Cronicitat

1. CONCRETANT SOBRE CRÒNICS
Del particular al general

2. Resum dels antecedents
• Canvi d’orientació del sistema sanitari:
– Dels problemes aguts incidents a l’atenció a la
cronicitat.
• Cronic Care Model i els seus continuadors.
• Espanya: iniciatives nacional i autonòmiques.
– De la reactivitat a la proactivitat.
• Necessitat d’un nou lideratge.
– Iniciatives “descendents” i “ascendents”.
– Atenció primària: de la perplexitat al repte.

3. EAPC-CV: Estrategia para la Atención a Pacientes
Crónicos en la Comunidad Valenciana (no s’han pres la
molèstia de fer una versió en valencià !!)
http://www.san.gva.es/web/dgas/estrategia-para-la-atencion-a-pacientes-
cronicos-en-la-comunitat-valenciana
• És un document que recull els antecedents
generals de la nova orientació de l’atenció
sanitària.
• Explica les bases conceptuals i els instruments
operatius sobre els que descansen les
propostes concretes.

4. Elements bàsics de qualsevol estratègia d’atenció a
crònics: pasos correlatius.
• Identificació i estratificació dels pacients crònics en
diferents nivells de complexitat.
• Definició de tasques concretes per a cada nivell
assistencial i de responsabilitats concretes del
personal:
– AP, hospital d’aguts, UHD, hospitals de llarga estada…
– Actors tradicionals i nous: Infermeria de gestió de casos.
• Avaluació de l’atenció segons criteris de qualitat
previament fixats:
– Resultats en salut, eficiència, satisfacció, qualitat de vida
relacionada amb la salut

5. EAPC-CV
• Tres nivells de complexitat: baixa, mitja i alta.
– Basats en diferents instruments d’estratificació: GeChoronic,
CARS, 3M.
• Origen anglosaxó, no validats al nostre mig. Poques evidències sobre
la seua adequació.
• Hospitalocèntrics: sobrecàrrega i sobrecost.
• Centrats en resultats en salut, sí, però sobre tot en indicadors
econòmics, d’ús de serveis i de participació i satisfacció dels pacients
(satisfacció dels professionals: interés marginal).
• NECPAL (nacional):criteris NO tinguts en compte
• Diferents plantejaments, per tant.
– Gestió de casos / Gestió de la malaltia.
– Responsabilitats clàssiques / nous actors: gestió de casos.
– Però l’EAPC-CV fa plantejaments genèrics, sense entrar en
malalties o tasques concretes.

6. Sobre la gestió de casos
• Infermera gestora de casos hospitalària.
– S’ocupa de la interrelació entre els diferents agents
dins de l’hospital, tant d’aguts com de llarga estada.
– Atribuicions retòriques, moltes: coordina, promou,
reforça, supervisa, recolza…,
– …però tasques assistencials directes, poques o cap.
• Infermera gestora de casos comunitària.
– Paper semblant, entre AP i estructures com la UHD.
– En estreta col.laboració amb la gestora hospitalària.
– Mateixos motius per a l’escepticisme.

7. Més sobre la gestió de casos
• S’ha de donar la formació adequada (100 hores;
EVES).
• Implantació:
– En funció de disponibilitat de recursos.
– Progressivament, mitjançant un procés de pilotatge.
• Per tant: “ha de venir”.
• I als professionals d’atenció primària no se’ns ha
demanat parer…com sempre.
• A més, l’atenció perifèrica als crònics (“a peu
d’obra”) necessita una reorganització que no pot
esperar.

8. L’equilibri necessari
• Iniciatives “descendents”: fortaleses i debilitats.
– Fortaleses: suport institucional, base teòrica ampla.
– Debilitats: els factors locals, clau per a la seua
implantació (“impregnació”), no estan en les seues
mans.
• Iniciatives “ascendents”: fortaleses i debilitats.
– Debilitats: la base teòrica pot perdre força (accions
possiblement erràtiques); Illots d’excel.lència
inconnexos.
– Fortaleses: coneixement del mig concret en què s’actua
(pacients i famílies amb noms i cognoms).
– I un reconeixement: l’EAPC-CV, de forma explícita,
desitja les iniciatives perifèriques i les posa en valor.

9. Per què Algemesí (és a dir, ací i ara)?
• Som un EAP de referència:
– Per indicadors assistencials.
– Per docència (pregrau i postgrau; medicina i infermeria).
– Per activitat de formació continuada.
– Per activitat investigadora.
– Per participació en estructures de millora professional.
• Busquem l’excel.lència: aspiració inescusable.
• Però també busquem qualitat de vida professional:
– Eliminar sensació de tasques inútils.
– Necessitat de gestionar adequadament el temps.

10. Entrant ja en matèria concreta: sobre
l’estratificació.
• Dificultats per recuperar la informació:
– Alumbra: només obté llistats per diagnòstics, no per condició de
crònic o paliatiu.
– Canvi de nivell en pacient crònic: difícil i no hi ha criteris
automatitzats.
• Necessitat de depurar la informació.
– Depurar diagnòstics: ni estan tots els qui son ni son tots els qui
estan.
– Comprovar necessitat real de cada cas: matisos dins de cada color.
• No ens en queda cap altra: traure’ls tots i depurar-los un a un:
– Tasca conjunta MF-INF a cada UBA, amb paciència i tenacitat.

11. Gestió de casos
• No esperar que vinga una gestora externa: quan
vinga (si ve), que es trobe la tasca feta…segons els
nostres criteris.
• Valoració ampla de cada cas:
– Clínica (diagnòstics, plà de cures, optimització de
tractaments).
– Psicosocial (AFAM, cuidadors): no son simples
ornaments.
– “Refundació” de la visita domiciliària proactiva.
– Atenent les possibilitats reals de la HSAP (APGAR
familiar, escala de Zarit), sense afegits de dubtosa utilitat
(REFAR).
– Introduir el comentari de casos crònics complexos en les
sessions docents habituals del centre i en les d’enllaç
amb especialitzada.

12. Gestió de la malaltia i gestió de casos
• Revisió dels “programes” (HTA, diabetis,
etc…): supervivents de mil batalles.
– Elements necessaris: potenciar l’automesura de
valors biològics (TA, glucèmia, pes…).
– Elements prescindibles («deixar de fer»): TA i
glucèmies a la consulta d’infermeria, anàlisis amb
periodicitat fixa i sense individualització, etc…
– Elements «oblidats»: educació sanitària grupal.

13. En tots els nivells d’atenció a crònics
• Estimació de la càrrega de treball de cada UBA.
• «Deixar de fer per tal de poder fer»: tema per a la
reflexió permanent de l’EAP.
• Reorganització de tasques i agendes.
• Atenció a grups de pacients amb menys
protagonisme:
– Immigrants.
– Treballadors amb poc temps disponible.
• Pacients autorresponsables: automesures de TA,
FC, glucèmia, pes, SatO2.
• Canals de comunicació: telèfon, correu
electrònic…

14. Propostes a partir d’avuí mateix (amb
persones responsables i calendari
d’activitats)
• Estudiar possibilitats de fer educació grupal.
• Estudiar possibilitats d’eliminar activitats per tal
de lliberar temps.
• Obtindre llistats de diagnòstics per tal de
depurar-los.
• Programar sessions formatives sobre Atenció a la
Família i atenció al cuidador.
• Programar sessions sobre GPC sobre les
principals situacions clíniques de cronicitat.
• …s’admet tot tipus de suggeriment.