Quale futuro per la gestione della cronicita'? Il punto di vista della sanita' pubblica (Riccardo Peasso)

XXIII Congresso Nazionale
CSeRMEG
Costermano del Garda
28-29 ottobre 2011
Quale futuro per
la gestione della
cronicità ?
Il punto di vista della
Sanità Pubblica
Riccardo Peasso
Direttore Dipartimento Cure Primarie
A.S.L. della Provincia di Mantova

argomenti della relazione
 evoluzione demografica
 patologie croniche e disabilità
 Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013
 gestione delle cronicità
 sistemi informativi a supporto delle
Cure Primarie
 esperienze ASL BS e ASL MN

evoluzione demografica
25 Paesi U.E.
anno 2006
18, 2 mln abitanti età >= 80 (4% tot )
Anno 2014
24, 1 mln abitanti età >= 80 (5,2% tot)
Anno 2025
circa un terzo della popolazione europea
avrà più di 60 anni
Progetto Healthy Ageing 2004-2007
cofinanziato dalla Commissione Europea

ITALIA (www.demo.istat.it)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
milioni di anziani in Italia - evoluzione 2000 - 2020
2000 2010 2020
anni
> 65
> 80
> 65 10,4 12,3 14,1
> 80 2,3 3,6 4,6

malattie croniche
 malattia inguaribile con deviazione dalla normalità,
caratterizzata da:
 permanenza,
 disabilità residua,
 necessità di supervisione sanitaria e di
riabilitazione
 interpretazione/vissuto personale della malattia
G. Bellelli - Clinica Geriatrica Università degli Studi Milano Bicocca

l’approccio del medico
Malattia acuta Malattia cronica
Responsabilità diretta della
gestione del paziente
Dirige il piano di cura, ma non è
responsabile di esso.
Paziente attivo
Guadagno secondario: la
gratitudine del paziente genera
soddisfazione dello staff
Non cura possibile. Stabilizzazione
del quadro
Sensazione di onnipotenza, di
essere di aiuto e salvare gli altri
Recidive ricorrenti possono essere
frustranti
Risultati rapidamente visibili Decorso cronico e prolungato
Interazione prolungata

patologie croniche
 … Le sindromi hanno soppiantato le
malattie.
Ciò impone una nuova e vivace capacità
della medicina di superare i suoi
tradizionali modelli per costruirne di nuovi
…
(The end of the disease - Tinetti, Fried 2004)

dis-abilità
Difficoltà a svolgere le attività della vita
quotidiana normali per età, sesso e ruolo
sociale: è una misura potente ed affidabile dello
stato di salute perché è la “via finale comune” di
tutte le fragilità e patologie.
 Circa il 20% degli anziani è cronicamente disabile,
circa il 30% ha limitazioni motorie, il 7-8% è affetto da
demenza grave, il 20-33% ha deficit sensoriali.
 Le donne, le minoranze etniche e le persone di basso
livello socio-economico sono i gruppi di popolazione a
rischio particolarmente elevato di disabilità

ITALIA evoluzione della disabilità
(www.neodemos.it)
n. maschi disabili in Italia per età evoluzione 2005-2020
0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 350.000 400.000
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
età
anziani
2020
2015
2010
2005
n. femmine disabili in Italia per età - evoluzione 2005-2020
0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000
85+
80-84
75-79
70-74
65-69
età
anziane
2020
2015
2010
2005

“Quali e quanti gli anziani disabili del prossimo futuro?”
F.Ongari, G. Boccuzzo – www.neodemos.it
Prima considerazione
 ci si può attendere che gli anziani
diventino disabili sempre più tardi
 diminuisce la domanda di assistenza fino
a soglie di età relativamente elevate
(75-79 anni)

“Quali e quanti gli anziani disabili del prossimo futuro?”
F.Ongari, G. Boccuzzo – www.neodemos.it
Seconda considerazione
 nel prossimo decennio gli anziani disabili
aumenteranno più velocemente degli anziani nel loro
complesso
 La disabilità tenderà a concentrarsi nelle età più
avanzate
 si dovrà rispondere a una domanda di assistenza
complessa, espressa da una popolazione multicronica
sempre più fragile, a cui la rete familiare informale,
già ridotta di dimensioni e disponibilità, farà fatica a
dare risposte adeguate

patologie croniche invalidanti nell’anziano
Studio Longitudinale sull'Invecchiamento (ILSA: Italian Longitudinal Study on Aging)
patologie croniche invalidanti a elevata frequenza
nell’anziano, responsabili in larga parte della
perdita di autonomia nelle persone anziane:
demenza, parkinsonismo, ictus,
sintomatologia depressiva, polineuropatie
periferiche, cardiopatia ischemica,
scompenso cardiaco, aritmie, arteriopatie
periferiche, ipertensione, diabete, artrosi,
broncopneumopatie croniche

Demenze in Italia
Alzheimer
“Il sole dietro la nebbia”
Renato Bottura
età > 65 > 80
% pazienti
affetti da
demenze sul
totale della
popolazione
10% 20%
tipo di
demenza
% su totale
demenze
Alzheimer 50%
pari al
5 %
della
popola
zione
di età >
65 aa
Multi-infartuale
15%
mista 15-20%
altre cause 15-20%

costi sanitari dell’invecchiamento
Cesare Cislaghi – Agenzia Nazionale per i Servizi
Sanitari Regionali (age.na.s)
Costi sanitari dell’invecchiamento e
della non autosufficienza
Convegno : Terzaetà un mondo da scoprire, una
risorsa da valorizzare – Roma 22 maggio 2008
http://www.agenas.it/agenas_pdf/convegno_modelli_costi_anziani_assist_primaria/cislaghi.pdf

la programmazione nazionale
http://www.agenas.it/agenas_pdf/181110_per_PSN.pdf

Allegati PSN 2011-2013
A) MUTAMENTI DEMOGRAFICI ED EPIDEMIOLOGICI
B) PATOLOGIE RILEVANTI
 MALATTIE CARDIOVASCOLARI
 MALATTIE ONCOLOGICHE
 CURE PALLIATIVE E TERAPIA DEL DOLORE
 MALATTIE RESPIRATORIE CRONICHE
 OBESITÀ
 DIABETE
 SALUTE MENTALE
 DIPENDENZE PATOLOGICHE
 ABUSO DI ALCOL
 TOSSICODIPENDENZE
 MALATTIE INFETTIVE
 MALATTIE RARE
 PAZIENTI AD ALTO GRADO DI TUTELA

mutamenti demografici - anno 2009
 Totale residenti in Italia 60,4 mln
 Incremento residenti 3,5 mln , di cui 1,9 mln soggetti > 64 aa
nel decennio 2000-2009
 Residenti >64 aa 20 %tot popolazione
 Residenti < 14 aa 14 %tot popolazione
 Indice vecchiaia (>64/<14) Anno 2009 144 (anno 2000) 127
 Natalità 9,5 x 1.000 residenti
 Mortalità 9,8 x 1.000 residenti
 Aspettativa di vita alla nascita 78,9 M 84,2 F (anno 2009)
74 M 80 F (anno 2000)
 Aspettativa di vita a 65 aa 18,2 M 21,7 F (anno 2009)
Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 – Mutamenti demografici

mutamenti epidemiologici
Elementi determinanti:
 patologie degli anziani (che includono soprattutto malattie
cardiovascolari, tumori, malattie neurologiche),
 ridotta natalità della popolazione italiana (che impone estrema
attenzione alle condizioni di salute soprattutto nei riguardi della
fertilità, della procreazione e dell’infanzia)
 non trascurabile quota di popolazione immigrata da aree con
caratteristiche epidemiologiche talvolta molto differenti dalle nostre
e condizioni di vita in Italia sub-ottimali,
 aumento continuo di condizioni cronico-degenerative che una volta
insorte impongono assistenza sanitaria per il resto della vita e quindi
un costante incremento di spesa, dalla necessità di integrare
assistenza sociale e sanitaria per un efficiente utilizzo delle risorse.
Piano Sanitario Nazionale 2011 – 2013 – Mutamenti epidemiologici

malattie cardiovascolari
 Sebbene il peso delle malattie cardiovascolari continui ad essere il maggiore,
osservazioni recenti indicano che tale trend non è irreversibile e che le azioni di
prevenzione possono ancora più della terapia indurre
riduzioni di incidenza molto favorevoli.
 Ad esempio in Italia i tassi di mortalità per cardiopatia
coronarica hanno avuto un andamento in discesa a partire
dalla metà degli anni‟70, mantenendosi a livelli molto più bassi rispetto ai
paesi del Nord Europa ed agli Stati Uniti.
 Tale diminuzione è stata attribuita rispettivamente ai cambiamenti nei trattamenti e
nei fattori di rischio nella popolazione, ma un‟analisi recente per il nostro Paese ha
evidenziato che più della metà della riduzione (circa il 55%) è dovuta
ai cambiamenti nei maggiori fattori di rischio
cardiovascolare nella popolazione italiana, principalmente la riduzione
della pressione arteriosa (25%) e della colesterolemia
totale (23%).
 Circa il 40% della diminuzione è dovuta ai trattamenti
specifici, principalmente trattamenti per lo scompenso cardiaco
(14%) e terapie in prevenzione secondaria dopo un infarto
del miocardio o una rivascolarizzazione (6%).

tumori
 I tumori in Italia, come nella maggior parte dei paesi Europei,
rappresentano la seconda causa di morte dopo le malattie
cardio-vascolari.
 Nel 2007, l‟anno più recente di aggiornamento delle statistiche
ISTAT sulle cause di morte, si sono verificati circa 173.000
decessi per tumore, il 57% dei quali nella popolazione
maschile.
 Il maggior numero assoluto di decessi e‟ attribuibile ai tumori
polmonari (33.200), seguono quelli del colon-retto (18.400),
della mammella (12.000) e dello stomaco (11.000).
 Oltre a queste, le sedi d‟insorgenza di tumore che comportano più
di 5.000 decessi all‟anno sono: pancreas, prostata, fegato,
leucemie e vescica.
 Il complesso della patologia oncologica presenta in generale
andamenti divergenti: in crescita per quanto riguarda
l‟incidenza, in diminuzione la mortalità.
 Da segnalare la continua ascesa della mortalità per tumore
del polmone nelle donne e del melanoma della pelle negli
uomini.

consumo di farmaci in Italia anno 2008
 mercato farmaceutico totale anno 2008  24,4 miliardi di euro, di
cui il 75% rimborsato dal SSN
 spesa media per farmaci circa 410 euro/cittadino,
Farmaci di maggiore utilizzo
1. sistema cardiovascolare (copertura di spesa SSN di quasi il 93%)
2. gastrointestinali (13% della spesa)
3. sistema nervoso centrale (12,1%)
4. antimicrobici (11%)
5. antineoplastici (11%)
spesa pro capite assistibile di età >75 anni:
oltre 12 volte maggiore di quella di assistibile di età compresa tra 25
e 34 anni
 cittadini > 65 anni  60% della spesa (25% degli utilizzatori in questa
fascia d‟età assumono mediamente nel corso di un anno più di 10 molecole
diverse)

prospettive
 In conclusione il quadro epidemiologico
nazionale presenta alcune modifiche che
indicano importanti spazi per un miglioramento
della salute degli italiani.
 La quota di salute maggiore può essere
guadagnata con attività di prevenzione primaria
e secondaria
 e in questo settore il SSN dovrà allargare il
proprio impegno anche costruendo sinergie con
settori extra-sanitari.

gestire la cronicità
Chronic Care Model
Edward H. Wagner, MD, MPH Director, MacColl Institute for Healthcare Innovation

i 6 elementi del C.C.M. (A)
 Le risorse della comunità. Per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici le
organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse
della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto aiuto, centri per
anziani autogestiti.
 Le organizzazioni sanitarie. Una nuova gestione delle malattie croniche
dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori
dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene difficilmente saranno introdotte
innovazioni nei processi assistenziali e ancora più difficilmente sarà
premiata la qualità dell’assistenza.
 Il supporto all’auto-cura. Nelle malattie croniche il paziente diventa il
protagonista attivo dei processi assistenziali. Il paziente vive con la sua
malattia per molti anni; la gestione di queste malattie può essere insegnata
alla maggior parte dei pazienti e un rilevante segmento di questa gestione –
la dieta, l’esercizio fisico, il monitoraggio (della pressione, del glucosio, del
peso corporeo, etc.), l’uso dei farmaci – può essere trasferito sotto il loro
diretto controllo. Il supporto all’auto-cura significa aiutare i pazienti e le loro
famiglie ad acquisire abilità e fiducia nella gestione della malattia,
procurando gli strumenti necessari e valutando regolarmente i risultati e i
problemi.
G. Maciocco “Modelli assistenziali innovativi in un documento canadese. L’approccio focalizzato sulla persona
(person-focused care).
pubblicato da Redazione Salute Internazionale – 23 giugno 2011

i 6 elementi del C.C.M. (B)
 L’organizzazione del team. La struttura del team assistenziale (medici di famiglia,
infermieri, educatori) deve essere profondamente modificata, introducendo una
chiara divisione del lavoro e separando l’assistenza ai pazienti acuti dalla gestione
programmata ai pazienti cronici. I medici trattano i pazienti acuti, intervengono nei
casi cronici difficili e complicati, e formano il personale del team. Il personale non
medico è formato per supportare l’auto-cura dei pazienti, per svolgere alcune
specifiche funzioni (test di laboratorio per i pazienti diabetici, esame del piede, etc.) e
assicurare la programmazione e lo svolgimento del follow-up dei pazienti. Le visite
programmate sono uno degli aspetti più significativi del nuovo disegno organizzativo
del team.
 Il supporto alle decisioni. L’adozione di linee-guida basate sull’evidenza forniscono
al team gli standard per fornire un’assistenza ottimale ai pazienti cronici. Le linee-guida
sono rinforzate da un’attività di sessioni di aggiornamento per tutti i
componenti del team.
 I sistemi informativi. I sistemi informativi computerizzati svolgono tre importanti
funzioni: 1) come sistema di allerta che aiuta i team delle cure primarie ad attenersi
alle linee-guida; 2) come feedback per i medici , mostrando i loro livelli di
performance nei confronti degli indicatori delle malattie croniche, come i livelli di
emoglobina A1c e di lipidi; 3) come registri di patologia per pianificare la cura
individuale dei pazienti e per amministrare un’assistenza “population-based”. I registri
di patologia – una delle caratteristiche centrali del chronic care model – sono liste di
tutti i pazienti con una determinata condizione cronica in carico a un team di cure
primarie.
G. Maciocco - Dipartimento di Sanità Pubblica, Università di Firenze
“Modelli assistenziali innovativi in un documento canadese. L’approccio focalizzato sulla persona (person-focused
care).
pubblicato da Redazione Salute Internazionale – 23 giugno 2011

Nuovo Sistema Informativo Sanitario
Prevedere strumenti finalizzati a governare la crescente domanda di assistenza
sanitaria di lungo periodo
Prevedere strumenti finalizzati a supportare la cura del paziente, con particolare
riferimento alla cronicità, privilegiando quanto più possibile, quale luogo di cura, il
domicilio
ASSI DI INTERVENTO PRIORITARI
Riorganizzazione della rete di
assistenza territoriale
Sistemi informativi a supporto dei diversi
nodi della rete
Dott.ssa Lidia Di Minco Dir. Uff. Coordinamento, sviluppo e gestione del NSIS- Direzione Generale del sistema informativo e statistico Min. della salute
SISTEMI INFORMATIVI AFFERENTI L’AREA DELLE CURE PRIMARIE – Milano 11 ottobre 2011

La cornice di riferimento a livello nazionale
Parlare di sistemi informativi in sanità vuol dire parlare di due mondi
diversi, sebbene collegati: uno più orientato al GOVERNO del SSN, l’altro alla
CURA del PAZIENTE. La cornice di riferimento a livello nazionale è il NSIS
Sistemi orientati al
GOVERNO del SSN
Sistemi orientati al
SUPPORTO alla CURA
Definizione
fabbisogno
Analisi
domanda
soddisfatta
Dematerializzazione documentazione clinica
Possibilità per gli operatori di interagire on-line
Aumento qualità servizio al paziente
FSE CUP e-Prescription

Grazie alle informazioni attualmente disponibili, nell’ambito della Commissione per la
definizione e l’aggiornamento dei LEA, è stata definita una metodologia per l’osservazione
integrata di fenomeni relativi al paziente
Assistito
Studiare la variabilità della
domanda soddisfatta per MMG
attraverso lo studio integrato
dei fenomeni incentrati sul
paziente
Per domanda soddisfatta si intende la
valorizzazione in € delle prestazioni
erogate agli assistiti di ciascun MMG, non
generata necessariamente dal MMG
stesso
Assistiti per MMG
Domanda soddisfatta
MMG x
Ciascun MMG viene posizionato in
funzione del numero di assistiti e della
domanda “soddisfatta” pro capite
standardizzata per età e genere
OBIETTIVO
Ass.
Ospedaliera
Ass.
Farmaceutica
Ass.
Ambulatoriale
Ass.
Domiciliare
Ass.
Residenziale
…

Strumenti a supporto dell’attività dei MMG
Attraverso la raccolta di dati sulle prestazioni erogate ai singoli assistiti e la successiva
standardizzazione sarebbe possibile mettere a punto uno strumento di autovalutazione per
il MMG
Lo scambio puntuale di dati tra tutti i soggetti interessati contribuisce ad un costante miglioramento della
qualità della pratica clinica, supportando l’analisi, la modellizzazione e la standardizzazione di percorsi
30
MMG
NR di assistiti
Mario Bianchi
750
Periodo di analisi: 1^ trimestre anno XXXX
Liv di assistenza
Valore
rilevato1
Valore
riferimento
Scostamento
Ambulatoriale 160 200 OK
Farmaceutica 220 250 OK
Ospedaliera 500 400 ?
1-Consumo procapite standardizzato (€/assistito)
terapeutici
ASL
MMG ASSISTITO

L’esperienza dell’ASL di Brescia
Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche
riferimenti sito web ASL BS http://www.aslbrescia.it/bin/index.php?id=1567
Livelli informativi
 1° livello: singoli archivi ASL “di esercizio”
 Farmaci
 Specialistica ambulatoriale
 Pronto Soccorso
 Ricoveri
 2° livello: archivi ASL integrati
 Banca Dati Assistito
 3° livello: archivi informatici dei MMG aggregati
Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia
Un sistema informativo integrato permanente sulle malattie croniche – Milano 11 ottobre 2011

Una “Regia di sistema” delle patologie croniche
a rilevante impatto sanitario - sociale - economico
Sistema informativo integrato per un monitoraggio
permanente e complessivo delle patologie croniche
Conoscere la propria realtà
 Progettazione azioni di “regia” dell’ASL con coinvolgimento
degli attori
 PDT Territorio – Ospedale
 Strumenti professionali di riferimento
 Ritorni informativi personalizzati
 Formazione e aggiornamento
 Confronto tra pari
 Verifica e riprogettazione sulla base dei riscontri

. Fulvio Lonati - Dipartimento Cure Primarie dell' ASL di Dott. Michele Magoni Dipartimento Cure Primarie dell’ASL di Brescia Brescia --- Roma 11 giugno 2011

. Fulvio Lonati - Dipartimento Cure Primarie dell' ASL di Brescia --- Roma 11 giugno 2011

Esempio
di Ritorno
Informativo
Personalizz
ato
ai MMG
dell’ASL di
Brescia
relativo alla
prevalenza
dei malati
cronici
presi in
carico
(secondo
BDA)

Metodologia di audit clinico dei MMG sulle malattie
croniche adottata nell’ASL di Brescia
 I MMG estraggono dalle proprie cartelle, mediante apposite
“query”, il report informatico (anonimizzato) contenente
informazioni protocollate relative ai propri assistiti
 Lo inviano al Dipartimento Cure Primarie dell’ASL in forma
criptata, mediante il Sistema Informatico Socio Sanitario
della Regione Lombardia (SISS)
 I dati vengono quindi elaborati presso il Dipartimento Cure
Primarie producendo un report generale ed uno per ogni
MMG
 Ad ogni MMG viene inviato un Ritorno Informativo
Personalizzato con il confronto dei propri indicatori rispetto
a quelli dell’intero gruppo per consentire l’analisi e il
confronto secondo i principi generali del clinical audit
 A livello distrettuale, i MMG si confrontano “tra pari”
all’interno di piccoli “Gruppi di Miglioramento”, sulla base
dei Ritorni Informativi Personalizzati

Evoluzione temporale del numero di MMG dell’ASL di Brescia
partecipanti al conferimento dati per il Governo Clinico
3,7%
11,1%
43,5%
54,3%
60,5%
59,3%
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
dicembre 2005 dicembre 2006 dicembre 2007 dicembre 2008 dicembre 2009 dicembre 2010
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
n. MMG % pop sul totale ASL (>14anni)

Esempio di risultato documentato:
miglioramento degli indicatori di processo nell’ipertensione

L’esperienza dell’ASL di Mantova
Progetti con i Medici di Medicina Generale
ASL Mantova - Dipartimento Cure Primarie
l’ASL di Mantova ha partecipato al Progetto regionale Rischio
Cardiocerbro Vascolare - Lombardia Orientale (CCV-LO), avviato
nel 2007 e conclusosi nel 2009, finalizzato al consolidamento degli
interventi di prevenzione e contrasto di tali patologie promuovendo lo
sviluppo di:
•strumenti professionali di governo clinico della
patologia cardiocerebrovascolare da parte dei
MMG;
•meccanismi di integrazione dei nodi della rete
degli attori coinvolti nella gestione delle fasi di
esordio degli accidenti cardiocerebrovascolari
maggiori;
•strumenti per la promozione/prescrizione di stili di
vita a valenza preventiva.
Nell’ambito del Progetto è stato predisposto il manuale
“ LO STILE DI VITA COME TERAPIA”, che fornisce
specifici elementi informativi ai Medici di Famiglia e
Medici Specialisti per la prescrizione di corretti stili di
vita non solo alla popolazione in buona salute, ma
anche ai soggetti affetti da patologie dismetaboloche e
cardiocerebrovascolari.

Progetti con i Pediatri di Famiglia
CONTINUITÀ ASSISTENZIALE OSPEDALE -TERRITORIO IN ETÀ
EVOLUTIVA PER PATOLOGIA CRONICA (con A.O. Poma di Mantova)
Appropriatezza prescrittiva
Protocolli Diagnostici Terapeutici su:
Obesità
Asma
Allergopatie
Trasmissione di report mensili informatizzati relativi a:
Bilanci di salute
Bilanci al cronico (asma, sovrappeso, patologie croniche)
Prestazioni di particolare impegno
Gruppi di educazione terapeutica al corretto stile di vita rivolti ai bambini in eccesso
ponderale
PREVENZIONE E TRATTAMENTO ECCESSO PONDERALE
Promozione dell’ottavo bilancio di salute (5-6 anni)
Attività ambulatoriale e counselling su stili di vita sani (corretta alimentazione e attività
motoria)
Presa in carico assistiti da 2 a 14 anni in eccesso ponderale attraverso il bilancio al
cronico

Progetti con i Medici di Continuità Assistenziale
Progetto “fragili”
Integrazione dei Medici di Continuità Assistenziale con la rete dei Servizi Sanitari per
l’assistenza ai pazienti “fragili”
Scopo del progetto è la realizzazione di una maggiore integrazione dei Medici di Continuità
Assistenziale con le altre componenti delle cure primarie
Il progetto è rivolto a pazienti che si trovano nelle condizioni di elevato rischio di instabilità clinica
per patologie complesse e invalidanti con elevata necessità assistenziale o a rischio di
riacutizzazioni o di ospedalizzazione.
Obiettivi primari :
 Assicurare l’intervento appropriato del medico in caso di bisogno manifestato durante gli orari di
attivazione della Continuità Assistenziale
 evitare il ricorso improprio ai servizi ospedalieri
Azioni programmate
Tempestiva messa a disposizione dei Medici di Continuità Assistenziale di informazioni cliniche
relative a “soggetti fragili”
Per fruire di tali informazioni, i Medici di Continuità Assistenziale potranno accedere, con modalità
telematica, a banche dati appositamente predisposte.

Quale futuro per la gestione della cronicita'? Il punto di vista della sanita' pubblica (Riccardo Peasso)

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (20)

Similar to Quale futuro per la gestione della cronicita'? Il punto di vista della sanita' pubblica (Riccardo Peasso)

Similar to Quale futuro per la gestione della cronicita'? Il punto di vista della sanita' pubblica (Riccardo Peasso) (20)

More from csermeg

More from csermeg (20)

Quale futuro per la gestione della cronicita'? Il punto di vista della sanita' pubblica (Riccardo Peasso)