Ebm Qualità Ricerca Medicina Generale vicenza

Ordine Medici e Odontoiatri Vicenza
6 Giugno 2009
Evidence Based Medicine:
Opportunità e limiti di un linguaggio
comune
Dott. Mario Baruchello
Siquas Scientific Board
EBM e Qualità delle cure
27/04/2018 1
EBM Vicenza -Mario Baruchello - Siquas
VRQ

Obiettivi dell’intervento
• Ruolo di Siquas nella storia della Qualità in
Italia dagli anni ’90
• Evidence Based Public Health
• Sistem design
• Cosa è stato promesso promesso
• Proviamo a fare un bilancio
• Criticità e delusioni
27/04/2018
VRQ
2

“Something seems like a good
idea,it does not necessarily mean
that it is a good idea”
How to make sense of scientific evidence”
Critical Appraisals Skills Programme CASP
27/04/2018 3
VRQ

Nessuna Organizzazione può rendere un
uomo cattivo,
ma una cattiva organizzazione può frustrare
gli sforzi di un uomo buono
Gandhi
Cambiamento =
Competenza X
Motivazione /
Barriere
27/04/2018 4
VRQ

Tipi e orientamento dei medici
Fondazione Smith Kline, 2008 – L.Speranza – Il Mulino
• Medici per :
• Passione
• Professione
• Compassione
• Vocazione
• Calcolo
• Orientamento :
• Tradizionale
• Altruistico
• Economico/
Strumentale
• Scientifico
27/04/2018
VRQ
5

Definizione di Qualità
(A. Donabedian)
E’ di qualità adeguata quella Assistenza Sanitaria:
 capace di conseguire il miglior bilancio tra benefici prodotti e
rischi corsi
 con piena soddisfazione di chi la riceve
e secondo modalità coerenti
• sia con i principi morali della società di cui è espressione
• sia con quanto reso disponibile dal progresso delle conoscenze scientifiche
sanitarie
27/04/2018
3EBM Vicenza -Mario Baruchello - Siquas
VRQ

EBM & EBPH
• La Evidence Based Medicine (EBM), nata come
metodologia per applicare i migliori risultati della
ricerca al paziente individuale, viene sempre più
utilizzata anche per pianificare le strategie di politica
sanitaria (Evidence-Based Public Health ),
costituendo un approccio scientifico all’organizzazione
dell'assistenza sanitaria.
• In altre parole la EBM è un processo in cui
l'assistenza, individuale o di comunità, stimola la
ricerca dalla letteratura biomedica di informazioni
rilevanti, diagnostiche, prognostiche, terapeutiche o
relative ad altri aspetti della pratica clinica.
27/04/2018
VRQ
7

EBM & EBHC
Le scelte individuali
Valori sociali, ambientali,
culturali
27/04/2018
VRQ
8

“EBPH is the process of integrating science-based interventions
with community preferences to improve the health of populations.”
Summary
Evidence-based medicine has transformed the practice of
medicine in significant ways by providing the techniques to access
and improve the science base on which to base clinical decisions.
The success of EBM has led to a broader adoption of evidence-
based approaches in a number of fields and has fostered the
development of EBPH. As does EBM, the field of EBPH continues
to evolve with respect to methods and practice. As part of that
evolution, contemporary perspectives on public health that view
communities as part of the public health system suggest that a new
definition of EBPH, as we offer here, might be warranted.
Am J Prev Med 2004;27(5)417-421
27/04/2018 9
VRQ

Approccio di sanità pubblica
per poter prendere adeguatamente in carico una tipologia di
utenza è essenziale sapere:
• quanti sono gli utenti in questione
• quali sono le evidenze scientifiche
• cosa c’è (nel servizio e nella comunità)
• cosa manca (nel servizio e nella comunità)
• quali modelli di programmazione
• quali modifiche possibili
• Quali sono gli altri utenti del servizio e che “peso” hanno
• Quali e quante sono le risorse a disposizione
27/04/2018 10
VRQ

PROGRAMMAZIONE E ORGANIZZAZIONE DEI SERVIZI
Approccio segmentale
Considera uno per volta i bisogni di singole
istituzioni o di particolari tipologie di pazienti,
senza inserirli nel contesto generale degli altri
servizi disponibili sullo stesso territorio
Approccio sistemico
È prevalentemente riferito alla popolazione e
mira ad organizzare un sistema di assistenza
specifico per determinate popolazioni, che mette
in evidenza i collegamenti tra le diverse
componenti e le relazioni con altri servizi sanitari,
sociali e privati sullo stesso territorio
Thornicroft e Tansella, 2000
27/04/2018 11
VRQ

L'Agenzia nazionale per i servizi
sanitari regionali
• La Conferenza Stato-Regioni Unificata che, con delibera del 20 settembre 2007, ha indicato come
obiettivo prioritario e qualificante dell’attività dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari
regionali il supporto tecnico-operativo alle politiche di governo condivise tra Stato e Regioni
per lo sviluppo e la qualificazione del Servizio sanitario nazionale.
• Attività
• Valutazione di efficacia dei livelli essenziali di assistenza;
• Rilevazione e analisi dei costi;
• Formulazione di proposte per l’organizzazione dei servizi sanitari;
• Analisi delle innovazioni di sistema, della qualità e dei costi dell’assistenza;
• Sviluppo e diffusione di sistemi per la sicurezza delle cure;
• Monitoraggio dei tempi di attesa;
• Gestione delle procedure per l’educazione continua in medicina.
• L’Agenzia, inoltre, porta avanti programmi nazionali relativi a:
• Health Technology Assessment (HTA);
• Rischio clinico e sicurezza del paziente;
• Linee guida clinico-organizzative.
27/04/2018
VRQ
12

LE AGENZIE REGIONALI SANITARIE
L'Agenzia fornisce il supporto tecnico per
l'esercizio da parte della Regione
delle funzioni in materia di
programmazione sanitaria,
di controllo di gestione, di verifica della
qualità
e della quantità delle prestazioni e
degli indirizzi di politica sanitaria.
27/04/2018 13
VRQ

Linee guida nazionali
Il Sistema nazionale linee guida elabora
raccomandazioni di comportamento
clinico basate sugli studi scientifici più
aggiornati.
Per ogni patologia le linee guida
descrivono le alternative disponibili e le
relative possibilità di successo in modo che
il medico possa orientarsi nella gran
quantità di informazione scientifica in
circolazione, il paziente abbia modo di
esprimere consapevolmente le proprie
preferenze, e l'amministratore possa
compiere scelte razionali in rapporto agli
obiettivi e alle priorità locali.
27/04/2018
VRQ
14

Elenco delle versioni per il pubblico delle linee guida
Prevenzione delle cadute da
incidente domestico negli
anziani
HBV e HCV nel personale
ospedaliero
La gestione della sindrome
influenzale
Uso del vaccino anti epatite A
in Italia
Antibioticoprofilassi
perioperatoria nell'adulto
Carte del rischio
cardiovascolare
Tonsillectomia e/o
adenoidectomia
Gli interventi precoci nella
schizofrenia
Diagnosi oncologica precoce
27/04/2018
VRQ
15

Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria
( www.siquas.it)
Fondata nel 1984 da Franco Perraro come Società Italiana
per la Verifica e Revisione della Qualità dell’Assistenza
Sanitaria (V.R.Q – traduzione del Ministero della Sanità del termine
“Quality Assurance in Health Care” – WHO, 1982)
Società scientifica multiprofessionale e interdisciplinare
Socio fondatore e Membro istituzionale di :
International Society for Quality in Health Care
(ISQua – www.isqua.au ) 1985
European Society for Quality in Health Care
ESQH (www.esqh.net) , 1997
 Membro FISM (www.fism.it)
 Accreditamento ex Ministero per la Salute27/04/2018 16
VRQ

Società Italiana per la Qualità dell’Assistenza Sanitaria
LA MISSION
FARE RICERCA, VALIDARE e DIFFONDERE
I MODELLI, GLI STRUMENTI, LE TECNICHE, I METODI
PER
PROGETTARE, ORGANIZZARE, VALUTARE, MIGLIORARE
LA QUALITA’ DELL’ ASSISTENZA SANITARIA
27/04/2018 17
VRQ

VERSO UN SERVIZIO DI
QUALITA’...
Fare solo ciò che è utile (efficacia attesa),
nel modo migliore e tenuto conto delle situazioni
specifiche (efficacia pratica),
in modo tecnicamente corretto (competenza tecnica)
e umanamente (accettabilità),
al minor costo (efficienza),
a tutti coloro che ne hanno bisogno
(adeguatezza/accessibilità)
e soltanto a loro (appropriatezza).
da Bonaldi, 1994, modificato
27/04/2018 18
VRQ

Le COMPONENTI della Qualità
EFFICACIA
APPROPRIATEZZA
SICUREZZA
EFFICIENZA
ADEGUATEZZA
ACCETTABILITA’
ACCESSIBILITA’
COMPATIBILITA’
CONTINUITA’
SODDISFAZIONE DELL’OPERATORE
SODDISFAZIONE DELL’UTENTE
COMUNICAZIONE INTERNA / ESTERNA
27/04/2018 19
VRQ

ISQua
International Society for
Quality in Health care
Fondata nel 1985 ad Udine da Peter Reizenstein, Hannu
Vuori, Evert Reerink, Rosa Sunol, Charles Shaw, Franco
Perraro, Agnes Jacquery, Bill Jessee, Andrea Gardini.
2008: 1500 Soci ordinari
150 Soci Istituzionali
da 70 Paesi
Sede: Australia : website: www.isqua.org
Rivista: International Journal on Quality in Health Care
(Oxford Univ. Press)
Ceo: Lee Tregloan
Presidente : Austin Leahy ( Irlanda)
Past President: David Ballard ( USA)
27/04/2018 20
VRQ

LE FONTI DOCUMENTALI
•WHO – Europa:
•Objectives for Health for all in 2000, 1983, ;
•WHO working groups on Quality assurance (Utrecht, 1982),
•Training in Quality assurance (1985),
•Organisation of Quality Assurance ( Copenhagen, 1987),
•Hospital quality planning (Madrid, 1988)
•Reseaarch Quality Needs ( 1998)
•Quality policies development, (Copenhagen, 1991),
•Carta di Lubiana ( 1996),
•Health 2010 (1999)………
• Quality of Health Systems Programme, 2003.
•Consiglio d’Europa: Raccomandazione N° R (97) 17, 30/9/97 su: Sviluppo e attivazione
di Sistemi di Miglioramento della Qualità (SMQ) dell'Assistenza Sanitaria
•Schools of HC MANAGEMENT e di PUBLIC HEALTH
( Harvard, Bethesda, Montreal, Stochkolm, Amsterdam, Londra, Parigi, Torino, Ancona,
Padova, Siena, Pisa, etc…)
•ISQua ( WWW.isqua.org) - ALPHA (accreditamento)
•ESQH ( www.esqh.net)
•Fundaciò Avedis Donabedian, Barcelona (www.fadq.org)
•ANAES, CBO, KING’S FUND,27/04/2018 21
VRQ

Le organizzazioni e i singoli professionisti che intendono
offrire servizi di buona qualità e promuovere il
miglioramento verso l’eccellenza si ispirano ai seguenti
principi (Carta di Portonovo ):
1. Centralità della persona
2. Etica e Equità
3. Condivisione, Coerenza e
Uniformità
4. Valutazione
5. Apertura, Trasparenza e
Collaborazione
6. Efficacia e Appropriatezza
7. Sicurezza
8. Efficienza
9. Integrazione e Continuità
assistenziale
10. Informazione,
Comunicazione e
Partecipazione
11. Innovazione e Creatività
12. Competenza e Formazione
27/04/2018 22
VRQ

IN SANITA’ GLI UNICI OBIETTIVI
CHE DANNO UN SENSO ALLE AZIONI DI RIFORMA
SONO GLI
OBIETTIVI DI SALUTE
AL CUI SERVIZIO DEBBONO ANDARE TUTTE LE
AZIONI, ANCHE QUELLE DESTINATE A
GARANTIRE IL CORRETTO UTILIZZO DELLE RISORSE
(S. Tonelli, 2001)
27/04/2018 23
VRQ

MODELLI EVOLUTIVI DELL’ATTENZIONE ALLA
QUALITA’ IN SANITA’
1914-1960: QUALITY CONTROL
(Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran)
1960-1980: QUALITY ASSESSMENT
(Modello epidemiologico/positivista: Ispezioni, “dopo”, “assieme con”: Miettinen, Holland, Taroni, )
1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ)
(Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo: Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi
professionali separati fra di loro: Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo Reerink, Williamson, il primo Donabedian)
1990-2000: CONTINUING QUALITY IMPROVEMENT
(modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…: Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”,
gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti ad hoc( problemi, obiettivi, progetti, processi, risultati : Lawrence & Lorsh,
Vaccani, Vuori, Tonelli)
2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY DEVELOPMENT
(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di tutti gli attori nella costruzione di progetti per la
salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al
benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johansen, Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao
- Gardini/ARS Regione Marche..).
27/04/2018 24
VRQ

1914-1960: QUALITY CONTROL
(Modello meccanicista: Ispezioni, “dopo”, “contro”: Taylor, Juran)
Struttura-processo-prodotto-profitto
27/04/2018 25
VRQ

1960-1980: QUALITY
ASSESSMENT
(Modello epidemiologico/positivista:
Ispezioni, surveys volontarie, “dopo”,
“assieme con”:
( Miettinen, Holland, Taroni, Morosini)
27/04/2018 26
VRQ

1980-1990: QUALITY ASSURANCE (VRQ)
(Modello cibernetico/psicosociale/professionale – corporativo:
Da “dentro”, “prima”, “dopo”, “assieme ai gruppi
professionali separati fra di loro:
(Deming+Lewin; il primo Perraro, il primo
Reerink, Williamson, il primo Donabedian)
STRUTTURA-PROCESSO-RISULTATO
27/04/2018 27
VRQ

1990-2000: CONTINUING QUALITY
IMPROVEMENT
(modello sistemico semplificato, un po’ ossessivo quel “continuo”…:
Focus sul cliente, da “dentro, prima, durante e dopo”,
gruppi professionali “assieme” riuniti su progetti
ad hoc : Lawrence & Lorsh, Vaccani, Vuori, Tonelli)
PROBLEMI-OBIETTIVI-PROGETTI-
PROCESSI----------RISULTATI
27/04/2018 28
VRQ

2000-…2010: POLICIES FOR QUALITY
DEVELOPMENT
(modello sistemico complesso: definizione del ruolo e partecipazione di
tutti gli attori nella costruzione
di progetti per la salute e per prevenzione-cura-riabilitazione dei bisogni
prioritari piani comunitari di welfare orientati alla salute ed al
benessere della comunità e dei singoli ( OMS 1990-2004: Johanssen,
Kalo, Shaw, Sunol, Klazinga, Ovretveit, ANAES, Di Stanislao - Gardini/ARS
Regione Marche.. Scozia, Irlanda).
ACCESSO – PROCESSO - SUCCESSO
27/04/2018 29
VRQ

•DPR 270 20 maggio 1987 art 119: commissione professionale
regionale per la promozione della qualità tecnico scientifica
delle prestazioni
•DPR 384 28 novembre 1990 art 335: commissione regionale per
la verifica e la revisione della qualità dei servizi e delle
prestazioni sanitarie
1984: società di VRQ
•DL 502 30 dicembre 1992 art 10 controllo di qualità: adottato in
via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità
e della quantità delle prestazioni nonché del loro costo…..
….. indicatori di efficienza e di qualità
art 14 diritti dei cittadini: indicatori di
qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie….
….. conferenza dei servizi
27/04/2018 30
VRQ

Decreto del Ministero della Sanità 24 luglio 1995:
Indicatori di efficienza e qualità nel SSN
Decreto del Ministero della Sanità 15 ottobre 1996:
indicatori della dimensione qualitativa del servizio
• DL 29- 1993: Istituzione dell’ufficio per le relazioni con il pubblico
• DPCM 19/5/95: Carta dei servizi sanitari pubblici
DPR 14 gennaio 1997
…. Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per
l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private
gestione, valutazione e miglioramento della
qualità, linee guida e regolamenti interni
27/04/2018 31
VRQ

Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000
Un patto di solidarietà per la salute
E’ obiettivo del PSN 1998-2000 avviare un Programma
nazionale per l’elaborazione, la diffusione e la valutazione di
linee guida e percorsi diagnostici e terapeutici
 Le prime dieci linee guida
Un programma Nazionale per la Qualità…..
finalizzato a rendere sistematico l’orientamento del SSN
verso la valutazione e la promozione della qualità dell’assistenza
Sanitaria, coinvolgendo - la dimensione professionale
- quella organizzativo aziendale
- e quella relazionale dell’assistenza
27/04/2018 32
VRQ

DL 229/99:
-accreditamento istituzionale
- partecipazione degli operatori a programmi di valutazione
sistematica e continuativa dell’appropriatezza delle
prestazioni erogate e della loro qualità, interni alla struttura e
interaziendali
-accettazione del sistema di controlli esterni
sull’appropriatezza e sulla qualità delle prestazioni erogate
definito dalla regione
DPCM 29 novembre 2001
Definizione dei livelli essenziali di assistenza
• prestazioni totalmente o parzialmente escluse dai LEA
• DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime ordinario
• incisivi programmi per l’incremento del grado di appropriatezza
(percorsi diagnostico-terapeutici, collegamento ospedale/
territorio, governo clinico, implementazione del SI >> set di
indicatori sull’appropriatezza)
27/04/2018 33
VRQ

Valutazione con metodiche
partecipative- gruppi professionali
Intera organizzazione
Attenzione a cliente esterno e interno
Miglioramento Continuo
metodiche
CONTROLLO DI QUALITA’
TQM
QUALITY ASSURANCE
(VRQ)
Conformità del prodotto
alle specifiche definite in
progettazione
sanzionatorie,
(ciclo della qualità)
27/04/2018 34
VRQ

Cosa è stato promesso ?
Riduzione variabilità ,aumento
appropriatezza.
• Uffici Qualità
• Percorsi assistenziali
• Integrazione
• Indicatori
• Risk Management
• Accreditamento / Certificazione
• Clinical Governance
• Ruolo attivo pazienti
27/04/2018
VRQ
35

Cosa è stato realizzato ?
• Uffici Qualità e EBM
• Percorsi assistenziali -
Integrazione
• Indicatori
• Risk Management
• Accreditamento /
Certificazione
• La qualità è entrate
nelle aziende come
fattore strutturale ?
• È stata inserita nel
processo di
pianificazione
strategica,nel sistema
formativo ,in quello
premiante e nel
budget ?
27/04/2018
VRQ
36

• Integrazione
• Indicatori
• Risk Management
Certificazione
I clinical pathways strumenti di
gestione clinica usati da team
multidisciplinari,in accordo con
EBM,per definire in contesti
applicativi locali la migliore
sequenza di azioni,nel tempo
ottimale,degli interventi rivolti
ai pazienti con particolari
diagnosi e condizioni che
richiedono procedure
specifiche in una ottica di
disease management …Dove ?
27/04/2018
VRQ
37

• Integrazione
• Indicatori
• Risk Management
Certificazione
27/04/2018
VRQ
38

• Integrazione
• Indicatori
• Risk Management
Certificazione
• Ma li facciamo
veramente assieme
tutti gli stakeholders ?
• Ma li facciamo
adattandoli alle realtà
operative locali ?
• Ma cerchiamo di non
limitarci a quelli di
struttura o processo ?
27/04/2018
VRQ
39

Statement Siquas su Indicatori
27/04/2018
VRQ
40
1. Gli Indicatori Clinici (IC) sono variabili che vanno utilizzate per misurare la qualità
professionale in ambito clinico e per prendere decisioni al fine di migliorarla.
2. Il sistema informativo (compresa la qualità della documentazione clinica) è il
presupposto essenziale per lo sviluppo di un buon sistema di indicatori.
3. Gli indicatori per il monitoraggio e lo screening dei problemi di sicurezza/qualità
devono essere costruiti sulle fonti informative correnti (ad es. SDO).
4. Gli indicatori per l’analisi/verifica di alcune performance cliniche devono essere
costruiti su fonti informative specifiche (cartella clinica) con modalità standardizzate.
5. Il sistema di valutazione deve essere basato solo su indicatori “evidence based”.
6. Gli indicatori clinici non vanno utilizzati come meccanismi di sanzione/incentivazione.
7. La disponibilità di dati ed informazioni di buona qualità (ad es. SDO, documentazione
clinica) può essere utilizzata come elemento di valutazione per interventi di
sanzione/incentivo (budget, etc.)………

• Integrazione
• Indicatori
• Risk Management
• Accreditamento / Certificazione
• Altri posti ? Altre carriere ?
Arrivare dopo gli assicuratori e i
medici legali,… nemici ?
• “Il risk management (RM)
dovrebbe essere processo olistico
che guarda a tutti i rischi e alle
loro relazioni inclusi tutti gli
effetti….” (Kloman, 1992)
• Il Clinical Risk Management
e’“una risposta organizzativa al
bisogno di ridurre gli errori ed i
loro costi…… Nel suo senso piu’
ampio il RM include le procedure
necessarie a ridurre i rischi da
tutti i fattori di rischi, non
semplicemente fattori clinici”
(Vincent, 1995)
27/04/2018
VRQ
41

• Integrazione
• Indicatori
• Risk Management
Certificazione
• Accreditamento volontario
all’eccellenza
• (Società Italiana per la qualità
dell’Assistenza, 2000)
• Gestione dell’organizzazione
• -Risorse umane
- Procedure
- Documentazione e sistema
informativo
- Valutazione e miglioramento
- Strutture
- Attrezzature e dotazioni
27/04/2018
VRQ
42

ITALIA
 Accreditamento istituzionale
(DPR 14/1/97)
 Accreditamento professionale
o di eccellenza
27/04/2018 43
VRQ

Norme ISO : criticità
 centrate sul processo, poca attenzione agli
esiti
 conformità ai requisiti : staticità
 terminologia estranea al mondo sanitario
 mole di documentazione cartacea
27/04/2018 44
VRQ

• Integrazione
• Indicatori
• Risk Management
Certificazione
• “…because clinicians are at
the core of clinical work ,
they must be at the heart
of Clinical Governance …”
BMJ, 2004;329,679-682
..ma c’è oggi veramente
una autonomia
responsabile dei
professionisti ?
27/04/2018
VRQ
45

Dalla sola regolamentazione
con leggi, regolamenti, top-down
“GOVERNMENT”…..
……verso anche l’autoregolamentazione
su obiettivi di salute della popolazione
da parte delle professioni
“GOVERNANCE”
27/04/2018 46
VRQ

Clinical Governance Development
OBIETTIVO NHS 1998:
Sviluppare l'autorevolezza clinica del sistema
 La trasparenza nel rapporto con i cittadini
 La formazione di base, permanente e continua dei
professionisti
 La ricerca e lo sviluppo
 Il disease management
 L'audit clinico (valutazione interna di qualità)
 L'efficacia clinica
 La gestione del rischio clinico
 Lo sviluppo di sistemi di valutazione esterna di qualità
27/04/2018 47
VRQ

• Integrazione
• Indicatori
• Risk Management
Certificazione
• La normativa del nostro Paese prevede
il coinvolgimento del paziente e delle
organizzazioni dei pazienti. I diritti dei
pazienti e la Carta dei diritti sono al
centro della attenzione del legislatore
europeo e dei singoli paesi e delle
associazioni dei cittadini. La
International Alliance of Patients’
Organizations (IAPO), sulla base di una
• ricognizione internazionale del
concetto di centralità del paziente, ha
• elaborato un documento “Declaration
on Patient-Centred Healthcare”
• Integrated care Pathways ?
27/04/2018
VRQ
48

“A community is not a thing. It is a number of people who have
repeated dealings with each other…What must never be lost sight of,
is, however, that community life is voluntary and autonomous or it is
nothing.
Goverment cannot produce it: it can only assist it to produce itself.”
(Chanan: Measures of Community, Home Office
Active Community Unit, 2002)
Empowering local communities…
27/04/2018 49
VRQ

Anche Augusto Murri (1841-1932), illustre Clinico Medico in Bologna; che alla
capacità diagnostica associava fine attitudine speculativa, così esprimeva, nella
valutazione del processo morboso, la necessità di riferirsi ai problemi del singolo
malato[25]: “…. Cercate di non abituarvi a pensare astrattamente alla malattia quale
la patologia la descrive… Più saprete e più potrete. Ma non immaginatevi neppure
per sogno che basti il sapere… Voi dovete abituarvi a considerare il capitolo dedicato
ad una certa malattia dai patologi né più né meno che un espediente necessario per
meglio intendersi, ma non come la descrizione di un’entità definita e sempre eguale
a sé stessa… Come non ci sono due cose eguali, così non ci sono ammalati eguali…
Laonde, anche dopo che avete fatto la diagnosi di febbre tifoide o d’altro, dovete
fare la vera diagnosi speciale nel malato vostro, giorno per giorno”.
Non ci sono malati uguali…..
(A.Murri – 1841/1932 )
27/04/2018
VRQ
50

Alcune delle criticità
• Robuste prove di efficacia sono disponibili
solo per una piccola parte dei servizi sanitari
• Le evidenza di costo efficacia sulle
modalità organizzative dell’assistenza
sanitarie sono scarse e difficilmente trasferibili.
• Il profilo beneficio-rischio degli interventi
viene generalmente sovrastimato
• Le spinte di marketing influenzano
domanda ed offerta
27/04/2018
VRQ
51

• Le organizzazioni tendono a essere costruite per
sopravvivere ai loro operatori
Invece sono continuamente sensibili alle biografie e anche
ai mutamenti di umore delle persone che vi lavorano.
• I ruoli specializzati sono descritti minuziosamente nei
manuali di qualità ,per essere occupati al bisogno da altri
elementi con la speranza di prevenire qualsiasi turbativa.
Ma basta che cambi un medico in una divisione per vedere
dimezzato o raddoppiato da un anno a quell’altro il numero
dei DRG.
R. Alfieri,Qualità, cultura e valori – QA Vol.14 ,3- 2003
27/04/2018
VRQ
52

• Le valutazioni non sono sistematiche ma
autoreferenziali e troppo spesso dipendono
come investimento aziendale dalla capacità di
convinzione “ top down “ del responsabile
Qualità e dalla sensibilità del Direttore Generale.
• L’adesione volontaria porta a applicazioni
disomogenee:
Biagetti,Cavazza: Dieci anni di qualità in una azienda sanitaria – QA Vol.16 ,4- 2005
27/04/2018
VRQ
53

Alcune domande impertinenti
E’ possibile ottenere dati sulla utilità,in termini di salute
del sistema ISO ?E’ utile al paziente che la struttura sia
certificata ISO ?
E’ una preoccupazione di qualcuno la incomunicabilità
troppo spesso rilevata fra Prevenzione , Medicina
generale , Pediatria, Cure ospedaliere,assistenza sociale
?
Le fonti correnti dei dati ( es. SDO )servono veramente a
valutare le performance degli H e per ritarare il
sistema in una ottica di miglioramento ?
A Gardini . L’anno della Qualità– QA Vol.16 ,1- 2005
27/04/2018
VRQ
54

Una ECM fatta per conquistare crediti formativi, slegata
da bisogni di salute e di conseguenza di apprendimento
dei professionisti che vi partecipano, lontana spesso da
ogni processo assistenziale è utili ai cittadini?
Perché ancora oggi le attività di formazione sul campo ( la
partecipazione alle riunioni di audit,all’autovalutazione
per l’accreditamento,ai progetti di miglioramento,ai
progetti di riduzione del rischio,ai progetti di ricerca
clinica e organizzativa )non sono valutabili come la
formazione di aula o come anonimi congressi ?
27/04/2018
VRQ
55

Nel mondo normale una organizzazione terza che entra in un
H per una visita di accreditamento valuta subito 3 cose(
Shaw C.2004 ):
1. Si fa sistematicamente audit clinico in reparti e servizi?
2. Esiste evidenza della partecipazione dei cittadini alla
progettazione delle attività sanitarie ?
3. Esiste un comitato esplicito e istituzionale ( non occulto e
sottotraccia ) di Primari che definisce e ridefinisce
periodicamente le politiche clinico sanitarie
dell’Ospedale?
E’ così anche da noi ?
27/04/2018
VRQ
56

• Ma alla fine dei conti cosa serve un Ufficio Qualità ?
Quali obiettivi ha ?
Che competenze esprime ?
Opera sulla base di una strategia aziendale perla Qualità
scritta ?
Con che sistemi informativi lavora ?
Gli ospedali che hanno un Ufficio Qualità funzionante ha una
mortalità più bassa per le patologie più frequenti ?meno
incidenti ? Meno lesioni da decubito o infezioni ospedaliere
o cadute o liste di attesa per pazienti gravi ?
27/04/2018
VRQ
57

Ovretveit (2001):
15% dei problemi che hanno i pazienti
nei servizi sanitari sono dovuti ad
INCOMPETENZA PROFESSIONALE
85% sono dovuti ad
INCOMPETENZA DEL SISTEMA
27/04/2018 58
VRQ

Operatori che usano le prove
di efficacia come base delle
proprie decisioni
Organizzazioni basate su
prove di efficacia
Gli operatori “plasmano” le organizzazioni
Le organizzazioni facilitano la crescita degli operatori
Muir Gray. Evidence-based Healthcare. 1997
27/04/2018 59
VRQ

Le decisioni che riguardano gruppi di pazienti o popolazioni
sono il risultato della combinazione di tre fattori principali
Informazioni
scientifiche
Valori
culturali
Risorse
Muir Gray. Evidence-based Healthcare. 199727/04/2018 60
VRQ

The Slippery Slope
years since
graduation
r = -0.54
p<0.001
...
...
. ..
. . .... .
....
....
...
..
...knowledge
of current
best care
100%
0%
50%
Choudhry, Fletcher and Soumerai,
Ann Intern Med 2005;142:260-73
-94% of 62 studies found decreasing competence
for at least some tasks, with increasing physician
age.
27/04/2018 61
VRQ

PATTERN STRATEGICI DI AGGIORNAMENTO
strategia PUSH
 dose quotidiana di novità
strategia PULL
 estrazione di ciò che serve quando serve
(medline, motori di ricerca Internet)
27/04/2018 62
VRQ

GLI APPROCCI DEL PENSIERO NEL
DECISION MAKING EBM
PULL AND PUSH
SITUAZIONI IN CUI
USARE APPROCCIO
PULL
Elaborazione di
report, articoli
scientifici,
Presentazioni per
congressi
Studio personale,
Ricerca bibliografica
SITUAZIONI IN CUI
USARE APPROCCIO
PUSH
Casi Clinici
Pratica clinica
Decisioni di
management
Valutazioni in comitati
etici
27/04/2018
VRQ
63

EBM : definizione
27/04/2018
VRQ
64
Le decisioni cliniche, nell'assistenza al singolo
paziente, devono risultare dall'integrazione tra
l'esperienza del medico e l'utilizzo coscenzioso,
esplicito e giudizioso delle migliori evidenze
scientifiche disponibili, moderate dalle preferenze del
paziente“
Sackett et al. BMJ 1996

Capitale sociale
Il capitale sociale è generalmente definito come
l'insieme delle istituzioni, delle norme sociali di
fiducia e reciprocità, delle reti di relazioni formali
e informali che favoriscono l'azione collettiva e
costituiscono una risorsa per la produzione di
benessere. A livello aggregato, il capitale sociale è
un fattore del processo di sviluppo umano, sociale
ed economico.
27/04/2018 65
VRQ

www.rivistaqq.it
• Grazie per la vostra attenzione !
27/04/2018
VRQ
66

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