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              La diagnosi borderline
                                        Organizzazione o disturbo?

Rosalia Giammetta
www.quipsicologia.it
L’area borderline si affaccia nella clinica psicoanalitica
negli anni Trenta, mostrando il riduzionismo e
l’incompletezza della tradizionale distinzione tra pazienti
nevrotici e psicotici. Allo sviluppo di tale concetto contribuì
la comparsa di fenomeni clinici imprevisti: pazienti
apparentemente nevrotici, trattati secondo la tradizionale
tecnica psicoanalitica, andavano incontro nei primi mesi di
trattamento a un brusco peggioramento e allo sviluppo di
uno scompenso psicotico acuto. Si avanzò allora l’ipotesi
che in questo gruppo di pazienti la nevrosi fungesse da
protezione e da maschera di una sottostante struttura ad
alta potenzialità psicotica
                  psicotica.
Adolph Stern (1938) evidenziava l’esistenza di un
gruppo di pazienti non identificabile né con i criteri
diagnostici della psicosi, né con quelli della nevrosi, li
definiva al confine, borderline group of patients e
                                             patients,
descriveva i dieci sintomi caratteristici di questo
disturbo clinico: narcisismo, scarsa tolleranza alle
frustrazioni, rigidità psichica e corporea, reazioni
terapeutiche negative, radicati sentimenti di
inferiorità, masochismo, ansietà e difficoltà
nell’esame di realtà, specialmente nelle relazioni
interpersonali.
Attualmente, non c’è consenso su quale sia il
problema psicologico di base della personalità
borderline e i pazienti indicati come borderline
presentano elevata eterogeneità
                   eterogeneità.
La condizione borderline può intendersi tanto come
un disturbo di personalità individuabile tramite criteri
descrittivi, quanto come una più ampia
organizzazione di personalità a espressività clinica
polimorfa, una modalità strutturale della personalità
dunque.
Kernberg       (1967)     sostiene    l’esistenza    di
un’organizzazione borderline di personalità che si
    organizzazione
colloca tra l’organizzazione nevrotica di personalità e
l’organizzazione psicotica di personalità.
L’organizzazione borderline di personalità è una
struttura soggiacente a varie problematiche,
classificate dal DSM come disturbi di personalità
distinti.
I.   Sindrome della diffusione di identità mancanza di un concetto integrato di
                                   identità:
     sé e mancanza di un concetto integrato degli altri, evidente nelle descrizioni
     contraddittorie o caotiche sia di sé che degli altri e nell’assenza di
     consapevolezza rispetto a tali contraddizioni
II. Dipendenza da meccanismi di difesa primitivi centrati sulla scissione altri
                                                                   scissione:
     meccanismi di difesa sono l’identificazione proiettiva, l’onnipotenza, il
     controllo onnipotente, l’idealizzazione primitiva, la svalutazione, la
     negazione
III. Generale mantenimento dell’esame di realtà, sebbene sotto stress si possa
     verificare una regressione a posizioni paranoidi

Relazioni caotiche, difficoltà lavorative, debolezza dell’Io (mancanza di controllo
degli impulsi, e della capacità di tollerare l’ansia, limitazioni negli sforzi
sublimatori)
Comportamenti suicidari e parasuicidari, gravi disturbi del comportamento
alimentare, abuso e dipendenza da droghe e alcool, comportamento antisociale
I disturbi borderline e schizoide sono l’espressione
più     pura     dell’organizzazione   borderline    di
personalità. Mentre gli schizoidi reagiscono con ritiro
sociale, distacco, tendenziale anedonia e ipertrofia
compensativa della vita fantastica, i borderline
mettono in atto i loro schemi interni nelle relazioni
interpersonali, con conseguenti rapporti burrascosi,
cicli veloci di idealizzazione/svalutazione, tempeste
emotive, mancanza di controllo degli impulsi,
angosce abbandoniche.
Quello di Kernberg è un modello esplicativo tanto
ampio da comprendere la maggior parte della
patologia della personalità (Pazzagli, Rossi Monti
1999).
A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e
  dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari
  contesti, come indicato da almeno cinque (o più) dei seguenti elementi:
1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota: non includere i
     comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5
2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra
     gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione
3. alterazione dell’identità: immagine di sé o percezione di sé marcatamente e
     persistentemente instabili
4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali
     spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate. Nota: non includere i
     comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5
5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante
6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per esempio, episodica
     intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente
     più di pochi giorni)
7. sentimenti cronici di vuoto
8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per esempio,
     frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici)
9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.
I sintomi descritti nel DSM non seguono alcun
criterio gerarchico e possono dar luogo a 256 diverse
configurazioni di ‘disturbo borderline’, il che implica
una eterogeneità estrema e non consente di
individuare un senso globale della persona
borderline (Pazzagli, Rossi Monti 1999).
Cluster degli impulsi
 •  Impulsività in due o più aree
 •  Comportamenti suicidari o autolesivi ripetuti

Cluster degli affetti
 •  Rabbia incontrollata
 •  Relazioni instabili
 •  Instabilità affettiva

Cluster dell’identità
 •  Disturbi dell’identità
 •  Sensazione cronica di vuoto
 •  Scarsa tolleranza della solitudine
Impulsività in almeno due aree che sono
potenzialmente dannose per la persona, quali
spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata,
abbuffate.
abbuffate.

La persona borderline ricorrerà a comportamenti di
questo tipo in corrispondenza all’andamento delle sue
                                  andamento
relazioni:
relazioni la rabbia verso il terapeuta, a causa di
un’assenza o della sua mancanza di disponibilità,
potrebbe sfociare in comportamenti del genere.
Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e
comportamenti automutilanti rappresentano la
peculiarità comportamentale del paziente borderline.
I pazienti borderline possono ripetutamente
tagliuzzarsi le braccia con lamette, provocarsi
bruciature con mozziconi di sigarette e riferiscono che
questi atti danno sollievo a sentimenti troppo intensi di
angoscia e rabbia: questi gesti spesso si verificano
dopo una lite o un appuntamento mancato o
comunque in un’occasione in cui sono stati lasciati soli
o si sono sentiti frustrati.
esempio,
È una marcata reattività dell’umore, che porta, ad esempio, episodica
                                                                   ore.
intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore.
La terapia dialettico-comportamentale si è sviluppata all’interno di una
prospettiva teorica che considera il disturbo borderline di personalità
come un disturbo nella regolazione delle emozioni Da questo deficit
                                             emozioni.
deriverebbero le altre difficoltà della persona borderline: l’instabilità
nelle relazioni interpersonali (es. relazioni intense e discontinue), la
disorganizzazione cognitiva (es. confusione mentale transitoria) e
comportamentale (es. comportamenti impulsivi come abuso di
sostanze stupefacenti, spese eccessive rispetto alle proprie possibilità
economiche, condotte sessuali a rischio, abbuffate, guida spericolata,
gioco d’azzardo), l’instabilità dell’identità personale (es. confusione
rispetto ai propri valori e scopi).
Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della
psicopatologia borderline vada ricercata in una
                        innata.
eccessiva aggressività innata
Molti pazienti borderline sono consapevoli di sentirsi
arrabbiati la maggior parte del tempo anche se
esprimono tale rabbia solo di rado. A volte la rabbia
diviene    manifesta      soltanto  dopo     che     i
comportamenti di acting out del paziente, che
servono a difenderlo dal provare rabbia, sono
cessati.
Le relazioni sono caratterizzate dall’alternanza tra idealizzazione e
svalutazione:
svalutazione una caratteristica distintiva della patologia borderline è il
vedere gli altri significativi come idealizzati, quando gratificano, o
svalutati, quando frustrano.
A Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costrutto
kleiniano di scissione per il paziente borderline. La sua teoria collega
la scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caregiver
sentiti come ancora necessari ma non disponibili. In tal senso, questo
criterio è strettamente legato a quello dell’abbandono.
L’utilizzo di meccanismi di difesa primitivi quali scissione,
idealizzazione, proiezione, diniego, onnipotenza, svalutazione
comporta la mancata integrazione delle percezioni relative agli altri e
sfocia in una visione contraddittoria, altalenante, superficiale
dell’oggetto. Le relazioni diventano così imprevedibili e precarie.
L’immagine di sé è marcatamente e persistentemente instabile.      instabile.
Individui borderline presentano valori, abitudini, atteggiamenti dominati
da chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna
identità: solo la presenza fisica di altre persone consente loro di dare un
significato alla propria vita.
Kernberg ha parlato di diffusione di identità per riferirsi alla mancanza
di un concetto integrato di sé e alla mancanza di un concetto integrato
degli altri. Ciò è evidente nelle descrizioni di se stessa e degli altri fatte
dalla persona borderline: aspetti contraddittori sono considerati in modo
mutualmente escludentesi e non c’è consapevolezza rispetto a tali
contraddizioni. In altri termini, la persona borderline può fornire
descrizioni opposte di se stessa a brevissima distanza di tempo e,
quando messa di fronte a questa incongruenza, affermare
candidamente di non essere stata lei, o di non ricordare
o semplicemente di essersi sbagliata.
È l’esperienza soggettiva del vuoto interiore della
                                        interiore,
sensazione costante che ‘manchi qualcosa’. Il senso
di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato
solitamente nell’addome o nel petto.
Le carenze nelle primissime cure parentali lasciano il
bambino vulnerabile e non gli consentono di
introiettare un “altro rassicurante” con la
conseguente incapacità di autoconsolarsi o di
evocare rappresentazioni di altri rassicuranti.
È la paura di rimanere soli, l’intolleranza alla
solitudine (Gunderson): ogni abbandono, reale o
immaginario, è vissuto come una ferita profonda e
dolorosa una terribile perdita del Sé.
Il dolore della separazione non può essere lenito
attraverso l’evocazione della rappresentazione
dell’oggetto assente (Adler) e il bisogno degli altri
può condurre a ira e rabbia vengono espresse con
esplosioni violente, insulti, lanci di oggetti o altri
acting out.
Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IV
ed è un derivato della prima letteratura clinica che
parlava di un transfert psicotico e del potenziale
scompenso psicotico del paziente borderline
all’interno del setting psicoanalitico tradizionale. Più
precisamente, si tratta di una perdita del senso di
realtà, cioè del non sapere se la propria esperienza è
reale,     che      comporta      depersonalizzazione,
derealizzazione e fenomeni allucinatori.
Dal fattore identità al fattore affetti fino al fattore
impulsi, il livello di gravità aumenta.
‘In ordine opposto alla gravità del disturbo, la
risposta alla cura con il tempo tende a coinvolgere,
in primo luogo, alcuni cambiamenti nel
comportamento impulsivo, seguiti da un certo
controllo della modulazione degli stati d’animo e
infine un cambiamento graduale negli aspetti
dell’identità’ (Clarkin, Kernberg 1993).

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Giammetta La diagnosi borderline

  • 1. PreSaM Prevenzione e Salute Mentale Associazione Onlus, Roma La diagnosi borderline Organizzazione o disturbo? Rosalia Giammetta www.quipsicologia.it
  • 2. L’area borderline si affaccia nella clinica psicoanalitica negli anni Trenta, mostrando il riduzionismo e l’incompletezza della tradizionale distinzione tra pazienti nevrotici e psicotici. Allo sviluppo di tale concetto contribuì la comparsa di fenomeni clinici imprevisti: pazienti apparentemente nevrotici, trattati secondo la tradizionale tecnica psicoanalitica, andavano incontro nei primi mesi di trattamento a un brusco peggioramento e allo sviluppo di uno scompenso psicotico acuto. Si avanzò allora l’ipotesi che in questo gruppo di pazienti la nevrosi fungesse da protezione e da maschera di una sottostante struttura ad alta potenzialità psicotica psicotica.
  • 3. Adolph Stern (1938) evidenziava l’esistenza di un gruppo di pazienti non identificabile né con i criteri diagnostici della psicosi, né con quelli della nevrosi, li definiva al confine, borderline group of patients e patients, descriveva i dieci sintomi caratteristici di questo disturbo clinico: narcisismo, scarsa tolleranza alle frustrazioni, rigidità psichica e corporea, reazioni terapeutiche negative, radicati sentimenti di inferiorità, masochismo, ansietà e difficoltà nell’esame di realtà, specialmente nelle relazioni interpersonali.
  • 4. Attualmente, non c’è consenso su quale sia il problema psicologico di base della personalità borderline e i pazienti indicati come borderline presentano elevata eterogeneità eterogeneità.
  • 5. La condizione borderline può intendersi tanto come un disturbo di personalità individuabile tramite criteri descrittivi, quanto come una più ampia organizzazione di personalità a espressività clinica polimorfa, una modalità strutturale della personalità dunque.
  • 6. Kernberg (1967) sostiene l’esistenza di un’organizzazione borderline di personalità che si organizzazione colloca tra l’organizzazione nevrotica di personalità e l’organizzazione psicotica di personalità.
  • 7. L’organizzazione borderline di personalità è una struttura soggiacente a varie problematiche, classificate dal DSM come disturbi di personalità distinti.
  • 8. I. Sindrome della diffusione di identità mancanza di un concetto integrato di identità: sé e mancanza di un concetto integrato degli altri, evidente nelle descrizioni contraddittorie o caotiche sia di sé che degli altri e nell’assenza di consapevolezza rispetto a tali contraddizioni II. Dipendenza da meccanismi di difesa primitivi centrati sulla scissione altri scissione: meccanismi di difesa sono l’identificazione proiettiva, l’onnipotenza, il controllo onnipotente, l’idealizzazione primitiva, la svalutazione, la negazione III. Generale mantenimento dell’esame di realtà, sebbene sotto stress si possa verificare una regressione a posizioni paranoidi Relazioni caotiche, difficoltà lavorative, debolezza dell’Io (mancanza di controllo degli impulsi, e della capacità di tollerare l’ansia, limitazioni negli sforzi sublimatori) Comportamenti suicidari e parasuicidari, gravi disturbi del comportamento alimentare, abuso e dipendenza da droghe e alcool, comportamento antisociale
  • 9. I disturbi borderline e schizoide sono l’espressione più pura dell’organizzazione borderline di personalità. Mentre gli schizoidi reagiscono con ritiro sociale, distacco, tendenziale anedonia e ipertrofia compensativa della vita fantastica, i borderline mettono in atto i loro schemi interni nelle relazioni interpersonali, con conseguenti rapporti burrascosi, cicli veloci di idealizzazione/svalutazione, tempeste emotive, mancanza di controllo degli impulsi, angosce abbandoniche.
  • 10. Quello di Kernberg è un modello esplicativo tanto ampio da comprendere la maggior parte della patologia della personalità (Pazzagli, Rossi Monti 1999).
  • 11. A. Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari contesti, come indicato da almeno cinque (o più) dei seguenti elementi: 1. sforzi disperati di evitare un reale o immaginario abbandono. Nota: non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5 2. un quadro di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione 3. alterazione dell’identità: immagine di sé o percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili 4. impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate. Nota: non includere i comportamenti suicidari o automutilanti considerati nel Criterio 5 5. ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante 6. instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell’umore (per esempio, episodica intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore, e soltanto raramente più di pochi giorni) 7. sentimenti cronici di vuoto 8. rabbia immotivata e intensa o difficoltà a controllare la rabbia (per esempio, frequenti accessi di ira o rabbia costante, ricorrenti scontri fisici) 9. ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress.
  • 12. I sintomi descritti nel DSM non seguono alcun criterio gerarchico e possono dar luogo a 256 diverse configurazioni di ‘disturbo borderline’, il che implica una eterogeneità estrema e non consente di individuare un senso globale della persona borderline (Pazzagli, Rossi Monti 1999).
  • 13. Cluster degli impulsi • Impulsività in due o più aree • Comportamenti suicidari o autolesivi ripetuti Cluster degli affetti • Rabbia incontrollata • Relazioni instabili • Instabilità affettiva Cluster dell’identità • Disturbi dell’identità • Sensazione cronica di vuoto • Scarsa tolleranza della solitudine
  • 14. Impulsività in almeno due aree che sono potenzialmente dannose per la persona, quali spendere, sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate. abbuffate. La persona borderline ricorrerà a comportamenti di questo tipo in corrispondenza all’andamento delle sue andamento relazioni: relazioni la rabbia verso il terapeuta, a causa di un’assenza o della sua mancanza di disponibilità, potrebbe sfociare in comportamenti del genere.
  • 15. Ricorrenti tentativi, atti o minacce di suicidio e comportamenti automutilanti rappresentano la peculiarità comportamentale del paziente borderline. I pazienti borderline possono ripetutamente tagliuzzarsi le braccia con lamette, provocarsi bruciature con mozziconi di sigarette e riferiscono che questi atti danno sollievo a sentimenti troppo intensi di angoscia e rabbia: questi gesti spesso si verificano dopo una lite o un appuntamento mancato o comunque in un’occasione in cui sono stati lasciati soli o si sono sentiti frustrati.
  • 16. esempio, È una marcata reattività dell’umore, che porta, ad esempio, episodica ore. intensa disforia, irritabilità o ansia, che di solito durano poche ore. La terapia dialettico-comportamentale si è sviluppata all’interno di una prospettiva teorica che considera il disturbo borderline di personalità come un disturbo nella regolazione delle emozioni Da questo deficit emozioni. deriverebbero le altre difficoltà della persona borderline: l’instabilità nelle relazioni interpersonali (es. relazioni intense e discontinue), la disorganizzazione cognitiva (es. confusione mentale transitoria) e comportamentale (es. comportamenti impulsivi come abuso di sostanze stupefacenti, spese eccessive rispetto alle proprie possibilità economiche, condotte sessuali a rischio, abbuffate, guida spericolata, gioco d’azzardo), l’instabilità dell’identità personale (es. confusione rispetto ai propri valori e scopi).
  • 17. Kernberg per primo ha suggerito che l’origine della psicopatologia borderline vada ricercata in una innata. eccessiva aggressività innata Molti pazienti borderline sono consapevoli di sentirsi arrabbiati la maggior parte del tempo anche se esprimono tale rabbia solo di rado. A volte la rabbia diviene manifesta soltanto dopo che i comportamenti di acting out del paziente, che servono a difenderlo dal provare rabbia, sono cessati.
  • 18. Le relazioni sono caratterizzate dall’alternanza tra idealizzazione e svalutazione: svalutazione una caratteristica distintiva della patologia borderline è il vedere gli altri significativi come idealizzati, quando gratificano, o svalutati, quando frustrano. A Kernberg si deve il riconoscimento dell’importanza del costrutto kleiniano di scissione per il paziente borderline. La sua teoria collega la scissione alla rabbia incontrollata, inizialmente rivolta ai caregiver sentiti come ancora necessari ma non disponibili. In tal senso, questo criterio è strettamente legato a quello dell’abbandono. L’utilizzo di meccanismi di difesa primitivi quali scissione, idealizzazione, proiezione, diniego, onnipotenza, svalutazione comporta la mancata integrazione delle percezioni relative agli altri e sfocia in una visione contraddittoria, altalenante, superficiale dell’oggetto. Le relazioni diventano così imprevedibili e precarie.
  • 19. L’immagine di sé è marcatamente e persistentemente instabile. instabile. Individui borderline presentano valori, abitudini, atteggiamenti dominati da chiunque stia con loro, fino al punto di percepirsi senza alcuna identità: solo la presenza fisica di altre persone consente loro di dare un significato alla propria vita. Kernberg ha parlato di diffusione di identità per riferirsi alla mancanza di un concetto integrato di sé e alla mancanza di un concetto integrato degli altri. Ciò è evidente nelle descrizioni di se stessa e degli altri fatte dalla persona borderline: aspetti contraddittori sono considerati in modo mutualmente escludentesi e non c’è consapevolezza rispetto a tali contraddizioni. In altri termini, la persona borderline può fornire descrizioni opposte di se stessa a brevissima distanza di tempo e, quando messa di fronte a questa incongruenza, affermare candidamente di non essere stata lei, o di non ricordare o semplicemente di essersi sbagliata.
  • 20. È l’esperienza soggettiva del vuoto interiore della interiore, sensazione costante che ‘manchi qualcosa’. Il senso di vuoto è un sentimento viscerale, localizzato solitamente nell’addome o nel petto. Le carenze nelle primissime cure parentali lasciano il bambino vulnerabile e non gli consentono di introiettare un “altro rassicurante” con la conseguente incapacità di autoconsolarsi o di evocare rappresentazioni di altri rassicuranti.
  • 21. È la paura di rimanere soli, l’intolleranza alla solitudine (Gunderson): ogni abbandono, reale o immaginario, è vissuto come una ferita profonda e dolorosa una terribile perdita del Sé. Il dolore della separazione non può essere lenito attraverso l’evocazione della rappresentazione dell’oggetto assente (Adler) e il bisogno degli altri può condurre a ira e rabbia vengono espresse con esplosioni violente, insulti, lanci di oggetti o altri acting out.
  • 22. Questo criterio ha fatto la sua comparsa nel DSM IV ed è un derivato della prima letteratura clinica che parlava di un transfert psicotico e del potenziale scompenso psicotico del paziente borderline all’interno del setting psicoanalitico tradizionale. Più precisamente, si tratta di una perdita del senso di realtà, cioè del non sapere se la propria esperienza è reale, che comporta depersonalizzazione, derealizzazione e fenomeni allucinatori.
  • 23. Dal fattore identità al fattore affetti fino al fattore impulsi, il livello di gravità aumenta. ‘In ordine opposto alla gravità del disturbo, la risposta alla cura con il tempo tende a coinvolgere, in primo luogo, alcuni cambiamenti nel comportamento impulsivo, seguiti da un certo controllo della modulazione degli stati d’animo e infine un cambiamento graduale negli aspetti dell’identità’ (Clarkin, Kernberg 1993).