SSessió Clínica a l'Institut Clínic del Tòrax.

1. To be or not to be
Una aproximació (provisional) al
futur de l’atenció especialitzada
Sessió Clínica ICT
Barcelona, 17 de setembre de 20131
Dr. Joan Escarrabill
Programa d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)
i Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD).
FORES.

2. To be or not to be
2
Hamlet analitza bé la situació, i
creu que ha d’actuar,…
…però no té clar què ha de fer i de quina
manera ha de fer front a la incertesa.

3. Recorregut
3
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)

4. 4
2022: Expectatives dels ciutadans
respecte als serveis sanitaris
• Tractaments segurs i d’alta qualitat
• Accés ràpid
• Atenció integrada
• Serveis comfortables
• Atenció centrada en el pacient

5. 5
Factors que poden influir en l’impacte
econòmic de la despesa sanitària
• Expectativa de vida
• Demanda de serveis sanitaris
• Nivell de salut de les persones grans
• Grau d’adopció per part de la societat dels hàbits
de vida saludables
• Capacitat d’auto-cura dels pacients
• Impacte de la tecnologia mèdica
• Disseminació de les TIC’s
• Perfil i habilitats dels professionals sanitaris
• Productivitat del propi sistema sanitari

6. 6
2010
R.M. 57 anys
Advocat
Infart agut de miocardi
2013
“Mobile Medicine”
http://www.futur1st.com/the-heart-of-the-matter-
the-future-of-healthcare-will-be-all-around-us/

7. 7
Sensors Mobile Health
Videoconferència
a través del mòbil
amb el seu metge
Nanoscale
diagnostic chips
2017 R.M. (64 a.) : Nou event coronari agut.
Impantació d’un nanoscale diagnostic chips
2020 R.M. (67 a.) : Mentre passeja rep una senyal d’alarma a través
del mòbil suggerint la necessitat d’un control immediat.

8. Proteina-C Reactiva
Amb el permís
del pacient
8
If you need further evidence,” continued the
doctor; “I suggest you query your personal
assistant (which was actually just a
sophisticated algorithm) on your PMD.
80%
Risc de problema
cardíac greu

9. 9
Hospital de dia
• Anestèsia
• Infermera + metge no especialitzat
• Robot
• Cateterisme cardíac dirigit a distància
(des de Cuba)
23’
Regenerative Medicine
Mostra d’stem cells
per a buscar artèries
compatibles
 Informació sobre les causes del problema
 Revisió de fàrmacs
 Relació de pacients amb problemes similars
 Alternatives terapèutiques (video + impresora 3D)
 Qüestions financeres
 Pronòstic individualitzat !

10. 10
De quina manera es produirà
aquest canvi de paradigma?

11. Un procés: Ús terapèutic de l’oxigen
Djerassi & Hoffmann, 2007
“Descobriment”
de l’oxigen
1771 1774 1775
Scheele Priestley Lavoisier
1601
Sędziwój o
Sendivogius
C Drebbel
1621
1er. submarí,
equipat amb O2
Desconegut Conegut

12. Equilibri puntuat
12
Stephen Jay Gould
(1941-2002)

13. Innovació disruptiva
13
En les fases inicials les
tecnologies disruptives
són “imperfectes”

14. La fotografía digital
14
1975
Steven J. Sasson
(Eastman Kodak)
20122003 2005
Digital >
analògic
20041999
2.1 MP
2007

15. Recorregut
15
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)

16. Cinc àmbits potencialment disruptius
16
1
2 3
4 5
Resposta a les necessitats
dels pacients
Organització de la feina E-Health
Rols professionals Recursos

17. 17
Resposta a les necessitats dels pacients
N’hi ha prou de preguntar
al pacient què vol?
Una cosa és valorar si t’agrada o no t’agrada i
l’altra és “saber com aconseguir el que vols”

18. 18
http://escholarship.org/uc/item/6sm968t2
Ningú no sabia quina era la
millor alternativa al cavall
24 de juliol de 1881
La introducció dels adobs químics (fosfats) va fer que ningú
no tingués interès en el fems dels cavalls com a fertilitzant

19. 19
“Los caballos perdurarán, pero el automóvil no es más
que una novedad, una moda”
El president del Michigan Savings Bank en aconsellar
l’advocat Henry Ford que no invertís en la Ford Motor Co.
(1903) .
Trout J. El poder de lo simple.
Madrid. McGrawHill. 2005.

20. 20
Higiènic
Sense pol·lució
Poc risc
Silenciós
Ford T

21. 21
Ann Intern Med. 2010;153:167-175

22. 22
Arch Intern Med. 2012;172:405-11

23. 23
+
+- Satisfacció
Eficàcia
N Engl J Med. 2009;361:109-12
La satisfacció del pacient és molt important però
NO pot ser el resultat més important d’un projecte

24. 24
NEJM 2013;368:201-3

25. NEJM 2010;363:2477-81
The Outcome Measures Hierarchy.
• Temps de retorn a les
activitats normals.
• Desutilities
• Manteniment de la salut
• Conseqüències a llarg
termini

26. Orientació a resultats
En parlar de resultats es poden
cometre alguns errors
1
Creure que els resultats dels estudis pilot són
extrapolables automàticament
3 Aspirar a aproximar-se a la mitjana
2 Els resultats han de ser bons en tot el procés

27. La mitjana pot ser la mediocritat
27
El millor ???
La mitjana
good
enough

28. 28
Organització de la feina
www.dartmouthatlas.org/

29. 29
Organització de la feina
Fer allò que
se sap fer
Fer allò que
es necessita
S. XX
• Assistència
• Docència
• Recerca
S. XXI
• Mercat
• Producte
• Client
Adaptat de F. Moreu

30. 30
Ambigüitat organitzativa
L’activitat (especialment als
hospitals) s’organitza per
FUNCIONS
Es generan AMBIGÜITATS
Fixing Health Care from the Inside, Today
Stephen J Spear
...si falla la integració

31. 31
Producte Servei
Visita
Ingrés
Broncoscòpia
Espirometria
…
Continuïtat
Tot el procés
Personalització
…
"Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la
utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto"
Peter Drucker

32. 32
Microgestió
Cooperació
BMJ 2010;340:265
From the perspective of an individual doctor it is the
small scale operating system that is most important
in determining health outcomes

33. 33
NEJM 2011;365:2045-7
Especificacions i planning
Disseny dels microsistemes
Mesurar i supervisar
Self-audit: compartir coneixement

34. 34
E-Health

35. 35
http://www.scanadu.com/scout/

36. …però els canvis tambe afecten
l’Atenció Primària
36
Primary care is first-contact, continuous,
comprehensive, and coordinated care
provided to populations undifferentiated by
gender, disease, or organ system.
 Accessibilitat = 24/7/365
 Trobar respostes a nous problemes
 Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels recursos disponibles.
 Utilitzable en tot moment independentment del tipus de problema.
 Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional)
 Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes)
 Garantia de continuïtat
 Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment

37. Aquesta definició és familiar…
37
És la definició d’un
smartphone, oi?
 Accessibilitat = 24/7/365
 Trobar respostes a nous problemes
 Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels
recursos disponibles.
 Utilitzable en tot moment independentment del tipus de problema.
 Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional)
 Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes)
 Garantia de continuïtat
 Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment

38. El miratge de les TIC’s
38
Convergence of all six of the
major tecnological advances

39. Virtual Health Practice
Disrupció
P4
Big Data
Aproximació
sistèmica
TIC’s
39
Canvis en el model de negoci
Personalized
Predictive
Preventive
Participatory

40. 40
Rols professionals
J Prim Health Care 2012;4:150–5.
Multidisciplinary team
“working together”
Interdisciplinar or
transdisciplinar
“team working”

41. Atenció primària /
Atenció especialitzada
41
Especialistes
hospitalaris
Esp. Cor i Pulmó
Practicants
I
n
f
e
r
m
e
r
e
s
1980
Visió general
Visió
especialitzada

42. 42
1990’s
Especialistes
Equips
d’Atenció
Primària
Infermeria
Super-especialitats
Atenció primària /
Atenció especialitzada

43. 43
2000’s
Equips
d’Atenció Primària
Generalistes amb
“especial interès”
Especialistes
Infermeria
Super-especialitats
Infermeria avançada
Fisioterapeutes
Physician assistant
Atenció primària /
Atenció especialitzada
Altres especialitats
mèdiques
Altres dispositius

44. 44
http://fastfuture.com/
 Genomics Developer / Architect / Baby Designer.
 Body Part Maker.
 Personal Enhancement Advisors.
 Nano-Medic .
 Synthetic Life Designer / Scientist / Engineer
 Telemedicine Technician.
 Pharmer of Genetically Engineered Crops and Livestock
 Biometric Identification Specialist
 Experimental Therapy Experts
 Old Age Wellness Manager
 Memory Augmentation Surgeon
 Genetic Hacker
 End-of-Life Planner

45. 45
Arch Intern Med. 2007;167:10-20
És molt complex analitzar qui
ho fa millor, si els especialistes
o els generalistes… depèn!!!
BMJ 2013;347:f5479 doi: 10.1136/bmj.f5479

46. The Economist (June 2th, 2012)
Squeezing out the doctor

47. 47
Recursos
1974
Qualitat
Diners
Servei sanitari

48. 48
< llits …. > activitat… > professionals
EM (1992)
8,1 dies EM (2010) = 6,1 dies
Personal sanitari (40 h)
1992 2010
30.330 60.960

49. Sistema de pagament
49
1981
Transferències
1985
Creació
XHUP
ICS Altres
Pressupost
UBA
Estada
1997
Activitat
GRD
Altes Programes
2002
Pilot
Compra
Capitativa
(7% població CAT)
2006
P4P
2010
ACO Bundled
Payments
Activitat Complexitat
Integració
2013
Episodi ?

50. 03.09.2011
Josep Oliu (Barcelona, 1949)
President del Banc de Sabadell

51. 51
Valor =
Outcomes
Cost
Porter ME. NEJM 2010;363:2477-81

52. “Value-based
purchasing”
Es valoren els resultats del “procés
assitencial complet” no dels
procediments individuals

53. Value for money
JAMA. 2012;307(14):doi:10.1001/jama.2012.362

54. Cinc àmbits potencialment disruptius
54
1
2 3
4 5
Resposta a les necessitats
dels pacients
Organització de la feina E-Health
Rols professionals Recursos
Resultats centrats
en el pacient
1
Serveis / Microgestió2
Mobile & Virtual
Health Practice
3
Equips interdisciplinars4 Value for money5

55. Recorregut
55
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)

56. Març 2009
… and health professionals
(mainly physicians) they prefer
the arts to science
Estandardització

57. Estandardització Vestit a mida
Estalvi
Menys variabilitat
Mesurable
Personalització
Més autonomia
Poc previsible

58. 58
Els procesos assistencials no es poden
classificar en “estandarditzables” o “no”
Pre-operatori Post-op
Estandardització
Art

59. 59
1
La pràctica clínica barreja models
de negoci molt diferents
2
El model “especialista” es basa en
una aproximació “successiva” al
problema clínic
“Job-to-be-done” Theory

60. Medicina
personalitzada
Centrats en
resultats
Nou model de “negoci”
60
Diagnòstic
precís
Adherència

61. 61
Medicina
intuïtiva
• Solution
shop
Medicina
empírica
• Value-added
process
Multidisciplinar Estandardització
• Facilitated
Network
Nou model de “negoci”
Medicina
precisa

62. Medicina
Intuïtiva Empírica Precisa
Producte Diagnòstic Curació
Eina Intuïció Probabilitat Certesa
Avaluació Acreditació
professional
Procés Resultat
Qualitat Performance
Reliability
Convenience
Responsiveness
Affordability
Speed
62
Nou model de “negoci”

63. 63
Nou model de “negoci”
Medicina
intuïtiva
Solution shop
Probabilitat
Certesa
Value-added process
Medicina personalitzada
Medicina
empírica/precisa
Adherència
Estandardització
Equip interdisciplinar
Multidisciplinar
Agusti A, et al. Thorax 2013;68:687–690
Experiència del pacient
NEJM 2013;368:201-3
Outcome Measures Hierarchy
NEJM 2010;363:2477-81
Consum de recursos

64. Cartera de serveis innovadora
• Innovacions “extramurals”:
– Consultes específiques (p. Ex. Consulta de valoració de la dispnea...)
– Promoció d’activitats saludables (a la comunitat o entre grups de
pacients amb malalties respiratòries en fases més o menys avançades)
– Suports telemàtics a altres institucions (atenció intermèdia...).
• Consultories “on-line”
• Innovacions “intramurals”: “job-to-be-done”
• Innovació formativa: simulacions, coaching
• Terciarisme.
64

65. Medicina personalitzada en el marc
de les malalties cròniques
65
Haynes RB, Devereuax PJ, Guyatt GH.
BMJ 2002;324:1350
Medicina
precisa
Medicina
personalitzada

66. Medicina personalitzada en el marc
de les malalties cròniques
66
Prêt-à-porter
amb “retocs”
Grups de pacients amb
necessitats comunes
Clusters

67. 67
L’hospital del futur
 No a la “talla única”
 Obert a la comunitat
 Continuïtat assistencial
 Servei 24h / 7 dies a la setmana.
 Valoració global de les necessitats del pacient
 Atenció als més vulnerables.
 Flexible
 Promou alternatives a l’ingrés
 Paper dels professionals amb visió general

68. 68
Funcions dels “especialistes”
a la comunitat

69. Tres elements
69
Acute care
hub
Clinical
coordination
center
“Hub &
spoke”
Fast track
Ann Intern Med. 2012;157:448-449.

70. Recorregut
70
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)

71. Per què ?
Health Affairs 2008;27:759–769
Sostenibilitat
Millorar la salut de la
població
Millorar l’experiència al
voltant de l’atenció rebuda

72. 72

73. 73

74. Muir Gray: Check-list
 El focus prioritari és el valor
 El sistema per sobre de les institucions
 La xarxa per sobre de la jerarquia
 Els professionals no són els “principals”
 Cultura de canvi no de reorganització.
 Enfocats a les poblacions
 Compartir el nou llenguatge
 Evitar denominacions “antigues”
 No quedar-se en la visió: claredat del nou paradigma.
74

75. “Els metges (els professionals sanitaris /
els especialistes) han de decidir si volen
anar al seient del conductor o al seient
de l’acompanyant”

76. 76
Traducció de
Salvador Oliva
Entra Hamlet
(Claudi, el rei, està agenollat a la cambra)
HAMLET
Ara ho podria fer molt bé, ara que resa.
Doncs ho faré
…/…
No. Espasa, al teu lloc!
Espera una ocasió més terrorífica
…
Acte 3r / Escena 3ª

77. The rest is silence
77
Ves a saber quin és el futur de l’atenció especialitzada….
...però està ben clar que “no fer res” és el silenci.
La famosa frase “The rest is silence”
pot tenir també el sentit: “El repòs és
(el) silenci”…
Salvador Oliva

78. Moltes gràcies per la
vostra atenció!
ESCARRABILL@clinic.ub.es
78