Pius Hospital de Valls - 27 de febrer de 2020

1. SEMINARI DE PRESENTACIÓ
JORDI VARELA
27 de febrer de 2020
@gesclinvarela
Blog: “Avenços en Gestió Clínica”

2. 2

3. 3

4. 4
"The Leapfrog Group" és una associació creada per un grup d'empresaris
nordamericans preocupats pels costos addicionals dels errors mèdics, de les
infeccions nosocomials i de les complicacions evitables. "The Leapfrog Group"
pretén provocar grans salts de granota (leapfrog ) en els nivells assolits pels
hospitals en termes de seguretat clínica i de qualitat dels serveis, i per
aconseguir aquest objectiu només disposa de dues eines, que en realitat són la
mateixa: benchmarking i transparència.

5. 5

6. 6
EVOLUCIÓ OUTPUTS SISTEMA SANITARI
ACCESSIBILITAT 80 EFECTIVITAT 90
QUALITAT 60
EFICIÈNCIA 70
SEGURETAT 00

7. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR
EFECTIVITAT
CLÍNICA
+ quantitat de vida
+ qualitat de vida
indicadors de mortalitat
indicadors de morbiditat
percepció
VALOR
7

8. International Consortium for Health Outcomes
Measurement és una organització sense ànim de
lucre que promou la definició de resultats
específics per a cada procés clínic. ICHOM
organitza grups de treball combinats entre clínics i
pacients per definir quins outcomes es pensa que
són els més valuosos. Ha elaborat packs de
outcomes per 27 processos clínics, i té en
preparació 12 més.
8

9. 9
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

10. 10
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
El valor porterià és la
percepció que les
persones tenen de
l’efectivitat en relació al
cost del procés

11. 11
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

12. S’ha d’entendre la qualitat com la provisió
de serveis que responen a les necessitats
de les persones
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
12
8 de juliol de 2017

13. Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta
en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-
efectivitat.
13
8 de juliol de 2017

14. 14
ELS FACTORS CLAUS DEL RIGHT CARE
1. L’atenció centrada en el pacient
2. La medicina basada en l’evidència
3. La medicina de consum
4. La integració de serveis

15. 15
El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció
centrada en el pacient, i va començar la seva labor amb una recerca que
va establir quins eren els 8 indicadors que millor defineixen la qualitat
assistencial des de la perspectiva dels pacients:
1. Respecte pels valors, preferències i necessitats
2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada
3. Disposar d’informació relevant de manera clara i comprensible
4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial
atenció a l’alleujament del dolor
5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat
6. Implicar a familiars i amics en el seu procés en la mesura que els
pacients creguin oportú
7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció
8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis necessaris
Atenció Centrada en el Pacient

16. “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
16

17. Más tiempo de los médicos para hablar
Robert Kaplan i col·laboradors identifiquen diversos estudis que
demostren que el temps dels metges, tot i ser car, és més barat que
els tractaments, les proves i les hospitalitzacions que es produeixen
en excés per culpa de no haver parlat prou amb els pacients
17

18. 18
L’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT
ELS METGES SABEN ESCOLTAR?

19. 19
TEMPS TRANSCORREGUT ENTRE
QUE ELS PACIENTS COMENCEN A
PARLAR I EL METGE ELS
INTERROMP
12
segons
30
segons
(30 segons) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of patient’s
monologue, rate of completion, and relation to other components of
the clinical encounter: observational intervention study in primary care.
BMJ 2004; 328: 501–2.
(12 segons) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.

20. 20
PACIENTS QUE ACONSEGUEIXEN
EXPLICAR EL SEU RELAT SENSE
INTERRUPCIONS
26%

21. 21
ENTREVISTES CLÍNIQUES EN LES
QUALS ELS METGES NO S’HAN
ASSABENTAT DEL MOTIU REAL DE
LA VISITA
37%

22. 22
ADHERÈNCIA A LAS
RECOMANACIONS I
TRACTAMENTS
50%
Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable
del medicamento. Farmaindustria 2016.

23. Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió humana
de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós
protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir
sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una
manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada
persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir
23

24. 24
DECISION AIDS

25. Glyn Elwyn
Darmouth Institute
25

26. Metges i infermeres han d’aprendre a
conjugar més bé els verbs escoltar,
comprendre i compartir, por damunt
d’informar, formar i educar
26

27. 27
L’ATENCIÓ CENTRADA EN EL PACIENT
D’ON SORTIRÀ EL TEMPS DELS
METGES PER PRACTICAR LA
DECISIÓ COMPARTIDA?

28. 28
Julian Tudor Hart
LLEI DE L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA INVERSA

29. 29
ELS FACTORS CLAUS DEL RIGHT CARE
1. L’atenció centrada en el pacient
2. La medicina basada en l’evidència
3. La medicina de consum
4. La integració de serveis

30. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
1. Biaix inicial que parteix del patrocini
2. Obscurantisme en la publicació de resultats
3. Biaix de la informació que arriba als metges
4. Biaix de la informació que arriba als ciutadans
5. Conflictes d’interesos a tots els nivells
6. Pràctica de la medicina defensiva
7. Innumeracy generalitzada
Les set impureses que contaminen el coneixement científic
30

31. Recerca no publicada i publicacions enganyoses
31

32. Ӄs fonamental consultar una i altra
vegada l’evidència científica, revisar-la
críticament i de manera sistemàtica,
abans de començar una nova recerca”.
Iain Chalmers
Coautor. Médico,
investigador y activista
Necessitat de revisions sistemàtiques
32

33. Dels 9.000 procediments quirúrgics en serveis d'ortopèdia i traumatologia de tres
hospitals de Sidney, només, només la meitat estan suportats per evidència científica
consistent.
En una revisió sistemàtica de 53 assaigs clínics quirúrgics (shame surgery) es va veure
que en la meitat l'operació no era millor que la falsa cirurgia.
Experiència versus evidència segons Ian Harris
33

34. Paul Glasziou
Iain Chalmers
34
El malbaratament evitable
degut a metodologies de baixa
qualidad s’estima que és del
42% (95% IC 36% a 49%)
1.286 assaigs clínics de 205 meta-análisis

35. Paul Glasziou
Iain Chalmers
35
30 meses després de la seva
finalització, menys de la meitat
dels assaigs finançats pel NIH
aconsegueixen ser publicats en
una revista indexada
635 assaigs clínics

36. Paul Glasziou
Iain Chalmers
36
Entre el 40 i el 89% dels treballs
publicats no es poden replicar
degut a una pobra descripció
dels elements científics claus

37. Paul Glasziou
Iain Chalmers
37

38. Comprensió del risc
38

39. Comprensió del risc
39

40. 40

41. 41
ELS FACTORS CLAUS DEL RIGHT CARE
1. L’atenció centrada en el pacient
2. La medicina basada en l’evidència
3. La medicina de consum
4. La integració de serveis

42. 42
LA MEDICINA DE CONSUM
LES DIFICULTATS EN LA
COMPRENSIÓ DEL RISC

43. ¿Què vol dir Google quan
anuncia que les probabilitats de
que plogui demà són del 30%?
43

44. 44
LA MEDICINA DE CONSUM
EL VALOR PREDICTIU DE
LES PROVES

45. 45
LA PARADOXA DEL PACIENT
Margaret McCartney diu que cada
vegada van més persones a les
consultes no perquè estiguin malaltes
sinó perquè tenen por d'estar-ho.
Els metges -afirma- no estem preparats
per actuar en salut poblacional.
Saber practicar medicina
individualitzada no és el mateix que
gestionar l'estadística de les cohorts.

46. 46
Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universitat de
Columbia: "Una intuïció fort és més poderosa que una prova
feble".
Calculem el valor predictiu del test de detecció del VIH, amb
una prevalença de la infecció del 0,05%, una sensibilitat
gairebé del 100% i una especificitat del 99%.

47. 47
Si el metge, mitjançant una acurada entrevista basada en
la selecció de riscos, es limités a demanar la prova a les
persones amb una probabilitat del 19% d'estar infectades,
llavors el poder predictiu del test ascendiria fins al 95%.

48. 48
LA MEDICINA DE CONSUM
ABANS NO SEMPRE ÉS MILLOR

49. 49

50. 14-4-18 50
Els tres objectius dels programes de cribatge:
1. Descobrir tumors abans que es manifiestin
2. Reduir la mortalitat específica
3. Reduir la mortalitat general

51. Dels 40.000 casos diagnosticats el 2011, 30.000 van
ser tiroidectomitzats (amb necessitat de tractament
hormonal substitutori per vida), 3.000 pateixen
hipoparatiroidisme, mentre que uns 600 han quedat
disfònics.
El problema de ser jove a Corea del Sud:
el cas del càncer de tiroides
El problema de ser ric a EUA: el cas
dels càncers de mama, tiroides,
pròstata i melanoma
Sobrediagnòstic
51

52. 52

53. 53
LA MEDICINA DE CONSUM
LA BATALLA PEL
CONSUM MASSIU

54. Sobrediagnòstic
54

55. Statin
wars
55
Les persones grans tenen una
vida més o menys llarga al
marge dels seus nivells de
colesterol. Aquesta troballa
desmunta la teoria del colesterol

56. 56
Als EUA un 34% de persones majors
de 79 anys prenen estatins
A Suècia un 16% de persones
grans continuen prenent
estatines durant el darrer mes
de la seva vida

57. 57
"Medical Overuse" (actuació mèdica
exagerada) és la provisió de serveis clínics
quan els riscos de causar efectes indesitjables
excedeixen els dels seus beneficis, quan les
millores que es poden aportar són
inapreciables o quan es creu que els pacients
rebutjarien l'actuació si estiguessin ben
informats. El concepte "Medical Overuse"
inclou tant el sobrediagnòstic com el
sobretractament.
El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de
malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament
pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions
terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades
o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

58. 58
PER ACABAR:
LES FONTS RIGHT CARE

59. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
Xifres del malbaratament
59

60. 60
Herrera-Perez et al. eLife 2019;8:e45183

61. 2002
2006
216 artículos
279 artículos
1.313 recomendaciones
Fonts ”right care”

62. 2012 481 recomendaciones
Fonts ”right care”

63. 63

64. 64

65. Donald Berwick
65

66. 66

67. 67

68. 68
Disponibles a
@gesclinvarela