Винаров А.З. Хронический простатит * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1. Докладчик:
профессор Андрей Зиновьевич Винаров
Тема: Хронический простатит.

2. Воспаление предстательной железы и семенных
пузырьков является наиболее частым
урологическим заболеванием среди мужчин
репродуктивного возраста.
Лопаткин Н.А., 2000

3. Частота встречаемости
хронического простатита
10 % - 35 %
J. Curtis Nickel

4. - трудоспособность
- психоэмоциональный статус
- репродуктивную функцию
- потенцию
- трудоспособность
- психоэмоциональный статус
- репродуктивную функцию
- потенцию
- трудоспособность
- психоэмоциональный статус
- репродуктивную функцию
- потенцию
- трудоспособность
- психоэмоциональный статус
- репродуктивную функцию
- потенцию
Хронический простатит влияет на:

5. «Нарушения психического статуса у больных ХП можно описать
термином простатерия, по аналогии с истерией у женщин».1
G. Lydston
«Встревоженные длительностью заболевания и
неудовлетворительными результатами лечения больные
хроническим простатитом фиксируют внимание на своем
недуге, уходят в болезнь, преувеличивают имеющиеся
расстройства. В результате у них развивается неврастения,
выражающаяся не только местными (нарушение
мочеиспускания, нарушения половой деятельности, парастезии
и боли), но и общими нервными расстройствами (уныние,
глубокая меланхолия)».2
Б.Н. Хольцов
1. Цит. по Якобзону Л.Я., 1937.
2. Хольцов Б.Н., 1909.

6. 1. Камалов А.А. и соавт., 2000. С. 71-74.
ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА
БОЛЬНЫХ ХП1
 психопатологическая отягощенность выявляется
примерно у 75% пациентов.
 приблизительно у 60% больных психические
нарушения предшествует сексуальному
расстройству.
 у 18% пациентов психоневрологическая
симптоматика возникает при длительном и
неэффективном лечении заболевания.

7. Классификация простатита
(Национальный институт Здоровья, США, 1995 год)
•Категория I. Острый бактериальный простатит
(острое воспаление простатических желез)
•Категория II. Хронический бактериальный простатит
(хроническая инфекция мочевых путей или инфекция простаты)
•Категория III. Хронический абактериальный простатит/
хронический тазовый болевой синдром
(дискомфорт или боль в области таза по крайней мере 3 месяца с
различными ирритативными или сексуальными симптомами)
-Категория IIIА. Синдром тазовой хронической боли
(воспалительного генеза)
(лейкоциты в секрете простаты или эякуляте или в 3-ей порции)
- Категория IIIB. Синдром тазовой хронической боли
(невоспалительного генеза)
(отсутствие лейкоцитов в секрете простаты или эякуляте или в 3-ей
порции)
•Категория IV. Асимптоматический простатит
(выявление воспаления в секрете простаты, эякуляте или при биопсии)

8. Классификация простатитов
-Классифи
кация NIH
Острая
инфекция
Посев
секрета
простаты
3-или й
порции
мочи
↑
лейкоциты
Классификация
по Meares Stamey Комментарии
I категория Да Да Да Острый
Для установления
диагнозадостаточно
выполнениепосева
II категория Нет Да Даили Нет Хронический
бактериальный
Характеризуется
рецидивирующим
течением
III А
категория Нет Нет Да Абактериальный
Повышение
лейкоцитов может
быть эпизодическим
III В
категория Нет Нет Нет Простатодиния
Отличиеот простатита
IIIакатегории не
вполнедоказано
IV категория Нет Даили Нет Даили Нет Нет Бессимптомное
течение

9. АБАКТЕРИАЛЬНЫЙ
ПРОСТАТИТ
В 95 % наблюдений отмечается
А.С. Сегал, О.Б. Лоран
J. Curtis Nickel,
Wolfgang Weidner

10. Диагноз простатита/синдрома
хронической тазовой боли
устанавливается при наличии
соответствующих симптомов и
признаков воспаления и/или
инфекции в предстательной
железе
Диагностика простатита
Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2016

11.  В зависимости от продолжительности
и степени выраженности симптомов:
острый или хронический (>3 месяцев)
 Основные симптомы: боль (в
промежности (46%), мошонке (39%),
мочевом пузыре (6%), пенисе (6%),
пояснице (2%)) и симптомы нижних
мочевых путей (СНМП)
Диагностика простатита
Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2016

12. Анкета CPSI (chroniс prostatitis
symptom index – индекс симптомов
хронического простатита)
• Боль и дискомфорт 0-21 балл
• Расстройства мочеиспускания (СНМП) 0-10
баллов
• Влияние на качество жизни 0-12 баллов
Диагностика простатита
Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов 2016

13. Анкета CPSI
(chroniс
prostatitis–
symptom index
индекс
симптомов
хронического
простатита)

15. • Аномалии шейки мочевого
пузыря, простаты и уретры
являются
предрасполагающими
факторами для
возникновения простатита
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
Blacklock NJ. Anatomical factors in prostatitis. Br J Urol 1974;46(1):47-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4406038?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed
Blacklock NJ. The anatomy of the prostate: relationship with prostatic infection. Infection 1991;19(Suppl 3):S111-S114.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2055644?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed

16. Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
При простатите
анатомически или/и
нейро-физиологически
обусловленная
обструкция формирует
дисфункциональное
мочеиспускание (high-
pressure pattern)

17. • Интрапростатический рефлюкс – один из
ключевых механизмов в патогенезе
хронического бактериального и
небактериального воспаления в простате
• Обусловлен турбулентностью и высоким
давлением потока мочи при анатомических
или дисфункциональных нарушениях
• Протоки периферической зоны простаты
анатомически наиболее подвержены
интрапростатическому рефлюксу
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
Blacklock NJ. Anatomical factors in prostatitis. Br J Urol 1974;46(1):47-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4406038?ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed
Blacklock NJ. The anatomy of the prostate: relationship with prostatic infection. Infection 1991;19(Suppl 3):S111-S114.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2055644?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed

18. • Kirby и соавт. вводили суспензию с
частицами угля в мочевой пузырь
пациентов с абактериальным
простатитом
• У 70% пациентов частицы угля
выявлены в макрофагах секрета
простаты и протоках простаты (после
ТУР)
Расстройства мочеиспускания и
патогенез простатита
Kirby RS, Lowe D, Bultitude MI, Shuttleworth KE. Intra-prostatic urinaryreflux: an aetiological factor in abacterial prostatitis.
Br J Urol. 1982Dec;54(6):729-31.

19. является следствием инфравезикальной обструкции,
приводящей к турбулентному току мочи.
Основой обструкции может являться увеличение
простаты или стриктура уретры, приводящие к сужению
мочеиспускательного канала (механический компонент),
а также повышение тонуса гладких мышц
простатического отдела уретры за счет увеличения
активности а1-адренорецепторов (динамический
компонент).
интрапростатический рефлюкс мочи

20. Микционная мультиспиральная
цистоуретрография в диагностике
интрапростатического рефлюкса
мультиспиральный томограф
“Aquilion Multi” фирмы TOSHIBA

21. МПР. Больной Н., и/б 25573. Стрелкой указана зона сужения уретры.
Анализ построений позволяет более точно определить место наименьшего
сечения уретры, его протяженность и таким образом уточнить причину
нарушения оттока мочи из мочевого пузыря.

22. Нативный аксиальный скан Аксиальный скан микционной фазы

23. поддерживает хроническое течение воспаления в
предстательной железе. Патогенетически
направленная лечебная тактика приводит к
ликвидации рефлюкса, восстановлению
нормального мочеиспускания, успешному
лечению хронического простатита, улучшению
показателей копулятивной функции и качества
жизни
интрапростатический рефлюкс мочи

24. Аксиальный скан, микционная фаза.
После лечения.

25. Воспаление
Турбулентно
е течение
мочи
Интра-
простатический
рефлюкс
Увеличение
активности
α1-
адренорецепторов
Увеличение
тонуса
гладкой
мускулатуры
Ишемия
Повышение
внутри-
простатического
давления
Нарушение
дренирования
протоков
простатыЗастой
секрета
простаты
Отек
Активация
каскада
арахидоновой
кислоты
Патогенез
хронического
абактериального
простатита

26. Нарушение
кровообращения
Воспаление
Нарушение состава, количества
и качества секрета простаты
Ухудшение качества эякулята
Нарушение фертильности
Патогенез инфертильности:

27. Для хронического простатита особенно
характерна гипоспермия. Отмечается
олигоспермия, а в 75% наблюдений –
неправильная форма сперматозоидов и
тератоспермия. Снижается подвижность
сперматозоидов и уменьшается их число
Е.Е. Брагина, 2003 г.

28. Микрофотограмма сперматозоида пациента,
страдающего хроническим простатитом (ув. х 35 000)
Измененные митохондрии
с просветленным, набухшим матриксом

29. Изменения матрикса митохондрий
после лечения хронического
простатита (ув. х 135 000 и х 101 000)
© Урологическая клиника ММА им.И.М.Сеченова
Нормальные митохондрии
с электронно-плотным матриксом

30. • в разной степени нарушаются все составляющие
копулятивной функции мужчины: либидо, эрекция и
эякуляция
• половые расстройства возникают преимущественно у
лиц с длительным (более 5 лет) анамнезом заболевания
• сексуальные нарушения нередко служат основной
причиной обращения к врачу.
Горпинченко И.И., Юнда И.Ф.,
Полунин А.И. и соавт., 2001
Особености половых расстройств при
хроническом простатите:

31. 1. Юнда И.Ф., 1987. С. 30.; Шустер П.И., 2002. С. 341-342.
2. Арнольди Э.К., 1999. – 320 с.
3. Вакина Т.Н. и соавт. Урология, 2003, №1, С. 49-52.
ГИПОЛИБИДЕМИЯ ПРИ ХП
 снижение полового влечения отмечают более
20% пациентов.1
 ухудшение либидо связано с:
а) психогенными причинами.2
б) снижением уровня тестикулярных и
нетестикулярных андрогенов.3

32. *Lunglmayr G. Salzburg, Austria. - 1997: p. 11-16.; Schiavi R.C. et al. Psychosom. Med.
1991; vol. (53) - 4: p. 363-374.
**Mills TM et al. Mol Urol. 1999 - vol.: 3, p. 75-86.
***Журавлев В.Н. и соавт., 2000. С. 61-62.
АНДРОГЕНЫ
Определяют
уровень либидо*
Контролирую
т эрекцию
через синтез
NO**
Назначение андрогенов сроком на 3 месяца
при половых нарушениях, ассоциированных
с ХП, повышает эффективность лечения на 86%***

33. Абоян И.А. и соавт. 2001, Юнда И.Ф. 1987,
Камалов А.А. и соавт. 2001, Крупин В.Н. и соавт. 2002,
Эректильная дисфункция при хроническом
простатите
нарушения эрекции отмечают примерно 30% пациентов
эректильные расстройства связаны с:
а) психогенными причинами
б) снижением уровня тестикулярных и
нетестикулярных андрогенов
в) симпатикотонией:
- психогенной
- органической

34. 1. Камалов А.А. и соавт., 2000. С. 71-74.; Минаков Н.К., Оганян А.О., 2001. С. 146.;
Шустер П.И., 2002. С. 341-342.
ЭЯКУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ХП
 расстройства семяизвержения отмечают
более 70% пациентов, при этом
преждевременная эякуляция встречается в 50-
70%, а отсутствие эякулята (асперматизм) в 6%
наблюдений.1

35. 1. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999. 464 с.
2. Алчинбаев М.К. и соавт., 2002. С. 231-232.; Brown A. J Sex Marital Ther. 2000 Oct-
Dec; vol.: 26(4): p. 351-352.
3. Kim S.C. et al. J Urol 1998; vol.: 159: p. 425-427.; Waldinger M.D. et al. J Clin
Psychophannacol 1998; vol.: 18: p. 274-281.
4. Wang W.F. et al. Zhonghua Nan Ke Xue. 2003 Jun; vol.: 9(3): p. 221-225.
ПРИЧИНЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ЭЯКУЛЯЦИИ
У БОЛЬНЫХ ХП И ВОЗМОЖНЫЕ СПОСОБЫ
ИХ КОРРЕКЦИИ
Причина преждевременной
эякуляции
Эффективный метод
коррекции
Колликулит1
Антибиотики2
Психогенные влияния Антидепрессанты3
Симпатикотония Альфа1-
адреноблокаторы4

36. 1. Минаков Н.К., Оганян А.О., 2001. С. 146.; Шустер П.И., 2002. С. 341-342.
2. Лопаткин Н.А., 1998. С. 47.
ОРГАСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ХП
 болезненную эякуляцию или «сперматические
колики» отмечают до 20% больных.1
 причина болезненной эякуляции в препятствии
к быстрому опорожнению ампулы семя-
выносящих протоков и семенных пузырьков,
вследствие их воспаления.2

37. 1. Юнда И.Ф., 1987. С. 30.; Минаков Н.К., Оганян А.О., 2001. С. 146.; Шустер П.И., 2002. С.
341-342.
2. Арнольди Э.К.,1999. 320 с.
ОРГАСТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ХП
 стертый оргазм зарегистрирован примерно у
30% пациентов.1
 причина ослабленного оргазма в атонии устьев
семявыбрасывающих протоков и уменьшении силы
истечения струи спермы, раздражающей
рецепторы оргастических ощущений,
расположенные на поверхности семенного
бугорка.2
 аноргазмия встречается крайне редко, однако
всегда сочетается с отсутствием эякулята
(асперматизмом).1

38. McNaughton, 2000
Терапия хронического простатита

39. Медикаментозноелечениепростатита
 I категории(Острый бактериальный)
• Антибиотики
II категории (Хронический бактериальный)
• Антибиотики
III категории (Синдром хронической тазовой боли)
• Антибиотики
• α-блокаторы
• нестероидныепротивовоспалительныесредства
• мышечныерелаксанты
• термотерапия
• Фитотерапия
IV категории (Бессимптомный)
• Антиоксиданты
• Фитотерапия

40. • агрессивная реклама «лечебных методов терапии»,
• использование лекарственных препаратов
и биологических активных добавок (БАД) не прошедших
достоверные клинические испытания
• короткие курсы терапии
• преувеличение роли «атипичных» организмов
• злоупотребление инструментальными манипуляцими
• иммунокорригирующие средства?
• органическая взаимосвязь простатита и ЭД
• лечение простатита без нормализации половой жизни пациента
Взгляд на проблему:
причины трудностей и врачебные ошибки
А.С. Сегал, 2004
Терапия хронического простатита

41. Основные принципы терапии хронического простатита:
•воздействие на все звенья этиологии и
патогенеза заболевания;
•анализ и учет активности, категории и степени
распространенности процесса;
•применение комплекса терапевтических
мероприятий.

42. Показания к антибактериальной
терапии хронического простатита:
• хронический бактериальный простатит;
• хронический абактериальный простатит
(категория IIIА), если имеются
клинические, бактериологические и
иммунологические подтверждения
инфекции простаты («атипичные
микроорганизмы»).

43. Факторы выбора
антибактериальной терапии
•характер высеянной микрофлоры;
•чувствительность микроорганизмов к антибактериальным
препаратам;
•спектр действия, побочные эффекты и фармакокинетика
антибактериальных препаратов;
•предшествующая антибактериальная терапия;
•сроки начала и длительность антибактериальной терапии;
•дозы и комбинация антибактериальных препаратов;
•путь введения антибактериального препарата;
•необходимость сочетания антибактериальных препаратов
с другими методами лечения.

44. Применение α1-адреноблокаторов при
хроническом простатите:
•уменьшение симптомов заболевания,
•улучшение качества жизни,
•уменьшение выраженности воспалительных
изменений в секрете предстательной железы,
•улучшение кровообращения в простате,
•улучшение эректильной функции, в связи с
блокадой тормозящих симпатических импульсов
•улучшения мочеиспускания и фертильности.

45. Классификация Национального Института
Здоровья (NIH) США, 1995 г.
Категория I. Острый бактериальный простатит
Категория II. Хронический бактериальный простатит
10 % больных
Бактериальный простатит

46. Антибиотики с приемлемой
способностью проникать в
простату:
1. ФТОРХИНОЛОНЫ
2. ТРИМЕТОПРИМ
3. МАКРОЛИДЫ
4. ТЕТРАЦИКЛИНЫ
Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов

47. Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов
• При хроническом бактериальном простатите и, если
подозревается инфекционная этиология у пациента с Хронической
Тазовой Болью , предпочтительна терапия фторхинолонами в
течение 4 недель.
• В случае резистентности к фторхинолонам или побочных реакций
на их применение может быть проведена терапия триметопримом
4-12 недель.
• Необходимо проводить повторную оценку в процессе лечения и
терапию антибиотиками целесообразно продолжать лишь при
наличии роста в исходном посеве и/или при наличии эффекта
антибиотикотерапии.
• Общий период лечения должен составлять 4-6 недель (LE: 3, GR:
B).

48. Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов
ФТОРХИНОЛОНЫ
Левофлоксацин
500 мг 1 раз/сутки
или
Ципрофлоксацин
500 мг 2 раза/сутки
4 недели!!!

49. • N= 243
• E. coli – у 62,9% пациентов
• левофлоксацин 500 мг/сутки, в среднем 29 суток
• в конце курса терапии излечение или улучшение отмечено
• у 93,5% пациентов
• микробиологическая эффективность в конце терапии – 94,9%
Применение левофлоксацина в
клинической практике лечения
хронического бактериального
простатита
Wagenlehner F, Roscher K, Naber KG. [Practice management of chronic
bacterial prostatitis with levofloxacin]. Aktuelle Urol. 2011 May;42(3):184-9..

50. • 1997-1999 vs 2006-2008:
• Увеличение доли энтерококка, снижение доли кишечной палочки
• Снижение чувствительности к ципрофлоксацину,
• Пока сохраняющаяся чувствительность к левофлоксацину.
Cai T, Mazzoli S, Meacci F, Boddi V, Mondaini N, Malossini G, Bartoletti R. Epidemiological features and resistance pattern in
uropathogens isolated from chronic bacterial prostatitis. J Microbiol. 2011 Jun;49(3):448-54..
Эпидемиологические особенности и
резистентность уропатогенов,
изолированных у больных
хроническим бактериальным
простатитом

51. Эффективность
Клиническая эффективность
комбинированной терапии
макролидами и
тетрациклинами при оценке
врачами максимальна (97,5%),
p<0,0001.
p<0,0001

52. Спасибо за внимание