VIII Seminari de Bioètica - Comitè d'êtica Assistencial d'Althaia Manresa 19 d'octubre de 2017

1. Sobrediagnòstic i sobretractament
a la pràctica clínica
Jordi Varela – 19 d’octubre de 2017

2. Com millorar el valor de la
pràctica clínica
Jordi Varela – 19 d’octubre de 2017

3. 9/9/17 3
S’ha d’entendre la qualitat com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
El informe “right care en The Lancet (8/1/17)

4. 9/9/17 4
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
Xifres del malbaratament

5. + atenció centrada en el pacient
1

6. El Dr. Danny Sands recomana que els metges animin els
pacients a implicar-se i per això els hi dóna algunes pistes
1. Saber recomanar pàgines web
2. Oferir contactes amb altres pacients semblants
3. Oferir la seva adreça de correu electrònic
4. Preguntar per les preocupacions dels pacients
5. Parlar de pros i contres de cada opció terapèutica
6. Estimular que el pacient parli de les seves preferències
7. Preguntar-li al pacient què ha entès
8. Compartir informes, resultats i notes clíniques

7. 9/9/17 7
Els metges d’avui, emparats per
les guies de pràctica clínica, s’han
preparat per exercir una medicina
de manual (cookbook medicine)
Cal tornar al raonament clínic fonamentat en el teorema de
Bayes i abandonar la caça de zebres a Texas.

8. 9/9/17 8
“La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
Una enquesta afirma que en el 37% de les consultes, els metges
no s'acaben assabentant de la preocupació principal que ha
generat la visita.

9. 99/9/17
Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió
humana de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós
protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir
sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una
manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada
persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir

10. 1018/10/17

11. 1118/10/17
Glyn Elwyn
Darmouth Institute

12. 129/9/17
Més temps dels metges per parlar
Robert Kaplan i col·laboradors identifiquen diversos estudis que
demostren que el temps dels metges, malgrat ser car, és més barat que
els tractaments, les proves i les hospitalitzacions que es produeixen en
excés per culpa de no haver parlat prou amb els pacients.

13. 1318/10/17
Els metges han esdevingut tècnics que amb prou
feines comprenen els problemes reals de les
persones que atenen i, per això, cal una
revolució per recuperar les essències.
S'haurien d'abandonar els indicadors d'eficiència
mèdica per fomentar, per contra, l'art de la
conversa, l'única manera possible d'acostar
l'evidència científica a la manera de ser de cada
persona obtenint una major efectivitat clínica.

14. 1418/10/17
Metges i infermeres han d’aprendre a
conjugar més bé els verbs escoltar,
comprendre i compartir, por damunt
d’informar, formar i educar

15. + comprensió del risc
2

16. 9/9/17 16
Llei de l’assistència sanitària inversa segons el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971

17. 9/9/17 17
Comprensió del risc

18. 9/9/17 18
Comprensió del risc

19. 18/10/17 19
Què vol dir Google quan
anuncia que les
probabilitats que plogui
demà són del 30%?

20. 18/10/17 20

21. 18/10/17 21
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universitat de
Columbia: “Una intuïció forta és més poderosa que una
prova dèbil”.
Calculem el valor predictiu del test de detecció del VIH,
amb una prevalença de la infecció del 0,05%, una
sensibilitat de quasi el 100% i una especificitat del 99%.

22. 18/10/17 22
Si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en la
selecció de riscos, es limités a demanar la prova a les
persones amb una probabilitat del 19% de estar infectades,
llavors el poder predictiu del test pujaria fins el 95%.

23. Augment de la incidència +80%
Millora del pronòstic +35%
Estabilitat mortalitat poblacional ajustada -3%
Augment de complicacions de tractament +71%
Evolució de les principals variables 1998-2006 a EUA
A propòsit de l’embolisme pulmonar
239/9/17

24. 9/9/17 24
Dels 40.000 casos diagnosticats el 2011, 30.000 van
ser tiroidectomitzats (amb necessitat de
tractament hormonal substitutori per vida), 3.000
pateixen hipoparatiroidisme, mentre que uns 600
han quedat disfònics.
El problema de ser jove a Corea del Sud:
el cas del càncer de tiroides
El problema de ser ric a EUA: el cas
dels càncers de mama, tiroides,
pròstata i melanoma
Sobrediagnòstic

25. 9/9/17 25
Sobrediagnòstic

26. 2618/10/17
Statins war
Les persones grans tenen una vida més o menys llarga al marge dels seus nivells de colesterol.
Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review (Oct 2017)
L’exactitud de les escales de risc ha estat escassament avaluada. Els clínics haurien de conèixer les
limitacions dels instruments de mesura que fan servir.
Accuracy and impact of risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease: a systematic review.
Agreement Among Cardiovascular Disease Risk Calculators.
No s’han trobat certeses sobre que la pràctica sistemàtica de l’avaluació del risc cardiovascular
millori l’efectivitat clínica.
Systematic versus opportunistic risk assessment for the primary prevention of cardiovascular disease (Jan 2016)
Risk scoring for the primary prevention of cardiovascular disease (Mar 2017)
S’hauria de tornar al criteri
de 2011 (20% de risc)
S’hauria de plantejar la
decisió compartida

27. + pràctiques clíniques de valor
3

28. 9/9/17 28
Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres hospitals de
Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (shame surgery) es va veure que en la
meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia.
Experiència versus evidència segons Ian Harris

29. 299/9/17
Com aconseguir que la MBE arribi de manera efectiva als pacients? Potenciar
píldores sintétiques d’evidència i promoure la decisió compartida, amb la
finalitat d’accelerar el pas de la pràctica dirigida per les guies, a la medicina
individualitzada.
Fonts ”right care”

30. 2002
2006
216 articles
279 articles
1.313 recomanacions
Fonts ”right care”

31. 2012 481 recomanacions
Fonts ”right care”

32. 3218/10/17

33. 3318/10/17
Donald Berwick

34. 3418/10/17
Lliçons apreses del triple aim
Avaluació per part d’experts de l’Institute for Healthcare
Improvement de 140 projectes de 10 països diferents
Els projectes
triple aim han de
marcar-se
marcarse tres
estratègies
Població
diana
Gestió
integrada
(o integradora)
Millora
contínua

35. + alineació d’objectius assistencials
4

36. 9/9/17 36
La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
Metge de família
Internista
Endocrinòleg
Cardiòleg
Pneumòleg
Neuròleg
Etc.
Multiplicitat de visites
Inestabilitat clínica
Dificultats de comprensió
Proves diagnòstiques excessives
Polifarmàcia i baixa adherència
Freqüentació a urgències
Hospitalitzacions evitables

37. 9/9/17 37
2/3 o més dels pacients que reingresen ho fan per
causes diferents a les de l’ingrés inicial, la qual cosa
indueix a pensar que l’atenció desproporcionada, i
fins a cert punt exclusiva, a la causa del primer ingrés
pot estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la síndrome de post-
hospitalització a factors d’estrés durant l’ingrés:
alteracions del son i dels ritmes circadians, dèficits
alimentaris, dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies adverses difícils
de encaixar.
Síndrome de post-hospitalització

38. 18/10/17 38
Els circuits i criteris de
prestació de serveis s’elaboren
a partir dels recursos existents
S’han de repensar els plans
tenint en compte les necessitats
reals de cada persona

39. 18/10/17 39
La medicina fragmentada sempre actua de
manera tan clara com inefectiva
David Oliver

40. 18/10/17 40
1. (+) atenció centrada en el pacient: (+) raonament clínic,
(-) formularis, (+) decisions compartides, (+) “decision aids”,
(+) escoltar, comprendre, compartir.
2. (+) comprensió del risc: (+) comprensió del valor predictiu de les
proves i tractaments, (-) sobrediagnòstic, (-) medicalització
inapropiada de la vida.
3. (+) pràctiques clíniques de valor: (+) penetració recomanacions
“right care”, (+) projectes ”triple aim”, (+) comissions de millora de
la pràctica clínica.
4. (+) alineació d’objetius assistencials: (-) medicina fragmentada,
(+) treball multidisciplinar, (+) elaboració de plans individualitzats
conjunts.
Recomanacions