1. СПЕШИТЕ ДЕЛАТЬ ДОБРО…
Загудаева М.В.
клинический ординатор
кафедры фтизиатрии
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова Минздрава
России
Научный руководитель
к.м.н., доцент
Н.А. Каторгин
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор
В.А. Стаханов

2. Пациент К. 35 лет
Поступил в Клинику №2 МНПЦБТ
26.06.12г.
В настоящее время продолжает лечение
в инфекционном отделении.

3. Жалобы
Слабость
при поступлении:
•
• Одышка в покое, усиливающаяся
физической нагрузке
Тяжесть в грудной клетке
Боль в левом плечевом суставе
Отеки нижних конечностей
при
•
•
•

4. Анамнез
Внутривенное употребление
наркотических препаратов с 2000 года.
В настоящее время не употребляет.
ВИЧ-инфекция с 2004 года. Состоит на
учете в МГЦ СПИД. ВААРТ не получал.
С 2004 года хронический вирусный
гепатит С.
С 2004 по 2007 г. лечился в ГКБ №60 с
диагнозом лимфома Ходжкина. Состоит
на учете у онколога-гематолога.
•
•
•
•

5. Данные объективного обследования
•
•
•
Состояние средней тяжести
Кожные покровы бледные, акроцианоз
Перкуторно легочный звук, притупление в нижних
отделах грудной клетки с обеих сторон
Аускультативно дыхание везикулярное, ослабленное
нижних отделах грудной клетки с обеих
сторон, единичные сухие хрипы, ЧДД в покое 20 в
мин.
АД 135/95 мм рт.ст. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, ЧСС 122 в мин.
Печень +6 см из-под края правой реберной дуги
• в
•
•
• Отеки нижних конечностей до уровня середины бедра

6. Туберкулинодиагностика
Реакция на пробу Манту с
2ТЕ ППД-Л 14 мм инфильтрат

7. При поступлении

8. После пункции перикарда

9. Бронхоскопия
Диффузный
левосторонний
бронхит.

10. УЗИ органов брюшной
полости
•
•
•
Гепатомегалия
Спленомегалия
Увеличение забрюшинных
лимфатических узлов
Диффузные изменения почек•

11. Рентгенологическое
исследование ОГК через 2,5 мес.
• Двусторонняя мелкоочаговая
диссеминация
Усиление легочного рисунка
Увеличение паратрахеальных
бронхопульмональных групп
лимфатических узлов
•
• и
• Резкое расширение тени сердца
стороны
в обе

12. Через 2,5 мес лечения

13. УЗИ перикарда
Значительное
количество
экссудата с
признаками
организации
процесса, спайк
и, перегородки,
васкуляризация.

14. Исследование
перикардиального экссудата
В двух посевах получен рост
микобактерий
туберкулеза, устойчивых к
S, H, R, Cap, Ofl (широкая
лекарственная устойчивость).
Цитологическое исследование:
выявлены атипичные клетки
•
•

15. Трансторакальная тонкоигольная
биопсия перикарда
При гистологическом исследовании
клинически значимого материала не
получено.

16. Клинический анализ крови:
26.06.12 03.08.12
Лейкоциты 10,8 13,4
Эритроциты 5,59 4,58
Гемоглобин 133 103
Тромбоциты 260 341
Палочкоядерные 6 7
Сегментоядерные 71 72
Эозинофилы 2 1
Лимфоциты 16 17
Моноциты 5 3
СОЭ 25 100

17. Биохимический анализ крови
26.06.12 03.08.12
Общ. билирубин 17,78 13,17
АЛТ 26 29
АСТ 38 35
Амилаза 68 67
Холестерин 2,94 2,51
ЛДГ 380
Глюкоза 6,79 4,81
Общ. белок 72,9 68,3
Альбумин 29,6
Креатинин 52 75
Мочевина 4,4 4,2
Мочевая кислота 655,84

18. Иммунный статус
Иммуноблот ВИЧ+ от 28.12.2004г. №2074
Январь 2012 28.06.12 норма
СД4+ 157(9%) 141 (7%) 600-1900 кл/мкл (35-65%)
СД8 1330 1641 300-800 кл/мкл
РНК ВИЧ 56200 113805 0 - коп./мл

19. Клинический диагноз
• ВИЧ-инфекция 4В стадия, прогрессирование
при отсутствии ВААРТ.
Милиарный туберкулез легких в фазе
инфильтрации. Туберкулезный
экссудативный перикардит. МБТ+.
Сердечно-легочная недостаточность
•
•
НК 2б, ДН 2ст
•
•
Нормохромная анемия
Хронический вирусный гепатит С ремиссия.

20. Лечение
Изониазид 0,6
Канамицин 1,0
Протионамид 0,75
Резонизат 0,9
•
•
•
•
•
•
Рифабутин 0,45
ПАСК 6,0
•Стаг 60 мг
•Эпивир 0,3
•Стокрин 0,6

21. Через 4,5 месяца лечения

22. Выводы
Больные ВИЧ-инфекцией входят в группу
высокого риска развития туберкулеза как
органов дыхания, так и внелегочной
локализации.
При глубоком поражении иммунной системы
(СД4+ менее 200 кл/мкл) туберкулез часто
приобретает генерализованный характер.
Лечение проводится противотуберкулезными
препаратами с последующим назначением
ВААРТ в условиях ПТД совместно с
инфекционистами.
•
•
•

23. СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!!!