16 kasim 2011 beslenmeye bağlı komplikasyonlar 13.00 13.45 zekeriya ülger

1. Beslenmeye Bağlı Komplikasyonlar
Dr. Zekeriya ÜLGER
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Geriatri Bilim Dalı

2. Beslenme Destek Tedavisine Başladık…
Sonra?
Nütrisyonel hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığının
değerlendirilmesi

3. Beslenme Destek Tedavisine Başladık…
Sonra?
Nütrisyonel hedeflere ulaşılıp ulaşılmadığının
değerlendirilmesi
Komplikasyonların erken saptanması

4. Parenteral Nütrisyon
Komplikasyonları

5. Parenteral Nütrisyon
Komplikasyonları
 Teknik / Mekanik
 İnfeksiyöz
 Metabolik

6. Teknik /Mekanik Komplikasyonlar
Kateter ile İlişkili Komplikasyonlar
– Ponksiyon hataları
– Aritmi
– Pnomotoraks
– Hemotoraks
– Hemomediastinum
– Vena cava trombozu
– Kalp tamponantı
– Hidrothorax
– Hidromediastinum
– Subclavian ven trombozu
– Kateter embolisi
– Endokardit

7. İnfeksiyoz Komplikasyonlar
Tromboflebit
• Periferik Parenteral Nütrisyon
• Yüksek konsantrasyon, yüksek hız
• Kanülü çek.
Kateter İnfeksiyonları;
• Kan/kateter kültürü
• Alt ekstremite venlerinden kaçın.
Aseptik Dolum….
• Ürünü takmadan kontrol et.
• Taze ürün kullan..
• Torbalara serviste ürün ilavesinden kaçın.

8. Metabolik Komplikasyonlar
Refeeding Sendromu
Mikronütrient ve vitamin eksiklikleri
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hipertrigliseridemi
Asit-baz denge bozuklukları
Kronik Komplikasyonlar

9. Metabolik Komplikasyonlar
Refeeding Sendromu
Mikronütrient ve vitamin eksiklikleri
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hipertrigliseridemi
Asit-baz denge bozuklukları
Kronik Komplikasyonlar

10. Refeeding sendromu
Uzun süreli yetersiz beslenen kişilerde,
beslenme destek tedavisine başlanılması ile
gelişen vücut sıvı ve elektrolitlerinde hızlı yer
değişimidir.
(enteral veya parenteral)
Potansiyel olarak fatal bir komplikasyondur.

11. Refeeding Tarihi
İkinci dünya savaşı:
• Leningrad (1942)
• Japon askerleri (1945)
• Toplama kampları (1944-1945)
Parenteral nütrisyonun bulunması
(1970-1980)

12. Temel Patofizyoloji
Uzamış açlıkta hayati organların temel besin
kaynağı ketoasitler ve yağ asitleri
Ani glukoz yüklemesi ile metabolik
şift…..hiperglisemi…hiperinsulinemi….
İntraselüler/ekstraselüler sıvı ve elektrolit
şifti… membran bütünlüğünün bozulması

13. Biyokimyasal Tablo
Hiperglisemi / hipoglisemi
Hipofosfatemi
Tiamin eksikliği
Hipokalemi
Su ve Sodyum retansiyonu
Hipomagnezemi

14. Hipofosfatemi
Hastanede yatanlarda %0.5
Yoğun bakımda %34
Fosfor içermeyen TPN %100
Forfor içeren TPN %18
Enteral Nutrisyon %33
– Byrnes M. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011

15. Hipofozfatemi klinik
Kalp: Aritmi, konjestif kalp yetmezliği, ani ölüm
Nöromusküler: Konfüzyon, nöropati, parestezi,
rabdomyoliz
KC: Akut KC yetmezliği
Respratuar: Akut akciğer yetmezilği
Hematolojik: Anemi, Hemoliz, trombositopeni
Kemik: Osteomalazı

16. Hipokalemi
Kalp: Aritmi, kardiak arrest
Nöromusküler: Arefleksii, rabdomyoliz
Metabolik: Glukoz intolerans, alkaloz
Renal: poliuri, poldipsi
GIS: konstipasyon, ileus

17. Tiamin eksikliği
Serebellar ataksi
Oküler paralizi
Konfüzyon
Wernike sendromu
Alkol bağımlıları !

18. Sıvı retansiyonu
Hiperglisemi
Osmotik yük artışı
Böbreklerden su ve Na tutulumu
Hipervolemi
Kalp yetmezliği, Pulmoner ödem

19. Risk Grubu
Anorexia Nervoza
Marasmus, Kwashiorkor
Kronik beslenme bozukluğu
Kronik kardiyopulmoner hastalıklara bağlı
malnutrisyon
Kronik alkolizm
Bariatrik cerrahi
Açlık Orucu
Yaşlılar
5-7 günden uzun süren oral alım azlığı…

20. NICE Kriterleri
Şunlardan birisi varsa;
• VKI 16
• Son 3 ayda %15 kilo istemsiz kilo kaybı
• 10 gün az yada hiç oral alım
• Beslenmeye başlanılmadan K, P, Mg
düşüklüğü

21. NICE Kriterleri
Şunlardan ikisi varsa;
• VKI 18.5
• Son 3 ayda %10 kilo istemsiz kilo kaybı
• 5 gün az yada hiç oral alım
• Alkolizm veya İnsülin, kemoterapi, antiasit ve
diüretik kullanımı

22. Tedavi
En iyi tedavi önlemek
Risk grubunu belirle, yakın takip et.
Düşük kalorik yükle başla: 10-15 kcal/kg/gün (10
günde max. ulaş)
Glukoz: ilk 3 gün max 1.5-2 gr/kg/gün;
Su ve Sodyum alımını kısıtla
Tiamin (500-1000 mg/gün), Folat (25-50 mg/gün)
Kardiyak monitorizasyon
Yakın elektrolit takibi
P, K, Mg takviyesi

23. Metabolik Komplikasyonlar
Refeeding Sendromu
Mikronütrient ve vitamin eksiklikleri
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hipertrigliseridemi
Asit-baz denge bozuklukları
Kronik Komplikasyonlar

24. Eksiklik durumları
Elektrolit eksikliği (K, Mg, P, Ca)
Eser element eksikliği (Fe, Zn, Cu, Se..)
Vitamin eksikliği
(B1, B2, B6, B12, C, folik asit, A, E)
Esansiyel a.a eksikliği

25. Metabolik Komplikasyonlar
Refeeding Sendromu
Mikronütrient ve vitamin eksiklikleri
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hipertrigliseridemi
Asit-baz denge bozuklukları
Kronik Komplikasyonlar

26. Hiperglisemi
Hiperglisemi en sık metabolik komplikasyondur.
Karbonhidrat;
– 5 mg/kg/dk……..… %7 hiperglisemi
– 5 mg/kg/dk……….%50 hiperglisemi
DM, steroid tedavisi veya cerrahi varsa daha yüksek
Ozmotik diürez ve dehidratasyon gelişebilir.

27. Hiperglisemi
Kan glukoz kontrol sıklığı hastanın durumuna
bağlı
Glukoz intoleransı varda stabilite sağanan
kadar her saat kan glukoz ölçümü
Stabil hastada 8 saatte bir ölçüm

28. Metabolik Komplikasyonlar
Refeeding Sendromu
Mikronütrient ve vitamin eksiklikleri
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hipertrigliseridemi
Asit-baz denge bozuklukları
Kronik Komplikasyonlar

29. Hipoglisemi
Sessiz…..Sık kan şekeri kontrolü sonrasında
hipoglisemi riskinde artış
İnsülin infüzyonu sırasında 2-3 saat
aralıklarla KŞ izlemi
Özellikle PN sonlandırılırken dikkat

30. Metabolik Komplikasyonlar
Refeeding Sendromu
Mikronütrient ve vitamin eksiklikleri
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hipertrigliseridemi
Asit-baz denge bozuklukları
Kronik Komplikasyonlar

31. Hipertrigliseridemi
7 günlük PN sonrasında hipertrigliseridemi riski %26
Hipertrigliseridemi  Pankreatit
TG düzeyi 400 mg/dl tutulmalı
TG düzeyi haftada bir ölçülmeli
– Llop J. Clin Nutr 2003; 22:577-583

32. Metabolik Komplikasyonlar
Refeeding Sendromu
Mikronütrient ve vitamin eksiklikleri
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hipertrigliseridemi
Asit-baz denge bozuklukları
Kronik Komplikasyonlar

33. Asit-Baz Bozuklukları
PaCO2 düzeylerinde değişim %13….
Respiratuar asidoz
Cl düzeylerinde değişim %1-7…..
Hiperkloremik metabolik asidoz

34. Metabolik Komplikasyonlar
Refeeding Sendromu
Mikronütrient ve vitamin eksiklikleri
Hiperglisemi
Hipoglisemi
Hipertrigliseridemi
Asit-baz denge bozuklukları
Kronik Komplikasyonlar

35. Kronik Metabolik Komplikasyonlar
KC’de steatoz
Kolestatik KC hastalığı (hiperbilirubinemi,
GGT ve ALP da artış)
Kolelithiasis, akalkuloz kolesistit
 siroz, KC yetmezliği
PN başlangıcından 2 hafta sona transaminazlarda
ılımlı artış; PN sonlandırıldıktan sonra düzelir.

36. Hepatosteatoz Önleme
PN siklik uygulanması ve enerji alımının optimize
edilmesi
KC fonksiyonların düzenli monitorizasyonu
Düşük miktarda oral/enteral nütrisyon biliyer
sekresyonları stimüle eder ve stazı önleyebilir.

37. Kronik Metabolik Komplikasyonlar
Kemik Hastalıkları (kemikte Ca kaybı, ALP
artışı, hiperkalsüri, kemik ağrısı ve kırıklar)….
Uzun dönmede %30
Keimk hastalıklarında etiyolojik faktörler
• Uzun süreli immobilizasyon
• Düşük Fosfat alımı
• PN’da aşırı a.a verilmesi
• PN’da Mg eksikliği
• Düşük Ca ve Dvit alımı

38. Parenteral Nütrisyon Monitörizasyonu
Parametre Anstabil hasta Stabil hasta
Vital bulgu 4 saatte bir Günde bir
İdrar tetkiki 6 saatte bir Günde bir
Sıvı dengesi Günde bir Günde bir
VA ölçümü Günde bir Haftada bir
Glukoz 4 saatte bir Günde bir
Kan sayımı Günde bir Haftada bir-iki
PTZ Günde bir Haftada bir
NICE Guidelines, 2006

39. Parenteral Nütrisyon Monitörizasyonu
Parametre Anstabil hasta Stabil hasta
Kan gazı Günde bir ----
İdrar tetkiki 6 saatte bir Günde bir
Na, K, Cl Günde bir Haftada bir-iki
Mg,Ca,P Haftada iki Haftada bir
Üre, Kr Günde bir Haftada bir-iki
Albumin Haftada iki Haftada bir
KC enzimleri Haftada iki Haftada bir
NICE Guidelines, 2006

40. PN……ÖZET
PN komplikasyonları mutlaka bilinmelidir.
Hiperalimentasyondan kaçınılmalıdır.
Monitörizasyon komplikasyonları azaltacaktır
Monitorizasyon sıklığı hastalığın şiddetine bağlıdır
Kronik komplikasyonlar unutulmamalı ve uzun
dönmede araştırılmalıdır.

41. Enteral Nütrisyon Komplikasyonları

42. Mekanik
• İrritasyon
• Tüp dislokasyonu veya tıkanması
• Aspirasyon
Metabolik
• Dehidratasyon veya aşırı hidrasyon
• Hiperglisemi
• Elektrolit dengesizliği
Gastrointestinal
• Bulantı, Kusma, şişkinlik
• Diyare
Enteral Nütrisyon Komplikasyonları

43. Enteral Nütrisyon Komplikasyonları
Problem Sıklık
Tüp malpozisyonu …..%50
Bulantı/Kusma %10-15
Aspirasyon ??
Diyare %25-60
İnfeksiyon Ender
Metabolik komplikasyon Çok ender

44. Mekanik
• İrritasyon
• Tüp dislokasyonu veya tıkanması
• Aspirasyon
Metabolik
• Dehidratasyon veya aşırı hidrasyon
• Hiperglisemi
• Elektrolit dengesizliği
Gastrointestinal
• Bulantı, Kusma, şişkinlik
• Diyare
Enteral Nütrisyon Komplikasyonları

45. Enteral Nütrisyon Komplikasyonları
Mekanik
• İrritasyon
• Tüp dislokasyonu veya tıkanması
• Aspirasyon
Metabolik
• Dehidratasyon veya aşırı hidrasyon
• Hiperglisemi
• Elektrolit dengesizliği
Gastrointestinal
• Bulantı, Kusma, şişkinlik
• Diyare

46. Tüp Komplikasyonları
Kanama (burun, özefagus, mide)
Bronşa kaçma
GİS kanal perforasyonu
Faringeal irritasyon ve ösozfagus erozyonu
Trakeoösofageal fistül
PEG komplikasyonları
Tüp tıkanması
Tüpün yerinden oynaması
Aspirasyon

47. Beslenme Tüpünün Yer
Değiştirmesinin Önlenmesi
 Deri seviyesinde tüpün işaretlenmesi,
 Gastrik rezidü bakılması,
 Tüp seviyesinin kontrolü,
 Oskültasyon takibi,
 X-ray veya floroskopi.

48. TIKANMIŞ SONDA
Neden Önlemler
Beslenme veya ilaç
verdikten sonra
yetersiz yıkama
Sondayı şunlarla yıka
•Ilık gazlı maden suyu
•Pankreas enzim
susp.
•Limon suyu
•Sodyum sitrar
çözeltisi
•Pepsin çözeltisi
DİKKAT! 2ml’lik enjektör ile sadece hafif basınçla yıka.
Hiçbir zaman yerleştirilmiş sondaya mandaren sokma (perforasyon tehlikesi!)

49. Ostomi Yerinde Enfeksiyonun Önlenmesi
 El yıkama,
 Günlük pansuman yapılmalı,
 Ostomi çevresi akıntı, kızarıklık,
yönünden izlenmeli.

50. Enfeksiyon Olursa Ne Yapılmalı?
 Beslenme kesilmeli,
 Pansuman sayısı
 Ostomi çevresi akıntı, kızarıklık, yara iyileşmesi
yönünden izlenmeye devam edilmeli.

51. Aspirasyon pnömoni
Klinik
– Taşikardi
– Takipne
– Dispne
– Öksürük
– Siyanoz
– Ral, ronkus, wheezing
– Pembe, köpüklü balgam

52. Aspirasyon pnömoni
Akciğer grafisi başlangıçta normal
olabilir…….
Tedavide antianaerob antibiyotik.

53. Aspirasyon Riskinin Önlenmesi
 Yüksek risk  post pilorik beslenme
 30-45 ° yarı oturur pozisyon,
 Yavaş besleme,
 Tüp yeri kontrolü.
 Gastrik rezidü takibi,

54. Gastrik Rezidü Takibi
 50 ml enjektörle bakılır
 Çekilen sıvı geri mideye verilir
 Aralıklı beslenmede her beslenmeden önce
 Sürekli beslenmede;
ilk gün 4 saatte bir
ikinci gün 8 saatte bir
Beslenme stabilleşince günde 1 defa
 Normal miktarı 200ml

55. Gastrik Rezidü Yüksekse
 Beslenmeye 1 saat ara verilir.
 Bir saat sonra tekrar bakıldığında miktar
beslenmeye düşük dozla tekrar başlanır.
 Miktar : beslenme kesilir, tüp yeri kontrol edilir.
 Motilite artırıcı tedavi?

56. Enteral Nütrisyon Komplikasyonları
Mekanik
• İrritasyon
• Tüp dislokasyonu veya tıkanması
• Aspirasyon
Metabolik
• Dehidratasyon veya aşırı hidrasyon
• Hiperglisemi
• Elektrolit dengesizliği
Gastrointestinal
• Bulantı, Kusma, şişkinlik
• Diyare

57. Enteral Nutrisyon-Ek Sıvı Verilmesi
Sıvı dengesine dikkat et!!
– Günlük su gereksinimi: 20-40ml/kg/vücut ağırlığı
(Örneğin 70 kg hasta için 1750-2800)
Hipernatremi!
– Hastanın genel durumuna uydurulmalı (Örneğin yüksek
ateş, düşük kardiyak durum!)
– Yıkama sıvısı da hesaba katılmalı
– EN’da sıvı dengesine sadece serbest su eklenmeli
(uygulanan miktarın %75-85’i)
– Vücut ağırlığının ve deri turgorunun kontrolü yapılmalı

58. Enteral Nutrisyon-Ek Sıvı Verilmesi
Uygun Olanlar
– Musluk suyu (yerel musluk
suyu kalitesine dikkat)
– Gazsız içme suyu
– Taze!!! Hazırlanmış bitki çayı,
sıcak olmamalı!!, en fazla 3
dk. Demlenmeye bırakılmalı
– İzotonik Nacl
– Ringer laktat çözeltisi
Uygun Olmayanlar
– Tüm meyve çayları ve siyah
çay (besin çözeltisini
topaklaştırır ve sondayı tıkar)
– Taze hazırlanmamış ve
soğutulmamışsa diğer her türlü
çay
– Her türlü sıcak sıvı
– Meyve suları (besin çözeltisini
topaklaştırır)
– Gazlı maden suları
Jejunal sonda yerleştirilmiş ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda hem sondayı yıkamak
hem de sıvı ihtiyacını karşılamak için sadece izotonik çözeltiler (NaCI veya Ringer laktat)
kullanılmalıdır.

59. Enteral Nütrisyon Komplikasyonları
Mekanik
• İrritasyon
• Tüp dislokasyonu veya tıkanması
• Aspirasyon
Metabolik
• Dehidratasyon veya aşırı hidrasyon
• Hiperglisemi
• Elektrolit dengesizliği
Gastrointestinal
– Bulantı, Kusma
– Şişkinlik
– Diyare

60. Diyare
Olumsuz Klinik Sonuçlar
– Sıvı elektrolit yetersizliği
– Fekal inkontinans
– Bası yarası
– EN kesilmesi  Yetersiz beslenme

61. Patogenez
EN ile çıkan kolon anormal sıvı sekresyonu (osmotik
yük)…. Osmotik diyare
Distal kolon motor aktivitesinin supresyonu artar ve
su absorpsiyonu azalır.
EN alan hastalarda kompansatuar mekanizmaların
yokluğunda diyare olur

62. Tüple beslenmeye bağlı diyare
Hastanın durumuna ve hastalığına uygun
beslenme yolu ve ürün seçimi
İnfüzyon hızı ve volüm
Kontaminasyon önlenmesi

63. Formül
Hipertonik formüllerde yavaş infüzyon
hızı ya da iztonik formüle değişim
Fiber (hidrolize) içerikli formüller
Laktozsuz formüller
Oligomerik formüllere değişim (ciddi
malabsorpsiyonlarda)

64. Fiber
Suda çözünürlük ve kolon bakterilerinin
fermentasyon yeteneğine göre GI sistemi
etkiler
Diyareyi önleme:
– Gastrik boşalmada azalma
– Barsak bariyer fonksiyonunda artış
– Epitel hücre döngüsü ya da rejenerasyonunda
artış
– Kolon sıvısı ve elektrolit absorpsiyonunda artış
– Elia A. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:120-145

65. İnfüzyon hızı
Duodenum ve Jejenumdan beslenmede
infüzyon hızı %50 azaltılmalı
İnfüzyon pompa ile yapılmalı
Tolerasyona ulaşılınca yavaş yavaş
arttırılmalı
Başlangıç hızı 25 ml/s

66. Aralıklı besleme
Küçük volüm ve yavaş (250 ml / 20 dk)
Yavaşca arttır, 500 ml geçme, 30 dk ‘da
ver
Bolus beslenmeden kaçın
Jejenal beslenmeyi sürekli yap

67. Kontamünasyonun önlenmesi
El yıkama
Genel hijyen önlemleri
8-12 saat açık sistemde
24 saat önceden doldurulmuş
sistemlerde
Uygun zamanda set değişimi

68. Prebiyotik- probiyotikler
Enterik kolonizasyonun baskılanması
Immun fonksiyonda modülasyon
Antibiyotik ve C. Difficile etkilerinde azalma

69. Probiyotikler
Yeterli miktarda verildiklerinde konakta yararlı
sonuçları olan canlı mikroorganizmalar
En sık:
– Laktobail
– Bifidobakter
– Sakkaromiçes
Kapsül yoğurt, toz ya da fermante süt
Diyareyi önlemede kesin kanıt yok.

70. Diyareye yaklaşım
Diyare.. Ayırıcı tanı….
Ek neden yok.. Fiberli ürün, loperamid?
C. Difficile
Laksatif varsa durdur
Antibiyotikler
Probiyotikler?
Bolustan kaçın
Sıvı desteği
EN kesmemeye çalış….

71. Nütrisyon Ekibi
Doktor, hemşire, diyetisyen, eczacı
Beslenme komplikasyonları %28 %3
– Naylor CJ. JPEN 2004;28:251-258

72. Teşekkürler…..