ACSM linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell'esercizio

ACSM linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell'esercizio

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  Linee guida perla valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico SECONDA EDIZIONE ITALIANA (SULLA DECIMA USA) ACSM
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  VII Presentazione dei curatoriitaliani Prefazione alla seconda edizione italiana Ringraziamenti Abbreviazioni ed acronimi CAPITOLO 1 Benefici e rischi associati all’attività fisica Introduzione Attività fisica e fitness fisica: la terminologia Prospettive per la salute pubblica delle attuali raccomandazioni Sedentarietà e salute I benefici per la salute legati alla pratica di attività fisica regolare o di esercizio fisico I benefici per la salute legati al miglioramento della fitness muscolare Rischi associati alla pratica dell’attività fisica Lesioni muscolari associate all’attività fisica e all’esercizio fisico Morte improvvisa per arresto cardiaco in individui giovani Eventi cardiaci legati all'attività fisica negli adulti Rischio di eventi cardiaci durante valutazione funzionale tramite test ergometrico Rischio di eventi cardiaci durante riabilitazione cardiaca Prevenzione di eventi cardiaci legati all’esercizio fisico CAPITOLO 2 Valutazione di salute pre-partecipazione a programmi di esercizio fisico Introduzione Valutazione dello stato di salute pre-partecipazione Metodi di autovalutazione Algoritmo dello screening pre-partecipazione dell’American College of Sports Medicine Componenti dell’algoritmo Utilizzo dell’algoritmo Stratificazione del rischio per i pazienti di strutture di riabilitazione cardiologica e palestre collegate a centri e studi medici In sintesi CAPITOLO 3 Valutazione pre-esercizio Introduzione Consenso informato Storia clinica e valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare Esame fisico e test di laboratorio Pressione arteriosa Lipidi ematici e lipoproteine Analisi del sangue Funzionalità polmonare Istruzioni ai partecipanti Indice XIII XV XVI XVII 1 1 1 4 6 7 9 9 10 10 11 13 14 14 17 17 20 23 23 23 30 32 34 37 37 37 38 43 45 48 50 50 53
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  CAPITOLO 4 Valutazione dellecomponenti della fitness relative allo stato di salute ed interpretazione dei dati Introduzione Scopi della valutazione della fitness relativa allo stato di salute Principi di base e Linee guida Istruzioni pre-test Organizzazione di un test ergometrico Condizioni ambientali Valutazione completa dello stato di salute e di fitness fisica Misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa in condizioni di riposo Composizione corporea Metodi di valutazione antropometrici Densitometria Altre tecniche di valutazione Valori di riferimento per la valutazione della composizione corporea Fitness cardiorespiratoria Il concetto di massimo consumo di ossigeno Confronto tra test ergometrici massimali e sottomassimali Sequenza e misure del test cardiorespiratorio Criteri per l’interruzione di un test ergometrico Modalità di valutazione funzionale Interpretazione dei risultati Fitness muscolare Il razionale Principi Forza muscolare Resistenza muscolare (c.d. endurance muscolare) Flessibilità CAPITOLO 5 Valutazione funzionale in ambito clinico e sua interpretazione Introduzione Indicazioni per l’uso di un test ergometrico in ambito clinico Realizzazione di un test ergometrico in ambito clinico Personale coinvolto Metodo e protocollo di valutazione Monitoraggio e sospensione del test ergometrico Post-esercizio Sicurezza Interpretazione del test ergometrico in ambito clinico Risposta della frequenza cardiaca Risposta della pressione arteriosa Doppio prodotto (frequenza cardiaca x pressione arteriosa sistolica) Elettrocardiogramma Sintomi Capacità di esercizio fisico Test ergometrico cardiopolmonare Stress cardiorespiratorio massimo e di picco Valore diagnostico del test ergometrico per la rilevazione della cardiopatia ischemica Sensibilità, specificità e valore predittivo Dati del test ergometrico in ambito clinico e prognosi Test ergometrico in ambito clinico con imaging Test da campo di deambulazione 55 55 55 56 56 56 57 57 58 58 59 63 66 66 70 70 71 72 74 74 85 86 86 87 87 93 94 99 99 99 104 104 105 107 110 112 113 113 113 114 114 116 116 119 119 120 120 122 122 124 VIII ACSM - Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico
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  CAPITOLO 6 Principi generalidella prescrizione dell'esercizio fisico Introduzione ai principi della prescrizione dell'esercizio fisico Considerazioni generali per la prescrizione dell'esercizio fisico Componenti della sessione di esercizio fisico Esercizio fisico aerobico (resistenza cardiorespiratoria) Frequenza di esercizio fisico Intensità di esercizio fisico Tempo di esercizio fisico (Durata della sessione di esercizio) Tipo (Modalità) Volume dell'esercizio (Quantità) Progressione Fitness muscolare Frequenza dell’esercizio contro resistenza (con sovraccarichi) Tipi di esercizi contro resistenza Volume dell’esercizio contro resistenza (serie e ripetizioni) Tecnica degli esercizi fisici contro resistenza Progressione/Mantenimento Esercizi di flessibilità (Allungamento) Tipi di esercizi di flessibilità Volume degli esercizi di flessibilità (tempo, ripetizioni, frequenza) L’esercizio fisico “neuromotorio” (ovvero di coordinazione motoria) Comportamento sedentario e brevi frazioni di attività fisica Supervisione del programma CAPITOLO 7 Prescrizione dell’esercizio fisico per popolazioni speciali in buona salute Bambini ed adolescenti Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Lombalgia Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Anziani Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Gravidanza Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali CAPITOLO 8 Prescrizione dell’esercizio fisico in ambienti straordinari Esercizio fisico ad altitudini elevate Considerazioni di carattere medico: mal di montagna Prevenzione e trattamento delle malattie da altitudine Ascesa rapida Acclimatazione all’altitudine Valutazione dello stato individuale di acclimatamento Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Piano organizzativo Esercizio fisico in ambienti freddi Considerazioni di carattere medico: lesioni da freddo Considerazioni sull’abbigliamento Prescrizione dell’esercizio fisico 125 125 126 127 128 128 130 133 139 140 142 143 144 144 145 147 147 148 150 151 152 153 153 155 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 167 169 170 171 172 173 179 179 180 180 181 181 182 182 183 183 184 184 186 186 IX Indice
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  Esercizio fisico inambienti caldi Contrastare la disidratazione Considerazioni di carattere medico: patologie da calore da impegno fisico Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali CAPITOLO 9 Prescrizione dell’esercizio fisico per pazienti con patologie cardiache, vascolari periferiche, cerebrovascolari e polmonari Introduzione Patologie cardiache Programmi di riabilitazione cardiologica degenziale Riabilitazione cardiologica ambulatoriale Pazienti con insufficienza cardiaca Pazienti con sternotomia Pacemaker e defibrillatori impiantabili Pazienti dopo trapianto cardiaco Pazienti con arteriopatia periferica Prescrizione dell’esercizio fisico per pazienti con accidente cerebrovascolare (ictus) Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni sul programma di esercizio fisico Altre considerazioni Programma di esercizio fisico per il ritorno al lavoro Malattie respiratorie Asma Broncopneumopatia cronica ostruttiva Programmi di esercizio fisico per malattie respiratorie diverse dalla BPCO CAPITOLO 10 Prescrizione dell'esercizio fisico per persone con alterazioni metaboliche e con fattori di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari Introduzione Diabete mellito Benefici della pratica regolare di attività fisica per il diabete Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Dislipidemia Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Ipertensione Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Sindrome metabolica Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico e considerazioni speciali Sovrappeso e obesità Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Chirurgia bariatrica 187 187 190 192 192 195 195 195 196 200 206 210 210 212 215 218 219 219 219 219 221 222 222 226 231 233 233 233 235 235 236 238 241 242 242 243 244 245 245 247 248 248 249 251 252 252 253 253 X ACSM - Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico
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  CAPITOLO 11 Valutazione funzionalee prescrizione dell’esercizio fisico in popolazioni con altre patologie croniche e condizioni di salute Introduzione Artrite Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Cancro Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Paralisi cerebrale infantile Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Fibromialgia Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Virus dell’immunodeficienza umana (HIV) Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Disabilità intellettiva e sindrome di Down Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Considerazioni e raccomandazioni speciali per individui con sindrome di Down Patologie renali Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Sclerosi multipla Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Osteoporosi Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Malattia di Parkinson Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Lesione del midollo spinale Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali Patologie e condizioni di salute croniche e multiple Valutazione funzionale Prescrizione dell’esercizio fisico Considerazioni e raccomandazioni speciali 255 255 255 256 257 259 260 260 262 268 269 273 275 275 277 279 280 282 283 284 286 286 287 287 290 291 291 292 293 295 295 296 299 300 302 302 303 304 304 305 307 309 311 313 314 315 316 318 318 318 319 XI Indice
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  CAPITOLO 12 Teorie comportamentalie strategie per la promozione dell’esercizio fisico Introduzione Prescrizione dell’esercizio fisico Frequenza/Tempo Intensità Tipo Fondamenti teorici per capire i comportamenti legati all’esercizio fisico Teoria Socio-Cognitiva Modello Transteoretico Modello delle convinzioni sulla salute Teoria dell’autodeterminazione Teoria del comportamento pianificato Modelli socio-ecologici Ridurre gli ostacoli all’attività fisica Strategie cognitive e comportamentali per aumentare i livelli di attività fisica Migliorare l’autoefficacia Goal Setting Rinforzo Supporto sociale Automonitoraggio Problem Solving Non ricadere nella sedentarietà Strategie teoriche e approcci teorici per aumentare la pratica e la costanza dell'esercizio fisico Consulenza breve e colloquio motivazionale Counseling personalizzato e stadi di cambiamento Ruolo del leader in un gruppo attivo Popolazioni speciali Diversità culturale Anziani Giovani Persone obese Persone con malattie croniche e problemi di salute Appendice A - Farmaci più comuni Appendice B - La gestione dell’emergenza Appendice C - Interpretazione dell’elettrocardiogramma Appendice D - Linee di indirizzo sull’attività fisica per le differenti fasce d'età e con riferimento a situazioni fisiologiche e fisiopatologiche e a sottogruppi specifici di popolazione Appendice E - Accreditamento dei programmi di scienze dell’esercizio fisico Appendice F - Autori che hanno fornito contributi alle due precedenti edizioni Autori che hanno contribuito alla decima edizione Revisori della decima edizione Bibliografia Addition resources American College of Sports Medicine Certifications 321 321 321 321 322 322 322 323 324 324 327 327 329 329 332 332 334 334 335 335 335 336 336 336 337 337 340 340 341 341 342 342 343 373 379 389 415 417 420 423 425 463 463 XII ACSM - Linee guida per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico
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  CAP ITOLO 1 1 Benefici e rischiassociati all'attività fisica INTRODUZIONE Lo scopo del capitolo è quello di fornire informazioni aggiornate relative ai benefici e ai rischi connessi all’attività fisica (AF) e/o all’esercizio fisico. Per motivi di chiarezza, i termini chiave contenuti in questo testo relativi a AF e fitness fisica vengono definiti in questo capitolo. Infor- mazioni supplementari relative a singole malattie, disabilità o stato di salute vengono fornite all’interno degli specifici capitoli appositamente dedicati nel testo. Dato il ruolo sempre più importante che l’AF riveste nella prevenzione e nel trattamento di molte patologie croniche, di specifiche condizioni di salute e dei fattori di rischio a queste associati, il Capitolo 1 è incentrato sulle prospettive per la Sanità Pubblica delle attuali raccomandazioni in tema di AF (5,26,34,70,93). Il Capitolo si conclude quindi con le raccomandazioni finalizzate a ridurre l’incidenza e la gravità di possibili rischi associati all’AF, attraverso programmi di preven- zione primaria e secondaria. ATTIVITÀ FISICA E FITNESS FISICA: LA TERMINOLOGIA I termini AF ed esercizio fisico vengono spesso utilizzati indifferentemente l’uno dall’altro, tut- tavia essi non sono sinonimi. Si definisce AF ogni movimento del corpo realizzato attraverso la contrazione dei muscoli scheletrici che comporta un significativo incremento delle richieste energetiche al di sopra dei valori di riposo (14,78). L’esercizio fisico è una forma di AF in cui i movimenti corporei sono programmati, strutturati e ripetuti allo scopo di migliorare e/o man- tenere una o più componenti della fitness fisica (14). La fitness è stata definita in vari modi, ma la definizione generalmente accettata corrisponde alla capacità di portare a termine in maniera vigile e con vigore le attività della vita quotidiana, senza affaticarsi e con un dispendio energetico più che adeguato per godere del tempo libero e far fronte ad eventuali emergenze impreviste (76). Le caratteristiche della fitness possono essere raggruppate in componenti legate alla salute e componenti legate alle competenze motorie, come riportato nel Riquadro 1.1.
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  17 INTRODUZIONE Storicamente, il processodi valutazione dello stato di salute preliminare alla partecipazione a programmi di esercizio fisico era basato sulla stratificazione del rischio (es.: basso, moderato, elevato) di ciascun individuo, basata su: (a) il numero di fattori di rischio per patologie cardio- vascolari (CVD); (b) la presenza di segni o sintomi di CVD, malattie metaboliche e/o polmonari o di diagnosi accertata di una di queste patologie. Le raccomandazioni per la visita medica e per i test di valutazione funzionale pre-partecipazione erano basate sulla classificazione del ri- schio e sull’intensità di esercizio fisica proposta. Queste raccomandazioni avevano lo scopo di evitare di esporre persone, abitualmente inattive e con eventuali CVD note o non diagnosti- cate, a un incremento dei rischi connessi all’esercizio fisico non usuale di alta intensità, come discusso nel Capitolo 1, quali la morte cardiaca improvvisa (SCD) e l’infarto miocardico acuto (IMA). Mentre l’obiettivo generale della valutazione dello stato di salute prima della partecipa- zione a programmi di esercizio fisico rimane lo stesso delle precedenti edizioni delle Linee Guida, la versione aggiornata del Capitolo 2: ■ basa il processo di valutazione dello stato di salute pre-partecipazione sui seguenti elementi: (a) l’attuale livello individuale di AF; (b) la presenza di segni o sintomi di patologie cardiova- scolari, metaboliche o renali di diagnosi accertata di una di queste patologie; (c) l’intensità di esercizio fisico desiderata, dal momento che questi tre fattori sono stati dimostrati essere degli importanti modulatori del rischio di eventi cardiovascolari associati all’esercizio fisico; ■ non include più il profilo del rischio CVD come elemento dirimente nella scelta di inviare il soggetto al medico prima di iniziare un programma di esercizio fisico di intensità da moderata a vigorosa; ■ non raccomanda più la stratificazione del rischio come basso, moderato, elevato; ■ raccomanda più genericamente una certificazione di idoneità medica anziché specifici esami diagnostici o test di valutazione funzionale, lasciando al medico la scelta della mo- dalità per il rilascio del nulla osta a svolgere esercizio fisico; ■ non prevede più l’invio automatico dei pazienti affetti da patologie polmonari al medico per ottenere l’idoneità a iniziare un programma di esercizio fisico. La presente edizione delle Linee Guida non solo continua ad incoraggiare la valutazione dello stato di salute pre-partecipazione per le persone interessate a iniziare o intensificare l’esercizio fisico o partecipare a nuovi programmi di AF, ma intende ulteriormente semplificare il processo di valutazione dello stato di salute pre-partecipazione, già aggiornato nella nona edizione, con lo scopo di eliminare gli ostacoli all’adozione di uno stile di vita attivo (23). Valutazione di salute pre-partecipazione a programmi di esercizio fisico 2 CAP ITOLO
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  CAP ITOLO 37 INTRODUZIONE Questo capitolo racchiudele informazioni relative alla valutazione pre-esercizio e funge da col- legamento tra le informazioni presentate nella valutazione dello stato di salute del Capitolo 2, la valutazione del livello di fitness del Capitolo 4 e i concetti relativi ai test ergometrici clinici del Capitolo 5. I contenuti del Capitolo 3 (ad esempio, le procedure per il consenso informato, l’anamnesi, la valutazione dei fattori di rischio per malattie cardiovascolari [CVD], l’esame fisico e i test di laboratorio e le indicazioni al partecipante) si riferiscono alle impostazioni per la pre- scrizione dell’esercizio fisico sia per fini di salute/fitness sia per l’ambito clinico. Se un individuo viene sottoposto ad una visita medica di idoneità, le procedure di valutazione pre-esercizio sono a discrezione del medico di riferimento (vedi Capitolo 2). Una valutazione funzionale pre-eser- cizio comprendente un esame fisico, un test ergometrico e/o delle analisi di laboratorio può essere raccomandata ogni qualvolta il professionista del movimento o il sanitario abbiano dei dubbi riguardo allo stato di salute dell’individuo, oppure siano necessarie ulteriori informazioni per stilare la prescrizione dell’esercizio (Ex Rx ) o nel caso in cui il partecipante sia preoccupato di dover iniziare un programma di allenamento di qualsiasi intensità senza una valutazione medica di questo tipo. Le popolazioni sane, che tipicamente si incontrano nelle palestre, richiedono generalmente un approccio alla valutazione pre-esercizio meno approfondito. Tuttavia, anche in questo conte- sto, si possono incontrare individui affetti da malattie croniche o da altre condizioni cliniche e quindi, si raccomanda agli esperti di essere prudenti nell’identificazione di chi necessita di una idoneità medica. Una valutazione funzionale pre-esercizio omnicomprensiva, in contesto clinico, comprende la valutazione della storia clinica e la determinazione dei fattori di rischio, l’esame fisico e le analisi di laboratorio, i cui risultati devono essere riportati nella cartella del paziente o del cliente. L’obiettivo del Capitolo 3 non è quello di essere esaustivo o di sostituire valutazioni più specifiche relative al partecipante, ma piuttosto quello di fornire un insieme conciso di linee guida per la valutazione delle varie componenti della valutazione pre-esercizio. CONSENSO INFORMATO Risulta importante, a livello sia etico sia legale, ottenere un adeguato consenso informato da parte dei partecipanti, prima di svolgere qualsiasi test ergometrico in un contesto di salute/ fitness oppure clinico. Nonostante il contenuto e la forma dei moduli di consenso possano va- riare, il processo di raccolta del consenso deve fornire informazioni sufficienti ad assicurarsi che il partecipante conosca e comprenda gli scopi ed i rischi associati ai test o ai programmi di esercizio fisico. Il modulo di consenso deve essere illustrato anche a voce e deve includere una dichiarazione che indichi che al partecipante è stata data l’opportunità di porre domande sulla procedura e che gli/le sono state fornite informazioni sufficienti per esprimere il proprio consen- so informato. Le specifiche domande del partecipante andranno annotate nello stesso modulo assieme alle risposte che gli sono state fornite. Valutazione pre-esercizio 3
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  CAP ITOLO 55 INTRODUZIONE Le evidenze scientifichepresentate nel Capitolo 1 testimoniano chiaramente i numerosi benefici ottenibili dallo svolgimento regolare di attività motoria e di esercizio fisico. Le componenti della fitness relative alla salute sono strettamente legate allo stato di salute generale, sono indicati- ve delle capacità di svolgere le attività di vita quotidiana con vigore e sono, inoltre, associate ad una minore prevalenza di malattie croniche e ad altre condizioni di salute e ai loro relativi fattori di rischio (95). I valori di queste componenti della fitness sono fortemente collegati alla prevenzione delle malattie e alla promozione della salute e possono essere modificati attraverso la pratica regolare di AF e la partecipazione a programmi strutturati di esercizio fisico. La promo- zione dello stato di salute è uno degli obiettivi principali della prevenzione primaria e secondaria e dei programmi di riabilitazione; per questo motivo, i programmi di esercizio fisico dovrebbero incentrarsi sul miglioramento delle componenti della fitness legate alla salute. Di conseguenza, il focus di questo capitolo è sulla valutazione di queste componenti della fitness e sulla relativa interpretazione dei dati (36,40). A causa di un cambio nella politica di divulgazio- ne dell’organizzazione YMCA, questa edizione del Capitolo 4 delle Linee Guida non comprende protocolli YMCA e i relativi dati di riferimento. SCOPI DELLA VALUTAZIONE DELLA FITNESS RELATIVA ALLO STATO DI SALUTE La valutazione dello stato di fitness è una pratica comune ed opportuna nei programmi di esercizio fisico preventivo e riabilitativo. I test di valutazione della fitness relativa allo stato di salute devono fornire risultati sia affidabili che validi e, possibilmente, dovrebbero essere re- lativamente poco dispendiosi da un punto di vista economico. Le informazioni ottenibili in una valutazione, combinate con la storia clinica e motoria del soggetto, vengono utilizzate per le seguenti finalità: ■ Raccogliere informazioni di base e istruire i partecipanti circa il loro attuale stato di salute e di fitness rispetto agli standard della loro categoria di età e sesso. ■ Fornire informazioni che siano d’aiuto per una prescrizione individualizzata di esercizio fisico per migliorare tutte le componenti legate ad un buono stato di salute e di fitness. ■ Raccogliere dati di follow up per valutare i progressi ottenuti, in seguito alla prescrizione di un programma di esercizio fisico, e per monitorare i partecipanti nel lungo periodo in riferimento all’età. ■ Motivare i partecipanti stabilendo obiettivi di salute e di fitness ragionevoli e realizzabili (cfr. Capitolo 12). 4 Valutazione delle componenti della fitness relative allo stato di salute ed interpretazione dei dati
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  CAP ITOLO 99 INTRODUZIONE La valutazione funzionalein ambito clinico è parte della diagnosi differenziale dei pazienti con sospetta patologia cardiaca ischemica (IHD) da più di 50 anni. Anche se ci sono diverse appli- cazioni per questo tipo di prove, la maggior parte di esse vengono eseguite come parte della diagnosi e valutazione della cardiopatia ischemica (IHD). Ci sono molte indicazioni, basate su prove scientifiche, formulate da organizzazioni professionali relative alla conduzione e all’esecu- zione di una valutazione funzionale in ambito clinico. Il capitolo 5 sintetizza brevemente queste indicazioni, ponendo particolare attenzione ai test massimali, non invasivi, limitati da eventuali sintomi, effettuati in adulti con patologie cardiache. Gli operatori addetti all’esecuzione o alla supervisione delle prove dovrebbero avere familiarità con le linee guida professionali presenti in questo capitolo, in particolare quelle relative alle condizioni che si presentano con regolarità nella loro clinica. Durante una valutazione funzionale in ambito clinico, i pazienti vengono monitorati mentre eseguono esercizi a carico incrementale (più comuni) o costante, utilizzando protocolli e procedure standardizzati e, tipicamente, attra- verso l’uso di un tapis roulant o di un cicloergometro (3,17,44). Lo scopo è quello di osservare le risposte fisiologiche alla crescente o prolungata richiesta metabolica. Il test continua, in ge- nere, fino alla comparsa di un segno clinico (ad esempio, sottoslivellamento del tratto ST) o un sintomo (ad esempio, angina, stanchezza). I test clinici classicamente vengono suddivisi in: 1), test cosiddetti incrementali (GXT); 2) test di stress o di tolleranza all’esercizio o test ergometrico (ETT). Se viene effettuata anche l’analisi dei gas espirati durante l’esercizio, si parla di valutazione funzionale cardiopolmonare (spesso abbreviata in CPET) o valutazione metabolica. INDICAZIONI PER L’USO DI UN TEST ERGOMETRICO IN AMBITO CLINICO Le indicazioni per la valutazione funzionale in ambito clinico comprendono tre categorie genera- li: (a) diagnosi (es.: presenza di malattie o anomalie nelle risposte fisiologiche); (b) prognosi (es.: rischio di eventi avversi); (c) valutazione della risposta fisiologica all’esercizio fisico (es.: pres- sione arteriosa [PA] e capacità di svolgere un esercizio massimale). La più comune indicazione diagnostica nel suggerire la IHD è la valutazione dei sintomi. L’American College of Cardiology (ACC) e l’American Heart Association (AHA) suggeriscono un approccio logistico per determinare il tipo di test da utilizzare nella valutazione di una persona con dolore al torace stabile (21). Secondo questo approccio, ci si deve orientare verso un test con monitoraggio esclusivamente elettrocardiografico (ossia, senza ulteriori immagini cardiache) quando la diagnosi di IHD non è certa, il paziente ha un elettrocardiogramma a riposo interpre- tabile (ECG) (vedi Sezione “Elettrocardiogramma”) ed è in grado di svolgere l’esercizio (21,39). Valutazione funzionale in ambito clinico e sua interpretazione 5
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  CAP ITOLO 125 Principi generali della prescrizione dell'eserciziofisico INTRODUZIONE AI PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE DELL'ESERCIZIO FISICO Le prove scientifiche sugli effetti positivi dell’esercizio sono indiscutibili; e tali benefici superano, di gran lunga, i suoi rischi, per la maggior parte degli adulti praticanti (19,37,75,80) (vedi Capitoli 1 e 2). Un programma di allenamento è progettato per raggiungere gli obiettivi di salute e di fitness fisica che il soggetto si prefigge, sempre nel contesto dello stato di salute individuale e dell’ambiente fisico e sociale. I principi della prescrizione dell’esercizio (Ex Rx ) presentati in questo capitolo hanno lo scopo di guidare i professionisti dell’esercizio fisico nello sviluppo della prescrizione individuale, progettata su misura per l’adulto apparentemente sano, il cui obiettivo è quello di migliorare la fitness fisica e la salute. Atleti amatoriali e professionisti trarranno benefici da tecniche di allenamento più avan- zate rispetto a quelle che sono presentate in questo testo. Il presente capitolo utilizza la Frequenza (quanto spesso); l’Intensità (quanto impegnativo); il Tempo (per quanto tempo o quanto a lungo); il Tipo (modalità); il Volume totale (quantità complessiva); la Progressione (la maniera con cui si cresce). La combinazione di questi parametri definisce il principio della prescrizione dell’esercizio (FITT-VP), che fornisce raccomandazioni che riguardano il modello di esercizio fisico, coerenti con quelle proposte dall’American College of Sports Medicine (ACSM) basate sull’evidenza scientifica dei fatti (37). I principi FITT-VP della Ex Rx presentati in questo capitolo si basano sull’applicazione delle prove scientifiche già esistenti che riguardano i benefici dell’esercizio sui parametri fisiologici, psico- logici e della salute (37) (vedi Capitolo 1). Tuttavia, alcuni individui potrebbero non rispondere come previsto, a causa della notevole variabilità individuale a un particolare regime di esercizio (37,91,94). Inoltre, questo principio potrebbe risultare non applicabile in alcuni casi, a causa delle diverse caratteristiche individuali (es.: stato di salute, abilità fisica, età) o a causa degli obiettivi atletici e di prestazione specifici. Gli adattamenti e le modifiche riguardanti la prescrizione dell’esercizio fisico devono essere fatti sia per gli individui con complicazioni patologiche, sia per gli individui sani con obiettivi specifici, come indicato in altri capitoli correlati delle Linee guida (vedere i capitoli 7, 9, 10 e 11). Per la maggior parte degli adulti, un programma di esercizi che includa l’allenamento aerobico, la forza, la resistenza, la flessibilità e la componente coordinativa (nell’originale, definita neuro- motoria, NdC) è indispensabile per migliorare e mantenere un buono stato di fitness fisica e di salute (37). I principi della prescrizione dell’esercizio (FITT-VP della Ex Rx ) mettono in luce i po- tenziali benefici dell’AF, se vengono rispettati i fattori determinanti, come la qualità e la quantità prescritta e derivanti dalle evidenze scientifiche conosciute. 6
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  CAP ITOLO 155 7 Prescrizione dell’esercizio fisicoperpopolazionispeciali in buonasalute Il seguente capitolo contiene le linee guida e le raccomandazioni per la prescrizione dell’eserci- zio fisico per persone in salute con esigenze particolari. Tali linee guida e raccomandazioni sono basate su dati e risultati della letteratura scientifica disponibile e sono presentate utilizzando i principi di Frequenza, Intensità, Tempo (durata) e Tipo (modalità) d’esercizio (FITT). In partico- lare, questo capitolo si concentrerà su bambini e adolescenti, sulle persone con dolore lombare (LBP) e sulle donne in gravidanza e anziani. BAMBINI ED ADOLESCENTI I bambini e gli adolescenti (definiti come persone di età compresa tra 6 e 17 anni) sono, di norma, fisicamente più attivi rispetto agli adulti. Tuttavia, solo i bambini più piccoli (quelli di età compresa tra i 6 e i 7 anni) soddisfano in maniera costante le raccomandazioni nazionali sull’attività fisica (119), mentre la maggior parte dei giovani di età pari o superiore ai 10 anni non soddisfa i requisiti principali delle linee guida sull’attività fisica. Le Physical Activity Guidelines for Americans (linee guida per l’attività fisica per la popolazione americana) del 2008 raccomandano, per bambini e adolescenti, di praticare almeno 60 minuti al giorno di AF di intensità da moderata a vigorosa e di includere attività intense, esercizi contro resistenza e attività di carico osseo [ovvero, esercizi di rafforzamento che impegnano ed influen- zano marcatamente la componente ossea, NdC] almeno 3 giorni a settimana (119). Negli Stati Uniti, il 42% dei bambini tra i 6 e gli 11 anni e l’8% degli adolescenti di età compresa tra i 12 e i 19 anni (116) segue in maniera corretta le linee guida raccomandate. Oltre alle linee guida che riguardano l’attività fisica, il gruppo di esperti del National Heart, Lung, and Blood Institute e dell’American Academy of Pediatrics raccomanda, per i bambini, di limitare anche il tempo di esposizione alla TV o al computer a due ore al giorno (6,38). Nei giovani di 5-17 anni, infatti, l’eccesso di tempo trascorso davanti ad uno schermo è stato collegato all’aumento della quantità di tessuto adiposo, a una diminuzione della fitness e a elevati livelli della pressione arteriosa, dei lipidi circolanti e dell’emoglobina glicosilata (115). Tuttavia, in base ai dati del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), solo poco più della metà dei bambini di età compresa tra 6 e 11 anni ha seguito questa raccomanda- zione (40). In considerazione del fatto che i livelli di AF e i modelli di comportamento sedentari dei bambini si ripresentano nell’età adulta, appare fondamentale che i giovani inizino e manten- gano uno stile di vita fisicamente attivo fin dai primi anni di vita (19,113). I bambini e gli adolescenti si adattano fisiologicamente all’allenamento aerobico (102), all’allena- mento contro resistenza (17) e all’esercizio di carico osseo [ovvero, di rafforzamento della com- pagine ossea mediante un carico, NdC] (112). Le evidenze scientifiche, infatti, suggeriscono che i bambini in età prepuberale che seguono un allenamento contro resistenza possono ottenere dei guadagni relativi di forza simili a quelli osservati negli adolescenti (70).
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  CAP ITOLO 179 ESERCIZIO FISICO ADALTITUDINI ELEVATE La progressiva diminuzione della pressione atmosferica associata all’aumento dell’altitudine ri- duce la pressione parziale di ossigeno nell’aria inspirata, con conseguente riduzione del livello di ossigeno nel sangue arterioso. Le risposte compensatorie immediate includono un aumento della ventilazione e della gettata cardiaca (Q), quest’ultima solitamente attraverso un incremen- to della frequenza cardiaca (FC) (27). Per la maggior parte degli individui, gli effetti dell’altitudine si manifestano oltre i 1.200 m. In questa sezione del libro, si intende bassa l’altitudine inferiore ai 1.200 m, moderata quella compresa tra 1.200 e 2.400 m, elevata quella compresa tra i 2.400 e i 4.000 m e molto elevata l’altitudine superiore ai 4.000 m (30). Al di sopra dei 1.200 m, le prestazioni fisiche diminuiscono all’aumentare dell’altitudine. In ge- nerale, il peggioramento della prestazione è maggiore all’aumentare della quota, della durata dell’attività fisica e della massa muscolare coinvolta, mentre è meno marcato a seguito dell’accli- matazione all’altitudine. L’effetto più comune dell’altitudine sulle prestazioni fisiche è l’aumento del tempo necessario per portare a termine le attività o la necessità di effettuare pause di riposo più frequenti. Un’acclimatazione significativa (es.: aumento della ventilazione e del contenuto di ossigeno nel sangue arterioso e ripristino dell’equilibrio acido-base) si verifica per esposizioni all’altitudine di una o più settimane. Il tempo necessario per portare a termine l’attività si riduce, anche se rimane maggiore rispetto a quello richiesto a livello del mare. L’aumento percentuale del tempo di prestazione in compiti di diversa durata all’arrivo in quota e dopo una settimana di acclimatazione sono riportati nella Tabella 8.1 (19). Prescrizione dell’esercizio fisico in ambienti straordinari 8 STIMA DELL’IMPATTO DELL’ALTITUDINE SUL TEMPO NECESSARIO A SVOLGERE COMPITI FISICI DI DIVERSA DURATA (19) Aumento percentuale del tempo necessario per portare a termine un compito fisico rispetto a quando lo stesso è effettuato a livello del mare Durata compito <2 min Durata compito 2-5 min Durata compito 10-30 min Durata compito >3 h Altitudine Inizio Dopo 1 sett Inizio Dopo 1 sett Inizio Dopo 1 sett Inizio Dopo 1 sett Moderata 0 0 2–7 0–2 4–11 1–3 7–18 3–10 Elevata 0–2 0 12–18 5–9 20–45 9–20 40–65 20–45 Molto Elevata 2 0 50 25 90 60 200 90 TAB 8.1
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  CAP ITOLO 195 INTRODUZIONE L’obiettivo di questocapitolo è descrivere le linee guida relative alla prescrizione dell’esercizio fisico (Ex Rx ) in soggetti affetti da varie patologie cardiache, vascolari periferiche, cerebrovascolari e polmonari (Riquadro 9.1). Il Capitolo 6 presenta i principi generali della prescrizione dell’esercizio fisico per l’allenamento aerobico, per l’allenamento contro resistenza e per la flessibilità. Le caratteristiche specifiche della prescrizione dell’esercizio fisico per i pazienti con patologie cardiache, vascolari periferiche, cerebrovascolari e polmonari sono presentate nelle sezioni seguenti. PATOLOGIE CARDIACHE I soggetti con malattie cardiache traggono beneficio dalla pratica di un regolare esercizio fisico e dal cambiamento dello stile di vita. La riabilitazione cardiologica (RC) è comunemente utilizzata per fornire interventi sull’attività fisica e sullo stile di vita e consiste in un intervento coordinato e multiforme, progettato per ridurre il rischio, promuovere comportamenti salutari e l’aderenza del paziente a questi comportamenti, ridurre la disabilità e promuovere uno stile di vita attivo per i pazienti con malattie cardiovascolari (CVD) (15). Generalmente, la RC viene effettuata sia in pazienti ricoverati (in precedenza definita Fase I della RC) che ambulatoriali (in precedenza definita Fase II della RC) e riduce il tasso di mortalità e morbilità in soggetti con varie patologie cardiache, stabilizzando, rallentando o addirittura invertendo la progressione del processo aterosclerotico (122). I benefici forniti dalla RC sono importanti sia per il singolo paziente sia per la società, poiché i costi sanitari possono essere ridotti in seguito alla partecipazione ai programmi di riabilitazione (91), con un rapporto costo-efficacia maggiore nei pazienti con rischio più elevato per successivi eventi cardiaci (78). Attualmente, la maggior parte delle compagnie assicurative statunitensi forniscono questo servizio a pazienti reduci da un recente infarto miocardico (IM)/sindrome coronaricaacuta(ACS)(negliultimi12mesi),rivascolarizzazionecoronarica(interventochirurgico di bypass coronarico [CABG] o angioplastica [PTCA] con o senza posizionamento di stent), angina stabile, riparazione o sostituzione valvolare (a torace aperto o per via percutanea), insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e trapianto cardiaco. I capitoli seguenti forniscono informazioni generali sui programmi di RC per i pazienti ricoverati e ambulatoriali, seguite da informazioni specifiche sul test ergometrico (ETT) e sulla prescrizione dell’esercizio fisico nelle varie CVD e procedure chirurgiche o interventistiche. Prescrizione dell’esercizio fisico per pazienti con patologie cardiache vascolari periferiche, cerebrovascolari e polmonari 9
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  233 CAP ITOLO INTRODUZIONE Questo capitolo contienele linee guida e le raccomandazioni per la prescrizione di esercizio (Ex Rx ) per persone con alterazioni metaboliche e che presentano fattori di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari (CVD). Le linee guida e raccomandazioni per Ex Rx sono presentate usando i principi di Frequenza, Intensità, Tempo (durata) e Tipo (modalità) d’esercizio (Modello FITT), sulla base della letteratura disponibile. Per informazioni relative a volume e progressione si rimanda al Capitolo 6. Le informazioni riguardo a volume e progressione dell’esercizio, per le malattie croniche e le altre condizioni di salute trattate in questo capitolo, sono spesso carenti. A questo proposito, le linee guida e le raccomandazioni che si trovano nel Capitolo 6 per una popolazione apparentemente sana dovrebbero essere adattate, attraverso una corretta valutazione clinica, per le malattie croniche e gli stati di salute considerati. DIABETE MELLITO La definizione di diabete mellito (DM) include un gruppo di malattie metaboliche caratterizzate da una concentrazione elevata di glucosio nel sangue (iperglicemia), provocata da un difetto nella produzione/secrezione e/o nell’utilizzazione di insulina. Alti livelli di glucosio mantenuti nel tempo pongono questi pazienti a rischio di complicanze micro- e macrovascolari, oltre che al rischio di sviluppare neuropatie (periferiche o autonome). Secondo il Centro di Controllo delle Malattie e Prevenzione, 29 milioni di persone, corrispondenti al 9.3% della popolazione statunitense, hanno il diabete e il 28% di queste persone rimangono non diagnosticate (20). Sulla base dell’eziologia si possono riconoscere 4 tipi di diabete: diabete mellito di tipo 1 (T1DM), diabete mellito di tipo 2 (T2DM), diabete gestazionale (diagnosticato durante la gravidanza) e diabete con altre origini specifiche (difetti genetici o indotto da farmaci). La maggior parte dei pazienti diabetici è affetto da T2DM (90% dei casi), seguito da T1DM (5-10% dei casi) (10). Il T1DM è principalmente causato dalla distruzione autoimmune delle cellule beta del pancreas che producono insulina, sebbene alcuni casi abbiano origine idiopatica (10). La caratteristica principale degli individui con T1DM è la quasi totale deficienza di insulina e un’elevata tendenza alla chetoacidosi. Il T2DM è causato dalla resistenza all’insulina (insulino- resistenza) a livello di: muscoli scheletrici, tessuto adiposo e fegato, combinato a un difetto nella secrezione di insulina. Una caratteristica comune del T2DM è l’eccesso di grasso corporeo; con una maggiore distribuzione nella parte superiore del corpo (obesità addominale o centrale) (10). Prescrizione dell'esercizio fisico per persone con alterazioni metaboliche e con fattori di rischio per l’insorgenza di malattie cardiovascolari 10
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  255 INTRODUZIONE Questo capitolo illustrale linee guida e le raccomandazioni per la valutazione funzionale e la prescrizione dell’esercizio fisico (Ex Rx ) in individui con patologie croniche o altre particolari condi- zioni di salute non trattate nel Capitolo 9 (patologie cardiovascolari e polmonari) e nel Capitolo10 (condizioni metaboliche). Come per gli altri capitoli, le linee guida e le raccomandazioni per l’Ex Rx sono presentate in termini di Frequenza, Intensità, Tempo e Tipo (FITT), sulla base di documenti di sintesi delle associazioni di professionisti e comunicazioni scientifiche o su altra letteratura scientifica. I principi generali per la valutazione funzionale sono presentati nel Capitolo 5, mentre l’Ex Rx nel Capitolo 6. In molti casi, l’esercizio fisico può essere svolto senza una precedente valu- tazione clinica relativa alla capacità di esercizio. Tuttavia, in caso debba essere effettuato un test, questo capitolo presenta le raccomandazioni specifiche rivolte alla valutazione di individui con varie patologie croniche e differenti condizioni di salute. È da notare che spesso le informazioni riguardanti il volume e la progressione dell’esercizio fisico rivolto a individui affetti da quelle ma- lattie croniche e particolari condizioni di salute, presentate in questo capitolo, sono lacunose. In questi casi, dovrebbero essere adottate le linee guida e le raccomandazioni fornite nel Capitolo 6 per le popolazioni apparentemente sane adattandole, secondo le norme di buona pratica clinica. ARTRITE L’artrite e altre malattie reumatiche sono la principale causa di disabilità negli Stati Uniti (42), mentre a livello mondiale il peso di queste patologie muscolo-scheletriche è in rapido aumento (191). Negli Stati Uniti, circa il 23% della popolazione adulta ≥ di 18 anni (52,5 milioni di persone) riferisce di avere ricevuto una diagnosi di artrite da parte del medico e tra questi circa il 43% (22,7 milioni) lamenta limitazioni all’attività fisica (AF) legate alla patologia (44). L’artrite è carat- terizzata da dolore, limitazione funzionale, affaticamento e modificazioni in negativo della com- posizione corporea (es: perdita di massa muscolare e aumento dell’adiposità), essendo il 66% della popolazione colpita sovrappeso o francamente obesa (264). A causa dell’invecchiamento della popolazione e dell’elevato tasso di obesità, ci si aspetta che la diagnosi medica di artrite possa aumentare a un numero stimato di 67 milioni di americani entro il 2030 (130). Sono oltre 100 le patologie reumatiche: tra queste, le più comuni sono l’osteoartrite e l’artrite reumatoide. L’osteoartrite (OA) è una malattia articolare degenerativa che colpisce una o più articolazioni (più comunemente, mani, anche, colonna vertebrale e ginocchia) ed è associata a fattori di rischio tra cui sovrappeso/obesità, storia di lesioni articolari o chirurgia, predisposizio- ne genetica e invecchiamento. L’artrite reumatoide (AR) è una malattia infiammatoria sistemica cronica di tipo autoimmune ad eziologia sconosciuta, in cui la risposta infiammatoria provoca a livello locale infiammazione del rivestimento articolare (sinovite) ed erosioni ossee, mentre a livello sistemico causa perdita di massa muscolare, aumento di massa grassa e aterosclerosi precoce (181). Valutazione funzionale e prescrizione dell’esercizio fisico in popolazioni con altre patologie croniche e condizioni di salute 11 CAP ITOLO
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  CAP ITOLO 321 INTRODUZIONE Lo scopo diquesto capitolo è quello di fornire sia agli operatori sanitari sia ai professionisti dell’esercizio fisico una visione di base su come supportare le persone ad adottare e aderire alle raccomandazioni sulla prescrizione dell’esercizio (Ex Rx ) che sono state presentate nelle Linee Guida. Il Capitolo 1 delle Linee Guida si focalizza sulle raccomandazioni per la salute pubblica per uno stile di vita fisicamente attivo; tuttavia, bisogna riconoscere che la maggior parte delle persone non ne è a conoscenza (11) o in ogni caso non pratica la quantità raccomandata di attività fisica (AF) (99). Dunque, limitarsi a fornire le informazioni e promuovere la conoscenza sulle raccomandazioni per la pratica dell’esercizio fisico può essere insufficiente a produrre cambiamenti del comportamento (48). Pertanto, è necessario ricercare una migliore comprensione delle corrette strategie comportamentali da usare per promuovere uno stile di vita fisicamente attivo. La ricerca ha identificato i correlati più importanti della pratica regolare di esercizio fisico. Numerosi fattori demografici (es.: età, genere, status socioeconomico, istruzione, etnia) sono correlati in modo significativo con la probabilità che un individuo possa praticare esercizio fisico in modo regolare (10,57). Sebbene questi fattori non siano suscettibili di cambiamento, essi forniscono indicazioni sulle popolazioni in cui è più importante agire nella direzione della prescrizione dell’esercizio fisico. Questo capitolo si concentra su: (a) il ruolo che i fattori modificabili hanno sulle raccomandazioni sulla prescrizione dell’esercizio fisico; (b) teorie e modelli comportamentali che sono stati applicati per migliorare l’adozione e il mantenimento dell’esercizio fisico; (c) le strategie e gli approcci comportamentali da utilizzare per aumentare i livelli di AF; (d) le considerazioni specifiche per le popolazioni speciali. PRESCRIZIONE DELL’ESERCIZIO FISICO Considerata la flessibilità del principio di Frequenza, Intensità, Tempo e Tipo (FITT) della Ex Rx per una certa popolazione bersaglio, è importante capire in primo luogo che impatto potrebbero avere le variazioni dell’Ex Rx sull’adozione o sul mantenimento di un abituale stile di vita attivo. Frequenza/Tempo Le raccomandazioni sulla Ex Rx consentono una certa flessibilità nelle diverse combinazioni di frequenza e tempo per essere raggiunte. La convinzione comune era che una ampia flessibilità in termini di tempo/durata e volume di esercizio fisico raccomandato avrebbe consentito agli individui di superare le difficoltà alla pratica di esercizio fisico regolare segnalate più di frequente, ovvero quelle legate alla mancanza di tempo (71). Tuttavia, la mancanza di un reale cambiamento nei livelli di AF negli Stati Uniti dal 1998 al 2008 pone in discussione questa strategia (17). Rassegne di studi randomizzati non hanno identificato differenze nella partecipazione costante all’esercizio, quando si usano diverse combinazioni di frequenza e tempo per ottenere lo stesso volume totale di attività fisica (53,79). Questi risultati dovrebbero comunque essere interpretati con cautela, poiché gli studi inclusi in tali rassegne erano prove randomizzate che assegnavano i partecipanti a diverse combinazioni. Permettere agli individui di scegliere autonomamente la frequenza e il tempo può influenzare positivamente l’adesione all’esercizio fisico. 12 Teorie comportamentali e strategie per la promozione dell’esercizio fisico
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