Downloaded 109 times
Uploaded byDilek Gogas Yavuz
Renal osteodistrofi son
Kronik böbrek yetmezliğinde kemik metabolizması bozuklukları
More Related Content
Similar to Renal osteodistrofi son
Renal osteodistrofi son
- 1. RENAL OSTEODİSTROFİ Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma B.D.
- 2. Terminoloji Renal osteodistrofi: kronik böbrek yetmezliğinde izlenen tüm kemik patolojilerini kapsar Kronik Böbrek Yetmezliği- Mineral ve Kemik Metabolizması Bozuklukları (CKD-MBD):Klinik biyokimyasal ve radyolojik anomalilerin tümü Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD).
- 3. RENAL OSTEODİSTROFİNİN BİLEŞENLERİ Kronik Böbrek Yetmezliği- Mineral Ve Kemik Metabolizması Bozuklukları Kemik döngü, Vasküler , Kalsiyum, mineralizasyo Fosfor,PTH , n,volüm, yumuşak vitamin D büyüme doku metabolizma anomalileri anomalileri kemik gücü anomalileri Moe et al Kidney International June 2006
- 4. KBY- Kemik veMineral Metabolizması Bozuklukları Laboratuar Vasküler-yumuşak Tip Kemik hastalığı Anomalileri doku kalsifikasyonu L + - - LB + + - LC + - + LBC + + + L = laboratuar anomalileri (Ca,P, PTH, ALP,Vit D) B = kemik hastalığı ( kemik döngüsü,mineralizasyon, hacim, lineer büyüme) C = Vasküler-yumuşak doku kalsifikasyonu Kidney International June 2006
- 5. Böbrek Yetmezliğinin Evreleri transplant diyaliz Evre 4 Evre5 Evre 2 Evre 3 Böbre Evre 1 Ciddi Hafif GFR Orta GFR k GFR yetmezliği 130 90 60 30 15 Glomerül filtrasyon hızı (ml/dk)
- 6. Diyaliz hastalarında mortaliteriski 17.5% Mineral metabolizma anomalileri (P> 5.0 mg/dl, Ca> 10mg/dl,iPTH > 600 pg/ml) 11.3% Anemi (Hgb < 11 g/dl) 5.1% Yetersiz diyaliz Block et al JASN 2004
- 7. KBY - AnormalMineral Metabolizması Prevalansı Levin et al. Kidney İnt, 2007,31-30
- 8. KBY: Serum kalsiyumve PTH düzeyleri mortalite ile ilişkilidir KBY: kronik böbrek yetmezliği
- 9. Renal kemik hastalığınıntipleri Yüksek döngülü (osteitis fibrosa) Sekonder Hiperparatiroidi Düşük döngülü Adinamik kemik hastalığı - Osteomalazi Karışık osteodistrofi Amiloid kemik hastalığı Osteoporoz Post-menopausal Post-transplant
- 10. Son Dönem BöbrekYetmezliğinde Kemik Hastalığı Sıklıklar
- 11. Renal Osteodistrofi :Yıllar İçindeki İzlemi Karışık lezyon Osteotitis fibroza Adinamik Kemik hastalığı Osteomalazi
- 12. Yüksek döngülü kemikhastalığı PTH yüksekliğine bağlı Döngü artışı (osteoklast ve osteoblast sayısında artış ve uygunsuz mineralizasyon) Kemik ağrıları ve kırık Günümüzde tedavi ile şiddetli semptomlar izlenmiyor
- 13. Yüksek döngülü kemikhastalığı: patogenez Hipokalsemi P Kalsitriol Kalsitriol Kalsitriol resistansı Kalsitirol direnci P hiperplazisi İskelet dienci Fosfat retansiyonu Paratiroid anormal hipokalsemi fonksiyonu Renal Hiperparatiroidi kitle Kalsitriol Kemik direnci P P PTH duyarsızlığı Renal kitle kalsitriol FGF 23 üremik toksinler PTH inhibitörleri
- 14. Adinamik kemik hastalığı Düşük osteoblastik aktivite ve kemik yapım hızı Görülme sıklığı: Hemodiyaliz : %40 periton diyaliz i: %50 Osteomalazi bulunabilir Aliminyum içeren fosfat bağlayıcıları ve vitamin D analoglarının kullanımı risk faktörüdür
- 15. Adinamik kemik hastalığıile ilişkili faktörler PTH fragmanları iyi P kontrolü diyabet Osteoprotegerin İleri yaş Üremik toksinler AL+Fe sitokinler Relatif Azalmış kemik malnutrisyon hipoparatiroidi Yapım hızı Vitamin D Tx AL+Fe Ya VDR sCa PTH-R ş polimorfizmi CAPD Kalsiyum alımı Vitamin D Tx Kalsiyum içeren P bağlayıcılar Diyalizat kalsiyumu
- 16. Renal Osteodistrofi-PTH düzeyleri kalsiyum, Vitamin D Düşük döngü PTH Yüksek döngü <150 pg/mL 150-300 pg/mL >300-400 pg/mL Adinamik Normal kemik hafif Osteitis oluşumu fibrosa Osteomalazi Karışık lezyonlar Sherrard DJ, et al. Kidney Int. 1993;43:436-442. Wang M, et al. Am J Kidney Dis. 1995;26:836-844.
- 17. Renal Osteodistrofi :Klinik Semptom ve Bulgular • Asemptomatik • Ağrı • Proksimal Kas Güçsüzlüğü • Eklemlerde Sertlik • Spontan Tendon Ruptürü • Eklem Dispozisyonları • Kırık
- 18. Son dönem böbrekyetmezliğinde kalça kırığı riski X 17 artmıştır 1.1 1.0 0.9 Kırıksız yaşam 0.8 PTH (pg/dL) 0.7 501+ 196-500 0.6 66-195 <65 0.5 0 20 40 60 80 100 120 140 Zaman(ay)
- 19. İskelet dışı kalsifikasyonlar •Vasküler kalsifikasyonlar • Cilt kalsifikasyonları • Kalsemik üremik arteriopati (kalsifilaksis) Vasküler kalsifikasyon : Aktif, düzenlenebilen, iskelet mineralizasyonuna benzer bir süreçtir.
- 20. Vasküler kalsifikasyonların patogenezi Anormal kemik yapılanması Kemik tmponama kapasitesi nde azalma Ca x P Üremi Vaskuler düz kas hücresi Hiperfosfatemi Aşırı Kalsiyum Artmış Ca x P •Cbfa-1 •BMP-2 Matrix birikimi Osteoblast benzeri •Fetuin-A hücre •Matrix Gla Protein Damar kalsifikasyonu
- 21. Vasküler kalsifikasyon mortaliteile ilişkilidir 1.00 Kalsifikasyon skoru : 0 Kalsifikasyon skoru : 1 Yaşam olasılığı 0.75 Kalsifikasyon skoru : 2 0.50 Kalsifikasyon skoru : 3 0.25 Kalsifikasyon skoru: 4 0.00 0 20 40 60 80 Süre (ay) (x2 = 42.66, P < 0.0001) Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938.
- 22. Kalsiflaksis –Kalsemik ÜremikArteriopati Son dönem böbrek yetmezliğinde görülür (Diyaliz) Diyaliz vakalarının % 1-4 ünde izlenir Kalsiyum birikimi : Cilt , yumuşak doku, subkutan doku,arter,kapiller,venül İyileşmeyen ülser, gangren
- 23. Metastatik kalsifikasyonlar 59 y kadın ,15 yıldır diyaliz Tüm vucut kemik görüntülemesi: Kalsiyum tutulumu (siyah alanlar) Miyokard göğüsler Alt ekstremite yumuşak dokular Bilek, kollar yumuşak doku Kok M et al. Clin Nucl Med. 2003;28:144-145.
- 24. Renal Osteodistrofi Ayırıcıtanı: kemik Bx Altın standart : Kemik biyopsisi undekalsifiye kemik dokusunun histokimyasal değerlendirmesi Yüksek döngü Düşük döngü Normal döngü Evre 5 KBY de Kemik biyopsi endikasyonları • Minimal travma –spontan kırık • iPTH 100-500 pg/ml- açıklanamayan hiperkalsemi • Şiddetli kemik ağrısı • Açıklanamayan ALP yüksekliği • Şüpheli Aluminyum hastalığı
- 25. Renal Osteodistrofi Ayırıcıtanı: biyokimya • Yüksek döngülü kemik hastalığı : PTH x6 Kemik spesifik alkalen fosfataz • Adinamik kemik hastalığı : PTH < 150 pg/ml • Osteoporoz ve osteomalazi: diğer hastalıklar ekarte edildikten sonra Kemik dansitometresi : kemik dansitesi- kırık ilişkisi yoktur
- 26. Sekonder hiperparatiroidide periostal resorpsiyonve arterial kalsifikasyon Paratiroidektomi öncesi Paratiroidektomi sonrası
- 27. Periartiküler kalsifikasyon Vasküler kalsifikasyon
- 28. Renal osteodistrofi Tedavihedefleri Kısa dönem • PTH hedef değerler içinde tutmak • Paratiroid gland hiperplazisini önlemek • Serum fosfor düzeylerini normal sınırda tutmak • Serum kalsiyum düzeylerini normal sınırda tutmak • Kemik fonksiyonlarını normal tutmak Uzun dönem • Renal osteodistrofi riskini azaltmak • Kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmak Cunningham J. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S59-S64. Goodman WG. Kidney Int. 2001;59:1187-1201.
- 29. KBY de kemikmetabolizması tedavi hedef değerleri KBY KBY KBY evre 3 Evre 4 evre 5 (diyaliz) P 2.7 - 4.6 2.7 - 4.6 3.5 - 5.5 (mg/dL) 8.4 - 9.5 Ca “Normal” “Normal” Hiperkalsemi >10.2 (mg/dL) Intakt 150 - 300 PTH 35 - 70 70 - 110 (pg/mL)
- 30. KBY-sekonder hiperparatiroidi ve hiperfosfatemitedavisi Diyette fosfor kısıtlaması Kalsiyum ve kalsiyum bağlayıcılar kalsitriol/ vitamin D analogları Kalsimimetikler paratiroidektomi
- 31. Fosfat bağlayıcılar Kalsiyumiçeren Kalsiyum karbonat ,kalsiyum asetat Aliminyum içeren –aluminyum hidroksit sistemik emilim, nörolojik,kemik,hematolojik toksisite Sevelamer ( kalsiyum alımı ile birlikte) Lanthanum karbonat
- 32. Kalsitriol & VitaminD Analogları Hedef: Sekonder hiperparatiroidiyi önlemek ,PTH düzeyini kontrol etmek KBY de Aktif D vitamini ve analog kullanımının tek endikasyonu sekonder hiperparatiroidi tedavisidir Klasik PTH Vitami supresyonu nD • Calcitriol Direk • Alfacalcidol metabolik RAS supresyon İmmün modülasyo etki • Paricalcitol u n • Doxercalciferol • Falecalcitriol Miyokard etkleri Vasküler düz kas KB • 22- etkileri oxacalcitriol Sağkalı KBY m progresyo kazancı nu
- 33. Hemodiyaliz vakalarında VitaminD düzeyleri ve mortalite Aktif vitamin D tedavisi tedavisiz 10 * 10 * * * nedenlererbağlı mortalite –odds KVS mortalite 8 8 odds ratio ratio Tüm 6 6 * * 4 4 2 2 R 0 0 <10 10-30 >30 <10 10-30 >30 25-hidroksi vitamin D (ng/mL) 25-hidroksi vitamin D (ng/mL) 10 10 nedenlererbağlı mortalite –odds KVS mortalite 8 8 odds ratio * ratio Tüm 6 * 6 * 4 4 2 R 2 R 0 0 <5 6-13 >13 <5 6-13 >13 1,25-dihidroksi vitamin D (pg/mL) 1,25-dihidroksi vitamin D (pg/mL) J Am Soc Nephrol 18: 875–885, 2007
- 34. KBY de Dvitamini eksikliği 25 OHD düzeyleri 30 ng/ml üzerinde olacak şekilde replase edilmelidir Serum 25 OHD < 20 ng/ml ise • yükleme dozu : 50 000 IU /hafta – 8 hafta • İdame dozu : 1500-2000 IU/gün Serum 25 OHD: 20-30 ng/ml ise • Yükleme yapılmadan idama doz ile başlanabilir Tedavinin 3. ayında D vit ve kalsiyum düzeyi ölçülmeli 25 OH D düzeyi <30 ng/ml ise:malabsorbiyon ,ted avi uyumsuzluğu araştırılmalı dır D vitamini eksiklik riski olanlarda idame devamlı olmaldır Am J Nephrol 24: 503–510,2004 TEMD Metebolik Kemik Hastalıkları Tanı Ve Tedavi Kılavuzu 2012
- 37. KBY Evrelerine Göre • Beslenmede P Kısıtlaması Renal Osteodistrofi • Kalsiyum • P bağlayıcılar Tedavi Seçimi KBY evre 3 iPTH 35-75 pg/ml • Aktif Vit D/ Ca: normal Vit D analogları P :normal KBY evre 4 iPTH: 70-110 pg/ml • Kalsimimetik • Kalsiyum alımı kısıtlma Ca: normal • paratirodektomi P :normal KBY evre 5 iPTH :150-300 pg/ml Ca: normal P :3.5-5.5 mg/dl
- 38. Tedavide dikkat edilmesigereken durumlar D vitamini kulllanılmamalıdır: iPTH <150 pg/mL Serum kalsiyum >10.2 mg/dL Serum fosfor >6.0 mg/dL Kalsiyum içeren P bağlayıcılar kullanılmamalıdır: Serum kalsiyum >10.2 mg/dL iPTH <150 pg/mL Elemental kalsiyum alımı < 1,500 mg olmalıdır National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.
- 39. KBY- osteoporoz tedavisi Kırıklar KBY evre 1-3 sıktır Bu evrelerde KMD dayalı olarak osteoporoz tanısı konulabilir PTH yüksekliği ,intermittan hiperfosfateminin kemik gücünde kırık oluşturabilecek seviyede olmadığı gözlemsel çalışmalar ile gösterilmiştir KBY evre 4-5 KMD ölçümleri veya kırık varlığı ile osteoporoz tanısı konulmaz. Kemik biyopsisi gereklidir
- 40. KBY- osteoporoz tedavisi KBY evre 1-3 Bu evrelerde farmakolojik tedavi böbrek fonksiyonları normal olanlar ile benzerdir Kr < 2 mg/dl Bisfofonatların etkinliği gösterilmiştir Kr klirensi >30 ml/dk GFR< 15 ml/dk alendronat ve riserdonatın kırk riskini azalttığı gösterilmiştir GFR < 50 ml/dk , tersiyer hiperparatirodi, D vit eksikliği ve premenapozal kadınl kullanılması önerilmez Teriparatide : GFR >30 ml/dk kullanılabilir Hiperkalsemi ve PTH yüksekliğinde kontrendikedir Denosumab: GFR <15 ml/dk 3 yıl kullanım etkinliği gösterilmiştir
- 41. Özet KBY renalosteodistrofi varlığı mortalite nedenidir. D vitamini eksiklği sıktır ve seru 25OHD seviyesi 30 ng/dl olacak şekilde tedavi edilmelidir. KMD ölçümü KBY evre 1-3 te osteoporoz tanısı için kulanılabilir. Evre 4-5 KBY de kemik hastalığının tanısında kemik biyopsisi gereklidir D vitamini analogları adinamik kemik hastalığında kullanılmamalıdır. Bisfosfonatlar KBY evr 1-3 te kullanılabilir
- 42. Teşekkür ederim Dilek Gogas
Editor's Notes
- #14 PTH NIN KALSEMİK ETKİLERİNE KARŞI İSKELET DİRENCİ
- #18 MKH asempromatik olması göz ardı edilemsini gerektirmez. KBY de metabolik ekmik hastalığının iskelet dışı etki ve sonuçları mortlite ile direkt ilişkilidir
- #21 Normal damar duvarı kalsifikasyonu inhibe eden matriks gla1 prteinler bulundurur.dolaşımdaki fetuin A kalsifikasyonları inibe eder.Bu madderlerin azalması vasküler düz kas hücrelerini osteo/kondrositie benzer hücreler haline getirir. Kalsifikasyon kolaylaşırKemik mineralizasyonunda azalmanın vasküler kalsifikasyonda artış ile ilişkili olduğunu göstermiştir.