2. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
1. Solunum sisteminin değerlendirilmesinde kullanılan
temel ilkeleri sayabilmek
2. Kan gazı örneği alırken uyulması gereken kuralları
sıralayabilmek
3. Kan gazı değerlendirmesinde kullanılan öğeleri ve klinik
anlamını söyleyebilmek
4. Kan gazlarının yorumunu yapabilmek
03/07/13 2
3. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
5. Mekanik ventilatörde izlenen bebeğin iyilik halini
değerlendirmede kullanılan diğer sistemlere ait öğeleri
sayabilmek
6. Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumları
sıralayabilmek:
7. Ventilatörde izlenen bebeğin dolaşım sisteminde ortaya
çıkabilecek sorunları sıralayabilmek
03/07/13 3
4. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Mekanik ventilasyon tedavisinde başarı için:
◦ Kullanılan ventilatör ve hastalıkların seyri iyi bilinmeli,
◦ Ventilasyon desteği her bebeğe ve hastalığa özgün olarak
düzenlenmeli,
◦ Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerin fiziksel
incelemesi sık aralıklarla yapılmalı,
◦ Bebekler gerektikçe kan gazları, akciğer mekanikleri ve
radyolojik incelemelerle izlenmeli,
◦ Değişen durumlara göre ventilatör ayarları yeniden
yapılmalıdır.
03/07/13 4
5.
6. 6
Ventilasyon durumunu, oksijenizasyonu,
Karbondioksit eliminasyonunu ve asit-baz
durumunu belirlemek
Ventilasyon sırasında değiştirilen bir parametreye
veya bir girişime alınan yanıtı değerlendirmek
Karboksihemoglobin, methemoglobin düzeylerini
tayin etmek
03/07/13VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
7. VENÖZ kan
pH hafif düşük
PCO2 hafif yüksek
PO2 değeri yok
KAPİLLER kan
pH hafif düşük
PCO2 hafif yüksek
PO2 değeri yok
03/07/13 7VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
11. Arteryel kan gazı analizi“gold standart”
Yorum:
pH:Normal mi? asidotik veya alkalotik?
PCO2: Normal mi? (respiratuar asidoz), veya
(respiratuar alkaloz)?
HCO3: Normal mi?, (metabolik asidoz), veya
(metabolik alkaloz)?
Basit bozukluk veya miks? Kompanse veya değil?
PO2: Normal, hipoksi, veya hiperoksi?
03/07/13 11VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
12. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
• Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde kan gazlarının
ne sıklıkla ölçülmesi gerektiği konusu net değildir.
• Mekanik ventilasyon desteğine olan ihtiyacı giderek artan
bebeklerin kan gazları daha sık değerlendirilmelidir.
• Göbek arter kateterine bağlı olarak gelişen istenmeyen
durumlar arasında:
•Enfeksiyon
•NEK
•Hava embolisi,
•Tromboz,
•Hipertansiyon,
•Bacaklarda dolaşım bozukluğu,
•Aort anevrizması
•İdrar kesesi yırtılması
•Beyin kan akımı ve
oksijenlenmede azalma sayılabilir.
03/07/13 12
13. Respiratuar asidoz
Hipoventilasyon
Asfiksi
Apne
Üst solunum yolu tıkanıklığı
Akciğer dokusunda azalma
RDS
Pnömotoraks
PİE
V/Q uyumsuzlu uğ
Mekonyum aspirasyonu
Pnömoni
Pulmoner ödem
Geçici takipne
PPHN
Kalp hastalı ığ
Metabolik alkaloz
Baz artı ış
Bikarbonat uygulanması
Asetat uygulanması
Asit kaybı
Kusma, nazogastrik drenaj
Diüretik tedavi
Hipokalemi, hipokloremi
Metabolik asidoz
Artmış asit üretimi
Hipoksi ile laktik asidoz
Doğuştan metabolizma hastalıkları
Hiperalimentasyon
Baz kaybı
İshal
RTA
Asetazolamid uygulaması
Respiratuar alkaloz
Hiperventilasyon
İyatrojenik, mekanik
SSS yanıtı
Hipoksi
Annede eroin bağımlılığı
Adapted from: Koszarek K. 1991. Nursing assessment and care for the neonate in acute respiratuar distress. In Acute respiratuar Care of the
Neonate, Nugent J, ed. Petaluma, California: NICU INK, 61. 03/07/13 13VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
14. Sık yapılan hatalar:
Bebek bozulduktan veya ventilatör ayarları
değiştirildikten hemen sonra örnek alınması
Uygun olmayan koşullarda kanın bekletilmesi:
Buz içinde bekletilmeli.
Uygunsuz bekletilen kanda pH düşer, PCO2 artar, PO2
azalır.
Oda hava kontaminasyonu: PCO2, PO2 setteki
çok az miktar bile bunun için yeterli.
Sıvı heparin /izotonik fazlalığı: pH aynı kalır, fakat
kompanse metabolik asidoza benzeyen daha
düşük PCO2
03/07/13 14VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
15. Düşük C02,Yüksek 02
Overventilasyon
Şırıngada hava kalması
Hiperventilasyon tedavisi (PPHN)
Yüksek C02, Düşük 02
Pnömotoraks
Yanlış ET pozisyonu
Solunum yetmezliğinde
şiddetlenme
PDA
Yetersiz solunum desteği
Atelektazi
Akciğer hastalığı (intrapulmoner
şant)
Yüksek C02, Normal veya Yüksek
02
Tüp tıkalı
Tüp sağ ana bronşta
Pnömotoraks
PDA
Ventilatör çalışmıyor
Normal C02, Düşük 02
Ajitasyon
Pnömotoraks
Uygunsuz ET pozisyonu
Atelektazi
Pulmoner hipertansiyon
Pulmoner ödem
03/07/13 15VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
16. • Kan gazı sonucu
• Doğru mu? İnanıyor musun??
• Klinik tablo ile uyuşuyor mu?
• Beklenen seyirle uygun mu(sürfaktan
sonrası?)
• Hedefin ne?
1603/07/13VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
23. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumlar:
Bebeğin hareketli olması
Ortamın aydınlatması: Floresan lambalar yanlış ölçümlere
yol açabilir.
Perfüzyon bozukluğu
Ödem (arteryel akımı bozacak düzeyde)
Ciddi anemi
Boyalar
Hemoglobindeki değişiklikler:
◦ Karboksihemoglobin (COHb) ya da methemoglobin
varlığında ölçümler hatalı olmaktadır.
03/07/13 23
24. Kan Gazı İzlem Yöntemlerinin Karşılaştırılması
Yöntem
Üstünlükler Kısıtlılıklar
Göbek arteri kateteri Sürekli ve güvenilir kan gazı izlemi
sağlar,
Genellikle kolay yerleştirilebilir,
Sıvı ve ilaçlar da verilebilir,
Kan basıncı da sürekli izlenebilir.
İstenmeyen etki olasılığı yüksektir,
%10-15 olguda kateter takılamayabilir.
Çevresel arter kateteri Sürekli ve güvenilir kan gazı izlemi
sağlar,
Kan basıncı da sürekli izlenebilir
İskemi olasılığı yüksektir,
%25 olguda katater takılamayabilir,
Sıvı-ilaç verilemez.
Aralıklı olarak arterden kan
alınması
Kolay bir yöntemdir. Sık kan alma durumunda başarı şansı azalır,
İskemi olasılığı vardır.
Kapiller örnekleme Kolay uygulanır,
İstenmeyen etki oranı düşüktür.
Ödemli bebeklerde güvenli değildir,
PO2
bilgisi uygun değildir,
Dolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez.
Deri yoluyla yapılan ölçümler İnvazif değildir,
BPD’li hastalarda PO2
ve PCO2
’nin
sürekli izlemini olanaklı kılar
Pahalıdır,
Dolaşım iyi değilse doğru sonuç vermez,
Elektrot yerinde yanık olasılığı vardır.
Nabız-Oksimetresi İnvazif değildir,
O2
sürekli olarak izlenebilir,
Yanıklara yol açmaz.
Bebeğin hareket etmesinden etkilenir,
Kan basıncı düşük ve ödemli bebeklerde doğru
sonuç vermez
Kapnografi İnvazif değildir,
PCO2
’nin sürekli izlemini olanaklı
kılar,
Trakeal entübasyonun başarısını
gösterir.
Düşük hacimle ventile edilen bebekler için
uygun değildir,
Ölü boşluğu arttırır
03/07/13 24VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
25. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Hasta başında izlem mümkündür
Pulmoner grafikler ile;
◦ Akciğer kompliansı,
◦ Bebek-ventilatör uyumu,
◦ Hava yollarındaki tıkanıklığı,
◦ Akciğer parankim hasarı
◦ Restriktif hava kaçakları hızlıca değerlendirilebilir
03/07/13 25
26. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Akciğer grafisi izlemde vazgeçilmez !
◦ Akciğer parankimini,
◦ Trakeal tüpün yeri
◦ Varsa göğüs tüplerinin yeri değerlendirilir
Doz ve pozisyona dikkat !
◦ Bebeğin başı fleksiyonda iken çekilen grafilerde trakeal tüp
ileride, baş ekstansiyonda iken çekilen grafilerde ise
gerideymiş gibi görülebilir.
Akciğer grafisi çok önemli bilgiler vermekle birlikte
etrafa X ışını yayar
◦ Fayda/zarar olasılıkları dikkatle değerlendirilmelidir.
◦ Bebeğin gonadlarını korumak için kurşun levha kullanılmalı,
◦ Grafiyi çeken ve yardım eden kişiler kurşun önlük ve tiroid
koruyucusu takmalı.
03/07/13 26
27. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Ne Zaman Akciğer Grafisi Çekilmeli?
Trakeal entübasyon sonrası
Sürfaktan tedavisine yanıt (6. saatte)
Mekanik ventilasyon sırasında sorunlar ortaya
çıkıyorsa
◦ Hava kaçaklarından şüphe ediliyorsa ayakta veya şüphe
edilen taraf üstte olacak şekilde yan
Ekstübasyona karar verebilmek için
◦ Pnömoni, pnömotoraks veya atelektazi saptanmayan
bebeklerin ekstübasyon başarıları daha yüksek
Ekstübasyon sonrası kontrol grafi ?
03/07/13 27
28. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
PDA yönünden yakın takip gerekir
PDA’nın erken ve geç dönemde ölüm ve kronik akciğer
hastalığı üzerine olumsuz etkileri vardır
◦ Klinik Bulgular:
RDS'nin düzelme döneminde devamlı üfürüm,
Taşikardi,
Geniş nabız basıncı,
Sıçrayıcı nabız
Karaciğer büyümesi
İlk iki günde hiç klinik bulgu olmayabilir
Zamanından önce doğan bebeklere PDA açısından
mutlaka ekokardiyografi yapılmalıdır.
03/07/13 28
29. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Pulmoner hipertansiyon ve fetal dolaşımın devamı
izlenmelidir
◦ Mekonyum aspirasyonu ya da doğumsal diyafram fıtığı
nedeniyle solunum yetmezliği gelişen ve mekanik ventilasyon
uygulanan bebekler yüksek risklidir.
◦ Duktus öncesi (sağ kol) ve duktus sonrası (sol kol veya
bacaklar) oksihemoglobin satürasyonu arasında %20’den fazla
fark olması fetal dolaşımın devam ettiğine işaret eder,
◦ Bu durumdaki bir bebek ekokardiyografik olarak incelenmeli ve
sağdan-sola şant olup olmadığına bakılmalıdır.
◦ Sağdan-sola şant varlığında zaman yitirmeden tedaviye
başlanmalıdır.
03/07/13 29
30. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Kan basıncı, dolaşımın yeterliliği ve idrar miktarı yakından
takip edilmelidir.
Mekanik ventilasyonda kanın kalbe dönüşü ve kalp debisini
azalır; kan basıncı ↓
Pratik kan basıncı hesabı:
Kan basıncı düşük ise önce EKO ile PDA aranmalıdır
◦ PDA var ise:
Kapatma tedavisi verilmeli
◦ PDA yok ise:
Sıvı yüklenmeli (10-20 ml/kg SF, 0.5-1 saat) ve devam sıvısı
verilmeli
Dopamin başlanması gerekebilir.
◦Ortalama kan basıncı = Gebelik yaşı (hafta)
◦Sistolik kan basıncı = Gebelik yaşı + 20
03/07/13 30
31. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Dopamin: Doz = 5-20 mcg/kg/dk
Dobutamin: Kalp debisi düşük ve ventrikül işlevleri bozulmuş
olan bebeklerde ilk sırada Doz= 5-20 mcg/kg/dk
Sıvı uygulaması, dopamin ve dobutamin tedavilerine
rağmen kalp debisi düşük olan bebeklere ikinci kez serum
fizyolojik verilebilir,
Yanıt yok ⇒ Adrenalin infüzyonu: Doz = 0.05-2.5 mcg/kg/dk
Yanıt yok; kan basıncı hala düşük:
◦ Böbreküstü bezi içine kanama (?) ⇒ Abdominal US
◦ Kanama var veya US yapılamıyor ise:
◦ Steroidler (??)
◦ Hidrokortizon 2.5 mg/kg ya da Deksametazon 0.25 mg/kg
03/07/13 31
32. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Uygun şekilde beslenme:
◦ Mekanik ventilasyon süresini kısaltır
◦ Başarı şansını artırır
Tüm bebekler için en uygun besin kendi annesinin
sütüdür
Bebekler en kısa zamanda emerek veya orogastrik
sonda ile beslenmelidir
Beslenme miktarı 10-20 ml/kg/gün olarak artırılabilir
03/07/13 32
33. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Mekanik ventilasyon veya CPAP uygulanması orogastrik
yolla beslenme için engel oluşturmaz.
◦ Dolaşımı dengede olmayan veya mide-bağırsak sisteminde bir
sorun olan bebeklere TPN başlanmalıdır
◦ Enteral yoldan beslenemeyen bebeklere, bağırsakların
uyarılması amacıyla orogastrik yolla 3-4 saatte bir 1 ml anne
sütü verilmelidir
Beslenme izleminde:
◦ Karın şişliği,
◦ Midede artık süt kalması ve
◦ Diğer sorunlar (apne, kusma vb.) yakından izlenmelidir
03/07/13 33
34. VENTİLATÖRDE HASTA İZLEMİ
Doku oksijenlenmesinin sağlanması oldukça önemlidir
Bebekler anemi açısından yakından izlenmelidir,
Mümkün olduğunca kan kayıpları azaltılmalıdır.
Mekanik ventilasyon uygulanan bebeklerde Venöz
hematokrit değerleri > %40’ın üzerinde olmalıdır
Hematokrit düzeyi < %40 ve solunum ve dolaşım
işlevleri dengede olmayan bebeklere eritrosit
süspansiyonu verilebilir.
Bebeğe verilen kan mutlaka lökosit süzgecinden
geçirilmelidir.
03/07/13 34
