Conferència inici de curs de la Facultat de Medicina de la Universitat Internacional de Catalunya

1. «Tot està per fer i
tot és possible»
Miquel Martí i Pol (1929-2003)
1
Notes per a compartir en el moment de
començar la cursa més important
Dr. Joan Escarrabill
Programa d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra.
Hospital Clínic (Barcelona)
Plan Director de les Malalties de l’Aparel Respiratori
(PDMAR) & Observatori de les Teràpies Respiratòries a
Domicili (ObsTRD). FORES.
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
Sant Cugat, 16 de setembre de 2014

2. Punt de partida
2
Octubre
1971
Mai no me n'he penedit
d'haver estudiat Medicina !

3. De vegades hi ha detalls que
costen d’interpretar
3
Les bruixes li diuen a Macbeth
que no serà derrotat "fins que
el gran bosc de Birnam marxi
contra seu"

4. 4
La primera circumval·lació del món
1519-1522
Fernão de Magalhães (1480-1521)
Juan Sebastián Elkano (1486-1526)
273
18

5. 5
Antonio Pigafetta
(1480-1534)
“Vine al Maluco, Magalhães, amic meu,
si vols fer-te ric en poc temps”
Fent de metge us fareu “rics” en poc temps…
però no de diners !!!

6. Agenda
6
Humilitat
Valors
Acció

7. 7
Què ens ha
fet humans?
Agamenón
Crani núm. 4
ATAPUERCA
Hiperostosi del conducte
auditiu extern: sordesa
www.atapuerca.tv/atapuerca
/fosiles_huesos

8. La voluntat de curar és tan antiga
com la humanitat
8
Hipòcrates de Kos
(460-370 AC)
El cos com organisme
Tractaments segons els símptomes
Deonotologia: Jurament hipocràtic
Galè de Pèrgam
(129-200/216)
Procediments anatòmics
Relació de les malalties amb òrgans
Salut pública
Nestorians: condemnats al
Concili d’Èfes (431) fugen a
Pèrsia. Tradueixen a l’àrab
els clàssics grecs
Acadèmia de Gandixapur

9. Edat mitjana
9
Ibn Sina o Avicena
(980-1037)
Cànon de la
Medicina
Edat mitjana
a Europa
Separació de Medicina i Cirurgia
Paper de la fe (pecat)
Escola de Salerno
Moshé ben Maimon
Maimonides
(1135-1204)
Arnau de Vilanova
(1238/40-1311)

10. Les universitats
10
 Concentració de coneixement
 Reglamentació dels estudis de Medicina
 Marginació de les dones
 Menyspreu pels coneixements terapèutics
pràctics (la majoria en mans de les dones)

11. El hospital medieval...
 Pobres
 Moribunds
 Alienats
Hôtel-dieu, Beaune (1443-1971)

12. L’expansió de la pesta negra (1346-1353)
1338
1347
1349
Catalunya va perdre 1/3 de la població

13. 13
La paradoxa
s. XIII s. XIX
//
 El coneixement mèdic creix progressivament
 Els metges no s’interessen pels pacients
Vacuna de la verola
Vaccine 2007;25:4261–5
Escorbut
(dèficit de vitamina C)

14. La vacuna de la verola
14
Lady Mary Montagu
(1689–1762)
Edward Jenner
(1749–1823)
Quantifica

15. Escorbut
15
James Lind
(1716-1794)
Observa
i
compara

16. Gran desenvolupament d’altres
camps del coneixement
16
Enric el Navegant
(1394-1460)
Escola de Sagres
1.500 km

17. Gran desenvolupament d’altres
camps del coneixement
17
Enric el Navegant
(1394-1460)
Escola de Sagres
Leonardo da Vinci
(1452-1519)
Nicolaus Copernicus
(1473-1543)
Isaac Newton
(1642-1727)
Galileo Galilei
(1564-1642)

18. L’origen de la modernitat
18
Michel de Montaigne
(1533-1592)
William Shakespeare
Francis Bacon (1564-1616)
(1561-1626)
Erasme de Rotterdam
(1466-1536)
François Rabelais
(1490-1553)

19. L’epidèmia de pesta a Londres (1665)
19
Fueron muy severos los reproches que
cayeron sobre los médicos que
abandonaron a sus pacientes durante la
epidemia, y cuando volvieron a la ciudad
nadie quiso recurrir a sus servicios...
“Se alquila doctor”
...algo parecido ocurrió con los clérigos.
“Se alquila púlpito”
Pág. 361

20. 20
La medicina no ha fet gaires coses pels
pacients fins fa poc més de 150 anys
They were brillant scientist, cruel men
and ineffectual doctors (p. 226)
 El coneixement no es dirigia a la millora de la salut
 Trigaven a aplicar allò que ja es coneixia

21. Hôpital des Invalides
21
Centres per atendre
soldats ferits
Lluis XIV (1670)
Molts pacients (“casos”)
Obedients
Acostumats a tenir poca intimitat

22. John Snow
(1813-1858)
22
1854
Epidèmia de
còlera a Londres

23. 23
Mortalitat per febre puerperal a Londres
(1831-1843)
Mortalitat  10/10.000 pacients 600/10.000 pacients

24. Ignác Semmelweis
(1818-1865)
24
27
29
33
35
30
25
20
15
10
5
0
Agost 1842 Oct 1842 Des 1842
% mortalitat
Febre puerperal
Mortalitat al pavelló Klin
(Viena)

25. 25
En alguns moments del 1846 la
mortalitat havia arribat al 96%
1818-1865
20 d’octubre de 1846
Seemelweis demana al
professor Klin que es
renti les mans.
El professor ho troba
ridícul (i vexatori).
Acomiaden Semmelweis

26. 26
Els fonaments de la Medicina
contemporània
Louis Pasteur
(1822-95)
Charles Darwin
(1809-82)
Res en biologia no
s’entén sense Darwin
Joseph Lister
(1827-1912)
Rudolf Virchow
(1821-1902)

27. Les dones i els estudis de Medicina
27
Elena Maseras i Ribera
(1853-1905)
Estudis de Medicina
1872 1878
Examen Llicenciatura
(Madrid)
1882
Dolors Aleu i Riera
(1857-1913)
1879 1882
Martina Castells i Ballespí
(1852-1884)
1881 1882
Va fer de mestra
a Menorca
Pràcticament no
va exercir

28. Joan Giné i Partagàs (1836-1903)
28 El doctor Giné i Partagàs és un dels Caps de Brot de La Esquella de
la Torratxa, Barcelona, núm. 629 (31 de gener de 1891)
1869

29. 29
La visita en el hospital
Luis Jiménez Aranda (1897)
Medicina del savi
Autoritat indiscutible
Treball individual
Dedicació parcial
Paternalisme

30. El hospital del segle XX
 Jerarquització
 Formació
 Dedicació “plena”
 Canvi rol infermeria
 Alta tecnologia
Programa MIR
30

31. 31
Epidemia de poliomielitis
Lassen. Lancet 1953;i:37-41
1952

32. 32
24 juliol - 28 desembre
2722
Casos de polio
866 amb paralisi
316 necessitat de
ventilació
1952
1856 sense
paralisi
12%
70 pacients simultanis que
requerien suport ventilatori
Bag ventilation
200 estudiants feien torns per
ventilar manualment els pacients

33. Mortalitat per tuberculosi (UK)
33

34. L’esperança de vida canvia
segons el barri
5 parades de metro representen 5 anys d’esperança de vida
Les Corts
85,6 anys
Ciutat Vella
80,6 anys

35. Sempre hi ha
hagut bons
metges de
“capçalera”

36. 36
“La professió mèdica ha
d’adaptar-se als nous
reptes i realitats dels
canvis socials”

37. Multiplicitat de rols del metge
 Intermediari en la comunicació
 Gestor del coneixement
 Expert
 Professional
 Cuidador
 Gerent - directiu
 Gestor de recursos sanitaris
 Agente principal del sistema
37

38. Quin paper té el metge?
38
Paper d’intermediari

39. Agenda
39
Humilitat
Valors
Acció

40. 40
Evolució del professionalisme
Inici segle XX 70’s Inici segle XXI
Flexner
Paper del clínic
Individualisme
Objectiu: curació
Fòra del context social
Tudor Hart
J Royal Soc Med 1981;74:871-83
JAMA 2004;291:2139-40
Context social
Proximitat a la comunitat
Comunitats estables
longitudinalitat
El MG coneix tothom
Relació d’agència
Què és el nou
professionalisme?

41. Principis del professionalisme
41
Primacia del benestar del pacient
Autonomia del pacient
Justícia social

42. 42
• La mort, la malaltia i el dolor formen part de la vida
• La Medicina té poders limitats (especialmene per a resoldre els
problemes socials)
• Los metges no ho sabem tot i necessitem suport per prendre
decisions.
• En temes de salut els pacients i els metges han de prendre decisions
conjuntament
• Els metges hem de reconèixer les nostres limitacions
• Els polítics han de restringir les promeses extravagants i centrar-se
en la realitat
Smith R. BMJ 2001;322:1073-4

43. 43
Atenció centrada en el pacient
 Respecte als valors i preferències dels paciets
 Coordinació i atenció integrada
 Informació, comunicació i educació
 Comfort físic
 Suport emocional
 Implicació de la família i amics
IOM. Crossing the Quality Chasm, 2001

44. 44
www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/
Articulos/articulo3.pdf

45. 45 www.fundacionmhm.org/pdf/Mono7/Articulos/articulo3.pdf

46. 46
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
• És difícil
• Ens posarà a prova

47. 47
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
Té sentit voler ser “el millor”?
Es pot ser “el millor” sempre?
I, després d’arribar a ser “el
millor”, què?

48. La mitjana pot ser la mediocritat
48
El millor ???
La mitjana
good
enough

49. Covava l'ou de la mort blanca
sota l'aixella, arran de pit
i cegament alletava
l'ombra de l'ala de la nit.
No ploris per mi mare a punta d'alba.
No ploris per mi mare, plora amb mi.
...plora amb mi
“compadir”
49
http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/
Maria Mercè Marçal
(1952-1998)

50. Fonts de patiment
50
Patiment
Inevitable
Associat al
diagnòstic
Associat al
tractament
Evitable
Disfunció en la
prestació del
servei

51. Fonts de patiment
51
Patiment
Inevitable Mitigar
Evitable Evitar

52. Es pot mesurar el “patiment evitable”?
Coordinació de l’atenció
• Transferències deficients
• Manca sistemàtica de
coneixement del seu pla
terapèutic
• Opinions contradictòries
• Tracte inadequat als cuidadors
52
Control del dolor
Suport emocional
Qualitat de l’atenció
Claredat de la
comunicació
Decisions compartides

53. Agenda
53
Humilitat
Valors
Acció

54. Normes o criteris?
 Com més simple millor,
 Com més a la vora de l’ambient del pacient millor.
 Centrats en la persona.
 Pensar en els valors.
 Preservar l’autonomia.
54

55. Tampoc no costa tant!
55

56. Tampoc no costa tant!
Criteri
• Les persones amb
56
discapacitat es poden
dutxar a tot arreu.
• La instal·lació és barata
• Tota la ciutadania
s’integra en el mateix
espai
Norma
• Fer xx dutxes per a
persones amb
discapacitat.

57. Mapes o receptes?
57
Si les normes ajuden d’una manera relativa, és
fàcil entendre que no hi ha mapes per a tot
La innovació, com els grans descobrimnts,
es fa sense mapes (o amb mapes parcials,
limitats i amb moltes errades)
1. No ensenyo allò que sé, comparteixo allò que aprenc
2. Aprendre els uns dels altres

58. Abordar els problemes de la mateixa
manera que es fa una paella...
58
Ingredients bàsics
• Arròs
• Aigua
• Sofregit
Recursos disponibles
• Verdura
• Marisc
• Costella de porc
• Sípia
• Calamars

59. Orquestra simfònica o banda de jazz?
59

60. 60

61. 61
Els procesos assistencials no es poden
classificar en “estandarditzables” o “no”
Estandardització
Pre-operatori Post-op
Art

62. 62
Aprendre a conviure amb dilemes
o contradiccions aparents

63. 63
Better value through population
and personalised medicine.
J A Muir Gray. Lancet 2013;382:200-1
Efectivitat
Qualitat
Seguretat
Valor
Personalització
Visió
poblacional
Personalitzar l’evidència
 Biomarcadors
 Valors de l’individu
 Situació clínica
 Context
Responsabilitats davant la
població a la que es presten
serveis
 Evitar desigualtats
 Distribució dels recursos

64. L’etern debat entre l’especialització
i la visió global
“L’especialització a ultrança
(sense connexions ni relacions
amb camps afins) és una simple
acumulació de saber en una
sola direcció, que acaba
necessàriament en anèmia
intel·lectual”
Josep Ma Terricabras
I a tu, què t’importa?.
Barcelona. Edicions La Campana, 2002.

65. 65
Curar vs cuidar

66. 66
Hospital vs comunitat
 No a la “talla única”
 Hospital obert a la comunitat
 Continuïtat assistencial
 Servei 24h/7 dies a la setmana.
 Valoració global de les necessitats del pacient
 Atenció als més vulnerables.
 Flexible
 Promou alternatives a l’ingrés
 Papel dels professionals amb visió general

67. Habilitats no tècniques
67

68. De treballar sol a treballar en equip
68
J Prim Health Care 2012;4:150–5.
Equip multidisciplinar
“working together”
Interdisciplinar o
transdisciplinar
“team working”

69. Autonomia del pacient
69
Els pacients, els familiars I els cuidadors són
partners (socis) en l’atenció sanitària I han
de poder participar (“sense haver de
demanar permís”):
 en la seva pròpia atenció.
 en el procés de presa de decisions
 en el nivell d’atenció que volen (fins on
volen arribar)
 en el procés de millora de la qualitat I en
el disseny dels d’uns serveis sanitaris
sostenibles

70. Objectiu final
Health Affairs 2008;27:759–769
Millorar la salut de la
població
Sostenibilitat
Millorar l’experiència al
voltant de l’atenció rebuda
Salut
Cuidar
Cost
Resposta a les necessitats
de la comunitat resolvent
problemes tan a la vora
de casa del pacient com
sigui possible
Evitar el malbaratament
Centrats en resultats que
tinguin interès pel pacient
• Claredat de la informació
• Temps de resolució
• Cicle assistencial
• Temps de recuperació.
• Intèrval entre aguditzacions

71. 71
De vegades hi ha detalls que
costen d’interpretar, però...
Els soldats van agafar branques dels arbres i les van fer servir
per camuflar-se, mentre caminaven poc a poc…i el gran bosc
de Birnam va marxar contra Macbeth

72. Take away
72
1
2
3

73. 73
1
La pràctica mèdica no és
un acte merament racional

74. 74
2
Viure significa prendre partit
Centrats en els pacients amb
una atenció especial als més
vulnerables

75. 75
3
La fin de l'éducation n'est pas l'apprentissage des
notions et de techniques, mais la construction et le
perfectionnement d'un homme sage plus que sçavant
Lucidesa vs erudició

76. 76
Moltes gràcies per la vostra atenció!