Presentació a càrrec de Joan MV Pons. AQUAS, en el marc de la jornada Decisions clínicas compartidas. Las lecciones de Victor Montori, celebrada al Paranimf de Facultat de Medicina de la UB el 19 de maig de 2017.

1. Joan MV Pons, Montse Moharra
Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries
El projecte “Decisions compartides” a Catalunya
Jornada “Decisions clíniques compartides”. Les lliçons de Victor Montori
Barcelona, 19 de maig de 2017

2. 2
Índex
 Decisions en salut/malaltia
 Antecedents
 Projecte decisions compartides
 Barreres
 Professionals
 Ciutadans i pacients
 Infra, sobre i mala utilització
 Projecte col·laboratiu

3. 3
Decisions sobre salut i malaltia
 El nivell “micro” de tot Sistema Nacional de Salut: professional de salut -
pacient
 Ambdues parts comparteixen informació:
 Opcions diagnòstiques o terapèutiques
 Pros i contres (context propi)
 Preferències, valors i circumstàncies
 S’arriba a un acord sobre el maneig òptim

4. 4
Antecedents: canvi social i cultural
 Canvi cultural i en la relació metgessa-malalt
 Model
Paternalista
Deliberatiu
Quino

5. 5
Antecedents: de passiu a actiu

6. 6
Antecedents: de passiu a actiu

7.  Internet i les noves tecnologies de la informació I documentació
 Drets del ciutadà i pacient: autonomia
 Aprenentatge/competència sanitària i
comprensió numèrica (Health literacy and numeracy)
7
Antecedents: drets/deures i accés a la informació

8. 8
Antecedents: resultats que importen
Jerarquia de resultats Jerarquia de l’evidència
Supervivència
Qualitat de vida
Signes i
símptomes
Proves d’imatge
i de laboratori
RS i MA
ACCA
Estudis de cohorts
Estudis casos- control
Sèries de casos
Cas report
Editorials – opinions
Experimentació animal
Experimentació in vitro

9. 9
Antecedents: objectiu i subjectiu
 Evidència científica i valors/preferències (i circumstàncies)
 Aproximació quantitativa i qualitativa
 Objectiu (signe) i subjectiu (símptoma)

10. Tipologia d’atenció sanitària
 Atenció efectiva i necessària (15%)
 Atenció sensible a les preferències (25%)
 Atenció sensible a l’oferta (60%)
El sistema sanitari català és planificat
Bona part dels procediments en llista d’espera, cirurgia
electiva o programada, són sensibles a les preferències
dels pacients
10
Antecedents: atenció sensible a les preferències
John E. Wennberg

11. 11
Antecedents: variacions en la pràctica
Raons estandarditzades de diàlisi peritoneal en persones entre 45-65 anys
Tebé C et al. Atlas de variaciones sistemáticas en el tratamiento sustitutivo renal en Cataluña 2002-2012
Nefrología 2017;37:164-171.

12. 12
 Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries
 Consell Consultiu de Pacients
En col·laboració amb:
• Associacions de pacients i familiars
• Societats científiques mèdiques
• Grups de recerca
Projecte decisions compartides: Objectiu
12
• Aportar als ciutadans i pacients la millor evidència científica
mitjançant informació contrastada (problema de salut, opcions
de tractament, beneficis i riscos), així com sondejar valors i
preferències
• Útil per pacients/familiars i ciutadans, però també professionals

13. 13
Projecte decisions compartides
13
• Opcions diagnòstiques/terapèutiques
• Pros i contres de cada opció
• Estils de vida
• Test de preferències pacients
• FAQ
Cirurgia
Radiació externa
Braquiteràpia
Vigilància activa
Càncer pròstata localitzat

14. 14
Projecte decisions compartides: resultats del propi context
Funció sexual
Funció urinària
Ferrer M; Suárez JF; Guedea F; Fernández P; Macías V et al. Health-Related Quality of life 2
years after treatment with radical prostatectomy, prostate brachytherapy, or external beam
radiotherapy in patients with clinically localized prostate cancer. Int J Radiation Oncology Biol.
Phys.,2008 Vol 72, No. 2.

15. 15
Projecte decisions compartides
Malaltia renal crònica avançada
Diàlisi peritoneal Hemodiàlisi
Trasplantament
DPCA
DPA

16. 16
Projecte decisions compartides
16
Aneurisma d’aorta abdominal: profilaxis de ruptura

17. 17
Projecte decisions compartides: resultats del propi context
17
Aneurisma d’aorta abdominal: cirurgia profilaxis de ruptura

18. Projecte decisions compartides: experiències (un/a com jo)
Jaume, 69 anys, pròtesi bilateral de genoll
Roser, 76 anys, pròtesi de genoll dret
Juana Martín, 75 anys, artrosi de genoll, programa canvi d’hàbits

19. 19
Projecte decisions compartides: escenaris treballats
Professionals de salut
Societats científiques
Grups de recerca
2015
• Càncer de pròstata localitzat
• Túnel carpià
• Malaltia renal crònica avançada
• Reconstrucció mamària
• Aneurisma d’aorta abdominal
• Artrosis genoll
2016
19
• Diabetis tipus 2
• Decisions al final de la vida
• Esclerosis múltiple
• Contracepció hormonal
2017

20. 20
Per què aquest projecte de Decisons compartides
20
 Millorar la comunicació entre els professionals de
la salut i les persones (sanes o malaltes)
 Fer als pacients més actius en la presa de
decisions en qüestions que afecten la seva salut
Comprensió malaltia i del seu maneig
Millorar l’adherència al tractament i canvis d’estils
de vida.
 Corregir la sobre i infra utilització i malbaratament
Pot contribuir a.....
Stacey D et al; Decision aids for people facing health treatment or screening decisions (Review) 2014 The
Cochrane Collaboration.

21. 21
Quino

22. 22
Ja ho
estem
fent!
Com podem
mesurar-ho?
Els malalts
no ho volen
No tinc
prou temps
Barreres
Professionals de la salut
Tenim altres
demandes i
prioritats

23. 23
Implementació
Professionals de la salut
Ja ho estem fent!
“Decisions compartides” s’ha d’aprendre
Suposa un canvi cultural i d’actitud de pacients
i professionals
No és tant les eines com les habilitats i actituds
Els malalts no ho volen
Diferent grau d’inclusió
La por de molestar pot estar present
Necessitat de suport i preparació
Com podem mesurar-ho CollaboRATE, altres
Tenim altres demandes i
prioritats
Treball d’equip
Valors i preferències – GPC i evidència
Acceptació i suport organitzatiu
Josep-Williams N et al. Implementing shared decision making in NIH: lessons from the MAGIC programme.
BMJ 2017;357:j1744 doi: 10.1136/bmj.1744

24. 24
Barreres
Aprenentatge i comprensió sanitària (health literacy and numeracy)
Competència en salut grau de capacitació dels individus per
obtenir, processar i comprendre informació bàsica sobre
salut/malaltia i el serveis sanitaris necessaris per poder
prendre decisions idònies sobre la seva salut i problemes
relacionats.
Una baixa competència sanitària i numèrica s’ha associat a resultats
dolents en salut com poden ser unes altes taxes d’hospitalització i
més baixa utilització de serveis preventius, factors aquests
relacionats amb una atenció sanitària més costosa.
Ciutadans i pacients

25. 25
Barreres: competència en salut
25
https://es.pinterest.com/pin/215398794654878802
La competència sanitària impacte en la salut
European Health literacy survey
Sorensen K et al. Health literacy in Europe: comparative results of the
European health literacy survey (HLS-EU). Eur J Public Health 2015
Dec;25(6):1053-8. doi: 10.1093/eurpub/ckv043. Epub 2015 Apr 5.
Spain n= 974

26. Competència numèrica inclou el rang d’habilitats
relacionades amb la facilitat per manipular i interpretar
informació quantitativa, com poden ser càlculs, comprensió
del temps, interpretar gràfics i etiquetes. També és la
capacitat per entendre conceptes com el de risc, probabilitat i
la comunicació de les proves (evidència) científica.
26
Barreres: competència numèrica
26
Casos addicionals d’individus amb esdeveniments
cardiovascular per prendre rofecoxib en comparació a
1.000 individus que no ho prenen en un període de 9
mesos
Merck retira rofecoxib (Vioxx™) en setembre de 2004
pel major risc cardiovascular
Strauss S. Picture this: a new way of seeing risk.
CMAJ 2008;178:1512

27. 27
Sobreutilització
RR=0.79 (0.68, 0.93)
Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Lyddiatt A, Thomson R,
Trevena L, Wu JHC. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD001431. DOI: 10.1002/14651858.CD001431.pub4.

28. Infrautilització
Manca
d’accés
Manca
d’accés
Manca
d’accés
Manca
d’accés
Utilització no utilització
Intervenció
no
disponible
Intervenció
no
disponible
Intervenció
no
disponible
No provisió
professional
No provisió
professional
No provisió
professional
No
adherència
Glasziou P et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. Lancet http://dx.doi.org
/10.1016/S0140-6736(16)30946-1

29. 29
Expectatives i resultats
29
Cirurgia apropiada a cada pacient
Marti Valls J, Alonso J.
Resultados clínicos y de
salud percibida en
pacientes con pròtesis
de cadera. Med clin
(Barc) 1997 May
10;108(18):691-5..
n = 332
Escala DFM (0-85)
6 mesos

30. 0 10 20 30 40 50 60
WOMAC Global
Dolor
Rigidesa
Capacitat funcional
0 10 20 30 40 50 60
WOMAC Global
Dolor
Rigidesa
Capacitat funcional
PuntuacionsWOMAC
0 10 20 30 40 50 60
WOMAC Global
Dolor
Rigidesa
Capacitat funcional
A menor
puntuació
millor salut
Milloren
molt/bastant
n=365 (54%)
Milloren algo
n=146 (22%)
No milloren
n=60 (9%)
abans cirurgia
després cirurgia
abans cirurgia
després cirurgia
abans cirurgia
després cirurgia
Totes les diferències p<0,01
Totes les diferències p<0,01
Diferències no significatives
Expectatives i resultats

31. JAMA Intern Med. 2017;177(3):407-419. doi:10.1001/jamainternmed.2016.8254
JAMA Intern Med. 2015;175(2):274-286. doi:10.1001/jamainternmed.2014.6016
En tractaments, cribratges i proves es sobreestimen els
beneficis de les intervencions i s’infraestimen els perjudicis,
tant per part de pacients com de clínics
Expectatives excessives

32. 32
Washington (DC): National Academies Press (US) 2014 Jul 17
Manual con criterios de evaluación
y validación de las Herramientas
de Ayuda para la Toma de
Decisiones
(Basado en los criterios de The International
Patient Decision Aid Standards (IPDAS)
Collaboration Quality Dimensions: checklist y
manual)
2013
Línea de desarrollos metodológicos de la
Red Española de Agencias de Evaluación
de Tecnologías y Prestaciones del SNS
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
http://ipdas.ohri.ca/SESCS_2013_HATD.pdf

33. 33
http://decisionscompartides.gencat.cat
33
Agency for Healthcare Quality and Assessment of Catalonia
http://aquas.gencat.cat