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Il dolore neuropatico nel paziente geriatrico - Piero Secreto

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A cura di Piero Secreto.

Nel paziente affetto da patologie neurologiche le situazioni di comorbilità rappresentano un aspetto critico rilevante che comporta una serie di problemi aggiuntivi a una gestione già di per sé complessa e che deve essere affrontata in modo appropriato.

La presenza contemporanea di più patologie, oltre ad aumentare la compromissione dello stato di salute complessivo, contribuisce a peggiorare il grado di disabilità e ad aumen- tare il rischio di trattamenti inadeguati e di eventi avversi da farmaci, spesso dovuti alla limitata conoscenza delle interazioni fra molteplici e simultanei trattamenti.

Inoltre, i pazienti possono incorrere in errori nell’uso dei farmaci o decidere in modo au- tonomo di ridurre la quantità e/o la posologia delle terapie associate. Ulteriori problemi sono rappresentati dal numero considerevole di controlli periodici che possono indurre i pazienti a rinunciare a esami clinici, a indagini di laboratorio o strumentali, con ulteriore aumento del rischio generale.

Lo specialista ed il medico di medicina generale sono le figue professionali che più di altre si confrontano con queste situazioni che richiedono un metodo di gestione che superi la settorialità con una visione d’insieme dei problemi con impegni nel counselling ai pazienti e ai familiari.

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Il dolore neuropatico nel paziente geriatrico - Piero Secreto

  1. 1. Il dolore neuropatico nel paziente geriatrico Dr. Piero Secreto S.C.Geriatria -U.O. Alzheimer Presidio Ospedaliero “Beata Vergine Consolata” Fatebenefratelli San Maurizio Canavese (Torino)
  2. 2. 2 CONTESTO E RAZIONALE • Il dolore rappresenta una esperienza comune nel paziente geriatrico L’80% degli anziani ultra ottantenni soffre di una patologia cronica che provoca dolore Pergolizzi J, Ahlbeck K, Aldington D, et al. The development of chronic pain: physiological change necessitates a multidisciplinary approach to treatment. Curr Med Res Opin, 2017; 29 (9): 1127-35 IPASVI. Un anziano su due soffre di dolore cronico e uno su dieci ha bisogno di assistenza costante, 2011 • Scarsa valutazione del dolore nel paziente con Demenza • Diminuzione della capacità di riferire dolore con l’aumento del declino cognitivo Paoletti F, Moretto G, SossiV et al. Valutazione del dolore nei soggetti anziani con deterioramento cognitivo: indagine di prevalenza attraverso l’utilizzo della scala Doloplus-2; Rivista l’Infermiere, 2016;
  3. 3. CONTESTO E RAZIONALE - 2 • Anche se valutato, il dolore non è trattato o, se lo è, in maniera non idonea. Se non trattato il dolore ha conseguenze inevitabili che incidono sulla qualità della vita MalaraA, De Biase GA, Bettarini F, et al. Pain assessment in elderly with behavioral and psychological symptoms of dementia. Journal of Alzheimer’s Disease, 2016 (50): 1217-25 La presenza di declino cognitivo è un fattore predittivo di scarso controllo del dolore. Rebesan M, Rebellato M. La valutazione del dolore in geriatria: l’anziano con deficit cognitivi. Pain Nursing Magazine, 2012; 3 Solo il 25% delle persone dementi con più di 85 anni riceve un trattamento analgesico Stolee P, Hiller L, Esbaugh J, Bol N, McKellar L, Gauthier N. Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. Journal of the American Geriatric Society, 2005; 53 (2): 319-26 Kunz M, MyliusV, Schepelmann K, Lautenbacher S. Loss in executive functioning best explains changes in pain responsiveness in patients with dementia-related cognitive decline. Behav Neurol, 2015 3
  4. 4. 4 Le “barriere” ad un adeguato trattamento antalgico nel pz geriatrico (1) Del paziente e dei suoi famigliari: • Un buon paziente disturba poco il medico • L’età è un analgesico naturale • Riluttanza a seguire le prescrizioni • Timore di manovre invasive • Disponibilità finanziarie (farmaci di fascia C) • Livello socio-culturale (fobia dei morfinici)
  5. 5. 5 Le “barriere” ad un adeguato trattamento antalgico nel pz geriatrico (2) Dei Sanitari: • Troppe variabili farmacocinetiche e farmacodinamiche • Il dolore di cui si lamentano i pazienti “non è reale” o è esagerato • L’anziano tollera meglio il dolore • L’anziano risponde meno bene agli oppiacei • Scarsa attenzione alla valutazione del dolore • Scarsa formazione del personale (ospedali, università, strutture di ricovero). • Confusione terminologica fra tolleranza, dipendenza fisica e dipendenza psichica
  6. 6. DOLORE NEUROPATICO Difficile da controllare Riduce la qualità di vita Definizione: dolore che nasce quale diretta conseguenza di lesione o malattia del sistema somatosensoriale (Def. IASP - International Association for the Study of Pain) Descrive un sintomo o un meccanismo più che uno specifica patologia
  7. 7. NEUROPATIE NEUROPATIA CARATTERISTICHE ED ESEMPI Diabetica Il Diabete è una delle cause più comuni di neuropatia. Si manifesta nel corso della malattia, ma talora può essere presente precocemente. Si tratta di una neuropatia prevalentemente sensitiva (parestesie, dolori), cui possono associarsi disturbi autonomici e deficit dei nervi cranici. Alcool e sostanze tossiche L’abuso di alcool è una causa frequente di neuropatia. Altre sostanze tossiche che possono danneggiare i nervi sono: piombo (neuropatia motoria); arsenico, mercurio (neuropatia sensitiva); solventi organici e insetticidi. Farmaci Numerosi farmaci possono indurre neuropatia. Tra questi vincristina e cisplatino, usati nella terapia anti-tumorale; nitrofurantoina, utilizzata in alcune patologie renali croniche; amiodarone, usato nelle aritmie cardiache; disulfiram, usato nell’alcoolismo; e dapsone, utilizzato nella terapia della lebbra. Deficit nutrizionali (neuropatie carenziali) Deficit di vitamina B12, B1 (tiamina), B6 (piridossina) e vitamina E possono causare polineuropatie con degenerazione assonale. La carenza vitaminica può essere dovuta a un inadeguato regime dietetico o a un problema di malassorbimento a livello gastrico o intestinale. Anche eccessi di vitamina B6 possono causare una neuropatia. Neuropatie immuno- mediate Il ruolo del sistema immunitario è proteggere l’organismo contro agenti infettivi esterni. Talora, tuttavia, per ragioni sconosciute, il sistema immunitario attacca parti del nostro organismo causando l’insorgenza di malattie autoimmuni. Se ad essere “attaccati” sono i nervi periferici, si possono sviluppare neuropatie immuno-mediate (cioè causate da un’alterazione del sistema immunitario). Esempi: Sindrome di Guillain- Barrè, Neuropatie croniche con autoanticorpi verso i nervi periferici, Neuropatie associate a vasculiti ecc..) ACQUISITE
  8. 8. 9 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL DOLORE • Mc Gill Pain Questionnaire (M.P.Q.) di Melzack • SF-MPQ (versione ridotta) • SF-12 Dolore cronico – alterazioni della qualità di vita incidono molto sul paziente -Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975 Sep;1(3): 277-99 -Melzack R. The short form of McGill Pain Questionnaire. Pain 1987; 30:191-197 -Guarnera G. et al.Pain and quality of life in patients with vascular leg ulcers: An Italian multicenter study. Journal of Wound Care 2007
  9. 9. 10 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL DOLORE • Importanza della rilevazione della qualità del sintomo doloroso • Nocicettivo e/o neuropatico? Indirizzo terapeutico Buonocore M., Bonezzi C. Sindromi algiche neuropatiche: dalla diagnosi al reinserimento professionale. Proposta di un modello per una rapida valutazione ed una terapia basata sul meccanismo patogenetico. G Ital Med Lav Erg 2001; 23:3, 484-493
  10. 10. 11
  11. 11. 12 VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DEL DOLORE Sharp ACUTO Throbbing PULSANTE Gnawing ROSICCHIARE Tender TENERO Splitting FEROCE Burning BRUCIANTE Stabbing TRAFITTIVO Stinging PUNGENTE Aching DOLOROSO Tingling PIZZICARE Dolore nocicettivo Dolore neuropatico -Luc Tèot.Pour une melleure prse en charge de la douleur del maladies porteurs del palies. Soins. 2007 Jan-FEB.; (712):34-38 -Dorothy B, Doughty. Strategies for Minimizing Chronic Wound Pain. Home Healthcare Nurse. Vol.22 no.11 November 2004:784-87 -Chiefari M., Genovese E. Fisiopatologia del dolore vascolare. Pathos vol 10,num 4.
  12. 12. 13 Anziano con demenza / indicatori di dolore • Osservazione comportamentale (variazioni rispetto al normale modello comportamentale) • Profonda conoscenza del paziente con alterata cognitività Stein W.M., Ferrel B.A. Pain in the nursing home. Clinical Geriatric Medicine 1996, 12(3): 601-613. Herr K.A., Mobil P.R. Chronic pain in the elderly. In: Smithson E., Tripp-Reiner T. (Eds) “Advances in gerontological nursing: chronic illness and the older adult” 1997, Springer, N:Y.
  13. 13. 14 Anziano con demenza / indicatori di dolore • Variabilità inter/intraindividuale della risposta comportamentale del paziente al dolore. reazioni verbali espressione del viso pianto, brontolii, comportamento, gemiti, lamenti tempo di riposo Price P. La valutazione del dolore. Wound Pain Management (WPM) Model© Helios III/IV 2003
  14. 14. 16 La ricerca di allodinia o iperalgesia nella cute perilesionale sono elementi complementari che aiutano nella definizione di presenza di dolore con prevalente componente neuropatica. Buonocore M., Bonezzi C. Sindromi algiche neuropatiche: dalla diagnosi al reinserimento professionale. Proposta di un modello per una rapida valutazione ed una terapia basata sul meccanismo patogenetico. G Ital Med Lav Erg 2001; 23:3, 484-493
  15. 15. Il “Dolore Totale”
  16. 16. Sofferenza ontologica dell’essere
  17. 17. “Il paziente demente sembra essere, almeno apparentemente, libero dalla sofferenza e dalla paura della morte” (Niava V. 2002) ?
  18. 18. La sofferenza non è “solo” il dolore... Non è sufficiente “nascondersi” dietro la somministrazione di un farmaco,spesso pretesto per tranquillizzare la coscienza di chi lo prescrive. Ascolto Compassione Speranza
  19. 19. ●Dolore/Consolazione “Curare quando è possibile,lenire il dolore per quanto possibile, consolare sempre”. (Adagio inglese medioevale) ● La verità non è contraria alla speranza
  20. 20. Presenza Sir Luke Fildes, The Doctor 1891
  21. 21. La scala del dolore dell’OMS La sostituzione di un farmaco con un altro, nell’ambito della stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima di cambiare completamente terapia Iniziare con schemi terapeutici più semplici e meno invasivi Dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS (Step 1) Dolore persistente o in aumento: oppioide debole ( Step 2) Dolore persistente o che passa da moderato a severo: aumentare la dose o la potenza dell’oppioide ( Step 3)
  22. 22. Dolore Neuropatico / farmaci adiuvanti • Anticonvulsivanti • Antidepressivi Triciclici e SSRI • Stabilizzanti di Membrana • Benzodiazepine • Gabapentinoidi 25
  23. 23. Nutraceuticals: Evidence of Benefit in Clinical Practice? Qin M. Chen, PhD (Editor in Chief, The American Journal of Medicine) Joseph S. Alpert, MD September 2016Volume 129, Issue 9, p897-1014, e165-e217 “Despite the lack of scientific evidence for or against the use of these products, they continue to be widely ingested throughout the world“
  24. 24. Rallentamento della degenerazione neuronale? • Furthermore, based on their chemical structure, phytochemicals do not appear to be cytotoxic. X.-Y. Mao, D.-F. Cao, X. Li et al., “Huperzine a ameliorates cognitive deficits in streptozotocin-induced diabetic rats,” International Journal of Molecular Sciences, vol. 15, no. 5, pp. 7667–7683, 2014. • In addition, they provide an appropriate environment for the maintenance of mature neurons and allow neurons to regenerate. M. H. Kim, S. Kim, and W. M. Yang, “Mechanisms of action of phytochemicals from medicinal herbs in the treatment of Alzheimer’s disease,” Planta Medica, vol. 80, no. 15, pp. 1249 -1258, 2014.
  25. 25. • Review Article • Phytochemicals That Regulate Neurodegenerative Disease by Targeting Neurotrophins: A Comprehensive Review • Ramu Venkatesan,1 Eunhee Ji,1 and Sun Yeou Kim1,2,3 • 1College of Pharmacy, Gachon University, No. 191, Hambakmoero, Yeonsu-gu, Incheon 406-799, Republic of Korea • 2GachonMedical Research Institute, GilMedical Center, Inchon 405-760, Republic of Korea • 3Gachon Institute of Pharmaceutical Science, Gachon University, No. 191 Hambakmoe-ro, Yeonsu-gu, Incheon 406-799, Republic of Korea • Correspondence should be addressed to Sun Yeou Kim; sunnykim@gachon.ac.kr • Received 12 March 2015; Revised 17 April 2015; Accepted 24 April 2015 • Academic Editor: Antoni Camins • Copyright © 2015 Ramu Venkatesan et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution • License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly • cited. • Alzheimer’s disease (AD), characterized by progressive dementia and deterioration of cognitive function, is an unsolved social • and medical problem. Age, nutrition, and toxins are the most common causes of AD. However, currently no credible treatment • is available for AD. Traditional herbs and phytochemicals may delay its onset and slow its progression and also allow recovery by • targeting multiple pathological causes by antioxidative, anti-inflammatory, and antiamyloidogenic properties. They also regulate • mitochondrial stress, apoptotic factors, free radical scavenging system, and neurotrophic factors. Neurotrophins such as BDNF, • NGF, NT3, and NT4/5 play a vital role in neuronal and nonneuronal responses to AD. Neurotrophins depletion accelerates • the progression of AD and therefore, replacing such neurotrophins may be a potential treatment for neurodegenerative disease. • Here, we review the phytochemicals that mediate the signaling pathways involved in neuroprotection specifically neurotrophinmediated • activation of Trk receptors and members of p75NTR superfamily.We focus on representative phenolic derivatives, iridoid • glycosides, terpenoids, alkaloids, and steroidal saponins as regulators of neurotrophin-mediated neuroprotection. Although these • phytochemicals have attracted attention owing to their in vitro neurotrophin potentiating activity, their in vivo and clinical efficacy • trials has yet to be established. Therefore, further research is necessary to prove the neuroprotective effects in preclinical models • and in humans.
  26. 26. 1:Diosniposide B, 2: Diosgenin, 3: Cyanidin-3-glucopyranoside, 4: 3,7-dihydroxy-2,4,6-trimethoxy-phenanthrene, 5: Spicatoside A, 6: Quercetin, 7: Apigenin, 8: Ginsenoside Rg3, 9:Rosmarinic acid, 10: Ginkgolide B, 11: Limonoid, 12: 4,6-dimethoxy phenanthrene-2,3,7-triol, 13: Furostanol, 14: Coreajaponins B, 15: Quinicacid, 16: Luteolin-7-O-𝛽-glucopyranoside, 17: Kaempferol, 18: (−)-4,5-dicaffeoyl quinic acid, 19: (−)-3,5-dicaffeoyl mucoquinic acid, 20:(−)-3,4-dicaffeoylmucoquinic acid, 21: Ginsenosides, 22: Panaxynol, 23: Nigranoic acid, 24: Clerodane diterpenoids, 25: Ligraminol E4-O-𝛽-d-xyloside, 26: Geniposidic acid, 27: Epigallocatechin-3-galate, 28: Curcumin, 29: Resveratrol, 30: Berberine, 31: 6-shogaol, 32: Oleuropein,
  27. 27. Scetticismo Consapevolezza
  28. 28. NUTRACEUTICA STRATEGIE A. valutare la presenza di ridotti livelli di metaboliti chiave e supplementarli nella dieta B. rivalutare strategie tradizionali C. cercare una base fisiopatologica
  29. 29. Helga E. de Vries , Markus Schwaninger
  30. 30. Ransohoff , Science. 2016 “Accumulating evidence suggests that neurodegeneration occurs in part because the environment is affected during disease in a cascade of processes collectively termed neuroinflammation. These observations indicate that therapies targeting glial cells might provide benefit for those afflicted by neurodegenerative disorders.”
  31. 31. ECCESSO DI RADICALI LIBERI E MECCANISMI CELLULARI REDOX PROCESSO DI INVECCHIAMENTO, PD, AD Malattie neurodegenerative Ischemia cardiaca e cerebrale Danni al DNA Disturbi reumatici e polmonari diabete tumori Disfunzioni cardiovascolari Stress ossidativo
  32. 32. Acido Alfa-Lipoico AZIONE ANTINFIAMMATORIA AZIONE NEUROTROFICA E NEUROPROTETTIVA AZIONE ANTIOSSIDANTE Detto anche acido Tioctico è un composto disofuro cofattore in numerose reazioni vitali che producono energia per l’organismo Potente Antiossidante Biologico. Insieme al suo metabolita ridotto Acido Diidrolipoico (DHLA) forma Una potente coppia redox in grado di esercitare un’importante Azione scavenger nei confronti di numerose specie radicaliche.
  33. 33. NUTRACEUTICA STRATEGIE A. valutare la presenza di ridotti livelli di metaboliti chiave e supplementarli nella dieta
  34. 34. Acido alfa lipoico • Azione sul SNC: -favorisce captazione di glucosio e O2 - az trofica sulle cell di Schwann e sui neuroni corticali cerebrali - aumento velocità impulsi nervosi • Azione vasale: -favorisce irrorazione cerebrale e il tono venoso -regolarizzazione del tono della muscolatura liscia vasale -aumento del flusso ematico a livello delle terminazioni nervose • Azione antiaggregante: riduzione della viscosità del sangue per inibizione specifica del recettore per il PAF • Azione antiossidante: scavenger dei radicali liberi
  35. 35. L-Acetilcarnitina AZIONE ANTIOSSIDANTE Protegge le cellule nervose dalla perossidazione di membrana RALLENTA IL DETERIORAMENTO CELLULARE A CARICO DELLE CELLULE NERVOSE CHE SI VERIFICA IN SITUAZIONI DI STRESS OSSIDATIVO ED INVECCHIAMENTO
  36. 36. L-Acetilcarnitina PROFILO ANTALGICO AZIONE NEUROTROFICA E NEUROPROTETTIVA AZIONE ANTIOSSIDANTE è una forma acetilata della L-Carnitina, un ammonio quaternario derivato da due aminoacidi, la lisina e la metionina. Svolge un ruolo indispensabile per il corretto METABOLISMO ENERGETICO CELLULARE E TRASMETTITORIALE a livello del S.N.C.
  37. 37. L-Acetilcarnitina AZIONE NEUROTROFICA E NEUROPROTETTIVA Incrementa i livelli di NGF (Nerve Growth Factor) e ne potenzia l’attività Evita la perdita dei recettori per l’NGF Accelera il metabolismo mitocondriale. Incrementa la produzione di energia (ATP) senza la quale i meccanismo riparativi non possono aver luogo Incrementa la velocità di conduzione nervosa FAVORISCE LA RIGENERAZIONE DELLE FIBRE NERVOSE RIDUCE LA PERDITA DI SENSIBILITÁ
  38. 38. NUTRACEUTICA STRATEGIE A. valutare la presenza di ridotti livelli di metaboliti chiave e supplementarli nella dieta B. rivalutare strategie tradizionali
  39. 39. A volte ritornano….
  40. 40. La fosfatidilcolina , il fosfolipide più abbondante nel cervello, si forma principalmente attraverso una via metabolica nota come via metabolica di Kennedy
  41. 41. Uridina (e Citicolina) Inibizione fibrillogenesi Neuroprotezione Mantenimento massa ippocampale Attivazione colinergica Protezione dell’integrità e della funzionalità delle membrane neuronali
  42. 42. RIDUCE LA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA URIDINA MONOFOSFATO PROFILO ANTALGICO Interazione con i recettori P2Y delle cellule Schwann Cambiamenti nel citoscheletro delle cellule gliali alterate In modelli di dolore neuropatico la somministrazione di Uridina ha prodotto effetti analgesici Andò R.D., Mehesz B. et al. A comparative analysis of the activity of ligands acting at P2X and P2Y receptor subtypes in models of neuropathic, acute and inflammatory pain. Br J Pharmacol 2010;159(5):1106-17. CORRETTA PROCESSAZIONE DEL SEGNALE IN ENTRATA CONTROLLO DEL DOLORE
  43. 43. Primo approccio terapeutico? • Based on the above review, several pieces of evidence suggest that naturally occurring phytochemicals that affect neurotrophins and downstream signaling targets should be a first- line treatment of several types of neurodegenerative disease. (R. Venkatesan 2015)
  44. 44. Alternativa alla terapia «convenzionale»? • «Phytochemicals may be an alternative to other conventional treatment methods…» (Mory K. 2011)
  45. 45. I vecchi sono abituati ai «Rimedi Naturali» • Riscoperta? • Continuum culturale? • Migliore compliance terapeutica?
  46. 46. • La nutraceutica studia gli estratti di piante, animali, minerali e microrganismi accomunati da una funzione benefica sulla salute dell'uomo. Intendiamo con nutraceutico un prodotto isolato dall'alimento da cui viene estratto, confezionato spesso come una pillola o un medicinale. Ma esistono degli alimenti nutraceutici?
  47. 47. • Journal of Agricultural and Food Chemistry. 2010. DOI: 10.1021/jf9029332. Blueberry Supplementation Improves Memory in Older Adults Krikorian R, Shidler MD, Nash TA, Kalt W, Vinqvist-Tymchuk MR, Shukitt-Hale B, Joseph JA ABSTRACT The prevalence of dementia is increasing with expansion of the older adult population. In the absence of effective therapy, preventive approaches are essential to address this public health problem. Blueberries contain polyphenolic compounds, most prominently anthocyanins, which have antioxidant and anti-inflammatory effects. In addition, anthocyanins have been associated with increased neuronal signaling in brain centers, mediating memory function as well as improved glucose disposal, benefits that would be expected to mitigate neurodegeneration. This study investigated the effects of daily consumption of wild blueberry juice in a sample of nine older adults with early memory changes. At 12 weeks, improved paired associate learning (p = 0.009) and word list recall (p = 0.04) were observed. In addition, there were trends suggesting reduced depressive symptoms (p = 0.08) and lower glucose levels (p = 0.10). We also compared the memory performances of the blueberry subjects with a demographically matched sample who consumed a berry placebo beverage in a companion trial of identical design and observed comparable results for paired associate learning. The findings of this preliminary study suggest that moderate-term blueberry supplementation can confer neurocognitive benefit and establish a basis for more comprehensive human trials to study preventive potential and neuronal mechanisms. Commento L’assunzione di un drink al giorno di circa 500 ml di succo di mirtillo (l’equivalente di 6-9 ml per Kg di peso corporeo/die) per 12 settimane, è stata associata ad un migliore apprendimento ed un incremento della memoria nelle persone anziane con problemi di memoria, oltre che una riduzione di sintomi depressivi e dei livelli di glucosio. Lo studio in questione potrebbe rappresentare uno spunto per studi futuri, per esaminare se i cambiamenti a livello della funzione cognitiva possono essere associati al miglioramento osservabile a livello del metabolismo. Questo è il primo trial clinico per la valutazione dei potenziali benefici dei mirtilli sulla funzione cerebrale negli anziani aventi un aumentato rischio di demenza e Alzheimer. La supplemetazione con mirtilli, infatti, può prevenire o attenuare il processo di neurodegenerazione grazie agli effetti benefici dei flavonoidi contenuti nei mirtilli, in particolare di antociani e flavanoli. I flavonoidi attraversano la barriera emato-encefalica, esercitando i loro effetti benefici sull’apprendimento e la memoria, migliorando le connessioni neuronali esistenti, la comunicazione cellulare e stimolando la rigenerazione neuronale.
  48. 48. «Integratori alimentari» • Lavori Scientifici • Varie • Vit A: » incrementa la produzione di energia • Cioccolato: » il consumo di cioccolato fondente può migliorare lo stress e ha effetti benefici sulla microflora intestinale • Soia: » alimenti a base di soia possono far diminuire le fratture • Alghe: » 2 studi clinici (fase I e fase II) dimostrano che un estratto di alghe può ridurre i sintomi della osteoartrite • Albero del karité: » gli estratti di Karité in associazione con di omega-3, vitamine e minerali, riducono l’osteoartrite • Acidi grassi omega-3: » gli omega-3 possono migliorare i disturbi psicotici • Probiotici: » prevenzione delle allergie al latte vaccino • Probiotici: » prevenzione delle malattie delle alte vie respiratorie • Spirulina: » la C-ficocianina ricavata dalla spirulina può ridurre la iperalgesia • Teanina: » supplementazioni di cistina e/o teanina per aumentare l’efficienza immunitaria di atleti esposti a periodi prolungati di esercizio intenso • Picnogenolo: » prevenzione delle retinopatie • Melone: » stress e fatica • Barbabietola: » tolleranza dell’esercizio fisico • Vitamina D: » prevenzione del rischio di cadute • Acidi grassi omega-3: » prevenzione della degenerazione della macula • Formula a base di erbe: » mostra effetti benefici sulla salute del seno • Spirulina:» numerosi benefici per la salute • Omega-3:» le forme più biodisponibili • Antiossidanti:» migliorano la fertilità • Ginsenosidi:» azione neuroprotettiva in patologie neurodegenerative e nell'ictus • Bevande a base di caffeina, creatina e proteine del latte:» massimizzano le prestazioni fisiche • Integratori di erbe:» dimostrano un potenziale ansiolitico • Nitrati:» possono incrementare la circolazione cerebrale • Omega-3:» livelli di ALA in non consumatori di pesce • Frutto della passione:» l’estratto può migliorare la salute delle ginocchio • Estratto di corteccia di larice:» può migliorare le difese immunitarie • Curcumina:» può ridurre il dolore in pazienti con osteoartrite • Zenzero:» apporta vantaggi alla salute della prostata • Vitamina D:» può ridurre la depressione nelle donne • Omega-3:» diminuiscono le probabilità di sviluppare allergie nei bambini • Omega-3:» benefici contro ansia nell’uomo • Probiotici:» rafforzano le difese immunitarie • Probiotici:» la loro assunzione è correlata ad una percentuale inferiore di complicazioni in donne al primo parto • Ribes nero:» l’estratto mostra un potenziale anti-asmatico • Acido folico:» la sua assunzione durante la gravidanza può influenzare il rischio di asma • Luteina:» una meta-analisi supporta i suoi benefici per la salute degli occhi • Succo di barbabietole:» migliora la circolazione sanguigna a livello cerebrale • Probiotici:» non prevengono la colite ricorrente • Magnesio:» può avere un ruolo importante nel controllo della glicemia in pazienti con diabete di tipo 2 • CLA:» impedisce la perdita di massa muscolare legata all’età • Curcumina:» mostra un potenziale terapeutico per la salute oculare • Polpa di açai:» ha effetti neuroprotettivi • Luteina e zeaxantina:» possono ridurre il rischio di cataratta • Estratto di corteccia di pino:» può ridurre i sintomi legati alla menopausa • Estratto di mora selvatica:» ha una azione neuroprotettiva • Succo d'uva:» mostra dei benefici a livello cerebrale • Estratto di olivello spinoso:» mostra benefici nella pratica dell’attività fisica • Fagomina:» può avere un effetto antidiabetico • Omega-3:» possono ridurre i sintomi depressivi
  49. 49. Nutraceutico/Nutriceutico • Nutri(mento) + (farma)ceutico • “Functional foods” • “Alimento-farmaco”: alimento con componenti nutrizionali selezionate con proprietà “curative” di principi attivi naturali • Sostanze nutraceutiche normalmente derivate dalle piante, dagli alimenti e da forme microbiche
  50. 50. • European Nutraceutical Association • Welcome to the website of the European Nutraceutical Association (ENA)! The ENA is a scientific society committed to the product group of nutraceuticals. Nutraceuticals are nutritional products that provide health and medical benefits, including the prevention and treatment of disease. In contrast to pharmaceuticals however, these are not synthetic substances or chemical compounds formulated for specific indications. These are products that contain nutrients (partly in concentrated form) and mostly are assigned to the category of food. Dietary supplements are a typical example for nutraceuticals, but also dietetic and functional foods may be counted among these products.
  51. 51. La Nutraceutica è un neologismo sincratico da “nutrizione” e “farmaceutica” e si riferisce allo studio di alimenti che hanno una funzione benefica sulla salute umana Gli alimenti nutraceutici vengono comunemente anche definiti alimenti funzionali, pharma food o farmalimenti
  52. 52. Condizioni mediche e fisiologiche con forte impatto sullo sviluppo di sostanze e prodotti mirati
  53. 53. Il mercato dei nutraceutici è in controtendenza rispetto alla flessione generale dei consumi FONTE: NIELSENMARKET-TRACK
  54. 54. 3 italiani su 4 hanno utilizzato un integratore nell’ultimo anno (in media 3,5 vv) FONTE: EURISKO
  55. 55. Il mercato in farmacia
  56. 56. Cresce il ruolo del medico nella scelta dell’integratore… FONTE: EURISKO
  57. 57. …che assume un ruolo determinante nei segmenti in cui compete con i farmaci FONTE: NIELSEN MARKET TRACK
  58. 58. 63
  59. 59. 64 COMPONENTE NEUROPATICA DEL DOLORE DA L.C.C. / SCALA LANSS • La scala LANSS del dolore e la successiva Self LANSS (S – LANSS); sono scale validate per l’identificazione della componente neuropatica del dolore, ( la validazione in italiano è in corso di esecuzione) e il loro utilizzo è raccomandato nella fase iniziale di valutazione del paziente con lesione cutanea cronica. -Bennett M:The LANSS pain scale: the Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs. Pain 2001;92 (1-2):147-57 -Bennett M: The S-LANSS score for identifying pain of predominantly neuropathic origin: validation for use in clinical and postal research. J Pain 2005;6(3):149-58. -Weingarten T.N.et all: Validation of the S-LANSS in the community setting. Pain, 2007;132(1-2):189-94
  60. 60. Capire il dolore: riconoscerlo Neuropatico : risposta inappropriata a una lesione primaria o a una disfunzione del sistema nervoso. E’ il principale fattore nello sviluppo del dolore cronico ed è spesso associato a sensazioni alterate dovute a pressioni, impulsi luminosi, variazioni di temperatura che provocano dolore intenso (ALLODINIA ) ATTENZIONE: v Assenza di stimolo evidente v Il dolore è insolito, dissimile dal dolore somatico. v Può persistere malgrado la terapia antalgica Nocicettivo (viscerale e somatico) : risposta fisiologica appropriata ad uno stimolo doloroso. E’ dovuto a un danno ai tessuti, e di solito è limitato nel tempo. Quando le ferite si rimarginano lentamente la risposta infiammatoria prolungata può provocare una aumentata sensibilità ATTENZIONE: v I pazienti con sensibilità aumentata provano dolore al minimo tocco e proveranno un dolore intenso durante le procedure associate alla medicazione v Considerare dolorose tutte le ferite v Le ferite nel tempo possono diventare più dolorose v La cute interno alla ferita può diventare sensibile e dolorosa v Per alcuni pazienti anche il tocco più leggero o il semplice movimento dell’aria vicino alla ferita può essere intensamente doloroso
  61. 61. Capireil dolore: misurarlo Il dolore deve venire considerato come il “5° segno vitale” Bisogna registrare il dolore dei pazienti ogni qualvolta si registrano frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura, e frequenza respiratoria Il personale medico e paramedico deve considerare l’evidenza di un dolore non controllato come un “allarme rosso” Le Scale: Unidimensionali: Analogiche visive (VAS) Scale numeriche (NRS) Scale verbali(VRS) Multidimensionali: BPI MPQ PAINAD (Pain in Adults with Dementia)
  62. 62. Capire il dolore: valutare e trattare: Dolore acuto: v Il paziente mostra disagio/fastidio v Vi è una risposta “autonomica” al dolore: aumento della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e/o respiratoria, sudorazione, midriasi v Presenza di posizione di difesa: maschera facciale di dolore, pianto, lamento Dolore cronico: v Stato in cui il paziente prova dolore continuo od intermittente di durata superiore ai 6 mesi v Valutare le caratteristiche v Rilevare le manifestazioni di malessere: collera, frustazione, depressione Dolore operativo Analgesico a breve termine Analgesico a lungo termine Analgesico a lungo termine
  63. 63. La scala del dolore dell’OMS La sostituzione di un farmaco con un altro, nell’ambito della stessa categoria, dovrebbe essere sperimentata prima di cambiare completamente terapia Iniziare con schemi terapeutici più semplici e meno invasivi Dolore lieve/moderato: aspirina, paracetamolo, FANS (Step 1) Dolore persistente o in aumento: oppioide debole ( Step 2) Dolore persistente o che passa da moderato a severo: aumentare la dose o la potenza dell’oppioide ( Step 3)
  64. 64. Stress ossidativo Condizione fisica nella quale si rileva un’elevata presenza di radicali liberi nell’organismo. Un radicale libero è una molecola o un atomo particolarmente reattivo che contiene un elettrone spaiato nel suo orbitale più esterno. Sono, pertanto, altamente instabili e cercano di tornare alla stabilità rubando l’elettrone mancante ad ogni atomo nelle vicinanze. REAZIONE A CATENA. proteine, lipidi, carboidrati e DNA
  65. 65. ECCESSO DI RADICALI LIBERI E MECCANISMI CELLULARI REDOX PROCESSO DI INVECCHIAMENTO, PD, AD Malattie neurodegenerative Ischemia cardiaca e cerebrale Danni al DNA Disturbi reumatici e polmonari diabete tumori Disfunzioni cardiovascolari Stress ossidativo
  66. 66. • European Journal of Nutrition. Published online qheqd of print, doi: 10.1007/s00394-012-0307-7 Neuroprotective effects of digested polyphenols from wild blackberry species. Tavares L, Figueira I, McDougall GJ, Vieira HLA, Stewart D, Alves PM, Ferreira RB, Santos CN ABSTRACT Blackberry ingestion has been demonstrated to attenuate brain degenerative processes with the benefits ascribed to the (poly)phenolic components. The aim of this work was to evaluate the neuroprotective potential of two wild blackberry species in a neurodegeneration cell model and compare them with a commercial variety. This work encompasses chemical characterization before and after an in vitro digestion and the assessment of neuroprotection by digested metabolites. Some studies targeting redox/cell death systems were also performed to assess possible neuroprotective molecular mechanisms. The three blackberry extracts presented some quantitative differences in polyphenol composition that could be responsible for the different responses in the neurodegeneration cell model. Commercial blackberry extracts were ineffective but both wild blackberries, Rubus brigantinus and Rubus vagabundus, presented neuroprotective effects. It was verified that a diminishment of intracellular ROS levels, modulation of glutathione levels and activation of caspases occurred during treatment. The last effect suggests a preconditioning effect since caspase activation was not accompanied by diminution in cell death and loss of functionality. This is the first time that metabolites obtained from an in vitro digested food matrix, and tested at levels approaching the concentrations found in human plasma, have been described as inducing an adaptative response. Commento Un recente studio ha evidenziato che i metaboliti contenuti negli estratti di mora selvatica riducono i livelli delle specie reattive dell’ossigeno (ROS) e attivano degli enzimi, chiamati caspasi, che svolgono un ruolo importante nella morte cellulare (l’apopotosi). L’attivazione delle caspasi è di solito associata alla morte cellulare (e quindi alla neurodegenerazione), in questo caso però l’estratto, nonostante aumenti l’attività di questi enzimi, non è accompagnato da una riduzione della vitalità cellulare, bensì è protettivo. Nello studio sono state prese in considerazione due diverse varietà di mora: è stata osservata una differenza quantitativa nella composizione dei polifenoli presenti nell’estratto. Successivamente gli estratti sono stati sottoposti a condizioni simili a quelle del tratto gastrointestinale e testati su cellule cerebrali: mentre gli estratti di mora commerciali non hanno dimostrato effetti benefici, quelli di mora selvatica sono stati associati ad una diminuzione dei livelli di ROS ed all’attivazione delle caspasi che sono associate ad un effetto antiossidante sulle cellule.
  67. 67. Succo d’uva • Journal of Agricultural and Food Chemistry. 2012. Published online ahead of print, ASAP Article, DOI: 10.1021/jf300277g Concord Grape Juice Supplementation and Neurocognitive Function in Human Aging. Krikorian R, Boespflug EL, Fleck DE, Stein AL, Wightman JD, Shidler MD, Sadat-Hossieny S ABSTRACT Polyphenol compounds found in berry fruits, in particular flavonoids, have been associated with health benefits including improvement in cognition and neuronal function with aging. Concord grape juice contains polyphenols, including anthocyanins and flavanols, and previous research has shown improvement in a number of human health conditions with grape juice supplementation. In the current study, older adult subjects with mild cognitive impairment consumed Concord grape juice or placebo for 16 weeks and were administered assessments of memory function and brain activation pre- and postintervention. Participants who consumed grape juice showed reduced semantic interference on memory tasks. Relatively greater activation in anterior and posterior regions of the right hemisphere was also observed with functional magnetic resonance imaging in the grape juice treated subjects. These findings provide further evidence that Concord grape juice can enhance neurocognitive function in older adults with mild memory decline. Commento Il succo d’uva è una ricca fonte di polifenoli, potenti antiossidanti in grado di esercitare un effetto antiossidante. Precedentemente è stato sottolineato che il suo consumo riduce l’invecchiamento a livello neuronale nei ratti (Nutrition, 2006, Vol. 22, pp 295-302), mentre un altro studio di gruppo ha rilevato che il consumo giornaliero può migliorare la memoria nelle persone anziane con lieve compromissione della funzione cerebrale (British Journal of Nutrition, 2010, vol. 103, pp 730-734). In uno studio recente sono state reclutate 21 persone con un’età media di 76 anni, tutti aventi un lieve decadimento cognitivo. In seguito all’assunzione di una bevanda di succo d’uva pari a 6,3-7,8 ml/kg è stato osservato un minor numero di errori in compiti dove era richiesto uno sforzo mnemonico. Inoltre, la risonanza magnetica ha mostrato una maggiore attivazione delle regioni anteriore e posteriore sul lato destro del cervello e quindi un aumento dell’attività neuronale. Quindi il consumo di un bicchiere di succo d’uva alla dieta quotidiana può migliorare le prestazioni della memoria e migliorare la funzionalità neurocognitiva di persone anziane con declino della memoria breve.
  68. 68. Acido Alfa-Lipoico AZIONE ANTIOSSIDANTE Numerosi studi hanno confermato che i processi di ossidazione sono coinvolti nell’insorgenza e nel peggioramento del Dolore Neuropatico. Lo Stress ossidativo è considerato un importante determinante delle condizioni patologiche degenerative e dolorose dei nervi periferici. È dunque utile associare, nel trattamento del dolore neuropatico, ad attivi con profilo antalgico, sostanze con azione antiossidante in grado di contrastare la formazione e la progressione dei radicali liberi.
  69. 69. FAVORISCE LA FORMAZIONE DELLE MEMBRANE NEURONALI E LA RIPARAZIONE DEI NERVI AZIONE NEUROTROFICA URIDINA MONOFOSFATO Ciclo Kennedy Kennedy e Weiss, 1956
  70. 70. AZIONE NEUROTROFICA URIDINA MONOFOSFATO Supporta l’attivazione di meccanismi di riparazione nei casi di lesione dei nervi periferici È coinvolta nella formazione della Fosfatidilcolina delle membrane neuronali attraverso il Ciclo Kennedy SUPPORTA LA RIPARAZIONE DEI NERVI
  71. 71. La fosfatidilcolina , il fosfolipide più abbondante nel cervello, si forma principalmente attraverso una via metabolica nota come via metabolica di Kennedy
  72. 72. • J Neurosci. 2009 Jul 15;29(28):9078-89. doi: 10.1523/JNEUROSCI.1071-09.2009. • Beta-amyloid oligomers induce phosphorylation of tau and inactivation of insulin receptor substrate via c-Jun N- terminal kinase signaling: suppression by omega-3 fatty acids and curcumin. • Ma QL1, Yang F, Rosario ER, Ubeda OJ, Beech W, Gant DJ, Chen PP, Hudspeth B, Chen C, Zhao Y, Vinters HV, Frautschy SA, Cole GM. • Author information • Abstract • Both insulin resistance (type II diabetes) and beta-amyloid (Abeta) oligomers are implicated in Alzheimer's disease (AD). Here, we investigate the role of Abeta oligomer-induced c-Jun N-terminal kinase (JNK) activation leading to phosphorylation and degradation of the adaptor protein insulin receptor substrate-1 (IRS-1). IRS-1 couples insulin and other trophic factor receptors to downstream kinases and neuroprotective signaling. Increased phospho-IRS-1 is found in AD brain and insulin-resistant tissues from diabetics. Here, we report Abeta oligomers significantly increased active JNK and phosphorylation of IRS-1 (Ser616) and tau (Ser422) in cultured hippocampal neurons, whereas JNK inhibition blocked these responses. The omega-3 fatty acid docosahexaenoic acid (DHA) similarly inhibited JNK and the phosphorylation of IRS-1 and tau in cultured hippocampal neurons. Feeding 3xTg-AD transgenic mice a diet high in saturated and omega-6 fat increased active JNK and phosphorylated IRS-1 and tau. Treatment of the 3xTg-AD mice on high-fat diet with fish oil or curcumin or a combination of both for 4 months reduced phosphorylated JNK, IRS-1, and tau and prevented the degradation of total IRS-1. This was accompanied by improvement in Y-maze performance. Mice fed with fish oil and curcumin for 1 month had more significant effects on Y-maze, and the combination showed more significant inhibition of JNK, IRS-1, and tau phosphorylation. These data indicate JNK mediates Abeta oligomer inactivation of IRS-1 and phospho-tau pathology and that dietary treatment with fish oil/DHA, curcumin, or a combination of both has the potential to improve insulin/trophic signaling and cognitive deficits in AD.
  73. 73. Stone JG, et al. Frontiers in Alzheimer’s disease therapeutics. Ther Adv Chronic Dis 2011; 2: 9-23 Pharmacological treatment of AD Preventative Disease- modifying
  74. 74. L-Acetilcarnitina PROFILO ANTALGICO Up-regulation selettiva dei recettori per il Glutammato mGlu2 I recettori per il Glutammato appartengono alla famiglia di recettori associati a proteine G e mediano l’attivazione di molteplici sistemi di trasduzione tra cui quelli del: CONTROLLO DEL DOLORE
  75. 75. «Placebo» ? • «Natural phytochemicals may be less toxic than novel synthetic drugs…» • «There are many questions concerning their specific medicinal effects and reproducibility, mechanism of action, and the identify of the active ingredients» (J. Kim 2012)
  76. 76. Curcumin • «…it has been used to treat biliary disorders, coughs,diabetic ulcers, hepatic disorders, rheumatism, and sinusitis.» • (D. Akbik, M. Ghadiri, W. Chrzanowski, and R. Rohanizadeh,“Curcumin as a wound healing agent,” Life Sciences, vol. 116, no.1, pp. 1–7, 2014.) !
  77. 77. Una promessa per il futuro?
  78. 78. Anche di fronte all’incertezza sociale ed economica…la salute resta un valore chiave FONTE: EURISKO – RANKING VALORI DEGLI INDIVIDUI
  79. 79. Approcci non farmacologici ed “anticonvenzionali” • “Pigrizia e apatia sono cattive compagne di vita” l Attività fisica l Alimentazione l Vivacità intellettuale l Relazioni sociali
  80. 80. 86 Le “barriere” ad un adeguato trattamento antalgico nel pz geriatrico (3) Delle Istituzioni • Poca cultura nella terapia del dolore nelle cure palliative • Scarsa disponibilità di farmaci oppiacei • Difficoltà prescrittive non del tutto risolte (ricettario, smaltimento e conservazione degli oppiacei) • Scarsa formazione del personale (ospedali, università, strutture di ricovero).
  81. 81. Acido Alfa-Lipoico AZIONE ANTIOSSIDANTE DIRETTA INDIRETTA Agisce sia nella fase acquosa (Citoplasmatica) sia nella fase lipidica (Membrane cellulari). riesce a penetrare in ogni parte dei neuroni proteggendoli da eventuali danni e preservandoli dalla degenerazione protegge l’organismo dai danni causati dai radicali liberi intra ed extracellulari Rigenera antiossidanti (Vitamine C ed E, Glutatione, Coenzima Q10) dallo stato ossidato allo stato attivo. Agisce sulla microcircolazione, migliorando il flusso ematico AUMENTO DEL FLUSSO SANGUIGNO A LIVELLO DELLE TERMINAZIONI NERVOSE MIGLIORAMENTO DELLA VELOCITÁ DI CONDUZIONE DEGLI IMPULSI NERVOSI
  82. 82. I vecchi sono abituati ai «Rimedi Naturali» • Riscoperta? • Continuum culturale? • Migliore compliance terapeutica?

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