ACSM linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell'esercizio

Linee guida per la valutazione funzionale
e la prescrizione dell’esercizio ﬁsico
SECONDA EDIZIONE ITALIANA (SULLA DECIMA USA)
ACSM

VII
Presentazione dei curatori italiani
Prefazione alla seconda edizione italiana
Ringraziamenti
Abbreviazioni ed acronimi
CAPITOLO 1
Benefici e rischi associati all’attività fisica
Introduzione
Attività fisica e fitness fisica: la terminologia
Prospettive per la salute pubblica delle attuali raccomandazioni
Sedentarietà e salute
I benefici per la salute legati alla pratica di attività fisica regolare o di esercizio fisico
I benefici per la salute legati al miglioramento della fitness muscolare
Rischi associati alla pratica dell’attività fisica
Lesioni muscolari associate all’attività fisica e all’esercizio fisico
Morte improvvisa per arresto cardiaco in individui giovani
Eventi cardiaci legati all'attività fisica negli adulti
Rischio di eventi cardiaci durante valutazione funzionale tramite test ergometrico
Rischio di eventi cardiaci durante riabilitazione cardiaca
Prevenzione di eventi cardiaci legati all’esercizio fisico
CAPITOLO 2
Valutazione di salute pre-partecipazione a programmi di esercizio fisico
Introduzione
Valutazione dello stato di salute pre-partecipazione
Metodi di autovalutazione
Algoritmo dello screening pre-partecipazione dell’American College of Sports Medicine
Componenti dell’algoritmo
Utilizzo dell’algoritmo
Stratificazione del rischio per i pazienti di strutture di riabilitazione
cardiologica e palestre collegate a centri e studi medici
In sintesi
CAPITOLO 3
Valutazione pre-esercizio
Introduzione
Consenso informato
Storia clinica e valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare
Esame fisico e test di laboratorio
Pressione arteriosa
Lipidi ematici e lipoproteine
Analisi del sangue
Funzionalità polmonare
Istruzioni ai partecipanti
Indice
XIII
XV
XVI
XVII
1
1
1
4
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9
9
10
10
11
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14
14
17
17
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23
23
23
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32
34
37
37
37
38
43
45
48
50
50
53

CAPITOLO 4
Valutazione delle componenti della fitness relative
allo stato di salute ed interpretazione dei dati
Introduzione
Scopi della valutazione della fitness relativa allo stato di salute
Principi di base e Linee guida
Istruzioni pre-test
Organizzazione di un test ergometrico
Condizioni ambientali
Valutazione completa dello stato di salute e di fitness fisica
Misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa in condizioni di riposo
Composizione corporea
Metodi di valutazione antropometrici
Densitometria
Altre tecniche di valutazione
Valori di riferimento per la valutazione della composizione corporea
Fitness cardiorespiratoria
Il concetto di massimo consumo di ossigeno
Confronto tra test ergometrici massimali e sottomassimali
Sequenza e misure del test cardiorespiratorio
Criteri per l’interruzione di un test ergometrico
Modalità di valutazione funzionale
Interpretazione dei risultati
Fitness muscolare
Il razionale
Principi
Forza muscolare
Resistenza muscolare (c.d. endurance muscolare)
Flessibilità
CAPITOLO 5
Valutazione funzionale in ambito clinico e sua interpretazione
Introduzione
Indicazioni per l’uso di un test ergometrico in ambito clinico
Realizzazione di un test ergometrico in ambito clinico
Personale coinvolto
Metodo e protocollo di valutazione
Monitoraggio e sospensione del test ergometrico
Post-esercizio
Sicurezza
Interpretazione del test ergometrico in ambito clinico
Risposta della frequenza cardiaca
Risposta della pressione arteriosa
Doppio prodotto (frequenza cardiaca x pressione arteriosa sistolica)
Elettrocardiogramma
Sintomi
Capacità di esercizio fisico
Test ergometrico cardiopolmonare
Stress cardiorespiratorio massimo e di picco
Valore diagnostico del test ergometrico per la rilevazione della cardiopatia ischemica
Sensibilità, specificità e valore predittivo
Dati del test ergometrico in ambito clinico e prognosi
Test ergometrico in ambito clinico con imaging
Test da campo di deambulazione
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55
55
56
56
56
57
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58
58
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63
66
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70
70
71
72
74
74
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87
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99
99
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113
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120
122
122
124
VIII ACSM - Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico

CAPITOLO 6
Principi generali della prescrizione dell'esercizio fisico
Introduzione ai principi della prescrizione dell'esercizio fisico
Considerazioni generali per la prescrizione dell'esercizio fisico
Componenti della sessione di esercizio fisico
Esercizio fisico aerobico (resistenza cardiorespiratoria)
Frequenza di esercizio fisico
Intensità di esercizio fisico
Tempo di esercizio fisico (Durata della sessione di esercizio)
Tipo (Modalità)
Volume dell'esercizio (Quantità)
Progressione
Fitness muscolare
Frequenza dell’esercizio contro resistenza (con sovraccarichi)
Tipi di esercizi contro resistenza
Volume dell’esercizio contro resistenza (serie e ripetizioni)
Tecnica degli esercizi fisici contro resistenza
Progressione/Mantenimento
Esercizi di flessibilità (Allungamento)
Tipi di esercizi di flessibilità
Volume degli esercizi di flessibilità (tempo, ripetizioni, frequenza)
L’esercizio fisico “neuromotorio” (ovvero di coordinazione motoria)
Comportamento sedentario e brevi frazioni di attività fisica
Supervisione del programma
CAPITOLO 7
Prescrizione dell’esercizio fisico per popolazioni speciali in buona salute
Bambini ed adolescenti
Valutazione funzionale
Prescrizione dell’esercizio fisico
Considerazioni e raccomandazioni speciali
Lombalgia
Anziani
Gravidanza
CAPITOLO 8
Prescrizione dell’esercizio fisico in ambienti straordinari
Esercizio fisico ad altitudini elevate
Considerazioni di carattere medico: mal di montagna
Prevenzione e trattamento delle malattie da altitudine
Ascesa rapida
Acclimatazione all’altitudine
Valutazione dello stato individuale di acclimatamento
Piano organizzativo
Esercizio fisico in ambienti freddi
Considerazioni di carattere medico: lesioni da freddo
Considerazioni sull’abbigliamento
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125
126
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153
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183
184
184
186
186
IX
Indice

Esercizio fisico in ambienti caldi
Contrastare la disidratazione
Considerazioni di carattere medico: patologie da calore da impegno fisico
CAPITOLO 9
Prescrizione dell’esercizio fisico per pazienti con patologie
cardiache, vascolari periferiche, cerebrovascolari e polmonari
Introduzione
Patologie cardiache
Programmi di riabilitazione cardiologica degenziale
Riabilitazione cardiologica ambulatoriale
Pazienti con insufficienza cardiaca
Pazienti con sternotomia
Pacemaker e defibrillatori impiantabili
Pazienti dopo trapianto cardiaco
Pazienti con arteriopatia periferica
Prescrizione dell’esercizio fisico per pazienti con accidente cerebrovascolare (ictus)
Considerazioni sul programma di esercizio fisico
Altre considerazioni
Programma di esercizio fisico per il ritorno al lavoro
Malattie respiratorie
Asma
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Programmi di esercizio fisico per malattie respiratorie diverse dalla BPCO
CAPITOLO 10
Prescrizione dell'esercizio fisico per persone con alterazioni metaboliche
e con fattori di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari
Introduzione
Diabete mellito
Benefici della pratica regolare di attività fisica per il diabete
Dislipidemia
Ipertensione
Sindrome metabolica
Prescrizione dell’esercizio fisico e considerazioni speciali
Sovrappeso e obesità
Chirurgia bariatrica
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187
190
192
192
195
195
195
196
200
206
210
210
212
215
218
219
219
219
219
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222
226
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233
233
233
235
235
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241
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242
243
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245
245
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248
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251
252
252
253
253
X ACSM - Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico

CAPITOLO 11
Valutazione funzionale e prescrizione dell’esercizio fisico
in popolazioni con altre patologie croniche e condizioni di salute
Introduzione
Artrite
Cancro
Paralisi cerebrale infantile
Fibromialgia
Virus dell’immunodeficienza umana (HIV)
Disabilità intellettiva e sindrome di Down
Considerazioni e raccomandazioni speciali per individui con sindrome di Down
Patologie renali
Sclerosi multipla
Osteoporosi
Malattia di Parkinson
Lesione del midollo spinale
Patologie e condizioni di salute croniche e multiple
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255
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260
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280
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284
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286
287
287
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291
291
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295
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302
303
304
304
305
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313
314
315
316
318
318
318
319
XI
Indice

CAPITOLO 12
Teorie comportamentali e strategie per la promozione dell’esercizio fisico
Introduzione
Frequenza/Tempo
Intensità
Tipo
Fondamenti teorici per capire i comportamenti legati all’esercizio fisico
Teoria Socio-Cognitiva
Modello Transteoretico
Modello delle convinzioni sulla salute
Teoria dell’autodeterminazione
Teoria del comportamento pianificato
Modelli socio-ecologici
Ridurre gli ostacoli all’attività fisica
Strategie cognitive e comportamentali per aumentare i livelli di attività fisica
Migliorare l’autoefficacia
Goal Setting
Rinforzo
Supporto sociale
Automonitoraggio
Problem Solving
Non ricadere nella sedentarietà
Strategie teoriche e approcci teorici per aumentare la pratica e la costanza dell'esercizio fisico
Consulenza breve e colloquio motivazionale
Counseling personalizzato e stadi di cambiamento
Ruolo del leader in un gruppo attivo
Popolazioni speciali
Diversità culturale
Anziani
Giovani
Persone obese
Persone con malattie croniche e problemi di salute
Appendice A - Farmaci più comuni
Appendice B - La gestione dell’emergenza
Appendice C - Interpretazione dell’elettrocardiogramma
Appendice D - Linee di indirizzo sull’attività fisica per le differenti fasce d'età
e con riferimento a situazioni fisiologiche e fisiopatologiche
e a sottogruppi specifici di popolazione
Appendice E - Accreditamento dei programmi di scienze dell’esercizio fisico
Appendice F - Autori che hanno fornito contributi alle due precedenti edizioni
Autori che hanno contribuito alla decima edizione
Revisori della decima edizione
Bibliografia
Addition resources
American College of Sports Medicine Certifications
321
321
321
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340
341
341
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417
420
423
425
463
463
XII ACSM - Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico

CAP
ITOLO
1
1
Benefici e rischi associati
all'attività fisica
INTRODUZIONE
Lo scopo del capitolo è quello di fornire informazioni aggiornate relative ai benefici e ai rischi
connessi all’attività fisica (AF) e/o all’esercizio fisico. Per motivi di chiarezza, i termini chiave
contenuti in questo testo relativi a AF e fitness fisica vengono definiti in questo capitolo. Infor-
mazioni supplementari relative a singole malattie, disabilità o stato di salute vengono fornite
all’interno degli specifici capitoli appositamente dedicati nel testo.
Dato il ruolo sempre più importante che l’AF riveste nella prevenzione e nel trattamento di molte
patologie croniche, di specifiche condizioni di salute e dei fattori di rischio a queste associati, il
Capitolo 1 è incentrato sulle prospettive per la Sanità Pubblica delle attuali raccomandazioni in
tema di AF (5,26,34,70,93). Il Capitolo si conclude quindi con le raccomandazioni finalizzate a
ridurre l’incidenza e la gravità di possibili rischi associati all’AF, attraverso programmi di preven-
zione primaria e secondaria.
ATTIVITÀ FISICA E FITNESS FISICA: LA TERMINOLOGIA
I termini AF ed esercizio fisico vengono spesso utilizzati indifferentemente l’uno dall’altro, tut-
tavia essi non sono sinonimi. Si definisce AF ogni movimento del corpo realizzato attraverso
la contrazione dei muscoli scheletrici che comporta un significativo incremento delle richieste
energetiche al di sopra dei valori di riposo (14,78). L’esercizio fisico è una forma di AF in cui i
movimenti corporei sono programmati, strutturati e ripetuti allo scopo di migliorare e/o man-
tenere una o più componenti della fitness fisica (14). La fitness è stata definita in vari modi, ma
la definizione generalmente accettata corrisponde alla capacità di portare a termine in maniera
vigile e con vigore le attività della vita quotidiana, senza affaticarsi e con un dispendio energetico
più che adeguato per godere del tempo libero e far fronte ad eventuali emergenze impreviste
(76). Le caratteristiche della fitness possono essere raggruppate in componenti legate alla salute
e componenti legate alle competenze motorie, come riportato nel Riquadro 1.1.

17
INTRODUZIONE
Storicamente, il processo di valutazione dello stato di salute preliminare alla partecipazione a
programmi di esercizio fisico era basato sulla stratificazione del rischio (es.: basso, moderato,
elevato) di ciascun individuo, basata su: (a) il numero di fattori di rischio per patologie cardio-
vascolari (CVD); (b) la presenza di segni o sintomi di CVD, malattie metaboliche e/o polmonari
o di diagnosi accertata di una di queste patologie. Le raccomandazioni per la visita medica e
per i test di valutazione funzionale pre-partecipazione erano basate sulla classificazione del ri-
schio e sull’intensità di esercizio fisica proposta. Queste raccomandazioni avevano lo scopo di
evitare di esporre persone, abitualmente inattive e con eventuali CVD note o non diagnosti-
cate, a un incremento dei rischi connessi all’esercizio fisico non usuale di alta intensità, come
discusso nel Capitolo 1, quali la morte cardiaca improvvisa (SCD) e l’infarto miocardico acuto
(IMA). Mentre l’obiettivo generale della valutazione dello stato di salute prima della partecipa-
zione a programmi di esercizio fisico rimane lo stesso delle precedenti edizioni delle Linee Guida,
la versione aggiornata del Capitolo 2:

■ basa il processo di valutazione dello stato di salute pre-partecipazione sui seguenti elementi:
(a) l’attuale livello individuale di AF; (b) la presenza di segni o sintomi di patologie cardiova-
scolari, metaboliche o renali di diagnosi accertata di una di queste patologie; (c) l’intensità
di esercizio fisico desiderata, dal momento che questi tre fattori sono stati dimostrati essere
degli importanti modulatori del rischio di eventi cardiovascolari associati all’esercizio fisico;

■ non include più il profilo del rischio CVD come elemento dirimente nella scelta di inviare
il soggetto al medico prima di iniziare un programma di esercizio fisico di intensità da
moderata a vigorosa;

■ non raccomanda più la stratificazione del rischio come basso, moderato, elevato;

■ raccomanda più genericamente una certificazione di idoneità medica anziché specifici
esami diagnostici o test di valutazione funzionale, lasciando al medico la scelta della mo-
dalità per il rilascio del nulla osta a svolgere esercizio fisico;

■ non prevede più l’invio automatico dei pazienti affetti da patologie polmonari al medico
per ottenere l’idoneità a iniziare un programma di esercizio fisico.
La presente edizione delle Linee Guida non solo continua ad incoraggiare la valutazione dello
stato di salute pre-partecipazione per le persone interessate a iniziare o intensificare l’esercizio
fisico o partecipare a nuovi programmi di AF, ma intende ulteriormente semplificare il processo
di valutazione dello stato di salute pre-partecipazione, già aggiornato nella nona edizione, con lo
scopo di eliminare gli ostacoli all’adozione di uno stile di vita attivo (23).
Valutazione di salute
pre-partecipazione
a programmi
di esercizio fisico 2
CAP
ITOLO

CAP
ITOLO
37
INTRODUZIONE
Questo capitolo racchiude le informazioni relative alla valutazione pre-esercizio e funge da col-
legamento tra le informazioni presentate nella valutazione dello stato di salute del Capitolo 2,
la valutazione del livello di fitness del Capitolo 4 e i concetti relativi ai test ergometrici clinici
del Capitolo 5. I contenuti del Capitolo 3 (ad esempio, le procedure per il consenso informato,
l’anamnesi, la valutazione dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari [CVD], l’esame fisico
e i test di laboratorio e le indicazioni al partecipante) si riferiscono alle impostazioni per la pre-
scrizione dell’esercizio fisico sia per fini di salute/fitness sia per l’ambito clinico. Se un individuo
viene sottoposto ad una visita medica di idoneità, le procedure di valutazione pre-esercizio sono
a discrezione del medico di riferimento (vedi Capitolo 2). Una valutazione funzionale pre-eser-
cizio comprendente un esame fisico, un test ergometrico e/o delle analisi di laboratorio può
essere raccomandata ogni qualvolta il professionista del movimento o il sanitario abbiano dei
dubbi riguardo allo stato di salute dell’individuo, oppure siano necessarie ulteriori informazioni
per stilare la prescrizione dell’esercizio (Ex Rx
) o nel caso in cui il partecipante sia preoccupato di
dover iniziare un programma di allenamento di qualsiasi intensità senza una valutazione medica
di questo tipo.
Le popolazioni sane, che tipicamente si incontrano nelle palestre, richiedono generalmente un
approccio alla valutazione pre-esercizio meno approfondito. Tuttavia, anche in questo conte-
sto, si possono incontrare individui affetti da malattie croniche o da altre condizioni cliniche e
quindi, si raccomanda agli esperti di essere prudenti nell’identificazione di chi necessita di una
idoneità medica. Una valutazione funzionale pre-esercizio omnicomprensiva, in contesto clinico,
comprende la valutazione della storia clinica e la determinazione dei fattori di rischio, l’esame
fisico e le analisi di laboratorio, i cui risultati devono essere riportati nella cartella del paziente o
del cliente. L’obiettivo del Capitolo 3 non è quello di essere esaustivo o di sostituire valutazioni
più specifiche relative al partecipante, ma piuttosto quello di fornire un insieme conciso di linee
guida per la valutazione delle varie componenti della valutazione pre-esercizio.
CONSENSO INFORMATO
Risulta importante, a livello sia etico sia legale, ottenere un adeguato consenso informato da
parte dei partecipanti, prima di svolgere qualsiasi test ergometrico in un contesto di salute/
fitness oppure clinico. Nonostante il contenuto e la forma dei moduli di consenso possano va-
riare, il processo di raccolta del consenso deve fornire informazioni sufficienti ad assicurarsi
che il partecipante conosca e comprenda gli scopi ed i rischi associati ai test o ai programmi di
esercizio fisico. Il modulo di consenso deve essere illustrato anche a voce e deve includere una
dichiarazione che indichi che al partecipante è stata data l’opportunità di porre domande sulla
procedura e che gli/le sono state fornite informazioni sufficienti per esprimere il proprio consen-
so informato. Le specifiche domande del partecipante andranno annotate nello stesso modulo
assieme alle risposte che gli sono state fornite.
Valutazione
pre-esercizio 3

CAP
ITOLO
55
INTRODUZIONE
Le evidenze scientifiche presentate nel Capitolo 1 testimoniano chiaramente i numerosi benefici
ottenibili dallo svolgimento regolare di attività motoria e di esercizio fisico. Le componenti della
fitness relative alla salute sono strettamente legate allo stato di salute generale, sono indicati-
ve delle capacità di svolgere le attività di vita quotidiana con vigore e sono, inoltre, associate
ad una minore prevalenza di malattie croniche e ad altre condizioni di salute e ai loro relativi
fattori di rischio (95). I valori di queste componenti della fitness sono fortemente collegati alla
prevenzione delle malattie e alla promozione della salute e possono essere modificati attraverso
la pratica regolare di AF e la partecipazione a programmi strutturati di esercizio fisico. La promo-
zione dello stato di salute è uno degli obiettivi principali della prevenzione primaria e secondaria
e dei programmi di riabilitazione; per questo motivo, i programmi di esercizio fisico dovrebbero
incentrarsi sul miglioramento delle componenti della fitness legate alla salute.
Di conseguenza, il focus di questo capitolo è sulla valutazione di queste componenti della fitness
e sulla relativa interpretazione dei dati (36,40). A causa di un cambio nella politica di divulgazio-
ne dell’organizzazione YMCA, questa edizione del Capitolo 4 delle Linee Guida non comprende
protocolli YMCA e i relativi dati di riferimento.
SCOPI DELLA VALUTAZIONE DELLA FITNESS
RELATIVA ALLO STATO DI SALUTE
La valutazione dello stato di fitness è una pratica comune ed opportuna nei programmi di
esercizio fisico preventivo e riabilitativo. I test di valutazione della fitness relativa allo stato di
salute devono fornire risultati sia affidabili che validi e, possibilmente, dovrebbero essere re-
lativamente poco dispendiosi da un punto di vista economico. Le informazioni ottenibili in una
valutazione, combinate con la storia clinica e motoria del soggetto, vengono utilizzate per le
seguenti finalità:

■ Raccogliere informazioni di base e istruire i partecipanti circa il loro attuale stato di salute
e di fitness rispetto agli standard della loro categoria di età e sesso.

■ Fornire informazioni che siano d’aiuto per una prescrizione individualizzata di esercizio
fisico per migliorare tutte le componenti legate ad un buono stato di salute e di fitness.

■ Raccogliere dati di follow up per valutare i progressi ottenuti, in seguito alla prescrizione
di un programma di esercizio fisico, e per monitorare i partecipanti nel lungo periodo in
riferimento all’età.

■ Motivare i partecipanti stabilendo obiettivi di salute e di fitness ragionevoli e realizzabili
(cfr. Capitolo 12).
4
Valutazione delle
componenti della fitness
relative allo stato di salute
ed interpretazione dei dati

CAP
ITOLO
99
INTRODUZIONE
La valutazione funzionale in ambito clinico è parte della diagnosi differenziale dei pazienti con
sospetta patologia cardiaca ischemica (IHD) da più di 50 anni. Anche se ci sono diverse appli-
cazioni per questo tipo di prove, la maggior parte di esse vengono eseguite come parte della
diagnosi e valutazione della cardiopatia ischemica (IHD). Ci sono molte indicazioni, basate su
prove scientifiche, formulate da organizzazioni professionali relative alla conduzione e all’esecu-
zione di una valutazione funzionale in ambito clinico. Il capitolo 5 sintetizza brevemente queste
indicazioni, ponendo particolare attenzione ai test massimali, non invasivi, limitati da eventuali
sintomi, effettuati in adulti con patologie cardiache.
Gli operatori addetti all’esecuzione o alla supervisione delle prove dovrebbero avere familiarità
con le linee guida professionali presenti in questo capitolo, in particolare quelle relative alle
condizioni che si presentano con regolarità nella loro clinica. Durante una valutazione funzionale
in ambito clinico, i pazienti vengono monitorati mentre eseguono esercizi a carico incrementale
(più comuni) o costante, utilizzando protocolli e procedure standardizzati e, tipicamente, attra-
verso l’uso di un tapis roulant o di un cicloergometro (3,17,44). Lo scopo è quello di osservare
le risposte fisiologiche alla crescente o prolungata richiesta metabolica. Il test continua, in ge-
nere, fino alla comparsa di un segno clinico (ad esempio, sottoslivellamento del tratto ST) o un
sintomo (ad esempio, angina, stanchezza). I test clinici classicamente vengono suddivisi in: 1),
test cosiddetti incrementali (GXT); 2) test di stress o di tolleranza all’esercizio o test ergometrico
(ETT). Se viene effettuata anche l’analisi dei gas espirati durante l’esercizio, si parla di valutazione
funzionale cardiopolmonare (spesso abbreviata in CPET) o valutazione metabolica.
INDICAZIONI PER L’USO DI UN TEST ERGOMETRICO
IN AMBITO CLINICO
Le indicazioni per la valutazione funzionale in ambito clinico comprendono tre categorie genera-
li: (a) diagnosi (es.: presenza di malattie o anomalie nelle risposte fisiologiche); (b) prognosi (es.:
rischio di eventi avversi); (c) valutazione della risposta fisiologica all’esercizio fisico (es.: pres-
sione arteriosa [PA] e capacità di svolgere un esercizio massimale). La più comune indicazione
diagnostica nel suggerire la IHD è la valutazione dei sintomi.
L’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA) suggeriscono un
approccio logistico per determinare il tipo di test da utilizzare nella valutazione di una persona
con dolore al torace stabile (21). Secondo questo approccio, ci si deve orientare verso un test con
monitoraggio esclusivamente elettrocardiografico (ossia, senza ulteriori immagini cardiache)
quando la diagnosi di IHD non è certa, il paziente ha un elettrocardiogramma a riposo interpre-
tabile (ECG) (vedi Sezione “Elettrocardiogramma”) ed è in grado di svolgere l’esercizio (21,39).
in ambito clinico
e sua interpretazione 5

CAP
ITOLO
125
Principi generali della
prescrizione
dell'esercizio fisico
INTRODUZIONE AI PRINCIPI
DELLA PRESCRIZIONE DELL'ESERCIZIO FISICO
Le prove scientifiche sugli effetti positivi dell’esercizio sono indiscutibili; e tali benefici superano,
di gran lunga, i suoi rischi, per la maggior parte degli adulti praticanti (19,37,75,80) (vedi Capitoli
1 e 2). Un programma di allenamento è progettato per raggiungere gli obiettivi di salute e di
fitness fisica che il soggetto si prefigge, sempre nel contesto dello stato di salute individuale e
dell’ambiente fisico e sociale.
I principi della prescrizione dell’esercizio (Ex Rx
) presentati in questo capitolo hanno lo scopo di
guidare i professionisti dell’esercizio fisico nello sviluppo della prescrizione individuale, progettata
su misura per l’adulto apparentemente sano, il cui obiettivo è quello di migliorare la fitness fisica e
la salute. Atleti amatoriali e professionisti trarranno benefici da tecniche di allenamento più avan-
zate rispetto a quelle che sono presentate in questo testo. Il presente capitolo utilizza la Frequenza
(quanto spesso); l’Intensità (quanto impegnativo); il Tempo (per quanto tempo o quanto a lungo);
il Tipo (modalità); il Volume totale (quantità complessiva); la Progressione (la maniera con cui si
cresce). La combinazione di questi parametri definisce il principio della prescrizione dell’esercizio
(FITT-VP), che fornisce raccomandazioni che riguardano il modello di esercizio fisico, coerenti con
quelle proposte dall’American College of Sports Medicine (ACSM) basate sull’evidenza scientifica
dei fatti (37).
I principi FITT-VP della Ex Rx
presentati in questo capitolo si basano sull’applicazione delle prove
scientifiche già esistenti che riguardano i benefici dell’esercizio sui parametri fisiologici, psico-
logici e della salute (37) (vedi Capitolo 1). Tuttavia, alcuni individui potrebbero non rispondere
come previsto, a causa della notevole variabilità individuale a un particolare regime di esercizio
(37,91,94).
Inoltre, questo principio potrebbe risultare non applicabile in alcuni casi, a causa delle diverse
caratteristiche individuali (es.: stato di salute, abilità fisica, età) o a causa degli obiettivi atletici e
di prestazione specifici.
Gli adattamenti e le modifiche riguardanti la prescrizione dell’esercizio fisico devono essere fatti
sia per gli individui con complicazioni patologiche, sia per gli individui sani con obiettivi specifici,
come indicato in altri capitoli correlati delle Linee guida (vedere i capitoli 7, 9, 10 e 11).
Per la maggior parte degli adulti, un programma di esercizi che includa l’allenamento aerobico,
la forza, la resistenza, la flessibilità e la componente coordinativa (nell’originale, definita neuro-
motoria, NdC) è indispensabile per migliorare e mantenere un buono stato di fitness fisica e di
salute (37). I principi della prescrizione dell’esercizio (FITT-VP della Ex Rx
) mettono in luce i po-
tenziali benefici dell’AF, se vengono rispettati i fattori determinanti, come la qualità e la quantità
prescritta e derivanti dalle evidenze scientifiche conosciute.
6

CAP
ITOLO
155
7
Prescrizione dell’esercizio
fisicoperpopolazionispeciali
in buona salute
Il seguente capitolo contiene le linee guida e le raccomandazioni per la prescrizione dell’eserci-
zio fisico per persone in salute con esigenze particolari. Tali linee guida e raccomandazioni sono
basate su dati e risultati della letteratura scientifica disponibile e sono presentate utilizzando i
principi di Frequenza, Intensità, Tempo (durata) e Tipo (modalità) d’esercizio (FITT). In partico-
lare, questo capitolo si concentrerà su bambini e adolescenti, sulle persone con dolore lombare
(LBP) e sulle donne in gravidanza e anziani.
BAMBINI ED ADOLESCENTI
I bambini e gli adolescenti (definiti come persone di età compresa tra 6 e 17 anni) sono, di
norma, fisicamente più attivi rispetto agli adulti. Tuttavia, solo i bambini più piccoli (quelli di
età compresa tra i 6 e i 7 anni) soddisfano in maniera costante le raccomandazioni nazionali
sull’attività fisica (119), mentre la maggior parte dei giovani di età pari o superiore ai 10 anni non
soddisfa i requisiti principali delle linee guida sull’attività fisica.
Le Physical Activity Guidelines for Americans (linee guida per l’attività fisica per la popolazione
americana) del 2008 raccomandano, per bambini e adolescenti, di praticare almeno 60 minuti
al giorno di AF di intensità da moderata a vigorosa e di includere attività intense, esercizi contro
resistenza e attività di carico osseo [ovvero, esercizi di rafforzamento che impegnano ed influen-
zano marcatamente la componente ossea, NdC] almeno 3 giorni a settimana (119). Negli Stati
Uniti, il 42% dei bambini tra i 6 e gli 11 anni e l’8% degli adolescenti di età compresa tra i 12 e i
19 anni (116) segue in maniera corretta le linee guida raccomandate.
Oltre alle linee guida che riguardano l’attività fisica, il gruppo di esperti del National Heart, Lung,
and Blood Institute e dell’American Academy of Pediatrics raccomanda, per i bambini, di limitare
anche il tempo di esposizione alla TV o al computer a due ore al giorno (6,38). Nei giovani di 5-17
anni, infatti, l’eccesso di tempo trascorso davanti ad uno schermo è stato collegato all’aumento
della quantità di tessuto adiposo, a una diminuzione della fitness e a elevati livelli della pressione
arteriosa, dei lipidi circolanti e dell’emoglobina glicosilata (115).
Tuttavia, in base ai dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), solo
poco più della metà dei bambini di età compresa tra 6 e 11 anni ha seguito questa raccomanda-
zione (40). In considerazione del fatto che i livelli di AF e i modelli di comportamento sedentari
dei bambini si ripresentano nell’età adulta, appare fondamentale che i giovani inizino e manten-
gano uno stile di vita fisicamente attivo fin dai primi anni di vita (19,113).
I bambini e gli adolescenti si adattano fisiologicamente all’allenamento aerobico (102), all’allena-
mento contro resistenza (17) e all’esercizio di carico osseo [ovvero, di rafforzamento della com-
pagine ossea mediante un carico, NdC] (112). Le evidenze scientifiche, infatti, suggeriscono che
i bambini in età prepuberale che seguono un allenamento contro resistenza possono ottenere
dei guadagni relativi di forza simili a quelli osservati negli adolescenti (70).

CAP
ITOLO
179
ESERCIZIO FISICO AD ALTITUDINI ELEVATE
La progressiva diminuzione della pressione atmosferica associata all’aumento dell’altitudine ri-
duce la pressione parziale di ossigeno nell’aria inspirata, con conseguente riduzione del livello
di ossigeno nel sangue arterioso. Le risposte compensatorie immediate includono un aumento
della ventilazione e della gettata cardiaca (Q), quest’ultima solitamente attraverso un incremen-
to della frequenza cardiaca (FC) (27). Per la maggior parte degli individui, gli effetti dell’altitudine
si manifestano oltre i 1.200 m.
In questa sezione del libro, si intende bassa l’altitudine inferiore ai 1.200 m, moderata quella
compresa tra 1.200 e 2.400 m, elevata quella compresa tra i 2.400 e i 4.000 m e molto elevata
l’altitudine superiore ai 4.000 m (30).
Al di sopra dei 1.200 m, le prestazioni fisiche diminuiscono all’aumentare dell’altitudine. In ge-
nerale, il peggioramento della prestazione è maggiore all’aumentare della quota, della durata
dell’attività fisica e della massa muscolare coinvolta, mentre è meno marcato a seguito dell’accli-
matazione all’altitudine. L’effetto più comune dell’altitudine sulle prestazioni fisiche è l’aumento
del tempo necessario per portare a termine le attività o la necessità di effettuare pause di riposo
più frequenti. Un’acclimatazione significativa (es.: aumento della ventilazione e del contenuto
di ossigeno nel sangue arterioso e ripristino dell’equilibrio acido-base) si verifica per esposizioni
all’altitudine di una o più settimane. Il tempo necessario per portare a termine l’attività si riduce,
anche se rimane maggiore rispetto a quello richiesto a livello del mare. L’aumento percentuale
del tempo di prestazione in compiti di diversa durata all’arrivo in quota e dopo una settimana di
acclimatazione sono riportati nella Tabella 8.1 (19).
Prescrizione
dell’esercizio fisico
in ambienti straordinari 8
STIMA DELL’IMPATTO DELL’ALTITUDINE SUL TEMPO NECESSARIO A SVOLGERE
COMPITI FISICI DI DIVERSA DURATA (19)
Aumento percentuale del tempo necessario per portare a termine un compito ﬁsico rispetto a quando lo stesso è
effettuato a livello del mare
Durata compito
<2 min
Durata compito
2-5 min
Durata compito
10-30 min
Durata compito
>3 h
Altitudine Inizio Dopo 1 sett Inizio Dopo 1 sett Inizio Dopo 1 sett Inizio Dopo 1 sett
Moderata 0 0 2–7 0–2 4–11 1–3 7–18 3–10
Elevata 0–2 0 12–18 5–9 20–45 9–20 40–65 20–45
Molto Elevata 2 0 50 25 90 60 200 90
TAB 8.1

CAP
ITOLO
195
INTRODUZIONE
L’obiettivo di questo capitolo è descrivere le linee guida relative alla prescrizione dell’esercizio
fisico (Ex Rx
) in soggetti affetti da varie patologie cardiache, vascolari periferiche, cerebrovascolari
e polmonari (Riquadro 9.1). Il Capitolo 6 presenta i principi generali della prescrizione
dell’esercizio fisico per l’allenamento aerobico, per l’allenamento contro resistenza e per la
flessibilità. Le caratteristiche specifiche della prescrizione dell’esercizio fisico per i pazienti con
patologie cardiache, vascolari periferiche, cerebrovascolari e polmonari sono presentate nelle
sezioni seguenti.
PATOLOGIE CARDIACHE
I soggetti con malattie cardiache traggono beneficio dalla pratica di un regolare esercizio fisico e
dal cambiamento dello stile di vita. La riabilitazione cardiologica (RC) è comunemente utilizzata
per fornire interventi sull’attività fisica e sullo stile di vita e consiste in un intervento coordinato
e multiforme, progettato per ridurre il rischio, promuovere comportamenti salutari e l’aderenza
del paziente a questi comportamenti, ridurre la disabilità e promuovere uno stile di vita attivo
per i pazienti con malattie cardiovascolari (CVD) (15). Generalmente, la RC viene effettuata sia
in pazienti ricoverati (in precedenza definita Fase I della RC) che ambulatoriali (in precedenza
definita Fase II della RC) e riduce il tasso di mortalità e morbilità in soggetti con varie patologie
cardiache, stabilizzando, rallentando o addirittura invertendo la progressione del processo
aterosclerotico (122).
I benefici forniti dalla RC sono importanti sia per il singolo paziente sia per la società, poiché i
costi sanitari possono essere ridotti in seguito alla partecipazione ai programmi di riabilitazione
(91), con un rapporto costo-efficacia maggiore nei pazienti con rischio più elevato per successivi
eventi cardiaci (78). Attualmente, la maggior parte delle compagnie assicurative statunitensi
forniscono questo servizio a pazienti reduci da un recente infarto miocardico (IM)/sindrome
coronaricaacuta(ACS)(negliultimi12mesi),rivascolarizzazionecoronarica(interventochirurgico
di bypass coronarico [CABG] o angioplastica [PTCA] con o senza posizionamento di stent), angina
stabile, riparazione o sostituzione valvolare (a torace aperto o per via percutanea), insufficienza
cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e trapianto cardiaco.
I capitoli seguenti forniscono informazioni generali sui programmi di RC per i pazienti ricoverati
e ambulatoriali, seguite da informazioni specifiche sul test ergometrico (ETT) e sulla prescrizione
dell’esercizio fisico nelle varie CVD e procedure chirurgiche o interventistiche.
Prescrizione dell’esercizio
fisico per pazienti con
patologie cardiache
vascolari periferiche,
cerebrovascolari e polmonari 9

233
CAP
ITOLO
INTRODUZIONE
Questo capitolo contiene le linee guida e le raccomandazioni per la prescrizione di esercizio (Ex
Rx
) per persone con alterazioni metaboliche e che presentano fattori di rischio per l’insorgenza
di malattie cardiovascolari (CVD). Le linee guida e raccomandazioni per Ex Rx
sono presentate
usando i principi di Frequenza, Intensità, Tempo (durata) e Tipo (modalità) d’esercizio (Modello
FITT), sulla base della letteratura disponibile. Per informazioni relative a volume e progressione
si rimanda al Capitolo 6. Le informazioni riguardo a volume e progressione dell’esercizio, per
le malattie croniche e le altre condizioni di salute trattate in questo capitolo, sono spesso
carenti. A questo proposito, le linee guida e le raccomandazioni che si trovano nel Capitolo 6
per una popolazione apparentemente sana dovrebbero essere adattate, attraverso una corretta
valutazione clinica, per le malattie croniche e gli stati di salute considerati.
DIABETE MELLITO
La definizione di diabete mellito (DM) include un gruppo di malattie metaboliche caratterizzate
da una concentrazione elevata di glucosio nel sangue (iperglicemia), provocata da un difetto
nella produzione/secrezione e/o nell’utilizzazione di insulina. Alti livelli di glucosio mantenuti
nel tempo pongono questi pazienti a rischio di complicanze micro- e macrovascolari, oltre che al
rischio di sviluppare neuropatie (periferiche o autonome).
Secondo il Centro di Controllo delle Malattie e Prevenzione, 29 milioni di persone, corrispondenti
al 9.3% della popolazione statunitense, hanno il diabete e il 28% di queste persone rimangono
non diagnosticate (20).
Sulla base dell’eziologia si possono riconoscere 4 tipi di diabete: diabete mellito di tipo 1 (T1DM),
diabete mellito di tipo 2 (T2DM), diabete gestazionale (diagnosticato durante la gravidanza) e
diabete con altre origini specifiche (difetti genetici o indotto da farmaci). La maggior parte dei
pazienti diabetici è affetto da T2DM (90% dei casi), seguito da T1DM (5-10% dei casi) (10). Il
T1DM è principalmente causato dalla distruzione autoimmune delle cellule beta del pancreas
che producono insulina, sebbene alcuni casi abbiano origine idiopatica (10).
La caratteristica principale degli individui con T1DM è la quasi totale deficienza di insulina e
un’elevata tendenza alla chetoacidosi. Il T2DM è causato dalla resistenza all’insulina (insulino-
resistenza) a livello di: muscoli scheletrici, tessuto adiposo e fegato, combinato a un difetto nella
secrezione di insulina. Una caratteristica comune del T2DM è l’eccesso di grasso corporeo; con
una maggiore distribuzione nella parte superiore del corpo (obesità addominale o centrale) (10).
Prescrizione dell'esercizio fisico per
persone con alterazioni metaboliche
e con fattori di rischio per l’insorgenza
di malattie cardiovascolari
10

255
INTRODUZIONE
Questo capitolo illustra le linee guida e le raccomandazioni per la valutazione funzionale e la
prescrizione dell’esercizio fisico (Ex Rx
) in individui con patologie croniche o altre particolari condi-
zioni di salute non trattate nel Capitolo 9 (patologie cardiovascolari e polmonari) e nel Capitolo10
(condizioni metaboliche). Come per gli altri capitoli, le linee guida e le raccomandazioni per l’Ex Rx
sono presentate in termini di Frequenza, Intensità, Tempo e Tipo (FITT), sulla base di documenti
di sintesi delle associazioni di professionisti e comunicazioni scientifiche o su altra letteratura
scientifica. I principi generali per la valutazione funzionale sono presentati nel Capitolo 5, mentre
l’Ex Rx
nel Capitolo 6. In molti casi, l’esercizio fisico può essere svolto senza una precedente valu-
tazione clinica relativa alla capacità di esercizio. Tuttavia, in caso debba essere effettuato un test,
questo capitolo presenta le raccomandazioni specifiche rivolte alla valutazione di individui con
varie patologie croniche e differenti condizioni di salute. È da notare che spesso le informazioni
riguardanti il volume e la progressione dell’esercizio fisico rivolto a individui affetti da quelle ma-
lattie croniche e particolari condizioni di salute, presentate in questo capitolo, sono lacunose. In
questi casi, dovrebbero essere adottate le linee guida e le raccomandazioni fornite nel Capitolo 6
per le popolazioni apparentemente sane adattandole, secondo le norme di buona pratica clinica.
ARTRITE
L’artrite e altre malattie reumatiche sono la principale causa di disabilità negli Stati Uniti (42),
mentre a livello mondiale il peso di queste patologie muscolo-scheletriche è in rapido aumento
(191). Negli Stati Uniti, circa il 23% della popolazione adulta ≥ di 18 anni (52,5 milioni di persone)
riferisce di avere ricevuto una diagnosi di artrite da parte del medico e tra questi circa il 43%
(22,7 milioni) lamenta limitazioni all’attività fisica (AF) legate alla patologia (44). L’artrite è carat-
terizzata da dolore, limitazione funzionale, affaticamento e modificazioni in negativo della com-
posizione corporea (es: perdita di massa muscolare e aumento dell’adiposità), essendo il 66%
della popolazione colpita sovrappeso o francamente obesa (264). A causa dell’invecchiamento
della popolazione e dell’elevato tasso di obesità, ci si aspetta che la diagnosi medica di artrite
possa aumentare a un numero stimato di 67 milioni di americani entro il 2030 (130).
Sono oltre 100 le patologie reumatiche: tra queste, le più comuni sono l’osteoartrite e l’artrite
reumatoide. L’osteoartrite (OA) è una malattia articolare degenerativa che colpisce una o più
articolazioni (più comunemente, mani, anche, colonna vertebrale e ginocchia) ed è associata a
fattori di rischio tra cui sovrappeso/obesità, storia di lesioni articolari o chirurgia, predisposizio-
ne genetica e invecchiamento. L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria sistemica
cronica di tipo autoimmune ad eziologia sconosciuta, in cui la risposta infiammatoria provoca
a livello locale infiammazione del rivestimento articolare (sinovite) ed erosioni ossee, mentre
a livello sistemico causa perdita di massa muscolare, aumento di massa grassa e aterosclerosi
precoce (181).
e prescrizione dell’esercizio
fisico in popolazioni
con altre patologie croniche
e condizioni di salute 11
CAP
ITOLO

CAP
ITOLO
321
INTRODUZIONE
Lo scopo di questo capitolo è quello di fornire sia agli operatori sanitari sia ai professionisti
dell’esercizio fisico una visione di base su come supportare le persone ad adottare e aderire alle
raccomandazioni sulla prescrizione dell’esercizio (Ex Rx
) che sono state presentate nelle Linee
Guida. Il Capitolo 1 delle Linee Guida si focalizza sulle raccomandazioni per la salute pubblica
per uno stile di vita fisicamente attivo; tuttavia, bisogna riconoscere che la maggior parte delle
persone non ne è a conoscenza (11) o in ogni caso non pratica la quantità raccomandata di
attività fisica (AF) (99). Dunque, limitarsi a fornire le informazioni e promuovere la conoscenza
sulle raccomandazioni per la pratica dell’esercizio fisico può essere insufficiente a produrre
cambiamenti del comportamento (48). Pertanto, è necessario ricercare una migliore
comprensione delle corrette strategie comportamentali da usare per promuovere uno stile di
vita fisicamente attivo. La ricerca ha identificato i correlati più importanti della pratica regolare
di esercizio fisico. Numerosi fattori demografici (es.: età, genere, status socioeconomico,
istruzione, etnia) sono correlati in modo significativo con la probabilità che un individuo possa
praticare esercizio fisico in modo regolare (10,57). Sebbene questi fattori non siano suscettibili
di cambiamento, essi forniscono indicazioni sulle popolazioni in cui è più importante agire nella
direzione della prescrizione dell’esercizio fisico. Questo capitolo si concentra su: (a) il ruolo che i
fattori modificabili hanno sulle raccomandazioni sulla prescrizione dell’esercizio fisico; (b) teorie
e modelli comportamentali che sono stati applicati per migliorare l’adozione e il mantenimento
dell’esercizio fisico; (c) le strategie e gli approcci comportamentali da utilizzare per aumentare i
livelli di AF; (d) le considerazioni specifiche per le popolazioni speciali.
PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO
Considerata la flessibilità del principio di Frequenza, Intensità, Tempo e Tipo (FITT) della Ex Rx
per una certa popolazione bersaglio, è importante capire in primo luogo che impatto potrebbero
avere le variazioni dell’Ex Rx
sull’adozione o sul mantenimento di un abituale stile di vita attivo.
Frequenza/Tempo
Le raccomandazioni sulla Ex Rx
consentono una certa flessibilità nelle diverse combinazioni di
frequenza e tempo per essere raggiunte. La convinzione comune era che una ampia flessibilità
in termini di tempo/durata e volume di esercizio fisico raccomandato avrebbe consentito agli
individui di superare le difficoltà alla pratica di esercizio fisico regolare segnalate più di frequente,
ovvero quelle legate alla mancanza di tempo (71). Tuttavia, la mancanza di un reale cambiamento
nei livelli di AF negli Stati Uniti dal 1998 al 2008 pone in discussione questa strategia (17).
Rassegne di studi randomizzati non hanno identificato differenze nella partecipazione costante
all’esercizio, quando si usano diverse combinazioni di frequenza e tempo per ottenere lo stesso
volume totale di attività fisica (53,79). Questi risultati dovrebbero comunque essere interpretati
con cautela, poiché gli studi inclusi in tali rassegne erano prove randomizzate che assegnavano
i partecipanti a diverse combinazioni. Permettere agli individui di scegliere autonomamente la
frequenza e il tempo può influenzare positivamente l’adesione all’esercizio fisico.
12
Teorie comportamentali
e strategie
per la promozione
dell’esercizio fisico

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