Fòrum de dinamització de grups territorials - ICS Gerència Territorial Terres de l'Ebre - 7 de febrer de 2020

1. TEMPS DE REFORMES
ESTRUCTURALS
EIXOS D’ACCIÓ A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA I
A L’HOSPITAL
1
JORDI VARELA
7 de febrer de 2020
@gesclinvarela
Blog: “Avenços en Gestió Clínica”

2. REFORMES PRÈVIES A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA
2

3. 3
Julian Tudor Hart (1927-2018)
LLEI DE L’ASSISTÈNCIA SANITÀRIA INVERSA

4. MODEL ACTUAL D’ATENCIÓ A LA DEMANDA ESPONTÀNIA
4

5. MÉS TREBALL EN EQUIP
5

6. 6

7. 7

8. PROPOSTA D’ATENCIÓ A LA DEMANDA ESPONTÀNIA
8

9. ORGANITZACIÓ MÉS RESOLUTIVA
9

10. MÉS CARTERA DE SERVEIS
10

11. REFORMES PRÈVIES
ALS HOSPITALS
11

12. MODEL DE FUNCIONAMENT ACTUAL DE LA MAJORIA DE PLANTES D’HOSPITALIZACIÓ
12

13. 13
DIFICULTATS EN L’ATENCIÓ MÈDICA DELS PACIENTS HOSPITALITZATS

14. Model de guàrdias mèdiques i efecte weekend
14

15. 2/3 o més dels pacients que reingressen ho
fan per causes diferents a l’ingrés inicial.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la
síndrome de post-hospitalització a factors
d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son i
dels ritmes circadians, dèficits alimentaris,
dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies
adverses.
Síndrome de post-hospitalització
15

16. 16
La via americana: les funcions dels metges hospitalists
El 1996 Robert Watcher i Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge especialitzat en la
pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a l'organització de les
plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la gestió dels pacients
ingressats sovint fora desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa que ja hi ha més de
30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals.
Les 4 funcions del metge hospitalist segons Chris Addis,
Director of Internal Medicine Hospitalists a Lancaster
General Hospital:
1. Assumeixen la coordinació dels especialistes en
posició de lideratge i de repartir joc (quarterback)
2. Saben comunicar al pacient les informacions
clíniques de manera senzilla
3. Garanteixen la continuïtat assistencial
4. Són el referent per als metges de família tant
durant l'ingrés com en el transfer

17. 17
Què és un hospital magnètic?
És una organització que, en un
context de manca
d'infermeres, és capaç de
retenir-ne i d'atraure’n
En un estudi de M. McLure s'ha definit el magnetisme com una qualitat de certs hospitals
que es caracteritzen per: a) les infermeres tenen un nivell alt d'autonomia, b) hi ha
supervisores de suport i, per tant, les càrregues de treball no tenen fluctuacions, c) hi ha
programes ben desenvolupats de formació continuada, d) el model de treball està orientat
al pacient, e) hi ha bona comunicació entre metges i infermeres i f) la competència és un
valor per a la promoció.
Augmentar el magnetisme de l’organització

18. SENSE OBLIDAR EL TREBALL
EN EQUIP MULTIDISCIPLINAR
18

19. Com defensa Richard Bohmer, els equips clínics han d'aplicar les millors pràctiques de
manera rigorosa, han d'abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error
i han de tenir una actitud orientada a millorar les coses des de la quotidianitat.
19
ELS MICROSISTEMES CLÍNICS: LA PEÇA CLAU

20. Un microsistema clínic és una unitat de treball on tots els professionals implicats
comparteixen valors i objectius, on tots creuen que les accions tenen sentit per als pacients,
on es fomenten les reunions d'equip multidisciplinari i on tots, de comú acord, exerceixen el
seu treball en funció de les seves capacitats i competències.
20
ELS MICROSISTEMES CLÍNICS: LA PEÇA CLAU

21. LES TRES
ESSÈNCIES
DE 5x1
21
TEMPS DE REFORMES
ESTRUCTURALS
EIXOS D’ACCIÓ A
L’ATENCIÓ PRIMÀRIA I
A L’HOSPITAL

22. LAS TRES
ESSÈNCIES
DE 5x1
EL CONCEPTE
DE VALOR
COM
EFECTIVITAT
PERCEBUDA
ELS PRINCIPIS
PICKERIANS
D’ATENCIÓ
CENTRADA
EN EL
PACIENT
LA
PLANIFICACIÓ
DELS SERVEIS A
PARTIR DE LES
NECESSITATS
DELS GRUPS
POBLACIONALS
22

23. EL PACIENT
PRIMERA ESSÈNCIA
d’inspiració pickeriana
23

24. 24
El 1988, el Picker Institute, als Estats Units, va encunyar el terme atenció
centrada en el pacient, i va començar una recerca que va determinar
quins eren els 8 eixos que defineixen més bé la qualitat assistencial des de
la perspectiva dels pacients:
1. Respecte pels valors, preferències i necessitats de les persones
2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada
3. Disposar d’informació rellevant en format clar i comprensible
4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial
atenció a l’alleujament del dolor
5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat
6. Implicar a familiars i amics en el seu procés en la mesura en que els
propis pacients ho creguin oportú
7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció
8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis prescrits
Atenció Centrada en el Pacient

25. 25
DESIGN THINKING I PREMS

26. 26
DESIGN THINKING I PREMS

27. 27
EL VALOR DE LA PRÀCTICA CLÍNICA
SEGONA ESSÈNCIA
d’inspiració porteriana

28. DE L’EFECTIVITAT AL VALOR
EFECTIVITAT
CLÍNICA
+ quantitat de vida
+ qualitat de vida
indicadors de mortalitat
indicadors de morbiditat
determinantsde la salut
percepció
VALOR
28
El valor porterià és la
percepció que les
persones tenen de
l’efectivitat en relació
al cost del procés.

29. International Consortium for Health Outcomes
Measurement és una organització sense ànim de
lucre que promou la definició de resultats
específics per a cada procés clínic. ICHOM
organitza grups de treball combinats entre clínics i
pacients per definir quins outcomes es pensa que
són els més valuosos. Ha elaborat packs de
outcomes per 24 processos clínics, i té en
preparació 12 més.
29

30. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Les pràctiques clíniques inapropiades
consumeixen entre el 25% i el 33% dels
pressupostos sanitaris de tots els països
del món
30
EL MALBARATAMENT PER PRÀCTIQUES DE POC VALOR
17 de juliol de 2017

31. 31
PLANIFICAR D’ACORD AMB LES NECESITATS
TERCERA ESSÈNCIA
d’inspiració kaiseriana

32. 32
REORDENAR ELS SERVEIS A PARTIR DE LES
NECESSITATS DELS GRUPS POBLACIONALS

33. POBLACIÓ SANA
INTENSITAT 1
33

34. ELS DETERMINANTS SOCIALS DE LA SALUT
Els equips d'atenció primària i els de
salut pública haurien d'estar presents
en les principals activitats de l'entramat
social i municipal de les seves
respectives comunitats, tant per influir
en la perspectiva saluto-gènica de tots
els programes, com per conèixer de
primera mà què es cou.
34

35. SALUT COMUNITÀRIA
1. Fomentar le accions que tenen evidencia suficient
2. Adoptar el model d’actius per a la salut (Rafa Cofiño)
3. Referenciar la guia “Community engagement” de NICE
Cofino R, Aviñó D, Benedé CB, Botello B, Cubillo J, Morgang A, Paredes-Carbonell JJ, Hernán M. Informe SESPAS 2016. Promoción de la salud
basada en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016; 30 (S1): 93–8.
• Vacunació infantil en grups de baixa adherència
• Salut materno-infantil en colectius de risc
• Intervencions conductuals en prevenció de sida entre homosexuals
• Evitar consum de tabac en joves (evidència dèbil)
• Prevenció de la diabetis 2 (evidència dèbil)
35

36. POBLACIÓ DE RISC
INTENSITAT 2
36

37. ELS DETERMINANTS SOCIALS DE LA SALUT
Solitud i pobresa són els dos determinants de
la salut que més afecten aquest col·lectiu
SALUT COMUNITÀRIA
• Augmentar la vacunació de la grip en persones grans
• Exercici físic i prevenció de caigudes en el domicili
• Prevenció de la depressió i millores funcionals en persones
amb pluripatologies
37

38. PROGRESSIÓ DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
(Classificació NYHA)
38

39. ORGANIGRAMA MATRICIAL DE LES UNIVERSITATS
39

40. 40

41. PERSONES AMB
NECESSITATS SANITÀRIES I
SOCIALS COMPLEXES
INTENSITAT 3
41

42. Gráfic adaptaT de: Kuipers P, Kendall E, Ehrlich C, McIntyre M, Barber L, Amsters D, et al. Complexity and health care: health practitioner workforce
services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. Brisbane: Clinical Education and Training. Queensland 2011.
DIMENSIONS DE LA COMPLEXITAT
42

43. CIRCUITS ACTUALS PER A LES PERSONES DEL SEGMENT 3
43

44. AVALUACIÓ INTEGRAL
44

45. Infermera
Treballador social ajuntament
Treballador social ABS
Metge de família
Geriatre
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboració conjunta d’una avaluación integral i
un pla individualitzat
45

46. EQUIPS D’ATENCIÓ A
LA COMPLEXITAT
46

47. 47

48. 48

49. 49
SARA KREINDLER DE LA UNIVERSITAT DE MANITOBA VA ESTUDIAR
L’IMPACTE DELS PROGRAMES DE CRÒNICS EN UNA REGIÓ DEL
CANADÀ, I VA CONCLOURE:
1. Petits èxits no resolen la fallada general
del sistema
2. La teva innovació és la meva complicació
3. El teu ordre és el meu caos
4. La teva integració és la meva
fragmentació
5. Al final les urgències són el camp de
refugiats dels sistemes sanitaris
Kreindler SA. The three paradoxes of patient flow: an explanatory case study. BMC Health Services Research 2017; 17: 481.

50. UN MODEL INDUSTRIAL PER ALS
PROCESSOS CLÍNICS PROTOCOLITZABLES
INTENSITAT 4
50

51. 51
INDUSTRIALITZACIÓ DELS PROCESSOS CLÍNICS PROTOCOLIZABLES

52. 52
PRINCIPALS ELEMENTS DE METODOLOGIA INDUSTRIAL
PER ALS PROCESSOS CLÍNICS
1. Mapeig industrial del procés
2. Delimitació de funcions professionals
3. Selecció i implicació dels pacients
4. Instruments de procés industrial (lean o six sigma)
5. Control de qualitat de procés i resultat
6. Instal·lacions i plantilles professionals específiques

53. 53
AVANÇANT CAP A UN MODEL DUAL

54. UN MODEL D’HOSPITAL GENERALISTA
PER A LA COMPLEXITAT CLÍNICA
INTENSITAT 5
54

55. 55
El 1997, Kevin Dooley, professor de
logística de la Universitat d’Arizona,
va definir el sistema adaptatiu
complex (CAS) com un grup d'agents
semi-autònoms que interactuen de
manera interdependent per produir
patrons de tot el sistema, de
manera que aquests patrons
influeixen en el comportament dels
agents.

56. 56
SISTEMES ADAPTATIUS COMPLEXOS (CAS)
CARACTERÍSTIQUES
1. El criteri dels professionals està regit per creences personals, al marge
del sistema general i fins i tot hi poden entrar en conflicte.
2. Aquests criteris no són homogenis i poden arribar a ser contradictoris
entre diferents professionals.
3. Els professionals actuen de manera intel·ligent i independent entre ells.
4. Els sistemes són adaptatius i evolucionen en funció del que ho fan els
criteris dels professionals.
5. Els sistemes són influenciables, però els mecanismes de control
acostumen a fallar.
Mahajan A, Islam SD, Schwartz MJ, Maxime Cannesson M. A Hospital Is Not Just a Factory, but a Complex Adaptive System – Implications for
Perioperative Care. Anesth Analg 2017; 125: 333–41.

57. SESIÓ CLÍNICA DE L’HOSPITAL GENERALISTA
Metges generalistes referents
Infermeres referents
Treballador social de l’hospital
Metges especialistes relacionats
Metge i infermera de família
57

58. 58
UNITATS MULTIDISCIPLINÀRIES D’HOSPITALITZACIÓ
PASSI ESTRUCTURAT I MULTIDISCIPLINAR DE VISITA

59. 5959
59
L'avaluació geriàtrica integral augmenta les
probabilitats de sobreviure a un ingrés
urgent i, a més, els costos es redueixen.
Aquests resultats són especialment bons si
els pacients ingressen en una UGA.
"Si fossis una persona gran i fràgil i et diguessin que
existeix un fàrmac que augmenta en un 22% les
teves probabilitats de tornar a casa després d'una
hospitalització, deixaries que t'ingressessin en un
hospital que no disposa d'aquest producte?"
UNITATS DE GERIATRIA D’AGUTS

60. 60
S’haurien de
planificar àrees
específiques per a
pacients fràgils
• Equips professionals especialitzats connectats amb l'equip
wagnerià.
• Espais adequats per evitar desorientacions, caigudes,
úlceres, etc.
• Espais silenciosos per reunir-se les famílies i els equips
implicats i així afavorir la presa de decisions compartida.
SECCIONS D’URGÈNCIES GERIÀTRIQUES

61. 5x1 EN RESUM
61

62. LAS TRES
ESSÈNCIES
DE 5x1
EL CONCEPTE
DE VALOR
COM
EFECTIVITAT
PERCEBUDA
ELS PRINCIPIS
PICKERIANS
D’ATENCIÓ
CENTRADA
EN EL
PACIENT
LA
PLANIFICACIÓ
DELS SERVEIS A
PARTIR DE LES
NECESSITATS
DELS GRUPS
POBLACIONALS
62

63. TRES INTENSITATS DE TIPUS POBLACIONAL DUES INTENSITATS ALS HOSPITALS
EN UN SOL SISTEMA SANITARI (I SOCIAL) DE DRET UNIVERSAL
63

64. I DOS (DE FET TRES) INSTRUMENTS PER A LA COL·LABORACIÓ EFECTIVA
64
EN UN SOL SISTEMA SANITARI (I SOCIAL)
DE DRET UNIVERSAL

65. I SI NO HI HA PROU CORATGE
PER A LA DISRUPCIÓ?
65

66. 66
DECÀLEG D’AVENÇOS FACTIBLES
1. A l’atenció primària: agrupar professionals i professionalitzar agendes
2. També a l’atenció primària: organitzar el treball segons demandes diferents
3. Augmentar la cartera de serveis d'atenció primària en funció de les possibilitats
pressupostàries
4. Generar sessions clíniques entre nivells i entre xarxes
5. Distribuir serveis d'atenció urgent a nivell d'atenció primària pel territori
6. Promoure un "codi fragilitat" en el sistema d'emergències mèdiques
7. Potenciar les decisions compartides i les comissions "right care"
8. Augmentar la seguretat i l'atenció continuada dels pacients ingressats
9. Transformar trajectòries clíniques en cadenes de valor en els processos més freqüents
10. Crear unitats de geriatria d'aguts i seccions geriàtriques a les urgències

67. 67
No subestimis mai el poder d’unes
quantes persones compromeses a
canviar el món. De fet, és l’única
cosa que ho ha aconseguit.
Margaret Mead, antropòloga

68. 68
Disponibles a
@gesclinvarela