Metabolik Amormallikler ve Beyin

2. Metabolik Ensefalopati
 inflamasyondan kaynaklanmayan
 morfolojik değişikliklerin eşlik etmediği
 difüz ve fonksiyonel serebral
disfonksiyon olarak tanımlanır
Chen, R, Young, GB. Metabolic Encephalopathies. In: Bolton,
CF, Young, GB, (Eds), Baillere's Clinical Neurology,
Balliere Tindall, London 1996. p.577.

3.  Yoğun bakım hastalarında daha sık
 Genellikle sistemik hastalıklar sonucunda
olmaktadır.
 Mekanik ventilasyon hastalarında yeterince
tanınmadığı ve tedavi edilmediği
düşünülmektedir.
 Doğru tanı konması ve zamanında tedavi
edilmesi ile geriye dönüşlü olması önemlidir.
Milbrandt EB, Crit Care Med 2004; 32:955.
Ely EW, JAMA 2004; 291:1753.
Ely EW, Crit Care Med 2004; 32:106.

4. Metabolik Ensefalopatilerin nedenleri
I- Hipoksi
Anemi
Pulmoner Hastalıklar
Alveolar Hipoventilasyon
II- İskemi
Kardiovasküler Hastalıklar
Stokes-Adams Semdromu,
Kardiyak Aritmiler
Karotid sinüs
hipersensitivitesi
Mikrovasküler hastalıklar
Hiperviskozite sendromu
Hipotansiyon
Hipertansiyon
III- Sistemik Hastalıklar
Hepatik Hastalıklar
Renal Hastalıklar
Pankreatik Hastalıklar (gastrointestinal)
Malnütrisyon (Vitamin eksiklikleri)
Endokrin disfonksiyonu (hipoglisemi,
hiperglisemi ve hiperosmolar durum)
Asit-Baz, elektrolit ve sıvı dengesizlikleri
Vaskülitler
İnfeksiyonlar ve sepsis
Malignite (paraneoplastik sendrom)
VI-Toksik ajanlar
Alkol, sedatifler (barbituratler, narkotikler,
trankilizan)
Psikiatrik ilaçlar (trisiklik antidepresant,
antikolinerjik ilaçlar, fenotiazin, monoamin
oksidaz inhibitörleri)
Ağır metaller
Organik fosfatlar, çözücüler
Diğer ilaçlar (kortikosteroid, penisilin,
antikonvülzan
1. Oksijen, yapı maddesi ve
metabolik kofaktör eksikliği
(hipoksi,iskemi, hipoglisemi)
2. Diğer organların hiper ve
hipofonksiyonları, su ve elektrolit
dengesizliği),
3. Eksojen toksikasyon
4. sepsis, ateş veya hipotermi,
konvülsiyon ve postiktal durum

5. Patofizyoloji
 Normal nöronal aktivite için; elektrolit, su,
amino asit, nörotransmitter ve metabolik
substrat dengesinin normal olması gerekir.
 Bunlara ilave olarak optimal santral sinir
sistemi fonksiyonu için serebral kan
dolaşımı, vücut ısısı, osmolalite ve pH’ nın
da normal olması gerekir.
Earnest, MP, Parker, WD. Metabolic encephalopathies and coma from medical causes. In: Grotta, J (Ed),
Management of the Acutely Ill Neurological Patient, Churchill Livingstone, New York 1993, p.1.

6.  Beynimizde bilinç durumundan sorumlu olan bölgeler;
asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve serebral
kortekstir.
 Bütün metabolik ensefalopatilerde asendan retiküler
aktive edici sistemde ve /veya onun serebral kortekse
projeksiyonlarında disfonksiyon vardır.
 Sonuç olarak polisinaptik yollarda kesilme ve eksitatör –
uyarıcı amino asit dengesinde bozulma vardır
 Selektif dikkat eksikliği ve bilginin değerlendirilmesi işlemi
bozulur.
 Başlıca oryantasyon, kognitif, bellek, affekt, algılama, ve
muhakeme bozukluğu şeklinde ortaya çıkar.
Lipton SA, Rosenberg PA. Excitatory amino acids as a final common pathway for neurologic disorders. N Engl J
Med 1994; 330:613.

7.  Hepatik ensefalopatide; serebral ödem, hipoosmolarite
 İlaca bağlı deliryumda; dopamin, asetil kolin, glutamat,
GABA, seratonin gibi nörotransmiterlerde değişim
 Elektrolit bozukluklarında; membran uyarılabilirliğinin
değişmesi
 Nütrisyonel bozukluklarda;hücresel enerji metabolizmasının
bozulması
 Ekzojen toksinlerde; mitokondrial disfonksiyon söz konusu
olabilir.

8. Klinik Bulgular
Klinik bulguların çoğu nonspesifiktir ve altta
yatan etyolojiyi göstermekten uzaktır
Mental durum muayenesi :
 Dikkat bozukluğu ve mental durumun zaman içinde
değişkenlik göstermesi karekteristiktir.
 Hafif konfüzyondan komaya kadar geniş spektrum
içerebilir.
 Uyku uyanıklık düzeni bozukluğu, halüsinasyon, duyusal
algı bozuklukları, bellek zayıflığı olabilir

9.  Konvülzyon: Genellikle tonik - klonik, bazen
fokal multifokal olabilir.
 Kranial sinirler:
 metabolik ensefalopatilerde pupil fonksiyonları
korunmuştur.
 Göz hareketleri intakttır. Fakat derin komada
diskonjige pozisyon olabilir.
 Okulosefalik ve okulovestibuler refleks sadece
şiddetli metabolik EP’ de ve wernicke EP ve
barbiturat intoks. da bozulabilir.
Bates D. The management of medical coma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56:589.

10. Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri
Her iki gözden gelen görme impuslarının sabit
kalabilmesi için göz kasları ve her iki göz
küresinin birlikte hareketinin iyi koordine
edilmesi gerekir.
Oküler motor sinirlerin dengeli ve işbirliği
içinde çalışmasını korteks ve beyin sapında yer
alan merkezler sağlar. Buna konjuge göz
hareketi denir

12. Motor Muayene
Tremor; sıktır, aralıklı ve düzensizdir saniyede 8-10 siklus cıvarındadır. Asteriksis; genellikle
bilateraldir, tek taraflı ise yapısal lezyon olabilir.
 Multifokal myoklonus; Ani, düzensiz büyük kas seyirmeleri şeklindedir.
 Diğerleri; paratoni, primitif refleksler,ekstensör planter yanıt , şiddetli olgularda
dekortike, deserebre durum olabilir
Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, et al. Neurologic complications of critical medical illnesses. Crit Care Med
1993; 21:98.
Motor sistemde hafif tonus artışı en çok görülen bulgudur.
Karaciğer hastalıklarında spastisite ile ekstansör plantar yanıt,
Üremik hastalarda multifokal miyoklonuslar,
Elektrolit bozukluklarında kramplar,
Hipokalsemide Trousseau ve Chvostek belirtisidir. Ayrıca tremor ve
kuvvet kayıpları da görülebilir.
Postüral tonusun kaybına bağlı asteriksis (flapping tremor) olabilir.
En kolay olarak ekstansiyona getirilmiş ellerde fark edilir

14. Tanı
 Ayırıcı tanıya giren alkol kesilmesi, menenjit,
ensefalit, beyin tümörleri, nonkonvülzif
epilepsi ,santral venöz tromboflebit,
bakteriyel endokardit, yağ embolisi, basiler
arter trombozu travmatik beyin hasarı dışlanır
 Muayene bulgularını laboratuar destekliyorsa
 Altta yatan hastalık varsa
metabolik ensefalopati tanısı konur
EEG
 Global serebral disfonksiyonu
gösterebilir, subklinik epilepsiyi
dışlayabilir
 EEG de yavaşlama:
 Hafif: Alfa frekansında azalma 8-13 Hz
 Orta: theta frekansı 4-8 Hz
 Şiddetli: delta frekansı < 4 Hz

15. Laboratuar
 Tam kan sayımı, glukoz, koagulasyon testleri,
elektrolitler, kalsiyum, magnezyum, fosfat,
BUN, kreatinin, bilurubin, karaciğer
enzimleri, amonyak, osmolalite, kan gazları
toksikolojik tarama, kan kültürü, tiroid
fonksiyon testleri, b12 vitamini, folik asit,
kortizol düzeyi

16. Spesifik etyolojiler
 Septik EP
 Hepatik EP
 Uremik EP
 Hiponatremi
 Hipernatremi
 Hipoglisemi
 Hiperosmolar hiperglisemi ve
diyabetik ketoasidoz
 Wernicke EP
 Hipoksik iskemik EP

17. Septik ensefalopati
 TME, en sık sebebi, mortalite ile korelasyonlu
 Dolaşım anormalliği, kan-beyin bariyer
geçirgenliğinin bozulması, inflamatuar sitokinler,
monoamin transmitterlerin azalması, yalancı
transmitterlerin (octapamin) artması , iskemiye
sekonder insitu tromboz
 Menenjiti dışlama için LP
 EEG:diffüz yavaş
 Diffuz kas güçsüzlüğü, kritik hastalık nöropatisi %70
 Tedavi: altta yatan infeksiyonun tedavisi
Papadopulos MC, Crit Care Med 2000;28:3019 ,
Luiıtse MJ. Lancet 2013;381;2222
otopsi çalışmasında
hem lokal hem de dolaşımda yüksek düzeylerde
proinflamatuar sitokinler eşliğinde tüm hastalarda
iskemik lezyonlar,
%26’sında kanama,
%9’unda hiperkoagülabilite sendromu,
%9’unda mikroabseler,
%9’unda nekrotizan lökoensefalopati bulunmuştur.
Bu bulgular septik şok sırasında beyinin
hipoperfüzyon ve koagülasyon bozukluklarından
ayrı olarak tamamen enflamatuar olaylardan da
hasar görebileceğini göstermektedir
Sharshar T, Crit Care Med 2002;30:2371

18. Nöroendokrin yetersizlik (hipotalamik pituiter
yanıtların körelmesi, göreli vazopressin eksikliği)
Otonom yetersizlik (arter basıncında ve kalp atım
hızında ani yükselme ve düşmeler, kalp ritmi
bozuklukları, solunum düzensizlikleri)
sepsiste serebral fonksiyon bozukluğunun genellikle fark
edilemeyen bulgularıdır.
(Orlikowski D, Sharshar T, Annane D. The brain in sepsis. Advances in Sepsis 2003;3:4. )

19. Algorithm for diagnosis of
sepsis associated
encephalopathy. RASS:
Richmond Agitation-Sedation
Scale, FOUR: Full Outline of
Unresponsiveness, GCS:
Glasgow coma scale, SEP:
somatosensory evoked
potentials, NSE: neuron
specific enolase, CAM/CAM-
ICU: Confusion Assessment
Method (Intensive Care Unit),
and ATICE: Assessment to
Intensive Care Environment.

20. Hepatik Ensefalopati
 Amonyak konsantrasyonunun artması, yalancı
nörotransmitterler, endojen benzodiazepin benzeri
maddeler, yağ asiti metabolizmasındaki anormallikler,
serbest radikal hasarı, serebral ödem ve merkaptan
konsantrasyonunun artması sorumlu tutulmaktadır
 Akut HE %80 inde sitoksik ödem ve kan beyin bariyeri
permeabilitesinin artmasının yol açtığı serebral ödem
saptanmıştır
 Kronik HE ise protein alımının artması, gastrointestinal
kanamalar, diüretik kullanımı, benzodiazepin ya da opiat
kullanımı, alkol kullanımı, infeksiyonlar, hipovolemi ve
altta yatan karaciğer hastalığının progresyonu presipitan
faktörlerdir.
Young, GB, In: Young, GB, CF, (Eds), Coma and Impaired Consciousness, McGraw-Hill, 1998. p.307.
Fraser CL, Arieff AI. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 1985; 313:865.
Plum, F, The Diagnosis of Stupor and Coma, FA Davis Company, Philadelphia 1982; p.177.
Ede RJ, Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis 1986; 6:107.

22. Üremik Ensefalopati
 ÜE azoteminin şiddeti ile korelasyonludur.
Beyinde inhibitör ve eksitatör nöroTM
dengesi bozulmuştur, ya da metilguanidin gibi
yalancı nöroTM biririkimi söz konusudur.
 Erken klinik belirtileri letarji, irritabilite,
disoryantasyon, halüsinasyon, konuşma
bozukluğu olabilir.
 Dializ ile tedavi edilebilir ancak mental
durum iyileşmesi birkaç gün sürebilir. Kronik
renal yetmezlikte hafif kognitif bozukluk
kalıcı olabilir.
Bolton, CF, Young, GB. Uremic encephalopathy. In: Bolton, CF, Young, GB, (Eds), Neurological Complications of
Renal Disease, Buttersworth, Stoneham 1990. p.44.

23. AKI-induced distant organ effects.
Changes have been described in
organ function, microvascular
inflammation and coagulation,
cell apoptosis, transporter
activity, oxidative stress, and
transcriptional responses.
Abbreviations:
AKI, acute kidney injury;
G-CSF, granular colony-stimulating factor;
GFAP, glial fibrillary acidic protein;
GSH, glutathione;
IL-1, interleukin-1;
KC, keratinocyte-derived chemokine;
TNF-alpha, tumor necrosis factor-alpha.

24. Hiponatremi
 Sıklıkla uygunsuz ADH salınımı ile
 Hiponatreminin şiddeti ve
gelişme hızı önemli
 12-24 saatte < 120 mmol altına
düşmesi önemli
 Konfüzyon, disoryantasyon,
ajitasyon, letarji, kas krampları,
yaygın güçsüzlük, …tonik klonik
konvülzyon
 Osmotik demyelinasyon nedeni
ile günde 10 mmol/L den fazla
yükseltilmemeli
Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Emerg Med
Clin North Am 1989; 7:749.
Uygunsuz ADH sendromu, normal
veya artmış plazma volümü,
normal böbrek fonksiyonu olmasına
karşın, ADH’nin uygunsuz devamlı
olarak salınımı/etkisi nedeniyle
oluşan hiponatremi ile
karakterizedir.

25. 114.1 ± 0.8 mEq/L and increased to
117.9 ± 1.3, 3 h
121.2 ± 1.2, 12
123.9 ± 1.0, 24
128.3 ± 0.8 mEq/L 48
at 3, 12, 24, and 48 hours following the
initiation of 500 ml 3% sodium chloride
solution treatment over 6 hours ,
respectively.

26. Hipernatremi
 Su kaybı, susama hissi azalması, yüksek volümde
salin , bikarbonat infüzyonu, diabetes insipitus
durumlarında olur
 Hiperosmolar durum nedeni ile beyinde osmotik
dehidratasyon olması ile nörolojik semptomlar olur
 Osmolalite > 350 olmadıkça hastaların çoğunda belirti
olmaz, ancak sonrasında sersemlik, konfüzyon, hatta
konvülzyon olabilir
 Nadiren intrakranial kanama venöz sinüs trombozu
 > 160 mmol , mortalite %70 olabilir
 Düzeltme hızı 1-2 mmol /L saat önerilmektedir
Votey SR, Peters AL, Hoffman JR. Disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Emerg Med
Clin North Am 1989; 7:749.
Sıvı açığı: 0.6 X[vücut ağırlığı (kg)] X [ 1- 140/plazmaNa]

28. Lindner G, Tonicity balance in patients with hypernatremia
acquired in the intensive care unit. Am J Kidney Dis
2009;54:674-9.

30. Hipoglisemi
 İnsülin, hipoglisemik ajanlar,
alkolizm, karaciğer hastalığı
 Mortalite %11
 Başlangıç belirtiler epinefrin
artışına bağlı tremor, terleme,
ardından nöroglikopeni belirtileri;
bilinç değişikliği, konvülzyon,
koma, fokal defisit
 Şiddetli hipoglisemide 25-50 gram
glukoz intravenöz hemen verilir,
dextroz infüzyonuna devam edilir.
 Saatlik glukoz ölçümü yapılır
strict glucose control is not proven beneficial in
neurological ICU patients
and has a unacceptable risk of hypoglycemia.
Glucose control in the neurological ICU
should be focused on maintenance of a steady
level of glucose between 8-10 mmol/l,
avoiding large fluctuations. Glucose monitoring in
neurological ICU patients is difficult and
requires special attention.

31. Hiperosmolar hiperglisemi ve DKA
 Letarjiden komaya kadar progressif
nörolojik bozukluk
 Fokal defisit ve konvülzyon olabilir
 Nörolojik belirtiler HHS de
hiperosmolariteye bağlı olarak DKA a
göre daha erken olur, Metbolik
asidozun da rolü vardır
 Diyabet hastalarında İnfeksiyon ,
tedaviye uyumsuzluk, nedeniyle olur
 Hidrasyon , insülin, elektrolit
dengesi , altta yatan hastalığın
tedavisi

32. Wernicke ensefalopatisi
 3.ve 4. ventrikül çevresindeki diensefalik ve mezensefalik disfonksiyon
 Thiamin eksikliği, YB hastalarında az tanı alıyor
 Literatur bilgileri vakaların ancak %20’sinin tanınabildiğini, çoğunun gozden kactığını
gostermektedir
 Parenteral N , GIS cerrahisi sonrası, hemodializ , ileri kanser hastaları
 Triad: ataxi, konfuzyon, oftalmopleji
 Oküler: horizontal nistagmus, bilateral abdusens paralizi, oftalmopleji, pupiller anormallik
 Apati, dikkat bozulması,yorgunluk
 Ataxi: vestibuler ve serebellar disfonksiyon
 Hipotermi ve hipotansiyon: hipotalamik disregülasyon
 IV thiamin tedavisi, oküler belirtiler en hızlı iyileşir, ataxi ve EP günler ve / veya haftalar
sonra iyileşir, hafıza ve bilinç bozukluğu kalıcı olabilir
Azim W, Walker R. Wernicke›s encephalopathy: a frequently missed problem.Hosp Med 2003;64:326-7.

34. Tedavi
Klinik tablosu ağır olan ve tanısı geç konulan
hastalarda yüksek doz intravenöz tiamin tedavisi
önerilmektedir.
Önerilen doz ilk iki gün, günde üç kez 200 mg,
sonraki beş gün, günde bir kez 200 mg, 30 dakikada
infüzyon
şeklindedir .
Chiossi G, Neri I, Cavazzuti M, Basso G, Facchinetti F. Hiperemezis gravidarum
complicated by Wernicke encephelopathy: background, case report, and review
of the literature. Obstet Gynecol Surv 2006; 61: 255-68.
2ml ampulde
Vitamin B1 25 mg
Vitamin B2 2 mg
Vitamin B6 5 mg
Niasinamid 50 mg
D-pantenol 8.6mg
Sodyum klorür 18 mg
Sodyum fosfat 17.654
mg
Sitrik asit monohidrat
21.746 mg
Polisorbat 80 86.232 mg
Metil parapen 16 mg
Propil parapen 0.2 mg

36. Değerlendirme
 Altta yatan patolojiyi düzelt
Sebepten bağımsız olarak aşağıdaki
genel önlemleri al:
 Bütün ilaçları gözden geçir olası toksik
olanları mümkünse kes
 Fiziksel sınırlama getirmek
 Haloperidol: şiddetli ajitasyonda
kullanılır, yaşlıda 0.5 mg , günde iki
defa
 Thiamin : alkolizm, malnütrisyon,
kanser, hiperemesis gravidarum, dializ
yapılan böbrek yetmezliği