Дифференциальный диагноз болей в спине

1. Боли в спине:
дифференциальный
диагноз
Кафедра факультетской терапии
СЗГМУ имени И.И.Мечникова
Фролов А.В.
2016

2. Классификация боли
OНоцицептивная – связана с
активацией болевых
рецепторов (связочного
аппарата, суставных сумок и
т.п.), возникает в результате
активации ноцирецепторов
при травме, воспалении,
ишемии, отёке, растяжении
тканей.

3. Классификация боли
OНевропатическая – следствие
заболевания или повреждения
соматосенсорной системы; обычно
является хронической. Часто
обусловлена поражением
корешков при межпозвонковых
грыжах. Характерна иррадиация в
конечности, нарушения
поверхностной чувствительности.

4. Классификация боли
O Психогенная – в чистом виде
встречается редко. Если наличие
выраженной боли, вызывающей
дистресс и отмечающейся постоянно
в течение не менее 6 месяцев, не
может быть адекватно объяснено
соматическими причинами, возможна
постановка диагноза соматоформного
болевого расстройства (СБР).

5. Две группы причин,
которыми могут быть
обусловлены боли в спине:
O Висцеральные причины – отмечаются у
2% пациентов, обратившихся с
жалобами на боль в спине.
Обусловлены патологией органов
грудной и брюшной полости,
забрюшинного пространства и таза
(Kinkade S., 2007)
O Вертеброгенные – 98% болей в спине

6. Висцеральные причины
болей в поясничной области

7. Висцеральные причины
болей в поясничной области
OПатология почек и
мочевыводящих путей
Почечная колика:
- интенсивные боли в поясничной области;
характерная иррадиация – паховая,
надлобковая область, половые органы,
внутренняя поверхность бедра
- УЗИ: конкремент мочевыводящих путей,
признаки расстройств уродинамики
- мочевой синдром: лейкоцитурия, гематурия

8. Висцеральные причины
болей в поясничной области
O Почечная колика
- как правило, имеют место
дизурическике расстройства
- положительный симптом
Пастернацкого
- приступообразный характер боли (чего
не бывает при вертеброгенной патологии)

9. Висцеральные причины
болей в поясничной области
O Другие причины болей в спине, связанные
с мочевыделительной системой:
- острый пиелонефрит
- паранефрит
- нефроптоз
- гидронефроз
- аномалии развития мочевыводящих путей
- инфаркт почки (внезапные боли,
гематурия)

10. Висцеральные причины
болей в поясничной области
- острый гемолиз (гемолитические
анемии, ПНГ и др.) – интенсивные боли,
анемия, гипербилирубинемия
- тромбоз почечной вены – острые боли
в поясничной области, иррадиация в
абдоминальную и паховую область.
Рвота, метеоризм. Увеличение почки;
- опухоли забрюшинного пространства –
боли чаще носят упорный характер и не
реагируют на изменение положения тела

11. Висцеральные причины
болей в поясничной области
При болях в пояснице для
исключения их
нефроурологического
генеза существенное
значение имеет общий
анализ мочи, УЗИ, а также
– урография, КТ и МРТ

12. Висцеральные причины
болей в поясничной области
O Патология органов малого таза:
- изменения положения матки,
доброкачественные и злокачественные
опухоли малого таза, эндометриоз могут
проявляться болями в поясничной
области (Kraemer J., 2009), а также
пролапс влагалища и матки (Pfau, 1968).
Для исключения используются УЗИ
малого таза, вагинальное и ректальное
исследование

13. Висцеральные причины
болей в поясничной области
O Патология ЖКТ
- хронические воспалительные заболевания
кишечника (болезнь Крона) могут
сопровождаться тянущими двух- или
односторонними болями с пояснице. Из
сопровождающих симптомов: связь с
приёмом пищи, астения, синдром
мальабсорбции
- новообразования поджелудочной железы:
бывают причиной назначения
физиотерапевтических процедур,
противопоказанных в данном случае

14. Висцеральные причины болей в
грудном отделе позвоночника

15. Висцеральные причины болей в
грудном отделе позвоночника
OТребуется дифференциальная
диагностика с коронарной
патологией. Атипичная
локализация и иррадиация
(межлопаточная область,
правая половина грудной
клетки) не являются
основанием для исключения
острой коронарной патологии.

16. Висцеральные причины болей в
грудном отделе позвоночника
O Диагностика острого коронарного синдрома
базируется на трёх направлениях:
- клиническая симптоматика
- ЭКГ-диагностика (очаговые изменения
процессов реполяризации, появление
нарушений проводимости (ПБЛНПГ),
динамика изменений
- лабораторная диагностика
(специфические для повреждения миокарда
изменения – миоглобин, тропонины I и T, МВ-
КФК)

17. Висцеральные причины болей в
грудном отделе позвоночника
O Перикардит – боль за грудиной различной
интенсивности, постепенно нарастающая,
может быть иррадиация в шею, спину,
плечи. Одышка, аускультативная картина
перикардита, ЭКГ и ЭхоКГ
O Расслаивающая аневризма аорты – очень
интенсивная боль за грудиной,
иррадиирующая вдоль всего позвоночника.
Чаще на фоне артериальной гипертензии,
физической и эмоциональной нагрузки.
Состояние тяжелое, возможно отсутствие
пульса на лучевых артериях.

18. Вертеброгенные боли в
области спины
O«Неспецифические боли» -
связанные с дегенеративно-
дистрофическими
процессами: межпозвонковая
грыжа или протрузия,
спондилоартроз, а также
миотонические синдромы

19. «Неспецифические боли»

20. Секвестрированная
межпозвонковая грыжа

21. Вертеброгенные боли в
области спины
O Боли, связанные с остеопорозом и
не диагностированными
компрессионными переломами
позвонков – климактерический
остеопороз, идиопатический
юношеский остеопороз, синдром и
болезнь Кушинга, прием ГК,
гипертиреоз (эндогенный
тиреотоксикоз, высокие дозы
тиреоидных гормонов), первичный и
вторичный гиперпаратиреоз

22. Вертеброгенные боли в
области спины
O Анкилозирующий спондилоартрит
(болезнь Бехтерева) – может
длительное время проявляться только
болями в пояснично-крестцовой
области, облегчающимися при ходьбе.
O Рентгенологические признаки
сакроилеита, «нью-йоркские
диагностические критерии», изменения
анализов крови, HLA-B27 (выявляется у
90% больных)

23. Вертеброгенные боли в
области спины
O Новообразования позвоночника и его мягких
тканей:
- метастатическое поражение позвоночника:
чаще рак простаты, молочной железы, почек,
щитовидной железы и лёгких
- невринома, спонгиобластома, эпендимома,
гемангиома, хондрома, остеокластома и др.
первичные новообразования позвоночника –
редко проявляются изолированным болевым
синдромом, обычно также имеются
неврологические проявления

24. Вертеброгенные боли в
области спины
O Специфические воспалительные процессы
(туберкулезный спондилит)
- 64% - грудной отдел, 30% - поясничный,
5% - шейный позвоночника
- в 16% случаев ошибочно диагностируется
остеохондроз
- в 11-18% протекает без боли, пока
процесс остается в теле позвонка
- рентгенография, МРТ, КАК (увеличение
СОЭ при нормальных Leu), специфические
tbc-пробы

25. Вертеброгенные боли в
области спины
O Миеломная болезнь (плазмоцитома,
болезнь Калера-Рустицкого) – у 90%
больных проявляется болями в
позвоночнике. Вначале боли тупые,
неинтенсивные, чаще в пояснично-
крестцовом отделе, стихают при
соблюдении постельного режима.
O Характерны нарушения кроветворения,
нефропатия, иммунодефицит, повышение
вязкости крови, неврологическая
симптоматика, гиперкальциемический
синдром

26. «Красные флаги»
O - признаки,
заставляющие
подозревать
воспалительные или
опухолевые причины
болей в спине

27. «Красные флаги»
OЛихорадка
OИзменения клинического анализа
крови
OВозраст моложе 20 и старше 55
лет
OОнкологический процесс в
анамнезе
OНедавняя травма
OНарушения функций тазовых
органов

28. «Красные флаги»
OБыстрое нарастание
неврологического дефицита
OПрием глюкокортикоидов
OПотеря веса
OУсиление болей в
горизонтальном положении
OОтсутствие эффекта от
лечения более 1 месяца

30. Причины ишиас-синдрома

31. Причины ишиас-синдрома

32. O Имеются врачи, которые постоянно
ставят только «интересные» и редкие
диагнозы. Противоположность им
составляют врачи, которые редко
выходят за пределы избитых
диагнозов и для которых все случаи
всегда ясны. Для больных одинаково
опасны оба типа врачей.
Роберт Хэгглин «Дифференциальная диагностика
внутренних болезней»

33. OСпасибо за
внимание!