Presentació a la Jornada MPOC PIAISS

1. 1
Barcelona, 10 de desembre de 2015
Dr. Joan Escarrabill
Programa d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) &
Observatori de les Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES.
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
Bases conceptuals i
pràctiques de l’atenció
integrada en l’MPOC

2. Agenda
2
Dades
Suggeriments
Tendències

3. Intervencions en relació amb l’MPOC
3
Espirometria
MAG-1 i 2
Experiència
del pacient
Harnonització
fàrmacs
Rutes
assistencials
Pacient
expert

4. Espirometries als hospitals
4
57 hospitals de xarxa
pública fan espirometries
Arch Bronconeumol. 2013;49:371-7
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.5 1.37
1.18
1.5
1.01 0.98
1.14
Taxa espiros/100 hab
Catalunya:
1,32 espiros/100 hab
Variabilitat
EstructuraFormació
24%
13%
61%
2%
Formació no reglada
Més espiros si hi ha
Servei i espai físic
Expertesa
Estructura

5. Aten Primaria. 2014;46:298-306
Equips d’Atenció Primària366
• Taxa de resposta del 75%
Tenen espiròmetre97%
• 1,45 aparells/centre
• 27% més d’un aparell
Formació!!!!
• No hi ha formació sistemàtica ni homogènia
Espirometría a l’Atenció Primària
43%
41%
13%
3%
Nombre espirometries/mes
(Nombre de centres)
< 20
20-40
40-60
60-80
La majoria dels equips fan
menys de 2 espirometries /dia

6. 6
Arch Bronconeumol. 2014 Nov 3. pii: S0300-
2896(14)00345-7. doi: 10.1016/j.arbres.2014.06.023.
MAG-1

7. Diferències segons el tipus d’hospital
Hospital I Hospital II Hospital III
3.2 3.6
4.34 4.3 4.6
Comorbilitats Charlson
P=0,031 Comorbilitats: P<0.001 Charlson: P=0.048P=0,813
Hospital I Hospital II Hospital III
76.1 75.7 74.1
42 40 40.7
Edat (anys) FEV1 (%)
Hospital I Hospital II Hospital III
7.45 7.81 8.67
Estada mitjana (dies)
Gravetat
Hospital I Hospital II Hospital III
15
20
22
17
23
25
Reingressos (%)
< 30 days < 90 days
< 30 dies: P=0.05
< 90 dies: P=0.047P=0,043

8. Estudi EFRAM
1997-98
Self-Audit MAG-1
2011
n 327 910
Pneumòleg hospital (%) 47 45
Pneumòleg NO hospital 12 7
Metge de família 18 30
Sense control sistemàtic 23 17
59% 52%
Font: Self-audit MAG-1 (PDMAR) & Respir Med. 2006;100:332-9
Estudi EFRAM & MAG-1:
Seguiment clínic

9. Oportunitat
de millora
Identificació
de preguntes
clau
Recerca
quantitativa
9
Arch Bronconeumol. 2015 Apr 21. pii: S0300-2896(15)00098-8.
Definició del
procés
assistencial
Grup focal
moderat per
algú extern a
l’equip
Elements
clau

10. 10
Arch Bronconeumol. 2015 Apr 21. pii: S0300-2896(15)00098-8.
1. Atenció facilitada pels professionals
2. Impacte psicològic
3. Atenció facilitada per les empreses
4. Impacte en la vida quotidiana
5. Inconvenients
6. Satisfacció
Elements clau en l’experiència del pacient
Informació &
Coordinació
Capacitat de resposta

11. Agenda
11
Dades
Suggeriments
Tendències

12. 12
Ann Am Thorac Soc 2015;12:303–312
9%
4%
20%
15%
52%
A
B
C
D
E

13. 13
AJRCCM 2011;184:507–513

14. 14
SEMERGEN. 2009;35:227-48
(Adaptada de Fletcher & Peto
Br Med J. 1977;1:1645-8)
N Engl J Med 2015;373:111-122

15. 15
N Engl J Med 2015;373:111-122

16. 16
BMJ. 2012 Jun 21;344:e3874.
Carcaterístiques Dades/ Definició
Equips AP participants 179
Pacients reclutats 3230
Seguiment 12 meses
Objectiu principal Reducció d’ingressos
Grup intervenció Intercanvi remot de dades
49.6
21.6
28.8
Diagnòstics (%)
MPOC DiabetIs Insuf. cardíaca
Car J, Huckvale K, Hermens H. BMJ. 2012 Jun 21;344:e4201.
36% dels EAP no participen
dels pacients “elegibles”
no acaban participant
21%
Les intervencions no són homogènies
No hi estratègia d’escalabilitat

17. Medicina Respiratòria de Precisió
17
Am J Respir Crit Care Med 2015;191:391–401
Grups de pacients amb
necessitats comunes
Risc per a un
individu específic
MPOC

18. Agenda
18
Dades
Suggeriments
Tendències

19. Atenció integrada
19

20. Atenció integrada
20
 No hi ha un model únic
 La integració organitzacional no és
imprescindible
 Equips transdisciplinars + TIC’s.
 Promoció de l’autocura
 Contacte personal amb el gestor del
cas
La qualitat dels programes és
variable i l’avaluació és parcial
Milloren alguns outcomes (però
no d’una manera global)
No queda clar quins components
del programa s’han de prioritzar
Cal avaluar la replicabilitat dels
estudis
Int J Qual Health Care. 2014 Aug 9. pii: mzu071.

21. Solucions locals
21

22. Atenció a la cronicitat i resposta a les
necessitats dels pacients
22
Health Affairs 2013;32:516–525
 Identificar les necessitats dels pacients
 Les necessitats canvien al llarg del temps
Necessitats socials & sanitàries
Complexitat tècnica
Trastorns cognitius
Multimobiditat
Barreres d’accés
Residència / Hospice
Pacients fràgils (“risc potencial”)
Suport post-alta
Fracàs d’un òrgan
Grups de pacients amb necessitats comunes

23. On fem les intervencions prioritàries?
23
BMJ 2012;345:e6017
?
Diversos patrons
Gravetat de la malaltia

24. 24
Font: Sr. Emili Vela
Divisió d’anàlisi de la
demanda i l’activitat

25. Visió comunitària
25
Urgències
- Hospital
Salut
Mental
Atenció
Primària
Serveis
Socials
Atenció
intermèdia
Links i hubs en una
xarxa distribuïda
Pacients /
Voluntaris
Oficines
de
Farmàcia

26. Visió comunitària
26
• Cap dispositiu assistencial tot sol no pot
donar resposta a totes les necessitats dels
pacients sempre = cooperació
1
• Els pacients necessiten “paquets de cures”
adaptades als recursos locals, en funció de
les seves necessitats
2

27. La bona pràctica
27

28. Quina visió tenim de la pràctica clínica?
28
Normes rígides
Èmfasi en allò que
s’ha de fer
Estandardització
Navegar per un canal
Èmfasi en allò que
NO s’ha de fer
Personalització
(Variabilitat)

29. 29
Charles Darwin
(1809-1882)
Theodosius Dobzhansky
The American Biology Teacher 1973;35:125-9
La variació
“acceptable”
o
“explicable”

30. Individuals
Programes
Estratègies
Població
Big data
Beneficis
per a cada
pacient
Dades de la
població atesa
Indicadors clau
de procés &
Relació amb el
sistema de
finançament
Indicadors
generals
PARADOXA: Bons
resultats sense
impacte en la
població
Contracte
Anàlisi de grans
quantitats de
dades per
buscar
correlacions i
probabilitats
Resultats de l’atenció prestada
La suma de casos no
permet extreure
conclusions generals
No es poden inferir
relacions de causalitat
No sabem si
és escalable
Porter ME. NEJM 2010;363:2477-81
Valor =
Outcomes
Cost

31. Digital
31
Pacient/cuidador
TecnologiaProfessionals

32. 32
NEJM 2012;366:2243-5
Criteri de
mesura
Usabilitat
Reingenyeria
de processos
Activitat,
recursos
consumits...
Accessibilitat,
comoditat
valor...

33. The Economist (June 2th, 2012)
Squeezing out the doctor

34. Suffering as a focus
34
Diagnòstic i
tractament…
…l’hem de
mitigar
Organització
de l’atenció
NO s’ha de
generar
Sofriment relacionat amb…

35. Aproximacions compartides
35
Informació
Educació
terapèutica
Experiència
del pacient
Participació
N Engl J Med. 2013; 368:201-3

36. Múltiples estratègies
36
7 September 2012
http://goo.gl/AkVtNM
Risc de crear desigualtats
Representants vs presència
de totes les sensibilitats
Prototip d’un Programa d’educación
terapéutica estructurada.
1
Avaluació de l’experiencia del pacient2 • Teràpies respiratòries a domicili
• Avaluació de la información/educació
4
…..
3 Experiència a l’alta

37. 37
Moltes gràcies per
la vostra atenció !