facendo moto, o smettendo di fumare. È vero, costa un po’ di fatica, ma i risultati sono più duraturi e ne trae beneficio tutto l’organismo. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

58. 7. Non lasciarsi abbindolare dall’informazione dei mass media. Spesso è il risultato di conferenze stampa organizzate in località amene dalle aziende farmaceutiche per fare marketing di un farmaco. Tendono a enfatizzare il numero di malati che soffrono di quella patologia, vantare progressi spesso inesistenti nelle terapie, e gli stessi “professori” che, intervistati, parlano bene del farmaco in questione senza parlare degli ineliminabilil rischi connessi con la terapia, sono spesso pagati dall’azienda farmaceutica che lo produce www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

59. 10. Preferite i farmaci più vecchi, sono quelli più collaudati e quindi più sicuri. L’ultimo uscito è anche il farmaco meno sperimentato, che ancora deve dimostrare gli effetti negativi: Vioxx, Celebrex e ora il Bextra ed altri farmaci ritirati dal mercato erano gli ultimi aggiunti alla serie degli antiinfiammatori, e anche I più costosi. Siete sicuri di voler fare voi da cavie? www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

61. Ray Moynihan, è uno dei più autorevoli scrittori al mondo nell’ambito della ricerca sulla salute. I suoi lavori sono comparsi su The Age, Sydney Morning Herald, The Australian Financial Review, The British Medical Journal, Lancet e New England Journal of Medicine. Alan Cassels è un ricercatore canadese che opera nell’ambito dello studio delle politiche adottate rispetto ai farmaci. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

62. «"Quando mi sono venduto?" mi interruppe con una delle sue gran risate. "Oppure, diciamo, quando mi sono lasciato comprare? Quando ho capito che la ricerca è al servizio del potere e che il ricercatore è un’oca che produce uova d’oro e che quell’oro andava tutto sulla tavola di chi comanda".» Renzo Tomatis ha lavorato a Chicago e a Lione e ha diretto per oltre un decennio l’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. Tornato in Italia, ha deciso di dedicarsi alla pratica clinica della medicina. Hanno scritto di lui: «Nei suoi libri il lettore trova forse più domande che risposte; le risposte sono da ricercare nella sua vita, condotta con rigore scientifico e integrità morale». www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

63. La NON Malattia -Passiva : si segue la corrente senza alcun vantaggio per sé e per il pz. -Attiva: si “vende una malattia” per guadagno (DISEASE MONGERING) www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

66. Satolli Roberto. I mezzi di informazione sono strumento inconsapevole di medicalizzazione, consumi inappropriati e iatrogenesi? 1) Dare i numeri. Il primo punto consiste nel far colpo sul lettore, focalizzando l’attenzione sulla quantità di persone affette da una certo disturbo. L’ordine di grandezza è di molti milioni, anche se i dati sono spesso incontrollabili. 2) Suscitare timori. Il punto successivo consiste nel sottolineare la gravità del disturbo, paventando gli effetti negativi sulla salute, sul benessere, sul lavoro, sulle relazioni sociali. 3) Indurre esami. In seguito suggerire una cascata di interventi clinici: questionari per capire se si è malati, visite per svelare il disturbo, esami per approfondire la diagnosi, interventi medici o chirurgici: altri esami, altre terapie. www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

69. Come nasce una malattia 1.Costituire un Advisory board con opinion leader riconosciuti 1.Sviluppare Linee Guida di Buona Pratica 1.Diffondere una Newsletter tra i medici 1.Avviare un programma di sostegno ai pazienti 1.Promuovere associazioni di malati www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

70. Disordine Disforico da Deficit Ansiogeno da Consunzione di Attenzione Sociale www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

73. Rapporto tra Sanità e industria Una compagnia di porcospini, in una fredda giornata d'inverno, si strinsero vicini, per proteggersi, col calore reciproco, dal rimanere assiderati. Ben presto, però, sentirono le spine reciproche; il dolore li costrinse ad allontanarsi di nuovo l'uno dall'altro. Quando poi il bisogno di scaldarsi li portò di nuovo a stare insieme, si ripeté quell'altro malanno; di modo che venivano sballottati avanti e indietro tra due mali, finché non ebbero trovato una moderata distanza reciproca, che rappresentava per loro la migliore posizione. (A. Schopenhauer, Parerga e Paralipomena, II, 2, cap. 30, 396) www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

78. LIBRI DA LEGGERE: -La cittadella: Archibald Cronin -Il dott. Knock o il triondo della Medicina: Jules Romain -Nemesi medica: Ivan Illich -Un ultimo Giro di Giostra: Tiziano Terzani -Giuro di esercitare la Medicina in libertà e indipendenza: Marco Bobbio -Il Fuoriuscito: marco Tomatis -Lettera a un medico sulla cura degli uomini: G. Cosmacini e R. Satolli FILM: -Il Medico della mutua -Il Posto delle Fragole (Ingmar. Bergman) -Bisturi , la Mafia Bianca -Un Medico un uomo www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA

79. SCHEMA CONSUETO PER LA SOLUZIONE DI QUALSIASI PROBLEMA (GENOA popular school of maneggiament modificato da Trieste popular school of maneggiament ) SI U VA BEN?? NO Nun sta’ a tucca’ TI LE TUCCOU? TE UN BELINUN! SI NO U SA QUALCUN? U PO’ DA DE TI PO DA A CULPA SI PRUBLEMMI? NO A ATRI ? SI NO TE FREGOU NO SI CUNTINUA NUN TI GHE CUSCI’ NISCUN PRUBLEMMA www.apel-pediatri.it FEDERAZIONE REGIONALE ORDINI DEI MEDICI DELLA LIGURIA r. cian, 2006

Etica e studenti di medicina 2012

Etica e studenti di medicina 2012

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot(13)

Viewers also liked

Viewers also liked(6)

Similar to Etica e studenti di medicina 2012

Similar to Etica e studenti di medicina 2012(20)

More from Alberto Ferrando

More from Alberto Ferrando(20)

Etica e studenti di medicina 2012

Editor's Notes