Il documento analizza la continuità e discontinuità tra il Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività (ADHD) e il Disturbo Borderline di Personalità (DBP), proponendo un confronto tra disturbi critici e cumulativi nella patogenesi della malattia psichiatrica. Si discute l'importanza dei tratti di personalità nello sviluppo psicologico e di come la psicopatologia evolutiva possa fornire una comprensione approfondita dei fattori protettivi e di rischio. Inoltre, il documento esplora la complessità e l'eterogeneità dei disturbi di personalità, evidenziando la necessità di approcci diagnostici più selettivi e basati sullo sviluppo.

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Discontinuità e continuità tra Disturbo
da deficit dell’attenzione ed iperattività
e Disturbo borderline di personalità
GABRIEL LEVI, MARIA ROMANI
Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatriche e Riabilitative
dell’Età Evolutiva, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
RIASSUNTO
Quali sono i disturbi psicopatologici su cui ha più senso fondare la ricerca sulla
patogenesi della malattia psichiatrica? I disturbi critici, che fanno esplodere o scom-
pensare, una situazione di funzionamento psicologico più o meno soddisfacente e
più o meno adattiva? Oppure i disturbi cumulativi, che lentamente, con un meccani-
smo a miccia lenta, raccolgono e compattano, vulnerabilità, traumi e conflitti fino a
strutturare una personalità cronicamente in sofferenza?
Il confronto tra questi due modelli di formazione della malattia mentale sta marcan-
do la teoria e la pratica della psichiatria life span, negli ultimi dieci anni.
Con il presente lavoro, intendiamo esaminare in questa prospettiva di ricerca i dati
disponibili dalla psicopatologia in età evolutiva. In particolare cercheremo di analiz-
zare il percorso di sviluppo che collega il Disturbo da deficit dell’attenzione ed ipe-
rattività (ADHD) al Disturbo borderline di personalità (DBP).
Parole chiave: psicopatologia dello sviluppo, continuità/discontinuità, ADHD, DBP.
SUMMARY
Which are the most suitable psychiatric disorder to focus on? Are they difficult dis-
orders that make a quite adaptive psychological functioning burst out or unbalance?
Or are they the cumulative disorders, that, slowly, with a slow-match mechanism,
are able to combine vulnerabilities, traumas and conflicts in order to organise a per-
sonality disorder?
The comparison between these two models is last ten years research most important
aim.
Aim of this study is to analyse from this particular point of view developmental psy-
chopathology data. In particular we’ll try to argue the developmental pathway that
links ADHD to BPD.
Key words: developmental psychopathogy, continuity/discontinuity, ADHD, BPD.
Indirizzo per la corrispondenza: Gabriel Levi, Dipartimento di Scienze Neurologiche, Psichiatrice e
Riabilitative dell’Età Evolutiva, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”, Via dei Sabelli 108,
00185 Roma, e-mail: gabriel.levi@uniroma1.it

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DALLA CONTINUITÀ ALLA DISCONTINUITÀ E VICEVERSA
Occuparsi della continuità/discontinuità dei disturbi psichiatrici nel transito
evolutivo dall’infanzia-adolescenza all’età adulta implica una serie di quesiti
imprescindibili1:
a) quali e quanti sono i disturbi ad insorgenza precoce che persistono nel-
l’arco evolutivo fino a consolidarsi in termini disadattivi nell’età adulta?
b) In presenza di una continuità temporale, come possiamo definire il con-
cetto di continuità/discontinuità fenomenologica?
c) In breve, quali sono le traiettorie di sviluppo di un disturbo a partenza
precoce nel suo evolvere verso una persistenza adulta?
d) In una visione retrospettiva, quali sono i disturbi psichiatrici dell’adulto
che hanno un chiaro e definibile esordio nell’infanzia e adolescenza, o
esistono realmente i disturbi silenti che scoppiano in età adulta senza
aver avuto modo di manifestarsi fenotipicamente in età evolutiva?
Nel porre la diagnosi di disturbi di personalità (DP) bisogna considerare la
facile sovrapposizione tra sintomi di superficie del disturbo e sintomi che
caratterizzano altre entità diagnostiche e pertanto gli interrogativi con cui
dobbiamo confrontarci diventano ancor più consistenti:
♦ dato che l’organizzazione di personalità nello sviluppo normale può
essere considerata concettualmente stabile, in che modo si articola l’e-
spressione dei vari deficit rilevabili nel sistema ‘personalità’ in relazione
alle differenti spinte e compiti evolutivi fase specifici?
♦ Come definire i termini del disturbo interpersonale e sociale caratteristi-
co dei vari DP e quali sono le diverse manifestazioni nel corso dello svi-
luppo?
♦ Come distinguere tra sintomi di superficie del disturbo e sintomi che
caratterizzano altre entità diagnostiche?
♦ In particolare, dal punto di vista dell’età evolutiva, dovremmo forse rove-
sciare quest’ultima domanda e chiederci come la presenza di alcuni, spe-
cifici, disturbi nelle prime fasi della vita riesca ad attivare una sensibiliz-
zazione di tratti che si aggrega progressivamente all’interno di un DP?
Ragionando sui sintomi presenti nel quadro clinico del paziente con Distur-
bo borderline di personalità (DBP) è necessario tornare a chiedersi quale
debba essere il ruolo giocato dall’interazione tra Asse I e II. A tal riguardo,
alcuni autori2 hanno cercato di cogliere il ruolo dell’interdipendenza degli
assi chiedendosi:
♦ che ruolo può avere un disturbo maggiore dell’Asse I sulla patologia di
personalità?
♦ La presenza di una sindrome psichiatrica potrebbe dimostrarsi come
casualmente facilitante lo sviluppo di un DP o anche solo come fattore
che accresce il rischio statistico per lo sviluppo di un DP?

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♦ Una sindrome codificabile sull’Asse I può rappresentare la versione più
grave di un’ampia classe di disturbi psicopatologici della quale il relati-
vo DP è solo una variante di spettro?
♦ Non potrebbe anche darsi che non esista alcuna correlazione eziologica-
mente rilevante tra una sindrome maggiore e un concomitante DP?
Questi interrogativi risultano ancora quesiti aperti per molteplici motivi, tra
cui, non ultimo, il mancato accordo attorno al tema dei DP e l’ambiguità
implicita nella natura del costrutto DP. Su quest’ultimo punto continua a
pesare la modalità d’approccio categoriale del DSM ai disturbi psichiatrici.
Il ricorso al concetto di categoria ci riconduce ad antiche memorie di defini-
zioni patologiche che avrebbero dovuto esser chiaramente delimitate, dando
come assunto implicito l’esclusività delle singole entità diagnostiche descrit-
te da criteri di esclusione ed inclusione assoluti e precisi.
Il concetto di DP difficilmente può essere colto attraverso un approccio cate-
goriale. Non siamo infatti in presenza di una chiara forma di malattia psichi-
ca che si possa contrapporre nettamente alla normalità psichica. Il concetto
di DP è nato dalla riflessione sul continuum fenotipico di alcuni tratti di per-
sonalità che potevano combinarsi in organizzazioni psichiche disturbate per-
ché non consentivano l’adattamento di quella tipologia di personalità alle
richieste della società a cui l’individuo si doveva adattare.
Il DP dovrebbe essere concepito come un’entità pluridimensionale, perché
costruita su pilastri fenomenologici comuni, in combinazioni atipiche. Il
problema fondamentale legato allo scontro tra concetto di qualità e quantità
dei vari elementi sintomatologici di un disturbo, complica sensibilmente il
processo di pensiero che conduce alla diagnosi dimensionale del DP.
Nel costrutto dimensionale è implicita l’associazione con il concetto quantitati-
vo, vale a dire che lo stesso tratto di personalità sarà presente in maniera quanti-
tativamente diversa all’interno di una popolazione tipo, entro cui esistono situa-
zioni di normalità e patologia psichica. Per diventare disturbante è vero che il
sintomo quantitativamente più rilevante rispetto alla sua forma normale potrebbe
mutare di forma e diventare qualitativamente diverso, ricadendo con ciò nella
necessità di categorie di sintomi adatte a diagnosticare la patologia. Cionono-
stante, il problema è risolvibile attraverso lo studio delle trasformazioni che con-
ducono, ad esempio nel caso specifico del nostro contributo, all’organizzazione
di un DBP in età evolutiva. Tracciare il percorso dinamico che conduce alla
disorganizzazione funzionale è molto importante per capire la combinazione dei
fenomeni e le loro necessarie trasformazioni nell’evolvere verso un quadro pato-
logico3. È il percorso affrontato nella genesi del disturbo che permette di com-
prendere quali siano stati gli elementi fondanti della deviazione patologica. Con-
siderare il divenire della malattia psichiatrica attraverso un percorso consente di
capire soprattutto quale sia stata la combinazione tra fenomeni, sentimenti, moti-
vazioni, eventi esterni; combinazione che ha determinato il salto qualitativo da
una fenomenologia normale ad una patologica. Ancora una volta, è utile sottoli-
neare il ruolo chiave che potrebbe e dovrebbe essere svolto dalla psicopatologia
dell’età evolutiva nella comprensione esaustiva del concetto di DP.

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STABILITÀ DEI TRATTI DI PERSONALITÀ NELL’ARCO DELLA VITA
Lo sviluppo della personalità nel passaggio dall’infanzia all’adolescenza ha
caratteristiche di notevole continuità soprattutto dopo i tre anni di età.
Le differenze individuali precoci plasmano l’attitudine individuale del bam-
bino a sperimentare, interpretare e rispondere al mondo circostante. La per-
sonalità che si organizza nella prima infanzia svolge un ruolo importante nel
determinare la possibilità di riuscita o fallimento di fronte ai compiti evoluti-
vi che il bambino dovrà affrontare. Pertanto, l’organizzazione di personalità
che si struttura nella prima infanzia rende il bambino vulnerabile o resistente
al disadattamento e alla psicopatologia4,5.
♦ La psicopatologia può rappresentare il termine estremo di un tratto di
personalità rappresentato in maniera continuativa o di un cluster di tratti
→ associazione di spettro.
♦ La personalità potrebbe mettere in moto dei processi che causano lo svi-
luppo della psicopatologia → associazione di vulnerabilità.
♦ La personalità potrebbe proteggere dallo sviluppo della psicopatologia in
presenza di fattori di stress e avversità → associazione di resilience.
♦ La personalità potrebbe influenzare il decorso stesso dello sviluppo della
personalità, anche se il tratto di personalità non fosse una componente o
una delle cause del disturbo → associazione patoplastica.
♦ La psicopatologia potrebbe influenzare il decorso dello sviluppo stesso
della personalità → associazione di scarring6.
IL RAPPORTO TRA PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO
E GENESI DEI DISTURBI DI PERSONALITÀ IN ETÀ ADULTA
La presenza di un disturbo psicopatologico ad emergenza precoce impone
alcune riflessioni. L’insistenza fenomenologica di un disturbo dalle primissi-
me fasi dello sviluppo del bambino in assenza di fattori di resilience:
• modella le modalità di esperienza: affettivo-relazionale, comportamenta-
le e cognitiva;
• attiva specifiche risposte da parte dell’ambiente circostante il bambino, sia
in termini adattativi che disadattativi, fissando stili relazionali (a)tipici;
• contribuisce alla costruzione di un’immagine di sé agente attraverso il
ruolo sociale svolto dallo specifico disturbo;
• alimenta pertanto il passaggio da un disturbo nucleare alla diffusione sin-
dromica in termini di organizzazione di personalità del bambino.
Infatti, partendo dall’assunto di base, ampiamente sostenuto nella letteratura
degli ultimi quindici anni, secondo cui alcuni tratti di personalità che si
vanno progressivamente organizzando e stabilizzando nel tempo contribui-
scono all’adattamento o al disadattamento del bambino/adolescente alle
richieste e pressioni evolutive ci dobbiamo nuovamente interrogare sul senso

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evolutivo della psicopatologia dello sviluppo in relazione alla presenza di un
DP in età adulta7,8. La prospettiva integrata della psicopatologia dello svilup-
po consente di esaminare il modo in cui l’intero schieramento di fattori bio-
psicosociali interagisce al suo interno per provocare sia i fattori protettivi che
quelli di rischio che modellano la direzione di traiettorie evolutive adattative
o disadattative. Da questa prospettiva, tutto il comportamento, incluso il
comportamento disadattativo, viene valutato non solo dal punto di vista di
quello che una persona fa ma anche in relazione a come i comportamenti
sono organizzati tra di loro e in relazione al contesto. Allo stesso modo lo
sviluppo non viene considerato l’aggiunta di nuove capacità ma l’organismo
rivelatore di capacità. Infine, la personalità non è concepita come un insieme
di tratti ma come l’organizzazione e la strutturazione di atteggiamenti, valori
e traguardi, strategie per affrontare, modelli di rapporto, modi di sentire e di
reagire e modi di elaborare esperienza tra i contesti9.
In particolare, la prospettiva della psicopatologia dello sviluppo ci consente
di esaminare con attenzione i meccanismi protettivi conferiti dall’evoluzione
della specie umana per affrontare la vulnerabilità biologica e lo svantaggio
ambientale. Esaminare questi bambini sullo sfondo della psicopatologia
dello sviluppo offre la promessa di una struttura che incorpori sistemi psi-
coanalitici, cognitivi, socio-culturali, familiari e prospettive neurobiologiche
in un nuovo modello su cui basare una comprensione migliore e un tratta-
mento più efficace.
Data la complessa eterogeneità dei DP appare utile attuare una scelta all’in-
terno di una così vasta categoria diagnostica. Restringere il nostro vertice
osservativo attorno ad un singolo DP ci consente di analizzare in dettaglio i
possibili pathway infantili di uno specifico DP adulto e conseguentemente
leggere in una prospettiva di sviluppo i singoli tratti e costellazioni sindromi-
che che progressivamente afferiscono all’area di rischio di un determinato
DP in età adulta.
Il DBP, in particolare, sta diventando un modello nucleare per la psicopatolo-
gia dello sviluppo, per la sua dimostrata precocità, per i giochi di comorbilità
e per il suo progressivo incremento.
L’approccio del DSM-IV al DBP solleva svariati quesiti inerenti la reale
applicabilità di questa diagnosi nell’infanzia e adolescenza:
♦ ci sono sufficienti dati empirici in grado di sostenere il concetto di DBP
come categoria diagnostica distinta per l’età evolutiva?
♦ In maniera più generica, è corretto cercare di convalidare la diagnosi di
DP in età evolutiva? Dopo tutto, i DP vengono descritti come modelli di
esperienza, capacità di adattamento e relazione relativamente durevoli e
pervasivamente disadattivi. Eppure i bambini sono coinvolti in processi
di sviluppo fluidi in cui ogni aspetto del loro corpo e personalità è in
costante cambiamento, con velocità diverse, creando nuovi equilibri e
squilibri al loro interno e nella relazione con l’ambiente. La maturazione
e l’esperienza forniscono ai bambini degli strumenti eterni con cui adat-
tarsi alla propria esperienza percepirla ed organizzarla, così come il met-
tersi in rapporto con gli altri, rendendo difficile se non impossibile parla-
re di “ modelli rigidi e durevoli”.

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♦ Se i DP potessero essere diagnosticati prima dell’età adulta sussistereb-
bero continuità di sviluppo e cliniche tra bambini borderline, adolescenti
borderline e adulti borderline?
♦ Il termine borderline si riferisce ad un livello primitivo di sviluppo della
personalità o invece ad un disturbo specifico, come richiede il DSM-IV?
♦ O anche, il termine borderline deve essere considerato una diagnosi
dimensionale che va da forme meno gravi, come i disturbi d’identità, a
forme più gravi?
♦ O ancora, il termine borderline fa parte di un gruppo che include altri DP
con caratteristiche cliniche, evolutive ed eziologiche comuni?
♦ Ultimo ma non meno importante, quali sono i collegamenti tra DBP nei
bambini e adolescenti e altre comuni diagnosi dell’Asse I come disturbo
da deficit dell’attenzione ed iperattività (ADHD), disturbi della condotta
(DC), abuso di sostanze, disturbo da ansia da separazione, disturbo del-
l’umore, disturbo alimentare, disturbo dissociativo, disturbo somatofor-
me e disturbo da stress post-traumatico?
♦ L’alta prevalenza di diagnosi dell’Asse I nei giovani borderline solleva il
quesito se borderline sia una designazione per forme gravi di diagnosi
dell’Asse I atipiche e/o complicate. In particolare, il dato molto comune
di una storia di trauma protratto, abuso fisico e/o sessuale e deprivazione
negli adolescenti e adulti borderline solleva il quesito se borderline rap-
presenti un livello di funzionamento più complesso che una semplice
designazione peggiorativa del quadro clinico presentato da pazienti che
soffrono di una sindrome post traumatica da stress complessa come con-
seguenza di un abuso cronico e di una vittimizzazione.
In sintesi, la scelta clinica del DBP come passepartout clinico per riflettere
intorno al DP in organizzazione in età evolutiva appare d’obbligo per ragioni:
♦ epidemiologiche → il DBP rappresenta circa il 2-3% della popolazione
generale10,11,
♦ sociali → il DBP rappresenta la soluzione psicopatologica che viene
maggiormente alimentata dai cambiamenti socioculturali osservati nel
mondo occidentale negli ultimi trenta anni,
♦ fenomenologiche →il DBP adulto rappresenta una soluzione di compro-
messo tra diverse possibili configurazioni di personalità (figura 1) e
dimostra all’interno stesso della sua storia clinica un possibile divenire
trasformativo con diverse soluzioni evolutive. I confini clinici del DBP
adulto si estendono su una vasta area di disturbi psicopatologici.
Nel tentativo di definire il fenomeno borderline nell’età evolutiva è necessa-
rio sottolineare la non sovrapponibilità con la definizione dell’adulto perché
il bambino:
• transita velocemente attraverso fasi di sviluppo che comportano rapidi adat-
tamenti a nuove configurazioni, psichiche, affettivo-relazionali, e cognitive;

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• ha a disposizione una limitata gamma di sintomi che progressivamente, con
l’acquisizione di maggiori competenze rappresentativo-simboliche, si arric-
chiscono, aprendo la sintomatologia clinica ad un uso incongruo del pensiero.
È di estrema importanza sottolineare l’eterogeneità nella composizione del
DBP a partenza dai disturbi dell’Asse I.
Un’alta percentuale di pazienti DBP presenta una diagnosi
sull’Asse I e continua a soffrirne nel tempo:
• 75% disturbi dell’umore
• 60% disturbi d’ansia
• 53% disturbi da dipendenze.
La prevalenza delle diagnosi sull’Asse I si riduce in relazione
alla remissione dello stato borderline12,13.
Questo dato rimette in discussione i rapporti evolutivi tra nuclei sindromici e
strutture di personalità. Ed è su questo dato che è necessario riflettere nel
comporre una ricostruzione storico-dinamica del divenire borderline a par-
tenza dai disturbi psicopatologici dell’età evolutiva.
IL RAPPORTO TRA DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ
E PSICOPATOLOGIA DELL’ETÀ EVOLUTIVA
Considerando i nuclei portanti e specifici del DBP come caratterizzati da:
• impulsività (cognitiva, affettiva e relazionale)
• intolleranza alla solitudine con evidente disequilibrio relazionale →
Figura 1. Rapporto tra DBP ed altri DP11.

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urgenza ed intensità di presenza, disgregazione di fronte ad un’assenza
che diventa vuoto esistenziale
• paure abbandoniche
• preoccupazioni estreme di accettazione e di manifestazioni d’interesse da
parte degli altri
• allentamento dei nessi logici e comparsa di un pensiero tangenziale in
situazione di stress emotivo
dobbiamo considerare una cornice developmental che consenta l’espressione
fenotipica di questi stessi nuclei.
Ricordiamo innanzitutto la variabile legata all’età d’esordio del DBP nel
corso della vita11:
Classi d’età Percentuali
Adolescenza (13-17 anni) 15
Prima età adulta (18-25 anni) 50
Giovane età adulta (26-30 anni) 25
Età adulta (31-48) 10
La variabilità in termini di fase di sviluppo sottende anche un’eterogeneità di
destino evolutivo. Le forme cosiddette ad esordio precoce hanno una più
stretta affinità con il versante psicotico del disturbo, laddove quelle ad esor-
dio successivo mantengono una maggiore correlazione con i disturbi
affettivi14.
Una collocazione speciale va poi data a quelle forme cosiddette di organizza-
zione DBP precoce in fase pre-clinica (età d’esordio 6-12 anni) che secondo
Kernberg15, Cubowicz16 e Bleiberg17 rappresenterebbero il DP più diffuso e,
forse, vanno considerate come una catena evolutiva per tutti i DP.
Quali sono, con ragionevole attendibilità, i disturbi dell’età evolutiva che ali-
mentano il rischio borderline all’interno di specifiche configurazioni?
♦ temperamentali
♦ neurobiologico-genetiche
♦ ambientali
♦ affettivo relazionali.
E in uno scenario evolutivo modellato da continue interazioni con variabili
esterne?
Il DBP in età evolutiva, ed in particolare nella fascia d’età tra i 3 e i 12 anni,
può transitare attraverso momenti psichiatrici diversi che riassunti in una gri-
glia evolutiva debbono contemplare:
in età prescolare:
♦ disturbi specifici dello sviluppo (DSS, in particolare i Disturbi della
coordinazione motoria)
♦ disturbi generalizzati dello sviluppo nas (DGS nas)
♦ ADHD.

9. In età scolare (6-12 anni):
♦ disturbi dell’apprendimento non verbale (DANV)
♦ ADHD
♦ disturbi ansioso-depressivi
♦ borderline cognitivi
♦ DGS nas.
Questi stessi disturbi vanno ricollocati e ricomposti in un insieme di rischio
che transita su un doppio binario che è dato dalla convergenza ← → diver-
genza tra sviluppo delle funzioni concrete e sviluppo degli affetti/rappresen-
tazione del mondo interno.
Le stime di prevalenza (figura 2) vanno anch’esse pensate in una cornice
evolutiva, vale a dire che i diversi disturbi pesano diversamente sul percorso
borderline in via di sviluppo.
In una cornice evolutiva è evidente che quanto più precoce sarà l’innesto o la
genesi di un doppio conflitto evolutivo (funzionamento concreto/funzionamen-
to affettivo-simbolico) quanto più precoce sarà l’emergenza di una struttura di
personalità che invece di aggregarsi in stadi via via più adattativi alle richieste
evolutive, transiterà verso una stabilizzazione di modelli di funzionamento
disorganizzati e pertanto disfunzionali ai compiti adattativi fase-specifici.
I PRECURSORI PSICOLOGICI DEL DISTURBO BORDERLINE
DI PERSONALITÀ
Quali sono gli indici psicologici, rappresentabili in età evolutiva, che caratte-
rizzano la fase prodromica di sensibilizzazione dell’individuo all’organizza-
zione di un DBP?
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Figura 2. Precedenti clinici del DBP.
Prevalenza in età evolutiva:
• Borderline cognitivi / DGS n.a.s.: 1-2%
• DSS: 3%
• ADHD: 1,2%
• Anx-Dep: 1,8%

10. NÓOς
Possiamo sottolineare il ruolo disfunzionale svolto da alcuni sintomi che
aggregandosi all’interno di un quadro sindromico stabile mediano una disor-
ganizzazione persistente che incide sullo sviluppo di personalità del bambino:
♦ ipereccitabilità affettiva ed impulsività cognitiva
♦ reattività marcata alla separazione
♦ sensazione di perdita di controllo → rabbia diffusa
♦ bassa sensibilità alla reciprocità emozionale
♦ percezione precoce di disadattamento sociale → vulnerabilità comporta-
mentale
♦ sentimenti di vuoto e solitudine → labilità emotiva.
Il mondo interno del bambino borderline appare dominato da (figura 3):
♦ ansia libera o ansia psicotica, che svolge il ruolo di disorganizzatore inter-
no in quanto espone il bambino ad una vulnerabilità a stati di panico asso-
ciati a sentimenti intensi di disintegrazione ed annichilimento. L’angoscia
pervasiva sperimentata dal bambino nel suo tentativo di stabilire relazioni
oggettuali, lo porta in parte verso l’oggetto ed in parte lo sospinge lontano
da esso → esperienza continuativa dell’essere al limite tra catexi ed identifi-
cazione oggettuale. Nei bambini borderline con buone funzioni dell’Io si
verifica un cortocircuito tra il mantenimento della salvezza del sé (ansia
persecutoria) e la salvezza dell’oggetto (ansia depressiva). Inoltre, il movi-
mento interno dall’ansia depressiva a quella persecutoria e viceversa può
consolidarsi come struttura stabile con funzione di organizzazione di difesa;
♦ uso atipico del pensiero simbolico, presenza di fantasie onnipotenti dovute
ad una distorsione nello sviluppo dell’Io con intrusione di oggetti scissi nel
funzionamento mentale e conseguente contatto con la realtà inaffidabile;
♦ presenza di meccanismi ossessivi, nei bambini borderline i meccanismi
ossessivi svolgono un ruolo di spartiacque contro angosce impensabili di
disintegrazione e collasso;
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Figura 3. Funzionamento interno del bambino borderline.

11. ♦ meccanismi di scissione che hanno lo scopo di proteggere l’Io tenendo
distanti rappresentazioni contraddittorie di sé e dell’oggetto, ma, allo stes-
so tempo contribuiscono ad indebolire la possibilità d’integrazione dell’Io;
♦ variabilità dei meccanismi di difesa in uso → instabilità delle difese, fal-
limento delle difese e sostituzione con un sistema difensivo organizzato.
Disturbo borderline di personalità e del deficit dell’attenzione ed iperattività
Tra i singoli disturbi dell’età evolutiva di cui precedentemente abbiano rile-
vato il contributo alla possibile genesi di un DBP, l’ADHD ricopre un ruolo
chiave quale carrefour psicopatologico.
L’ADHD ha in sé caratteristiche specifiche ed aspecifiche14 che lo rendono il
disturbo della psicopatologia dello sviluppo a più alto rischio verso un per-
corso borderline (figura 4).
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Figura 4. Il percorso ADHD nell’organizzazione DBP.

12. NÓOς
VIGNETTE CLINICHE
Alcune vignette cliniche ci possono aiutare a sottolineare il rischio borderli-
ne all’interno di storie cliniche segnalate precocemente come ADHD.
PAOLO
Precedenti anamnestici. Paolo giunge in consultazione a 12,8
anni perché “è un pericolo per se stesso e per gli altri”, “sin da
quand’era piccolo è stato il terrore della scuola”. È stato porta-
to in consultazione presso il nostro Centro dopo una lunga serie
di insuccessi scolastici e sociali. Ha cambiato scuola ogni anno
da quando ha cominciato le elementari. Il suo rendimento scola-
stico, inizialmente più che adeguato alle richieste, ha subito un
drastico deterioramento dalla quarta elementare in poi, “i pen-
sieri mi pesano nella testa e si confondono, comincio a seguirne
uno e poi mi perdo…”. Da piccolo ha sofferto di un importante
disturbo del sonno “non ci ha fatto dormire fino ai suoi tre
anni”. Veniva descritto come un “disturbo continuo, non trova-
va pace, doveva muoversi, parlare o infastidire chi gli stava
vicino… se era solo in una stanza urlava fino a farsi scoppiare i
polmoni… non ha mai tollerato lo stare da solo”. Con l’entrata
alle elementari Paolo comincia a sperimentare pesanti insucces-
si sociali, “sempre sopra le righe, esplode come una bomba in
faccia agli altri e non si accorge di far del male”. Durante il
ciclo delle elementari i genitori di Paolo si separano violente-
mente, d’allora parlano per interposta persona, la zia materna
del ragazzo, che cerca di articolare un dialogo impossibile tra i
due genitori.
Immagine del Sé. Paolo si dichiara “affamato di compagnia...
provo a fare il simpatico ma dura poco, gli altri mi scoprono,
capiscono che c’è qualcosa che non va e mi costringono a fare
quello che mena, poi mi pento, mi guardo allo specchio e pian-
go, per alcuni giorni sono buono ma dura poco e ricomincia…
è come un terribile mal di pancia, e io non so resistere”.
Il senso di perdita di controllo caratterizza Paolo dalla primissi-
ma infanzia, ne frammenta la possibilità d’interazione con gli
altri, lo trasforma in vittima di se stesso, preda della sua ango-
scia dilagante: “farei di tutto perché la notte non venisse mai e
potessi ancora essere un bambino piccolo in braccio alla
mamma”. “Mi calmo solo se non penso e allora faccio la prima
cosa che mi viene in mente, tutto diventa leggero per un attimo
poi sono di nuovo solo come il professor Lupin nelle notti di
luna piena”.
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13. FEDERICO
Precedenti anamnestici. Federico è stato adottato all’età di 1
mese; dalle scarse informazioni sui genitori biologici sa che il
padre era un pusher e la madre soffriva di disturbo bipolare.
Giunge in consultazione a 10,6 anni “perché vive in un mondo
fantastico pieno di mostri che lo terrorizzano”, “è sempre
distratto, sembra galleggiare in una bolla d’aria sopra agli
altri… quando si sveglia sembra una trottola impazzita, si muove
dappertutto, non consente all’atro di respirare senza di lui…”.
Ha effettuato una prima consultazione diagnostica presso il Ser-
vizio Materno Infantile di appartenenza quando aveva 6,2 anni
da cui risultò una diagnosi di ADHD, non ha mai effettuato alcu-
na terapia, è stato affiancato dall’insegnante di sostegno dalla
seconda elementare. Attualmente, in quinta elementare, presenta
evidenti difficoltà in tutti i compiti d’integrazione logica “comin-
cia bene poi si perde, nelle sue fantasticherie… si arrabbia
quando capisce di non essere capito… allora mena, sputa e
morde”. Una volta si è barricato nella sua classe, ha seminato il
panico tra i suoi compagni lanciando oggetti, si è rotolato per
terra e si è calmato solo quando la madre arrivando a scuola gli
ha consentito di bagnare i pantaloni come un bambino piccolo.
Immagine del Sé. Federico sa di avere “un mostro dentro… è
sempre con me io cerco di farlo star buono ma lui è più forte”.
Vittima di tempeste emotive, “passa in un attimo dalla gioia
alla disperazione, basta un’occhiata storta e si butta per terra”.
Dopo episodi devastanti di perdita di controllo, si chiude al buio
nella sua stanza, s’infila sotto al letto “perché il mostro deve
essere punito”. Sa di essere stato adottato e chiede insistente-
mente se i suoi genitori lo abbiano abbandonato perché era cat-
tivo. “La notte sento la voce di Sméagol poi mi sveglio e mia
madre dice che ho raccontato storie dormendo”.
GIULIA
Precedenti anamnestici. Giulia ha 12,2 anni, è stata inviata
presso il nostro servizio perché “è sempre stata una bambina
diversa dalle altre”, da piccola era inconsolabile, “non voleva
mangiare, non voleva dormire… voleva solo strillare”, ha reagi-
to alla nascita della sorellina di 5 anni più piccola, con crisi di
pianto perenne, “quando smetteva di piangere cominciava a
correre”. I genitori descrivono la frenesia del suo movimento
come un tentativo di anestetizzare il dolore mentale di non esse-
re più “la principessa di casa”. La madre di Giulia ha sofferto
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14. NÓOς
di un’importante depressione post partum alla nascita della
bambina “pensavo che non sarei stata capace di ascoltarla”. La
bambina è stata pertanto affidata alle cure della nonna materna
nei primi otto mesi di vita. “È sempre stata eccessiva, la sua
vita è un superlativo assoluto” da cui viene delusa rapidamente
rifuggiandosi in silenzi malinconici. Reagisce con raptus di fol-
lia alla strage delle sue illusioni, cerca di superare i limiti del
consentito, pretende un’attenzione perenne dalla madre e dalle
amiche, da cui, puntualmente, si sente delusa e tradita. A scuola
si sente paralizzata dalla paura delle interrogazioni di matemati-
ca, “si azzittisce per il terrore”.
Immagine del Sé. Giulia percepisce un pesante senso di solitu-
dine, “a volte parlo alla finestra, allora tutto mi sembra sempli-
ce, solo così c’è qualcuno che mi capisce… poi scoppio a pian-
gere perché mi sembra d’impazzire... so che ci sono due Giulie,
una è cattiva e vorrebbe distruggere quella buona, io provo a
parlarle ma non ci riesco… in quei momenti mi sembra che
tutto sia diverso dalla realtà… avrei bisogno di una zavorra che
m’impedisca di volare”. Cerca la compagnia delle coetanee con
un disperato tentativo di accettazione, si sente ferita quando non
percepisce ammirazione negli occhi degli altri, allora si trasfor-
ma e diventa irascibile ed aggressiva. Ha più volte rubato ogget-
ti personali dalle borse delle compagne di classe in un disperato
tentativo di “essere come loro” .
CARLO
Precedenti anamnestici. Carlo, ha 9,9 anni, viene inviato per
una consulenza diagnostica dal pediatra che lo segue dalla nasci-
ta. È descritto come un bambino “intollerante al mondo ester-
no… deve proteggersi dall’aria che respira costruendo un
mondo fantastico in cui nascondersi”. I genitori segnalano una
forte preoccupazione per la presenza di comportamenti destabi-
lizzanti, “è un motorino perennemente acceso e non si accorge di
travolgere gli altri”. All’età di 4 anni ha effettuato una consulta-
zione diagnostica privata a seguito della quale fu fatta diagnosi
di ADHD e consigliata terapia riabilitativa di tipo psicomotorio
che il bambino ha effettuato per un paio di anni all’interno di un
centro convenzionato. Viene segnalato un deterioramento del
funzionamento adattativo di Carlo attorno ai 6 anni, epoca in cui
viene riferita la comparsa di comportamenti esplosivi con mani-
festazioni di aggressività, “ha maciullato” la mano della zia
materna con un minipimer con successiva emergenza di massicci
sentimenti di colpa, perché, a distanza di pochi mesi dall’episo-
dio, la zia morì per un infarto del miocardio. La madre racconta
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15. che due settimane prima della morte della zia, Carlo aveva fatto
un disegno che rappresentava la casa della zia, ormai vuota e
piena di ragnatele “perché” aveva detto Carlo mostrando il dise-
gno alla zia “tu non ci sei più e sei volata in cielo”. A 6,6 anni
dopo aver deliberatamente attirato la madre sul terrazzo, fingen-
dosi preoccupato per aver gettato un oggetto di sotto, l’ha poi
chiusa di fuori e raggiunto il terrazzo affianco, non comunicante
con quello in cui si trovava la madre, è salito sulla ringhiera
minacciando di uccidersi. Da circa un anno comparsa di rituali
ossessivi consistenti in frequenti lavaggi della mani con conse-
guente grave desquamazione cutanea, head-banging all’addor-
mentamento “così distruggo i pensieri cattivi e posso dormire”.
Immagine del Sé. Carlo si dichiara “malato”, segnala di aver
paura dei suoi “poteri magici… so che il mio pensiero può fare
del male agli altri… per questo tutti mi evitano… sanno che
dopo poco posso diventare pericoloso”. Ha uno scarsissimo
controllo delle sue emozioni che vive come “valanghe che tra-
volgono… sono così cattivo che non posso fermarmi”. L’irruzio-
ne di comportamenti provocatori e distruttivi viene agita senza
apparente causalità, in tali circostanze Carlo si sente svuotato di
qualunque forza, percepisce la sua cattiveria ed il terrore di
essere abbandonato, chiede all’altro di agire come arbitro delle
sue azioni e significante del suo mondo interno. I pensieri
ossessivi appaiono l’unico strumento in suo possesso per cerca-
re di controllare l’angoscia annichilente che lo pervade.
FLAVIO
Precedenti anamnestici. Viene portato in consultazione a 12,5
anni su segnalazione spontanea dei genitori per la presenza di
difficoltà comportamentali caratterizzate da insofferenza alle
regole di qualunque genere, impulsività, instabilità motoria e
repentine oscillazioni del tono dell’umore. I genitori di Flavio si
sono separati violentemente poco dopo la sua nascita. Flavio
presenta encopresi dall’età di 8 anni. Da piccolo si rifiutava di
mangiare qualunque cosa, “era capace di serrare la bocca e
non parlare per ore per la paura che lo si volesse far mangiare
a forza”. A 8,6 anni Flavio aveva effettuato un consultazione
diagnostica per la presenza di iperattività e marcate difficoltà
all’addormentamento, fu data indicazione di farmacoterapia con
metilfenidato, mai effettuata perché i genitori temevano “che si
abituasse alle medicine”. I genitori riferiscono un episodio di
molestie sessuali subite a circa 8 anni di età da parte di un cugi-
no adolescente, alle cui richieste Flavio avrebbe acconsentito
“per vedere cosa si provava quando qualcuno pretendeva la sua
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compagnia”. Da sempre descritto come “troppo solo per essere
felice”, a volte “si finge disperatamente allegro, ma basta un
minimo rifiuto per farlo crollare”.
Immagine del Sé. Si dichiara incapace di “leggere la verità
negli occhi degli altri… ho paura di essere rifiutato, allora fac-
cio quello che gli altri mi chiedono”, “a volte non capisco se
sono io o gli altri a pensare i miei pensieri, allora corro, mi
stanco fino a che mi addormento e non penso più a nulla”, “a
scuola io provo ad essere come gli altri ma poi m’incanto e
tutto si annebbia”. Sembra aver annullato desideri e bisogni
emotivi per adattarsi passivamente alle richieste che la famiglia
e la scuola gli fanno, subendo la percezione di una scarsa atten-
zione alle sue necessità. Un residuo livello di attivazione si indi-
vidua nei comportamenti distruttivi con cui sembra scuotersi nel
tentativo di anestetizzare angosce depressive arcaiche che per-
vadono il suo mondo interno.
Dalle storie cliniche si evidenzia come il rischio di un percorso borderline
sembra cominciare ad organizzarsi nelle primissime fasi dello sviluppo del
bambino. In questo senso, l’ADHD rappresenta un importante elemento di
esposizione patogenetica.
Possiamo ipotizzare che la presenza di un ADHD di per sé possa essere testi-
monianza di:
♦ una vulnerabilità biologica;
♦ una predisposizione genetica e quindi la presenza di altri familiari che
manifestano il disturbo, se non come sindrome, almeno come tratto;
♦ un rischio di organizzazione familiare con funzionamento disarmonico
anche per il carico di fatica a cui sono esposti i genitori a causa della pre-
senza di una patologia comportamentale del figlio;
♦ un rischio per la comparsa di altri disturbi in comorbilità.
Per comprendere il percorso di sviluppo orientato verso un’organizzazione
borderline possiamo ipotizzare che:
♦ la vulnerabilità biologica costituita dalla presenza di un ADHD possa
condurre ad un progressivo slatentizzarsi di comorbilità in coesistenza
e/o sequenza temporale;
♦ un bambino con ADHD è, con realistica probabilità, inserito in un humus
familiare che condivide parte della sua sintomatologia e/o presenta altri
disturbi soprattutto nell’ambito omologo di patologia comportamentale o
dall’intersetto terreno della patologia affettiva;
♦ l’associazione con disturbi dell’apprendimento e/o disturbi della sfera
affettiva è in grado di limitare le capacità metarappresentative del bam-
bino;
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17. ♦ la presenza di patologia familiare può creare un’atipia nella costruzione
delle relazioni oggettuali primarie;
♦ l’associazione tra vulnerabilità biologica e deficit nella capacità di men-
talizzazione di un bambino in sviluppo, crea come spesso accade nel-
l’ambito della Psicopatologia dello Sviluppo, un processo bidirezionale:
la vulnerabilità biologica provoca un conflitto interpersonale caratteriz-
zato da un cronico stato di frustrazione assieme ad una limitazione fun-
zionale della capacità globali del bambino.
Gli elementi che potranno distinguere un percorso ADHD → borderline, da
un ADHD con differenti evoluzioni psicopatologiche, risiedono principal-
mente nell’organizzazione del funzionamento intrapsichico del bambino, in
relazione alle dinamiche interpersonali che caratterizzano il mondo delle
relazioni oggettuali che gli appartengono.
♦ Un’evidente quota di ansia libera in associazione ad un facile deraglia-
mento del funzionamento del pensiero in situazione di stress permettono
l’individuazione del percorso borderline.
♦ La presenza di sintomi para-psicotici rappresenta un elemento di impor-
tanza chiave per giungere ad una diagnosi e, quindi, ad una differenzia-
zione da quei quadri clinici di ADHD complicato che rimangono pur
sempre nell’ambito di un funzionamento nevrotico. È infatti vero che per
dare una maggiore sensibilità e specificità diagnostica al quadro di DBP
in età evolutiva è necessario seguire un percorso inverso rispetto a quello
intrapreso per giungere ad una diagnosi in età adulta. In psichiatria degli
adulti, a dispetto della modifica apportata ai criteri del DBP nell’ultima
versione del DSM-IV che ha condotto all’inclusione di sintomi psicotici
nella semeiotica del disturbo, si è ribadita la perdita di consistenza speci-
fica del disturbo e la sua confusione con quadri francamente psicotici,
proprio a causa di un’eccessiva importanza data alla sintomatologia psi-
cotica.
A proposito dell’ultimo punto, è opportuno ribadire la netta diversità esisten-
te tra un DBP in età evolutiva e quello che si manifesta in età adulta.
♦ Non esiste una soluzione di continuità diretta tra DBP in età evolutiva e
DBP in età adulta.
♦ Il percorso evolutivo del bambino continua, attraverso le pressione dello
sviluppo, a modellare il disturbo.
♦ Fattori di compenso in momenti critici possono alleggerire l’entità della
menomazione psichica, così come si può verificare un aggravamento
progressivo del quadro verso condizioni più francamente psicotiche.
È dunque vero che esiste un assetto originario interno a rischio borderline,
ma è comunque vero che il concetto di borderline in età evolutiva rimane
aperto e quindi, necessariamente, plasmabile da eventi di vita, fattori di
rischio e di resilience che possono continuare ad agire sul bambino.
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Appare di cruciale importanza il monitoraggio attento della costellazione
intrapsichica del disturbo e delle sue possibili trasformazioni attraverso diffe-
renti fasi dello sviluppo.
CONCLUSIONI
L’ADHD può precocemente cristallizzare nello sviluppo del bambino un’a-
rea di vulnerabilità nel dominio delle funzioni:
a) cognitive
b) esplorative
c) inferenziali
d) autoregolative (cognitive, comportamentali ed affettive)
e) affettivo-relazionali
f) motivazionali-intenzionali.
L’esposizione al rischio evolutivo del bambino ADHD si spiega alla luce di:
♦ eziopatogenesi complessa (genetica, neurobiologica ed ambientale);
♦ età d’esordio precoce (di solito compare come disturbo della regolazione
sotto i 3 anni di età del bambino);
♦ sensibilizzazione ad uno stile relazionale disadattivo perché caotico,
richiedente e caratterizzato da urgenze emotive;
♦ forte impatto sociale sin dalle prime fasi dello sviluppo del disturbo, la
sua ricaduta sociale ne potenzia i rischi evolutivi → iperesposizione
sociale di un (assenza di) limite comportamentale;
♦ fragilità nell’uso di strategie cognitive volte alla risoluzione di specifici
obiettivi: effetto kindling svolto dal deficit attentivo che da sintomo neu-
ropsicologico acquisisce nel corso dello sviluppo un significato affettivo-
relazionale che rende ancor più insicure le risorse cognitive d’uso del
bambino ADHD;
♦ interiorizzazione di un’ansia pervasiva che funge da catalizzatore di altre
vulnerabilità psicopatologiche mano a mano che il bambino transita
attraverso le diverse fasi dello sviluppo;
♦ difficoltà nella percezione, comprensione, autoregolazione ed utilizzazio-
ne delle emozioni per facilitare il pensiero;
♦ disregolazione emotiva caratterizzata da tipiche oscillazioni umorali con
identificazione progressiva in un Sé non agente;
♦ scarsa percezione di un’intenzionalità del proprio agire, progressivo
impatto tra un’intenzionalità inconsapevole e conseguenze emotive delle
proprie azioni sull’altro → fragilità nel processo di coesione di una
morale sociale.
Il ruolo chiave svolto dalla ADHD18 in un ipotetico percorso borderline va
ridefinito soprattutto alla luce delle associazione psicopatologiche a partenza
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19. da un ADHD primario che creano maggiore vulnerabilità verso la genesi di
un DBP nello sviluppo. Il problema della comorbilità dell’ADHD risente
della precoce saldatura tra anelli evolutivi ad alto rischio: affettivo, neuroco-
gnitivo/neuromotorio e comportamentale.
L’ADHD può esporre il bambino:
1) ad una prima fase di destabilizzazione cognitivo-comportamentale,
espressa in uno stile di esplorazione dell’ambiente caotico e randomico:
• nelle primissime fasi dello sviluppo nelle storie dei bambini ADHD
si ritrova un’alta incidenza di difficoltà nell’integrazione tra schemi
motori e rappresentazionali;
• da un precoce disturbo della coordinazione motoria spesso esitano
difficoltà nell’esplorazione cognitiva dell’ambiente con conseguente
uso improprio del movimento;
• lo schema motorio prevalente risulta erratico e scarsamente finalizzato;
• la mancanza di un atto motorio chiaramente orientato in una logica
percettivo-cognitiva può sostenere una disarmonia nello sviluppo tra
competenze cognitive verbali e non verbali;
2) ad una seconda fase di disorganizzazione affettivo-relazionale, evi-
denziata da una marcata conflittualità interpersonale e l’instaurarsi di
relazioni oggettuali atipiche:
• lo stile relazionale ripetuto nell’esperienza infantile del bambino
ADHD spesso mantiene un apparente funzionamento adattivo a sti-
molazioni esterne disintegrato dalla possibilità di una reale coerenza
di esperienza di Sé che, al contrario, nel passaggio dalla latenza alla
preadolescenza viene spesso riferita come caratterizzata da modelli
distinti di funzionamento che alimentano il senso di disorientamento
e scarsa consapevolezza di un Sé agente;
• difficilmente il bambino ADHD riesce a sviluppare e coordinare
emozioni, parola e pensiero, memoria e previsione;
• è spesso preda di crisi di rabbia e repentini cambiamenti di umore,
non è in grado di comunicare le proprie emozioni, perché spesso non
riesce a distinguerle o leggerle in una matrice relazionale;
• il bambino ADHD fatica nella costruzione di una reciprocità sociale;
3) ad una terza fase di disintegrazione logica e del pensiero in situazioni di
carico emotivo, l’esperienza affettivo-relazionale che si va progressivamente
caratterizzando per il non controllo e la mancanza di un senso di self-agency:
• espone il bambino ad una distorsione nell’uso degli strumenti cogni-
tivi con perdita di una congruenza associativa laddove si trovi a sot-
toporre le funzioni concrete al vaglio di un mondo interno scarsa-
mente decodificabile;
• si assiste ad un rapido spostamento su comportamenti agiti che
acquisiscono forza e rilevanza sociale crescente nelle diverse fasi
dello sviluppo;
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20. NÓOς
• i bambini ADHD con percorso borderline sviluppano progressiva-
mente degli strumenti atipici nel tentativo di controllare temporanea-
mente gli stati di ipereccitazione e di mancata regolazione affettiva
che ossessionano le loro vite con conseguente ricorso a stati di fram-
mentazione dissociativa.
In sintesi, l’ADHD può sollecitare, in fasi di sviluppo sensibili, la diacronia
tra sviluppo del pensiero e sviluppo degli affetti attraverso la mediazione di
un temperamento disforico ed un nucleo impulsivo di fondo dominante.
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