L'importanza dell'attività fisica nella cura della Sindrome di Alström. Dal convegno sulla Sindrome di Alström di Montegrotto Terme (PD) ottobre 2015

1. ATTIVITA’ FISICA
E SINDROME DI ALSTRöM
Dott. Andrea Gasperetti
U.O.C. Medicina dello Sport e dell’Esercizio
Azienda Ospedaliera – Università di Padova

3. Obesità
Distrofia retinica – cataratta sottocapsulare posteriore
Ipoacusia neurosensoriale
Iperinsulinemia - insulino resistenza-DMT2
Ipertrigliceridemia alterazioni profilo lipidico
Cardiomiopatia dilatativa (fibrosi intramiocardica)/scompenso
cardiaco
Coronaropatia precoce
Ipertensione
Epatopatia (steatosi fibrosi epatica cirrosi ipertensioneEpatopatia (steatosi fibrosi epatica cirrosi ipertensione
portale insuff.epatica)
Nefroangiosclerosi insufficienza renale
Infiammazione cronica e iperreatività vie aeree fibrosi polmonare
Problematiche urologiche infezioni ricorrenti, incontinenza, fibrosi
uretrale, incordinazione vescicale
Ipotiroidismo
Nei maschi ipogonadismo ipergonadotropo (FSH-LH elevati;
Testosterone ridotto) nelle femmine iperandrogenismo
Normale sviluppo cognitivo

4. Esercizio fisico e Sdr Alström?
Nell’approccio terapeutico a tale Sindrome
viene menzionato spesso l’esercizio fisico
ma non è mai definito in modo concreto e
quasi mai definito per modalità e
tipologia…..tipologia…..
La letteratura medica è praticamente scoperta
per tale abbinamento

5. E’ ormai da tempo invece ampiamente
dimostrato come nelle principali singole
problematiche presenti nella sindrome
l’esercizio fisico giochi un importante ruolo
preventivo e terapeutico :preventivo e terapeutico :

6. WHO e attività fisica
• L’attività fisica è definita come “qualsiasi movimento corporeo prodotto dalla
muscolatura scheletrica che richiede una spesa energetica”.
• L’inattività fisica è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di
patologie croniche, ed è stimata causare 1.9 milioni di morti.
• Un’attività fisica regolare come camminare, andare in bicicletta, o danzare,
produce significativi benefici per la salute.produce significativi benefici per la salute.
• Ad esempio, può ridurre il rischio di patologie cardiovascolari, diabete, e
osteoporosi, aiuta a controllare il peso corporeo, e promuove il benessere
psicologico.
• Tutta la popolazione dovrebbe svolgere almeno 30 minuti di attività fisica
moderata giornaliera. Un maggior livello di attività può essere necessario per
un miglior controllo ponderale.
WHO, 2009

7. Esercizio fisico e
patologie croniche
• L’esercizio fisico è oggi riconosciuto dalle
maggiori società scientifiche internazionali
(American College of Sports Medicine,(American College of Sports Medicine,
American Heart Association, …) come una
“medicina” sia nella prevenzione, sia nella
terapia delle patologie croniche, e di altre
patologie.

10. Benefici di una regolare attività
e/o esercizio fisico
• Miglioramento nella funzione cardiovascolare e respiratoria:
- Aumento del VO2max legato ad adattamenti centrali e periferici;
- Inferiore ventilazione/minuto
- Ottimizza il consumo di O2 miocardico
- Riduce la frequenza cardiaca e PAO
- Aumento della capillarizzazione della muscolatura scheletrica attiva;
- Aumento dell’intensità di esercizio alla soglia anaerobica;- Aumento dell’intensità di esercizio alla soglia anaerobica;
- Aumento dell’intensità di esercizio alla quale compaiono segni e
sintomi di patologia (es. angina, dispnea).
• Riduzione dei fattori di rischio per patologie cardiovascolari:
- Riduzione dei valori sistolici e diastolici di pressione arteriosa;
- Aumento del colesterolo HDL e riduzione dei trigliceridi;
- Riduzione del grasso corporeo totale e di quello intra-addominale;
- Riduzione del fabbisogno di insulina, migliora l’utilizzazione periferica di glucosio

11. Rischio Relativo di morte da qualsiasi causa fra soggetti con vari fattori di
rischio stratificati per tre diversi livelli di capacità funzionale (<5 METs,
5-8 METs, >8 METs).

12. METs e ATTIVITA’’’’ QUOTIDIANE
1 MET: mangiare, vestirsi, lavorare alla scrivania.
2 METs: fare una doccia, fare compere, cucinare, fare 8 gradini in discesa.
3 METs: Camminare lentamente in piano per 100-200 m.
4 METs: Lavoro leggero in giardino (rastrellare le foglie, spingere una falciatrice a motore),
dipingere uno steccato.
5 METs: Camminare velocemente, ballare, lavare l’automobile.
6 METs: Giocare 9 buche a golf trasportandosi le proprie mazze.
7 METs: Sollevare 25 kg, scavare in giardino, camminare in salita.
8 METs: portare la spesa su per le scale, muovere mobili pesanti, fare jogging lentamente8 METs: portare la spesa su per le scale, muovere mobili pesanti, fare jogging lentamente
su di una superficie piana, salire le scale velocemente.
9 METs: Andare in bicicletta ad una velocità moderata (20 Km/h), segare la legna, saltare la
corda lentamente.
10 METs: Nuotare velocemente, andare in bicicletta in salita, fare jogging a 6 miglia (10.8
km/h).
11 METs: Portare un carico pesante per due rampe di scale, fare sci di fondo o bicicletta ad
andatura sostenuta.
12 METs: Correre ad andatura sostenuta (5 minuti al km).
13 METs: Qualsiasi attività competitiva, come corsa, canottaggio, o sports ed altre attività
con attività intermittenti di sprint

13. La capacità funzionale (VO2max) è stata inoltre dimostrata un fattore di rischio
indipendente per tutte le cause di morte e per la mortalità da patologie
cardiovascolari:
↑ VO2max →→→→ ↓↓↓↓ mortalità cardiovascolare
e da qualsiasi causa
Importanza della capacità funzionale e del VO2max
nella predizione del rischio di morte
e da qualsiasi causa
In particolare, per ogni incremento di 1 MET (3.5 ml · kg-1 · min –1) del
VO2max si è osservato una riduzione del rischio di morte del:
17% nelle donne (Gulati et al., Circulation 2003;108:1554-1559).
12% negli uomini (Myers et al., NEJM 2002;346:793-801).
18% morte CV in anziani (Goraya TY et al., Ann Intern Med. 132: 862-870, 2000).

14. Esercizio fisico e riduzione del
rischio cardiovascolare
• L’esercizio è associato ad una riduzione
del rischio cardiovascolare di circa il 30%,del rischio cardiovascolare di circa il 30%,
un valore simile a quello associato all’uso
di farmaci antiipertensivi e ipolipemizzanti.

15. Esercizio e riduzione del rischio di
sviluppare un Diabete Mellito (tipo 2)
• Numerosi studi in merito suggeriscono una
riduzione del rischio di sviluppare Diabete
Mellito tipo 2 compreso tra il 46 e il 58% in
soggetti con valori glicemici alterati.
• Le maggiori evidenze riguardano gli esercizi
di tipo aerobico, ma anche quelli di forza
sembrano essere efficaci.

16. Esercizio e controllo glicemico nei
pazienti con Diabete Mellito tipo 2
• Nei pazienti diabetici, sia esercizi di tipo
aerobico, sia esercizi di forza sono stati in
grado di dimostrare un significativogrado di dimostrare un significativo
miglioramento dei valori glicemici, anche
leggermente superiore a quello ottenuto con
l’uso dei farmaci (metformina).

17. Esercizio nei pazienti con dislipidemia• Nei pazienti con dislipidemia, esercizi di tipo aerobico,
sono stati in grado di dimostrare un significativo
miglioramento del profilo lipidico:
– + 4.6% Colesterolo HDL
– - 3.7% Trigliceridi
– - 5% Colesterolo LDL
• L’entità del miglioramento è proporzionale alla
quantità, e non all’intensità dell’attività fisica.
• La riduzione del rischio cardiovascolare, correlata
all’incremento delle HDL è pari a circa il 10% per i
maschi e al 15% per le femmine.

18. Effetto delle modificazioni dello
stile di vita sui valori pressori
Modificazione
Riduzione approssimativa
della PAS
(range)
Calo ponderale 5-20 mmHg /10kg peso
Accorgimenti alimentazioneAccorgimenti alimentazione
(DASH*)
8-14 mmHg
Riduzione introito di sodio 2-8 mmHg
Attività fisica 4-9 mmHg
Riduzione consumo di alcolici 2-4 mmHg
*Dietary Approaches to Stop Hypertension: aumentare introito di frutta
Verdura, pesce, ridurre quello di grassi saturi e colesterolo.

19. • 27 su 31 trials hanno dimostrato:
– effetto positivo dell’esercizio fisico su
parametri funzionali (↑VO2max,↓FC basale,
↓ PA sistolica, ↑soglia anaerobica) e
Evidenze di efficacia dell’attività fisica
nello scompenso cardiaco
parametri funzionali ( VO2max, FC basale,
↓ PA sistolica, ↑soglia anaerobica) e
psicologici/QoL.
– Riduzione di mortalità (-35%, CI:0.46-0.92,
P=0.015) e di rischio di ospedalizzazione (-28%,
CI:0.56-0.93, P=0.01).
Pedersen & Saltin, 2006

20. -Riduce l’attività del sistema simpatico e l’attivazione del sistema
renina-angiotensina
-Induce l’attività ossidativa del citocromo C muscolare, a cui si associa
la riduzione l’espressione locale di citochine proinfiammatorie ed
L’esercizio fisco determina:L’esercizio fisco determina:
induce l’ossido nitrico sintetasi (iNOS)
- aumenta la produzione locale di IGF-1 contribuendo a ritardare i
processi catabolici e a contrastare l’ atrofia muscolare
- riduce i livelli circolanti di citochine proinfiammatorie

21. Evidenze di efficacia dell’esercizio fisico nella
Sdr. Metabolica
Effetti
training su:
Patogenesi Sintomi
specifici
Efficienza
fisica o forza
Qualità di
vita
Diabete 2
Dislipid.
IPTS
Obesità
= Forte = Moderata = Limitata Nessuna
Livello di evidenza
Da: B.K. Pedersen & B. Saltin, Scan J Med Sci in Sports 2006, modificato.Da: B.K. Pedersen & B. Saltin, Scan J Med Sci in Sports 2006, modificato.

22. Importanza di prescrivere l’’’’esercizio come terapia nelle
patologie croniche: patologie cardiovascolari
Effetti
training su:
Patogenesi Sintomi
specifici
Efficienza
fisica o forza
Qualità di vita
CHD
ScompensoScompenso
cardiaco
= Forte = Moderata = Limitata Nessuna
Livello di evidenza

23. Importanza di prescrivere l’’’’esercizio come
terapia in alcune patologie polmonari:
Effetti
training su:
Patogenesi Sintomi
specifici
Efficienza
fisica o forza
Qualità di vita
Fibrosi
polmonare
BPCO
= Forte = Moderata = Limitata Nessuna
Livello di evidenza
BPCO

24. L’associazione di regime dieteticoL’associazione di regime dietetico
ed esercizio fisico comporta un
maggior miglioramento dei
parametri di funzione fisica
rispetto ai singoli interventi.

25. Calo ponderale vs esercizi di
differente durata ed intensità
210 donne obese
sedentarie, 4 gruppi.
Interazione tra intensità
di allenamento:
Moderato vs VigorosoModerato vs Vigoroso
E quantità di
allenamento:
1000 vs 2000 kcal/sett.
Introito calorico per
tutti: 1200-1500kcal/die
Church, 2011. Data from: Jakicic JM, et al: Effect of exercise duration and intensity
on weight loss in overweight, sedentary women: a randomized trial. JAMA 2003.

26. TIPOLOGIA
DI ESERCIZIO
INTENSITÀ VOLUME
SEDUTE
(/SETT)
OBIETTIVI
INDICAZIONI
SPECIFICHE
Esercizio
aerobico
(camminata,
treadmill, bike,
ellittica,
arm+leg,
stepper)
40-80% HRR
RPE 11 - 16
<FC soglia
ischemica
(-10bpm)
Continuo o
intermittente
20’-60’
(inizio 5-10’)
Periodi di
almeno 3-10’
(rec. 2-5’)
4 - 7
Efficienza CV
PAO
Tolleranza al
glucosio
Colesterolo
Massa grassa
>1500Kcal/sett
Interrompere se segni
o sintomi
Controllare doppio
prodotto
Attenzione ipotensione
Incrementi progressivi
Esercizio di
30 – 60%
12-15 ripetizioni 2 - 3 con Forza e resistenza
Corretta resp.
Non Valsalva e grip
LINEE GUIDA E POSSIBILI EFFETTI DELL’’’’ESERCIZIO IN PAZIENTI CARDIOPATICI
Esercizio di
forza (elastici,
polsiere/
cavigliere,
manubri,
macchine per
pesi)
30 – 60%
(<80%) di 1 RM
Inizio:
AAInf 50-60%
AASup 30-40%
RPE 11 - 13
12-15 ripetizioni
per serie
1 (<3) serie
per gruppo
muscolare
(grandi gruppi)
es.multiarticolari
2 - 3 con
almeno 48
ore tra
allenamento
stessi gruppi
muscolari
(split routine)
muscolare
Mantenere indip.
Ridurre il lavoro
cardiaco
Prevenire/attenuar
e invecchiamento
e altre patologie
Non Valsalva e grip
prolungati
Interrompere se segni
o sintomi
Incrementi 5% o 1-2kg
braccia, 2-5kg gambe
Bassi carichi iniziali se
sternotomia
Warm up e
Cool down
(articolarità,
stretching e
es. aerobici)
Stretching
statico: fino a
sensazione di
tensione
Aerobici:
<40%HRR
5-10’ totali
Allungamento
10 – 30 secondi
2 – 4 serie
X grandi gruppi
muscolari
2 - 7 oppure
prima e dopo
la seduta
Ampiezza di
movimento
Adeguata mobilità
Riscaldamento molto
progressivo,
attenzione a condizioni
ambientali.
Attenzione se by-pass,
pacemaker o ICD
Modificato da: ACSM’’’’s Guidelines for eexercise testing and prescription, 2010.

27. TIPOLOGIA
DI ESERCIZIO
INTENSITÀ VOLUME
SEDUTE
(/SETT)
OBIETTIVI
INDICAZIONI
SPECIFICHE
Esercizio
aerobico
(camminata,
treadmill, bike,
ellittica,
arm+leg,
stepper)
60-75% HRR
RPE 11 – 14
Continuo o
intermittente
40’o più per
sessione
4 - 5
Migliorare la
resistenza e il
picco di potenza
aerobica
700-1000Kcal/sett
Interrompere se segni
o sintomi
Controllare doppio
prodotto
Attenzione ipotensione
Incrementi
Esercizio di Da 1 serie da
10-12 rip
Forza e resistenza
Focalizzarsi
inizialmente su lavoro
di forza aa inferiori
LINEE GUIDA E POSSIBILI EFFETTI DELL’’’’ESERCIZIO IN PAZIENTI CON CHF
Esercizio di
forza (elastici,
polsiere/
cavigliere,
manubri,
macchine per
pesi)
40 – 70% di
1-RM
RPE 11 - 13
10-12 rip
a 1 serie di 12-
15 ripetizioni
per 6-8 esercizi
che interessino i
grandi gruppi
muscolari
1 - 2
muscolare
.
Ridurre il lavoro
cardiaco
Prevenire/attenuar
e invecchiamento
e altre patologie
di forza aa inferiori
Corretta resp.- Non
Valsalva e grip
prolungati
Interrompere se segni
o sintomi
Incrementi 5 o 10% in
base a tolleranza
Warm up e
Cool down
(articolarità,
stretching e
es. aerobici)
Stretching
statico
5’ prima e 5-10’
dopo
10 – 30 secondi
X grandI gruppI
muscolarI
prima e dopo
ogni seduta

28. MODALITÀ DI
ESERCIZIO INTENSITÀ
FREQUENZA
(ALLA SETT)
VOLUME DOSAGGIO
EFFETTI
RILEVANTI
Esercizio cardio-
vascolare
(camminata,
treadmill, bike,
ellittica, nuoto)
50 – 80% (<85%)
HRR
RPE 12 – 16
3 – 7
Evitare inattività
per più di 2 gg
consecutivi
20 – 60 min
(periodi di
almeno 5-10’,
incremento 30” -
2’ /die)
Continuo o
intermittente
funzione cardio-
polmonare
tolleranza al glucosio
HDL
LDL
massa grassa
LINEE GUIDA E POSSIBILI EFFETTI DELL’’’’ESERCIZIO
IN PAZIENTI DIABETICI
Esercizio di
forza (macchine
per pesi, circuit-
training, weight
bearing act.)
40 – 60% (<80%)
1 RM
6 –12 RM
RPE 11 - 14
(<16)
2 - 3
(a distanza di
almeno 48h l’una
dall’altra)
1 – 3 serie
per gruppo
muscolare
(8-10)
(grandi gruppi +
specifici muscoli)
massa muscolare
forza muscolare
potenza muscolare
resistenza muscolare
densità minerale
ossea
performance
funzionale
massa grassa
Esercizio di
flessibilità
(stretching,
yoga)
2 - 7 oppure
prima e dopo la
seduta
2 – 4 serie
per ogni grande
gruppo
muscolare + es.
specifici
10 – 30 secondi ampiezza di
movimento
Modificato da: ACSM’’’’s Guidelines for eexercise testing and prescription, 2010.
8-12 (<15)
ripetizioni in
serie o
Circuit traininig

29. TIPOLOGIA DI
ESERCIZIO
INTENSITÀ VOLUME
SEDUTE
(n°°°°/SETT)
OBIETTIVI
INDICAZIONI
SPECIFICHE
Esercizio
aerobico
(attività in acqua,
ciclo, camminata,
treadmill,
ellittica)
RPE 12 – 13/10
fino a 14-
16/10
(40-60% HRR,
aumentare
fino al 60-
80%HRR)
Continuo o
intermittente
60’-90’/die
Periodi >10’
Incrementare
prima durata e
frequenza, poi
intensità
(obiettivo:
7/sett). Basse
intensità
iniziali per
decondizionati
Raggiungere
regolarità di
esercizio con
60’-90’/die
quando inizia
programma
mantenimento
peso
Attività a basso carico
per articolazioni, specie
se artrosi o dolore
Attenzione ad ipertermia
Educare ad adeguata
idratazione durante
sedute esercizio
Esercizio di
forza (esercizi 10- 15-RM
8-10 esercizi
progredire da
10 a 15
Forza e
resistenza
A causa della ridotta
mobilità, l’uso di alcuni
LINEE GUIDA DI ESERCIZIO PER PAZIENTI OBESI
forza (esercizi
a corpo libero,
elastici,polsiere
/ cavigliere,
manubri,
macchine pesi)
10- 15-RM
(60 – 75%
di 1-RM)
RPE 11-15
(scala 6-20)
10 a 15
ripetizioni per
serie
1-3 serie
per grandi
gruppi
muscolare
2-3/ sett
resistenza
muscolare
Mantenimento
massa
muscolare
durante calo
ponderale
mobilità, l’uso di alcuni
attrezzi può essere
difficoltoso
Corretta postura e
respirazione, non
Valsalva e grip prolungati
Esercizio per
l’’’’equilibrio,
proprioc.,
agilità, Tai Chi
Posizioni a difficoltà crescente, modificando: base
d’appoggio, movimenti dinamici COM, carico mm.
posturali, modificando input sensoriali.
Miglioramento
equilibrio,
riduzione
rischio caduta
Esercizi con supervisione,
in sicurezza, difficoltà
progressiva.
Mobilità
articolare
Stretching
statico
(RPE 5-6/10)
Non dolore
5-10’ totali
Allungamento
10” – 30” x 2 – 4
serie X grandI
gruppi muscolarI
prima e dopo
la seduta
Stretching
(7/sett)
Incremento/
recupero
adeguato range
articolare
Alcuni esercizi possono
essere difficoltosi per
equilibrio, coordinazione,
difficoltà a sedersi su
pavimento)Modificato da: Clinical Exercise physiology 3°°°° Ed. , 2013.

30. Esercizio fisico per la
Sindrome di Alström?

31. Peso
BMI
PAO
Ecografia epatica
HbA1c mmmol/L (%)
Glicemia post prandiale (2h)
Paziente Alstrom sottoposto a
2 h di cammino die + introito di
100 g carboidrati complessi die
Paziente Alstrom stoppato
dall’attività fisica + libero
accesso al cibo
Maschio 25 aa Femmina 22 aa
v.nBasale a 12 mesi Basale a 12 mesi
76
30.04
138/80
steatosi
48.6 (6.6%)
12.9
70
28.0
110/70
normale
36.6 (5.5%)
4.6
69.7
30.04
120/73
normale
36 (5.4%)
4.6
74.0
32.9
143/90
steatosi
57.4 (7.4%)
9.6
20-40 (4-6%)
<120/80
<7.0
Eur J Med Genet.
2014
Feb;57(23):71-5.
Paisey RB et al.
Glicemia post prandiale (2h)
Col Tot mmol/L
HDL mmol/L
Coltot/hdl
TRG
ALT
AST
Enhanced liver fibrosis test
C-peptide post prandiale pmol/L
Insulina post prandiale pmol/L
C-peptide/glicemia
12.9
3.7
1.08
3.4
3.2
55
61
9.75
12346
7620
957
4.6
3.2
1.57
2.0
1.8
33
32
8.7
6521
1987
1417
4.6
4.1
0.74
5.5
2.1
46
33
9.1
4104
1125
892
9.6
5.0
0.70
7.1
4.5
130
180
9.8
8838
2370
920
<7.0
<5.0
>1.1
<4.5
<1.8
<40
<40
<6.7
666-1498
100-250
95-214

32. Non c’è perciò alcun dubbio che l’attività
fisica (aerobica e di forza) costituisca un
valido strumento preventivo e terapeutico
nei soggetti affetti da Sindrome di Alström

33. importante che l’’’’attività fisica
venga iniziata dopo un’’’’accurata
valutazione medica e dosata invalutazione medica e dosata in
modo appropriato sotto la
supervisione di specialisti.

34. Indicazioni pratiche per soggetti
ipovedenti
SPAZIO:
o Evitare ambienti con un pessima acustica o in cui
gli stimoli acustici siano difficili da recepire,
essendo il canale comunicativo più rapido da
utilizzare.utilizzare.
o Ridurre al minimo gli ostacoli e i pericoli.
o Per gli ipovedenti l'ordine è molto importante:
ogni cosa ha il suo preciso posto nell’ambiente,
soprattutto se già lo conoscono e lo frequentano.

35. o Avvicinandosi a un soggetto ipovedente, farsi notare per tempo.
Tenere presente che non vede e non conosce la nostra identità.
Quindi una volta vicini bisogna presentarsi.
o Non dimenticare che non può vedere un sorriso o un cenno del
capo. Bisogna quindi utilizzare altri canali comunicativi per interagire
(parlato, tattile etc.).
Nel dargli un attrezzo, bisogna chiamarlo per nome e poi creare un
RAPPORTI INTERPERSONALI:
o Nel dargli un attrezzo, bisogna chiamarlo per nome e poi creare un
contatto.
o Evitare atteggiamenti iperprotettivi. (Es. Non guidatelo ma, offrite
invece il vostro braccio, che afferrerà al di sopra del gomito. In tal
modo non occorrerà suggerirgli la direzione: con la vostra guida si
orienterà).
o Non allontanarsi mai senza aver preso commiato.

36. Vissuto Motorio:
o A causa delle limitate possibilità relazionali, anche il
vissuto motorio può subire ritardi causati da minori
opportunità e non per deficit di apprendimento.
o Le esperienze motorie devono rassicurare e
aumentare l’autonomia del soggetto.
o L’attività motoria deve avere lo scopo di creare un se
corporeo che il soggetto cieco o ipovedente fa fatica a
possedere.

37. Indicazioni pratiche per soggetti con
ipoacusia
SPAZIO:
o Evitare ambienti scarsamente illuminati, in quanto i
soggetti devono per esempio essere in grado di
leggere le labbra per poter comunicare.
o Trovare sempre una collocazione che lo faciliti nel
vedere la bocca del suo interlocutore.
RAPPORTI INTERPERSONALI:
o Non parlate mai in dialetto: nelle apposite scuole, il
sordo impara solo la lingua scritta, che gli permette
anche di leggere.

38. o Non parlate troppo in fretta, ma neanche troppo
lentamente.
o Ricordate che i sordi non possono seguire
contemporaneamente i movimenti delle vostre labbra e i
gesti o la spiegazione di un procedimento lavorativo. Si
deve quindi dapprima indicare o eseguire, poi spiegare.
o Il parlato non è sempre il mezzo migliore per
comunicare, spesso un gesto può essere più eloquente.

39. GRAZIEGRAZIE
DELL’ATTENZIONE