Right Care Clinic Day - Hospital Clínic - 28 de novembre de 2019

1. QUÈ ÉS EL RIGHT CARE?
COM SUPERAR LES BARRERES?
JORDI VARELA
28 de novembre de 2019
@gesclinvarela
Blog: “Avenços en Gestió Clínica”
1

2. 2
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

3. 3
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE
El valor porterià és la
percepció que les
persones tenen de
l’efectivitat en relació al
cost del procés

4. 4
ELS FONAMENTS CONCEPTUALS DEL VALUE-BASED HEALTHCARE

5. Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
“Right care": és l'atenció sanitària que aporta més
beneficis que efectes no desitjats, que té en compte les
circumstàncies de cada pacient, els seus valors i la seva
manera de veure les coses, i que, a més a més, se sustenta
en la millor evidència disponible i en els estudis de cost-
efectivitat.
5
8 de juliol de 2017

6. 6
"Medical Overuse" (actuació mèdica
exagerada) és la provisió de serveis clínics
quan els riscos de causar efectes indesitjables
excedeixen els dels seus beneficis, quan les
millores que es poden aportar són
inapreciables o quan es creu que els pacients
rebutjarien l'actuació si estiguessin ben
informats. El concepte "Medical Overuse"
inclou tant el sobrediagnòstic com el
sobretractament.
El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de
malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament
pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions
terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades
o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

7. 7
COM SUPERAR LES BARRERES?
1. Menys pràctiques de baix valor (deixar de fer)
2. Més pràctiques de gran valor (fer)
3. Més decisions compartides (canvis d’actitud)
4. Més experiència dels pacients (canvis en el servei)
5. Més seguretat del pacient (més continuïtat)
6. Més integració de serveis (canvis organitzatius)

8. 8

9. 9
Herrera-Perez et al. eLife 2019;8:e45183

10. 10
Herrera-Perez et al. eLife 2019;8:e45183

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14
COM SUPERAR LES BARRERES?
1. Menys pràctiques de baix valor (deixar de fer)
2. Més pràctiques de gran valor (fer)
3. Més decisions compartides (canvis d’actitud)
4. Més experiència dels pacients (canvis en el servei)
5. Més seguretat del pacient (més continuïtat)
6. Més integració de serveis (canvis organitzatius)

15. Donald Berwick
15

16. 16

17. 17

18. 18
-30-40%

19. 19
Patient Blood
Management
(PBM)

20. 20
COM SUPERAR LES BARRERES?
1. Menys pràctiques de baix valor (deixar de fer)
2. Més pràctiques de gran valor (fer)
3. Més decisions compartides (canvis d’actitud)
4. Més experiència dels pacients (canvis en el servei)
5. Més seguretat del pacient (més continuïtat)
6. Més integració de serveis (canvis organitzatius)

21. “La medicina exageradament tecnificada està generant un munt
d'errors diagnòstics, precisament perquè molts pacients relaten
històries inconcretes (o fins i tot estranyes), senzillament no se
saben explicar, tenen problemes de memòria o no tenen el cap
prou clar com per decidir si han de contestar sí o no al formulari
de torn. També pot ocórrer que el malalt estigui espantat o que
amagui detalls perquè pensa que si els desvetlla poden contrariar
el metge”.
21

22. 22
ELS METGES SABEN ESCOLTAR?

23. 23
TEMPS TRANSCORREGUT ENTRE
QUE ELS PACIENTS COMENCEN A
PARLAR I EL METGE ELS
INTERROMP
12
segons
30
segons
(30 segons) Rabinowitz I, Luzzatti R, Tamir A, Reis S. Length of patient’s
monologue, rate of completion, and relation to other components of
the clinical encounter: observational intervention study in primary care.
BMJ 2004; 328: 501–2.
(12 segons) Rhoades DR, McFarland KF, Finch WH, Johnson AO.
Speaking and interruptions during primary care office visits. Fam Med.
Julio-agosto 2001; 33 (7): 528-32.

24. 24
PACIENTS QUE ACONSEGUEIXEN
EXPLICAR EL SEU RELAT SENSE
INTERRUPCIONS
26%

25. 25
ENTREVISTES CLÍNIQUES EN LES
QUALS ELS METGES NO S’HAN
ASSABENTAT DEL MOTIU REAL DE
LA VISITA
37%

26. 26
ADHERÈNCIA A LAS
RECOMANACIONS I
TRACTAMENTS
50%
Plan de adherencia al tratamiento. Uso responsable
del medicamento. Farmaindustria 2016.

27. Segons Víctor Montori, la decisió compartida és una expressió humana
de l’atenció solidària i curosa del paciente, en la qual ambdós
protagonistes haurien d’arribar junts a una resolució que ha de tenir
sentit intelectual, emocional i pràctic. La decisió compartida és una
manera d’ajustar la pràctica clínica a la manera de ser de cada
persona.
Aprendre a escoltar, comprendre i compartir
27

28. 28
DECISION AIDS

29. 29
COM SUPERAR LES BARRERES?
1. Menys pràctiques de baix valor (deixar de fer)
2. Més pràctiques de gran valor (fer)
3. Més decisions compartides (canvis d’actitud)
4. Més experiència dels pacients (canvis en el servei)
5. Més seguretat del pacient (més continuïtat)
6. Més integració de serveis (canvis organitzatius)

30. 30
Algunes experiències (que conec) de l’Hospital Clínic
• Canvis estructurals a la UCI hepàtica a partir de grups focals de pacients
• Reordenació del procés quirúrgic amb informació online als familiars
• Re-disseny de la conversa sobre el dolor
• Validació dels principis de Picker

31. 31

32. 32

33. 33

34. 34
COM SUPERAR LES BARRERES?
1. Menys pràctiques de baix valor (deixar de fer)
2. Més pràctiques de gran valor (fer)
3. Més decisions compartides (canvis d’actitud)
4. Més experiència dels pacients (canvis en el servei)
5. Més seguretat del pacient (més continuïtat)
6. Més integració de serveis (canvis organitzatius)

35. 35
DIFICULTATS EN L’ATENCIÓ MÈDICA DELS PACIENTS HOSPITALITZATS

36. 2/3 o més dels pacients que reingressen ho
fan per causes diferents a l’ingrés inicial.
El Dr. Harlan Krumholz atribueix la
síndrome de post-hospitalització a factors
d’estrés durant l’ingrés: alteracions del son i
dels ritmes circadians, dèficits alimentaris,
dolor, manca d’activitat física, medicació
que altera l’estat cognitiu o notícies
adverses.
Síndrome de post-hospitalització
36

37. 37
La via americana: les funcions dels metges hospitalists
El 1996 Robert Watcher i Lee Goldman van descriure per primera vegada el terme hospitalist com un metge especialitzat en la
pràctica de la medicina hospitalària. Aquest assumpte es va viure, ja llavors, com a imprescindible per a l'organització de les
plantes d'hospitalització als EUA, a causa sobretot a la pluriocupació dels especialistes que feia que la gestió dels pacients
ingressats sovint fora desordenada. Gairebé vint anys més tard, la Society of Hospital Medicine informa que ja hi ha més de
30.000 metges hospitalists treballant en 3.300 hospitals.
Les 4 funcions del metge hospitalist segons Chris Addis,
Director of Internal Medicine Hospitalists a Lancaster
General Hospital:
1. Assumeixen la coordinació dels especialistes en
posició de lideratge i de repartir joc (quarterback)
2. Saben comunicar al pacient les informacions
clíniques de manera senzilla
3. Garanteixen la continuïtat assistencial
4. Són el referent per als metges de família tant
durant l'ingrés com en el transfer

38. 38
UNITATS MULTIDISCIPLINÀRIES D’HOSPITALITZACIÓ
PASSI ESTRUCTURAT I MULTIDISCIPLINAR DE VISITA

39. 39
COM SUPERAR LES BARRERES?
1. Menys pràctiques de baix valor (deixar de fer)
2. Més pràctiques de gran valor (fer)
3. Més decisions compartides (canvis d’actitud)
4. Més experiència dels pacients (canvis en el servei)
5. Més seguretat del pacient (més continuïtat)
6. Més integració de serveis (canvis organitzatius)

40. 2.
Elecció
d’outcomes
+percepció
COM TRANSFORMAR UNA TRAJECTÒRIA CLÍNICA EN UNA CADENA DE VALOR (CARE DELIVERY VALUE CHAIN)
Adaptació de CDVC publicada a “Redefining Health Care” (Porter M & Teisberg EO 2006)
Junio 2018
1.
Definició del
target de
pacients
+accessibilitat
40
3. Implicar els pacientes
+entrevista motivacional +decisions clíniques compartides +adherència
4. Promoure el treball en equip multidisciplinar
+coordinació +col·laboració +integració de serveis
5. Prestar atenció a tots els aspectes pràctics
+lean healthcare +design thinking +(ehealth / mhealth / wearables / …)
Guia de Pràctica Clínica – Trajectòria Clínica (consensuada i actualitzada)

41. 41

42. 42
PER UN SALT DE LA INSTITUCIÓ CAP AL VALOR
1. Menys pràctiques de baix valor (deixar de fer)
2. Més pràctiques de gran valor (fer)
3. Més decisions compartides (canvis d’actitud)
4. Més experiència dels pacients (canvis en el servei)
5. Més seguretat del pacient (més continuïtat)
6. Més integració de serveis (canvis organitzatius)

43. 43
Disponibles a
@gesclinvarela