approach to hypoglycemia hipoglisemiye yaklaşım

1. Prof Dr. Dilek Gogas Yavuz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma BD

2. Hipoglisemi
Tanım: plazma glukoz konsantrasyonunda
semptom yaratacak kadar düşme
ile karakterize bir sendromdur.
• Düşük serum kan şekeri
• Semptomlar
• Şeker alınması ile semptomların düzelmesi

3. Şekerim
düşüyor

4. Whipple üçlemesi
•Düşük kan şekeri
•Hipoglisemi semptomları
•Semptomların şeker alımı ile düzelmesi
(kan şekerinin normale gelmesi)
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.
2006;35(4):753-766.

5. Hipoglisemi biyokimyasal
Tanısı
 Sağlıklı kişilerde hipoglisemi semptomları ortalama
plazma glukoz konsantrasyonu <55 mg/dl civarında
gelişir
 Plazma glukozu 60 mg/dL altında ise şüpheli
 Eğer 50 mg/dL altında ise incelenmeli

6. Hipoglisemi insidansı
• Hipoglisemi insidansı belirlemek güç
• Semptomları olan vakalarda tespit edilmiş
hipoglisemi ( 50 mg/dl) insidansı %5-10
• Diyabetiklerde (OAD,insülin) %50
• Acil servis- hipoglisemi %80 diyabetik
Q J Med 1998; 91:505–510

7. Kan şekeri düşüşüne fizyolojik yanıt
100
90
Plazma glukoz (mg/dl)
80 insülin sekresyonu azalmaya başlar
75
70 Glukagon ve epinefrin salınımı artar
65
Büyüme hormonu sekresyonu artar
60
Kortisol sekresyonu artar
50
40
30
20
10
0

8. Kan şekeri düzeyleri - Semptomlar
100
90
normal
80
Plazma glukoz (mg/dl)
70
60 Sempatoadrenal aktivasyon
50
Letarji
40 konvülzyon
30 koma
20 Kalıcı beyin hasarı
10
0

9. terleme Açlık hissi
titreme
Otonomik
semptomlar
endişe irritabilite çarpıntı

10. Yorgunluk görme bozukluğu
baş dönmesi
başağrısı
Nöroglikopenik
semptomlar
Kasılma
pleji
Bilinç kaybı
Konsantrasyon güçlüğü
Uykuya meyil
hafıza kaybı

11. Hipoglisemi nedenleri
Sağlıklı kişilerde Hastalık varlığında
• İlaca bağlı • İlaca bağlı
• Alkol • Sepsis, Travma ,yanık
• Tümörler • kardiyak yetmezlik
(insülinoma, adacık hücre dışı) • Renal yetmezlik
• Nesidioblastosis • Karaciğer yetmezliği
• Malnutrisyon • Hormon eksiklikleri (kortizol,
• Aşırı egzersiz büyüme hormonu)
• Gebelik • Total paranteral beslenme
• Reaktif • İnsülin tedavisi
• Faktisyal (bilinçli) • Status epileptikus
• Bazı meyveler
Endocrinol Metab Clin North Am. Sep 1999; 28(3):501-17

12. Hipoglisemi sınıflaması
 Açlık (postabsorptif)
 Reaktif (postprandial)

13.  Açlık hipoglisemisi: sabah , öğün
atlandığında veya yemekten
5 saat sonra görülür
 Postprandial hipoglisemi
yemekten 2-4 saat içinde gelişir

14. Açlık hipoglisemi nedenleri
• ilaçlar
• İnsülinoma
• Neseidoblastosis
• Karbonhidrat enzim defektleri
• Ekzojen insülin
• Otoimmün
• Hormonal eksiklik
(kortizol, büyüme hormonu,glukagon, epinefrin)
• Kritik hastalıklar
(kardiyak, hepatik,renal yetmezlik)

15. Hipoglisemiye Sebep Olan İlaçlar
 Özellikle insülin, SU, diğer insülin
sekretagogları, metformin
 Pentamidine, kinin, kinidin,
disopyramide, cibenzoline
 Nadiren sulfonamidler, salisilatlar

16. Hipoglisemiye Sebep Olması
Muhtemel İlaçlar
 Ciprofloxacine, chloramphenicol, ketoconazole,
oxytetracycline, isoniazide, PAS, ethionamide,
p-aminobenzoate
 β-adrenerjik antagonistler, ACEI , A2 Reseptor
blokerleri
 acetaminophene, indometacin, propoxyphen,
phenylbutazone
 MAOI, fluoxetine, imipramine
 lityum

17. Pankreatik Beta Hücresi
Bozuklukları
 Tümör (İnsülinoma)
 Nontümöral
 Beta Hücresi Sekretagogları (örn. SU)
 Otoimmün Hipoglisemi
 İnsülin antikorları
 IR antikorları
 ? Beta hücre antikorları

18. Non-Adacık Hücre Tümörlerinin
Hipoglisemisi
 IGF-II veya daha sıklıkla prekürsörünün
yapıldığı tümörler
 Karaciğerde
 Multipl metastazlar
 Primer hepatoselüler karsinoma
 Masif tümör yükü
 Tümör hücresinin yüksek metabolik ihtiyaçları
 Azalmış hepatik glikojen depoları

19. Toksik maddeler
Toksik Hipoglisemik Sendrom :
Hypoglycin A proteini glukoneogenezi
inhibe eder
Ackee fruit
Alkol:
açlık hipoglismisi ile karakterize
Şiddetli ,koma ile seyreder
mortalite yüksektir
glukoneogenez i inhibe eder
hepatik glukojen deposu azalır
Diabetes Metab. 1999 Dec;25(6):477-90.

20. Postprandial hipoglisemi
• 25-35 y arası kadınlarda daha sık
• Yüksek karbonhidrat alımı ile tetiklenir
• Reaktif hipoglisemide bilinç
değişikliği bildirilmemiştir
• İnsülin direnci olan vakalarda sıktır
Nörolikopenik semptom
varsa araştırılmalıdır

21. Postprandial Hipoglisemi
Karşıtı Görüşler-I
 Normal bireylerin en az % 10-30 unda OGTT
sırasında 50 mg/dL altında değerler mevcut
 Glukoz düzeyleri ile semptom varlığı arasında
korelasyon yoktur ve anormallikler tekrarlanabilir
değildir
 Postprandial otonomik semptomları olan hastalar
glukoz yerine plasebodan sonra benzer semptomlar
gösterirler
 Kortizol veya epinefrin glukoz düşük veya semptomlar
mevcutken genellikle yükselmezler

22. Postprandial Hipoglisemi
Karşıtı Görüşler-II
 Olağan aktiviteler sırasında postprandial
hipoglisemi düşündüren semptomları olan
hastaların çok azında düşük glukoz mevcuttur
 Postprandial otonomik semptomları olanlarda
çoğunlukta hipoglisemi YOKTUR

23. Reaktif (postprandial) hipoglisemi
nedenleri
• İdiopatik
• Alimenter
( gastrektomi,vagotomi ,bariatrik cerrahi vb)
• Konjenital enzim eksikliklikleri
(fruktoz intoleransı, galatozemi vb)
• Erken-diyabet Hipoglisemisi

24. Alimenter Hipoglisemi
 üst GİS cerrahisi (gastrektomi,
gastroenterostomi, vagotomi-piloroplasti)
geçiren hastaların % 5-37’sinde (+)
 Yemekden 2 saat sonra otonomik semptomlar
 Glukoz değerlerinin 50 mg/dL altında olması
hipoglisemik semptomlardan daha sık
 Dumping sendromu semptomları yemekten
sonraki 1 saat içinde olur

25. Erken-Diyabetik Hipoglisemi
 Hafif hiperglisemik ve IGT (+) hastalarda
bildirilir
 Erken diabetik ve OGTT 4-5. saatlerinde 50
mg/dL altında şekeri olanların % 5’den azında
yemek sonrası hipoglisemi Semptom var
 Mekanizma : glukoz alımından sonra plazma
glukozunun aşırı yükselişinin normaldan fazla
insülin salınımına ve insüline aşırı hızlı cevaba
bağlıdır

26. Faktisyel(bilinçli)
hipoglisemi
 Kadınlarda daha sık
 30 -40’lı yaşlarda daha sık
 Sülfonilüre,insülin kullanımı
 Hipoglisemi+insülin + C peptid
 Sağlıkla ilgili meslek mensuplarında sık
 Çoğunda boşuna yapılan abdominal
eksplorasyonlar

27. Hipoglisemi vakalarına yaklaşım
Semptomatik ancak plazma glukozlu
normal hastaları incelemek gereksiz
Düşük plazma glukozlu nonsemptomatik
Hastaları incelemek gereksiz

28. Pseudohipoglisemi
Hipoglisemik semptomların yokluğunda düşük plasma
glukozu ölçüm hatası düşündürür
Kanın bekletilmesi 10-20-mg/dL /saat oluşturur
Hipertrigliseridemi normalden %15 düşük sonuca yol açabilir
Kan hücrelerinin fazlalığı (glukozu kullanırlar)
 Lösemiler,polisitemia vera
 Şiddetli hemolitik hastalık
Glukometre ölçümleri güvenilir değildir .
Normal değerinden 30-40 mg/dl aşağıda ölçülebilir

29. Whipple tiradı tespit edilmiş olan vakalarda
Renal, hepatik ,kardiyak adrenal yetmezlik
Büyüme hormonu eksikliği dışanmalıdır
•Alkol
•İlaç
•Psikiatrik öykü ayrıntılı olarak alınmalıdır

30. Semptom sırasında hipoglisemi tespit edilmişse
testler için kan alınır
Whipple triadı tanımlayan ancak
Semptom gözlemlediğiniz vakalarda
Hipoglisemi tetiklenmeye çalışılır.
Semptomatik veya hipoglisemik gözlenmemiş kişilerde
klinik şüphe yüksekse 72-saatlik açlık testi yapılmalıdır

31. Hipoglisemi tetiklenmesi
Açlık hipoglisemisi tanımlayan vakalarda
72 saate kadar aç bırakılabilir
Semptomatik olduğu anda kan şekeri ölçülür
İse testler için kan alınır
Postprandial hipoglisemi tanımlayan vakalar
Karışık öğün (mixed meal) ile 5 saat takip edilir
30 dk periodlar ile ve semptom tarif edildiğinde venöz kan
alınır. Kan şekeri 60 mg/dl ölçüldüğünde diğer testler aynı
kan örneğinden çalışılır
OGTT kullanımı önerilmemektedir

32. Semptomatik vakada Venöz kan örneğinde
hipoglisemi tespit edildiğinde
• Serum glukoz, insülin, C-peptid,proinsülin,
• B hidroksibitürat
• dolaşımda OAD ilaç düzeylerinin ölçümü
• (sülfonilüre ve glinidler)
• Eş zamanlı olarak ölçülmelidir

33. Ayırıcı Tanı
Kan glukoz düzeyi < 55 mg /dl
Plazma İnsülin> 3 µU/ml
C peptid >0.6 ng/ml Endojen hiperinsülinemi
Proinsülin > 5 pmol/L
Hiperinsülinemik hipoglisemi
(ayırıcı tanı)
Because of the antiketogenic effect of insulin, plasma beta-
hydroxybutyrate (BHOB) concentrations are lower in
insulinoma patients than in normal subjects. All patients İnsülinoma
with insulinoma had plasma BHOB values of 2.7 mmol/L or
less at the end of the fast, whereas normal subjects had Neseidoblastosis
higher values İnsülin reseptör antikoru
J Clin Endocrinol Metab 2009,94:709-728

34. Ayırıcı tanı
insülin C-peptid proinsülin sülfonilüre İnsülin tanı
antikoru
- - Eksojen insülin
- - insülinoma
+ - sülfonilüre
- + İnsülin otoimmün
- + İnsülin reseptör
otoimmün

35. Postprandial Hipoglisemiye
Yaklaşım
 Değerlendirme
 Semptomlar sırasında kan şekeri ölç (Çoğu hastanın
bir tür psikonörozu vardır)
 Tedavi (yararlı olduğu şüpheli)
 Düşük karbohidrat - yüksek protein veya yüksek lifli
diyetler
 SU, biguanidler
 Antikolinerjik ilaçlar
 Glukozidaz inhibitörleri, metfromin ?

36. Takip-tedavi
• Tedavi edilmeyen açlık hipoglisemisi
şiddetli nöroglikopeni sekeli , ölümle
sonuçlanabilir
• Tedavi edilmemiş reaktif hipoglisemi
rahatsızlığa yol açar ancak sekel
bırakmaz.

37. BİLİNCİ AÇIK nöroglikopeni semptomlu hipoglisemik hasta
glukoz ORAL verilmeli 10- 20 gr
veya
2.5 gr =
200 cc meyva suyu
4-8 adet
BİLİNCİ KAPALI hipoglisemik hasta
glukoz intravenöz verilmeli 25 gr
%5 Dekstroz 500 cc veya
%10 dekstroz 250 cc veya
%20 dx 125 cc

38. Öneriler
 Hipoglisemi semptomları olup serum glukozu
normal bulunan kişilerde ileri tetkik gerekmez
 Glukometrelerle “düşük” ölçülen glukoz
değerleri her zaman güvenilir değildir
 Postprandial semptomları ortaya çıkarmak için
OGTT yapılmamalıdır – sonuçlar yanıltıcı olabilir
 Semptomlar sırasında hipoglisemik bulunan
kişilerde insülin, C-peptid, proinsülin, β-OH
butirat ölçülmelidir

40. Teşekkür ederim