1. Disturbi Gravi della
Personalità
Filippo Franconi

2. CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI
PERSONALITA’(DSM IV TR)
A. Un modello abituale di esperienza interiore e di
comportamento che devia marcatamente rispetto
alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo
modello si manifesta in due (o più) delle aree
seguenti:
1) cognitività (cioè modi di percepire e interpretare
se stessi, gli altri e gli avvenimenti)
2) affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e
adeguatezza della risposta emotiva)
3) funzionamento interpersonale
4) controllo degli impulsi

3. CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI
PERSONALITA’(DSM IV TR)
B. Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo
in una varietà di situazioni
personali e sociali
C. Il modello abituale determina un disagio
clinicamente significativo e compromissione del
funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree
importanti
D. Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio
può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o
alla prima età adulta

4. CRITERI GENERALI PER I DISTURBI DI
PERSONALITA’(DSM IV TR)
E. Il modello abituale non risulta meglio giustificato
come manifestazione o conseguenza di un altro
disturbo mentale
F. Il modello abituale non risulta collegato agli
effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una
droga d’abuso, un farmaco) o di una condizione
medica generale

5. •
•
1. Paranoide: Ancora chiuso in un angolo!
2. Narcisista: Auto più grande ed ornata
3. Dipendente: Ha bisogno di più auto vicino
4. Passivo-aggressivo: In angolo per occupare due spazi
5. Borderline: Precisa a chiudere l’auto della ex girl-friend (instabilità delle relazioni,
dell’affettività, dell’umore)
6. Antisociale: Ostruisce le altre
7. Istrionico: Parcheggia nel mezzo: teatralmente
8. Ossessivo: Allineata perfettamente
9. Evitante: A lato ma nello spazio consentito
10. Schizoide: Non tollera vicinanze (individui con ritiro sociale)
11. Schizotipico: Parcheggio spaziale (individui eccentrici e strani)
© Parcheggio per disturbi della personalità
(Robinson D.J., 1996)

6. Verso il DSM -V
Le valutazioni essenziali di un disturbo di personalità saranno effettuate
in base alle compromissioni del funzionamento (sé e interpersonale) e
alla presenza di tratti patologici.
un modello ibrido dimensionale-categoriale per la personalità, che
coniughi la possibilità di misurare il funzionamento personologico con la
nosografia. A tale scopo è stata ideata una scala, definita “del
Funzionamento della Personalità”, in cui si valutano le compromissioni
del dominio del sé, che si riflettono nelle dimensioni dell’identità e della
auto-direzionalità (self-directness), mentre quelle interpersonali sono
considerate alterazioni nella capacità di empatia e di intimità. Il grado di
disturbo presente nei domini, del sé e interpersonale, è stato pensato lungo
un continuum che va da un livello 0, equivalente a una assenza di deficit, a
un livello 4 che indica una compromissione estrema.
Il DSM-5 prevederà, dunque, sei specifici disturbi di personalità:
Borderline, Ossessivo-Compulsivo, Evitante, Schizotipico, Antisociale,
Narcisistico, e Disturbo di Personalità Tratto Specifico (PDTS).
(APA, 2011)

7. Verso il DSM -V
•
•
•
•
•
•
Per fare diagnosi di disturbo di personalità dovranno essere soddisfatti i
seguenti criteri:
Criterio A. Compromissioni significative del sé (identità o autodirezionalità self-direction) e del funzionamento interpersonale (empatia o
intimità).
Criterio B. Uno o più domini del tratto patologico della personalità o
sfaccettature/aspetti del tratto.
Criterio C. La compromissione nel funzionamento della personalità e
l’espressione del tratto della personalità dell’individuo sono relativamente
stabili nel tempo e costanti tra le situazioni.
Criterio D. La compromissione nel funzionamento della personalità e
l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono meglio
compresi come normativi per la fase di sviluppo individuale o per l’ambiente
socio-culturale.
Criterio E. La compromissione nel funzionamento della personalità e
l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono dovuti agli
effetti fisiologici diretti di una sostanza o di una condizione medica generale
(APA, 2011)

8. Disturbo Borderline di Personalità
Alcuni numeri:
In studi epidemiologici europei, la prevalenza del
Disturbo Borderline di Personalità (DBP) si stima
tra il 1,1 e il 2,5 % della popolazione generale
Il tasso di suicidi in questi pazienti è l’ 8 -10 %
(il più elevato tra i pazienti con disturbi psichiatrici)
(Sanza et al., 2010)

9. Disturbo Borderline di Personalità
Il DBP è presente in persone giovani, separati/edivorziati/e-vedovi/e, elevata scolarità,distretti
urbani, classi socio-economiche più basse
predominanza delle donne rispetto agli uomini
(Sanza et al., 2010)

10. Disturbo Borderline di Personalità
Alta comorbilità del DBP
con
Disturbi dell’Umore/Ansia
Disturbi Uso di Sostanze
..e altri Disturbi di
Personalità
57% uomini e il 26% donne
con DBP presentano anche
un DAP
(Tadic et al., 2009, Sanza et al., 2010)

11. Disturbo Antisociale di Personalità
Disturbo Antisociale di Personalità (DAP)
Prevalenza 1,5 % nella popolazione generale
Più frequente negli uomini che nelle donne
Giovani, distretti urbani, classi socio-economiche più basse
(Sanza, et al., 2010)
Prevalenza del 3% negli uomini e 1 % delle donne nella
popolazione generale
(NIHCE, 2009)

12. Disturbo Antisociale di Personalità
Nelle carceri…
il 65% degli uomini con
disturbi mentali ha un
Disturbo di Personalità
(DP), di questi il 47 % ha
diagnosi di DAP
tra le donne con disturbi
mentali, il 42 % presenta
un DP, di cui il 21% è un
DAP
(Fazel & Danesh, 2002)

13. Disturbi della Personalità e
Sostanze
Ci sono studi “made in USA” in cui i
Disturbi Antisociale, Borderline e
Schizotipico sono associati con il
perdurare di
abuso/dipendenza da
alcol
cannabis
nicotina
farmaci
altre sostanze illecite
(Hasin e Kilcoyne, 2012)

14. Disturbi della Personalità e
Sostanze
Il 65% degli uomini e il 43% delle donne con
diagnosi di DBP presentano anche un Disturbo da
Uso di Sostanze (DUS)
(Tadic et al., 2009)
Il 70% soggetti con DAP abusano di alcol e il 30-40% di
sostanze

15. Disturbi della Personalità e
Sostanze
Il 65% di soggetti con DUS in trattamento presenta una
diagnosi di DBP, circa il 9% dei DUS nella popolazione
generale presenta un DBP
Gli individui con DBP+DUS presentano tassi più elevati di
ricadute e drop-out, una prognosi peggiore rispetto alla
presenza delle singole diagnosi
(Tull, et al. 2012)

16. Disturbi della Personalità e violenza
Da una revisione della letteratura emerge una evidente
relazione tra Disturbo Antisociale, Borderline e violenza
Abuso/dipendenza da sostanze e
fattori biologici sono
fattori di rischio indipendenti di
violenza
(Fountoulakis, et al. 2008)

17. Disturbi della Personalità e violenza
Fattori socioeconomici sono deboli predittori di violenza
Essere stati vittima di Abusi
Essere stati testimoni di atti
di violenza domestica
nell’infanzia
Sono predittori di violenza
in età adulta
(Fountoulakis, et al. 2008)

18. Disturbi di Personalità
Grave problema di salute pubblica
Disturbi Gravi della Personalità

19. Personalità normale
Concetto integrato del sé e degli altri
significativi - Identità dell’Io
Forza dell’Io (controllo degli impulsi,
disponibilità affettiva, capacità di
sublimazione)
Super-Io integrato e maturo
(interiorizzazione di un sistema di
valori stabile, non personale, astratto)
Gestione appropriata degli impulsi
aggressivi e della libido
(Kernberg, 1997)

20. Concetto integrato del sé e degli altri
significativi - Identità dell’Io
Sensazione interiore e apparenza esteriore di coerenza
con se stessi
Capacità di..
realizzare progetti a lungo termine
valutare adeguatamente gli altri, provare empatia e
investimento emotivo
Mantenimento di una consistente autonomia
(Kernberg, 1997)

21. Forza dell’Io
Disponibilità affettiva
Controllo degli impulsi
Capacità di sublimazione nel lavoro e nei valori
Capacità di fidarsi, contraccambiare e impegnarsi
nei rapporti con gli altri
(Kernberg, 1997)

22. Super-Io integrato e maturo
Senso di responsabilità personale
Realistica autocritica
Integrità e flessibilità nel trattare
gli aspetti etici delle decisioni
Rispetto delle norme sociali, dei valori e
degli ideali
(Kernberg, 1997)

23. Gestione appropriata degli impulsi
aggressivi e della libido
Capacità di esprimere i propri
bisogni sensuali e sessuali
integrata con il coinvolgimento
emotivo con la persona amata
Normale grado di idealizzazione dell’altro
Sublimazione dell’aggressività nella
sicurezza in se stessi
Reagire proteggendosi senza eccedere
Non rivolgere l’aggressività verso se stessi
(Kernberg, 1997)

24. Quali Disturbi di Personalità possono
essere definiti gravi?
Struttura nevrotica di personalità
Organizzazione borderline
Struttura psicotica di personalità

25. Nevrosi
Identità
Borderline
Integrazione
d’identità, aspetti
contraddittori di se o
degli altri sono
integrate in immagini
comprensive
Diffusione d’identità: aspetti contraddittori di
se o degli altri non sono ben integrati o
sono tenuti separati
Le rappresentazioni del sé sono
ben differenziate da quelle degli
altri
Operazioni Rimozione ed altre
difensive
difese di alto livello:
formazione reattiva,
isolamento,
annullamento,
razionalizzazione,
intellettualizzazione
Psicosi
Le rappresentazioni del sé
non sono ben differenziate da
quelle degli oggetti, ovvero vi
è una identità delirante
Splitting ed altre difese di basso livello:
idealizzazione primitiva, identificazione
proiettiva, negazione, onnipotenza,
svalutazione
(Kernberg, 1987)

26. Nevrosi
Operazioni
difensive
Borderline Psicosi
Le difese proteggono il paziente dai
conflitti intrapsichici.
L’interpretazione provoca
miglioramento
Esame di realtà L’esame di realtà è conservato,
differenziazione del sé dal non sé;
differenziazione degli stimoli ad
origine intrapsichica da quelli ad
origine esterna
Capacità di valutare sé e
gli altri realisticamente e
in profondità
Le difese proteggono il
paziente dalla
disintegrazione del sé
con l’oggetto.
L’interpretazione
provoca regressione
L’esame di realtà è
perduto
Alterazione del rapporto con la
realtà e del sentimento di realtà
(Kernberg, 1987)

27. Caratteri differenziali di struttura di
personalità
La diffusione di identità è caratteristica
dell’organizzazione al limite e della struttura
psicotica;
Esperienza di sé
caratterizzata da incoerenza
e discontinuità:
incapacità di descrivere se
stessi e le persone
significative in modo
“tridimensionale” e
evocativo
(Kernberg, 1987)

28. Caratteri differenziali di struttura di
personalità
l’esame di realtà è conservato nella
struttura nevrotica e
nell’organizzazione al limite, perduto in
quella psicotica
(Kernberg, 1987)

29. Caratteri differenziali di struttura di
personalità
Le difese primitive sono prevalenti
nell’organizzazione al limite e nella struttura
psicotica..
..presenti ma non prevalenti in quella nevrotica
Controllo onnipotente
Idealizzazione e svalutazione primitiva
Scissione
Diniego
Identificazione proiettiva
(Kernberg, 1987)

30. Organizzazione borderline “basso”
livello
Diffusione dell’Identità: gravi distorsioni nelle relazioni
interpersonali
Problemi nelle relazioni intime con gli altri
Mancanza di obiettivi concreti a medio-lungo termine
Patologia nella vita sessuale (promiscuità, perversioni)
Aggressività schiacciante che interferisce sulla sessualità
(Kernberg, 1997)

31. Organizzazione borderline “basso”
livello
Debolezza dell’Io:
Incapacità a tollerare l’angoscia
Mancanza del controllo degli impulsi
Carenza di funzioni sublimatorie
(incapacità di concretezza,
costanza e creatività nel lavoro)
(Kernberg, 1997)

32. Organizzazione borderline “alto” livello
Nonostante la diffusione dell’Identità..
Adattamento sociale più
soddisfacente
Maggior grado di intimità nelle
relazioni interpersonali
È in grado di integrare più
efficacemente tenerezza e
impulsi sessuali
(Kernberg, 1997)

33. (Kernberg, 1997)
Org. Personalità
OssessivoCompulsivo
nevrotica
Depressivomasochistico
Isterico
Meno
grave
Dipendente
Org. Personalità
Sadomasochistico
borderline “alta”
Istrionico
Ciclotimico
Narcisistico
Org. Personalità
Ipomaniacale
Paranoide
borderline “bassa”
Narcisismo
maligno
Ipocondriaco
Schizoide
Borderline
Antisociale
Schizotipico
psicotica
Più grave
Psicosi atipiche
Org. Personalità
Introversione
Estroversione

34. Schizoide/schizotipico/paranoide
Nello schizoide prevale il ritiro sociale
(relazioni oggettuali scisse, impoverimento relazioni
interpersonali e sostituzione con vita fantastica
ipertrofica)
Lo schizotipico rappresenta la forma più
grave del disturbo schizoide
Nel paranoide aumento dell’aggressività e dei
meccanismi proiettivi (identificazione proiettiva) per
tentare di controllare un mondo esterno pieno di
figure persecutorie

35. Borderline-sadomasochisticodepressivo
Nel borderline prevalgono
Interazioni interpersonali impulsive
Mancanza di controllo degli affetti
Se presente una intensa aggressività l’organizzazione
borderline può evolvere in disturbo
sadomasochistico
Se la tendenza al sadomasochismo viene incorporata
da un Super-Io relativamente sano e l’Identità dell’Io
viene raggiunta, si può sviluppare un d. depressivomasochistico

36. Istrionico-isterico
labilità emotiva, estroversione, dipendenza,
tratti esibizionistici
L’istrionico non ha capacità di relazioni interpersonali
profonde, mature e differenziate
Promiscuità sessuale e orientamento sessuale aspecifico
L’isterico ha capacità di relazioni interpersonali profonde,
mature e differenziate
Combinazione di pseudo-ipersessualità e inibizione
sessuale

37. Narcisistico-Antisociale
Disturbo Antisociale di
personalità/Psicopatia
Narcisismo maligno
Disturbo narcisistico di personalità con
comportamento antisociale
Disturbo narcisistico di personalità

38. NARCISISM
O
Il narcisismo normale,
investimento libidico del Sé,
si ha quando:
la stima,
l’autoconsiderazione e
l’appagamento dei bisogni
istintuali avviene nel contesto
di relazioni oggettuali
interiorizzate, stabili e
regolate da strutture
integrate del Sé e del
Super-io
(Kernberg, 1993)

39. Il NARCISISMO patologico riflette
l’esistenza di una struttura integrata
il SÉ GRANDIOSO patologico che
contiene:
aspetti del Sé reale,
rappresentazioni ideali del Sé
rappresentazioni ideali dell’oggetto
mentre quelle svalutate sono scisse,
dissociate e proiettate
Idea irrealistica e idealizzata del Sé che è fragilmente
mantenuta, per cui il paziente ha bisogno di rinforzi esterni
per la sua autostima ed è soggetto a continue disillusioni
(Kernberg, 1993)

40. Disturbo narcisistico di personalità
Autoriferimento ed
egocentrismo
Relazioni oggettuali: invidia
e svalutazione dell’altro
Stato di base dell’Io “ senso
di vuoto”
Patologia del Superio:
predominanza di vergogna
su colpa e rimorso

41. Disturbo narcisistico di personalità con
un comportamento antisociale
Possono sfruttare gli altri senza
pietà
Sono in grado di provare sensi di
colpa
Riescono a pianificare il futuro in
maniera realistica
Questi pazienti NON presentano le
qualità sadiche e paranoidi (del
narcisismo “maligno”)
(Gabbard, 2002)

42. Narcisismo maligno
Disturbo narcisistico di
personalità
Comportamento antisociale
Contenuti paranoidei
Aggressività egosintonica
(sadismo)

43. Disturbo antisociale di
personalita’/Psicopatia
Non integrazione sociale, slealtà, egoismo,
insensibilità, irresponsabilità, impulsività
Incapacità a provare colpa e rimorso

44. Nell’antisociale..
Nel mondo interno di questi pazienti, si deve
essere estremamente potenti e spietati oppure si è
minacciati dalla distruzione o dallo sfruttamento
Le relazioni oggettuali buone possono essere
sempre distrutte, perché deboli e quindi sono
svalutate
(Kernberg, 1987)

45. Nell’antisociale..
Tali individui vivono gli oggetti esterni come onnipotenti
e sadici, mentre sentono le relazioni amorevoli deboli e
pericolose perché possono essere l’inizio di un attacco
nei loro confronti
Le relazioni oggettuali appaiono trasformate negativamente,
conducendo alla svalutazione delle relazioni potenzialmente buone da
parte di un Sé integrato ma sadico e onnipotente
(Kernberg, 1987)

46. Narcisismo “maligno” vs.
Antisociale/Psicopatico
N. Maligno
Antisociale/Psicopatico
Mantiene una certa
capacità di essere leale e
di preoccuparsi degli altri
Non ha la capacità di
essere leale e di
preoccuparsi degli altri
è in grado di vedere in
altri convinzioni morali
non è in grado di vedere
in altri convinzioni morali
È in grado di idealizzare
gli oggetti: si identifica
con il tiranno sadico
idealizzato
NON È in grado di
idealizzare gli oggetti: si
identifica con il sadismo

47. Narcisismo “maligno” vs.
Antisociale/Psicopatico
N. Maligno
Può avere il senso
del trascorrere del
tempo
Possibilità di apprendere
dall’esperienza
Tendenza a giustificare i
propri comportamenti
Antisociale/Psicopatic
o
Non ha il senso dello
scorrere del tempo
Impossibilità di apprendere
dall’esperienza
Non interesse nel
giustificare i propri
comportamenti

48. Narcisismo “maligno” vs.
Antisociale/Psicopatico
N. Maligno
Antisociale/Psicopatic
o
Casi di suicidio impulsivo
Commettere suicidio, nella fantasia di questi
pazienti significa:
Esercitare un controllo sadico sugli altri
Piantare in asso un mondo percepito come
incontrollabile

49. Psicopatia
Seguendo la tradizione di Cleckley, Hare (1991) ha
messo a punto un’intervista semistrutturata per la
valutazione di caratteristiche personali e psicosociali
implicate nella psicopatia, la Psychopathy ChecklistRevised (PCL-R)
Nelle popolazioni carcerarie statunitensi, la
PCL-R ha messo in evidenza una prevalenza
del 25% di psicopatici
(Hare et al., 1991)

50. PCL-R
Item esplorati
loquacità/fascino superficiale
senso grandioso del Sé
bisogno di stimoli/propensione alla noia
menzogna patologica
uso dell’inganno/manipolazione
assenza di senso di colpa
affettività superficiale
insensibilità/mancanza di empatia
stile di vita parassitario
deficit nel controllo degli impulsi
promiscuità sessuale
(Hare et al., 1991)

51. PCL-R
Item esplorati
precoci problemi comportamentali
mancanza di obiettivi realistici a lungo termine
impulsività
irresponsabilità
incapacità di accettare la responsabilità delle proprie azioni
numerosi rapporti di coppia di breve durata
delinquenza in età giovanile
revoca della libertà condizionale
diverse tipologie di crimini commessi
(Hare et al., 1991)

52. Psicopatia nella donna
La psicopatia nel sesso femminile è
un fenomeno ancora poco studiato
Ci sono differenze nelle
manifestazioni fenotipiche nei due
sessi
Nel risk assessment vengono
sottostimati i tratti psicopatici e la
violenza nel sesso femminile
In sede peritale nelle donne
psicopatiche la diagnosi che
prevale è Disturbo Borderline di
Personalità