Convegno Scientifico, Istat Roma, 16 novembre 2016 - La salute in Italia:analisi e approfondimenti dalle indagini Istat

1. Condizioni socioeconomiche e tempi di
attesa in Italia: Un’analisi empirica basata
sull’Indagine Istat Multiscopo 2013
1
Stefano Landi1, Enrico Ivaldi2, Angela Testi1
1Dipartimento di Economia, Università di Genova
2Dipartimento di Scienze Politiche, Università di Genova
La salute in Italia: analisi e approfondimenti dalle indagini Istat
Istat - Roma, 16 novembre 2016

2. 2
Salute e determinanti sociali
La salute non dipende soltanto da:
 caratteristiche genetiche della
persona
Dipende anche e in misura rilevante
dai «determinanti non sanitari»
• L’esistenza di una associazione inversa
tra condizioni socioeconomiche e un
cattivo stato di salute della popolazione
è dimostrata anche nella letteratura
economica (Adler 2002,Deaton, 2003,
Fuchs 2004, Lostao 2007)
Fonte: Dahlgren and Whitehead, 1993

3. 3
Determinanti socio-economici della salute
Come incidono?
• Comportamenti rischiosi per la salute
• Minore accesso alle informazioni
• Tipologia di professione (lavori usuranti)
• Diversa percezione salute/aspettative di salute
• Aderenza o compliance alle cure…
• Barriere all’accesso dei servizi sanitari più
difficili da superare (es. Ticket e Liste di attesa)

4. 4
I tempi di attesa (1)
• I tempi di attesa per le prestazioni sanitarie sono una delle principali
criticità nei sistemi sanitari nazionali.
Waiting Time Policies in the Health Sector, What Works?A review of waiting times
policies in 13 OECD countries [Siciliani et al, 2013]
I tempi di attesa agiscono come strumento implicito di razionamento,
nei sistemi sanitari a finanziamento pubblico dove l’assenza o l’uso
limitato dei prezzi provoca un costante eccesso di domanda
Dovrebbe essere uno strumento equo:
• equilibrio domanda/offerta scoraggiando i pazienti che hanno un
minor beneficio dalla prestazione sanitaria [Cullis et al., 2000].
• Non dipende dalla disponibilità a pagare, ma dal livello di salute
4

5. 5
I tempi di attesa (2)
Comportano due criticità:
• Il ritardo nelle cure/esami/visite può deteriorare la salute
dei pazienti
• Il tempo atteso, a parità di bisogno, è influenzato dallo
stato socioeconomico della persona
5

6. 6
Letteratura internazionale
Per orientare il lavoro è stata svolta un’analisi della
letteratura secondo i seguenti criteri:
Database: (Pubmed, Science Direct and Google Scholar)
Intervallo temporale: (2002 to 2016)
Key words: waiting time, waiting list matched with socio-
economic status, social class and equity.
Lingua: Inglese
Obiettivi del lavoro: Analisi empirica relazione tra tempi di
attesa e stato socioeconomico.
 20 articoli in linea con i criteri stabiliti
6

7. 7
Letteratura internazionale
7
0
1
2
3
4
5
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Numero di pubblicazioni per anno
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Presente Ridotta Assente
Evidenze associazione tra
tempi di attesa e stato socioeconomico

8. 8
Dati amministrativi e dati campionari
8
I dati amministrativi hanno:
• Campioni molto ampi, potenzialmente tutta la popolazione per un
determinato servizio.
• Informazioni molto ricche sullo stato di salute del paziente e sulle
patologie che lo colpiscono
• Criticità: Non possono unire queste informazioni con i dati
socioeconomici individuali (eccetto rari casi, Monstad 2014)
I dati campionari hanno:
• Informazioni ricche sullo stato socioeconomico a livello individuale
• Criticità: Dati ridotti sullo stato di salute. Generalmente sono campioni
molto piccoli e riferiti ad aree geografiche limitate.
L’indagine multiscopo ISTAT combina parte dei vantaggi delle due fonti

9. 9
Obiettivo
• L’obiettivo del presente contributo è verificare se
in Italia esiste iniquità nell’accesso alle
prestazioni sanitarie
• «Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari
2013»
9

10. 10
Prestazioni sanitarie
• Visita specialistica (30.861 casi)
• Esame diagnostico (29.606 casi)
• Ricovero elettivo (4.661 casi )
..negli ultimi 12 mesi
Ha dovuto aspettare per effettuare […]nei giorni per i
quali era necessario?
• No, non ho dovuto aspettare
• Sì, ho dovuto aspettare perché non avevo
alternative
10

11. 11
Dati
• Le variabili sono raggruppate in 3 aree principali
1. Anagrafica
2. Condizioni socioeconomiche
3. Stato di salute
11

12. 12
Metodo
• Per identificare le caratteristiche della popolazione che
influenzano il rischio di un’attesa maggiore rispetto a quella
necessaria, si sono utilizzati gli alberi di classificazione
(Classification tree, CT)
• CT sono una tecnica di data mining che permette di organizzare i
dati in una struttura gerarchica composta da nodi, rami e foglie.
• Le suddivisione vengono effettuate secondo diversi criteri.
– Algorithm CHAID, Chi-square Automatic Interaction Detection
[Kass 1980, Ripley 1996]
– SPSS Statistics 19
12

13. 13
Metodo
• Scendendo lungo la struttura gerarchica ogni nodo figlio ha al suo interno
una popolazione sempre più omogenea, rispetto alla variabile risposta.
• Quindi il nodo radice sarà il più eterogeneo e i nodi foglia avranno
all’interno i casi più omogenei.
• Ogni percorso dal nodo radice ai nodi foglia rappresenta una regola di
classificazione, ovvero, un gruppo di popolazione con determinate
caratteristiche ed omogeneo rispetto alla variabile risposta.
• Per semplificare la lettura dei risultati viene definita una scala di “rischio”
a tre categorie: Rischio basso, medio, elevato di dover attendere più del
necessario per ricevere la prestazione.
• Le soglie sono individuate con un intervallo del 20% rispetto alla quota di
persone che nel nodo radice hanno aspettato più del necessario
13

14. 14 14
Visite specialistiche - (Nodo radice)
Ha dovuto aspettare per effettuare la visita
specialistica nei giorni per i quali era necessario?

15. 15 15
Visite specialistiche - CT
SI ho aspettato
27%
No, non ho aspettato
72,8%
N. 30.861
Risorse Eco.
insufficienti
Si 32,3%
No 67,7%
N. 9.847 31,9%
Risorse Eco.
Completamente
insufficienti
Si 37,4%
No 72,6%
N. 1.759 5,7%
>= Risorse Eco.
adeguate
Si 23,6%
No 76,4%
N. 19.246 62,4%
Liv. di salute
<= sufficiente
Si 35,0%
No 65,0%
N. 5.939 19,2%
Liv. di salute
buono
Si 29,3%
No 70,7%
N. 3.216 10,1%
Liv. di salute
>buono
Si 23,1%
No 76,9%
N. 692 2,2%
Inferiore a Diploma
superiore
Si 27,3%
No 72,7%
N. 10.586 34,3%
Diploma superiore
Si 20,0%
No 80,0%
N. 5.844 18,9%
Laurea/dottorato
Si 17,2%
No 82,8%
N. 2.815 9,1%
Sposato/convivente
Si 31,3%
No 68,7%
N. 1.628 5,3%
Single/divorziato/
vedovo
Si 27,3%
No 72,7%
N. 1.588 5,1%
Liv. di salute
<= sufficiente
Si 30,2%
No 69,8%
N. 5.766 18,7%
Liv. di salute
> sufficiente
Si 23,9%
No 76,1%
N. 4.820 15,6%
Malattie croniche
Si 24,1%
No 75,9%
N. 1.868 6,1%
Nessuna cronicità
Si 18%
No 82%
N. 3.976 12,9%
Maschio
Si 14,2%
No 85,8%
N. 1.460 4,7%
Femmina
Si 20,4%
No 79,6%
N. 1.355 4,4%

16. 16 16
Visite specialistiche - CT
SI ho aspettato
27%
No, non ho aspettato
72,8%
N. 30.861
Risorse Eco.
insufficienti
Si 32,3%
No 67,7%
N. 9.847 31,9%
Risorse Eco.
Completamente
insufficienti
Si 37,4%
No 72,6%
N. 1.759 5,7%
>= Risorse Eco.
adeguate
Si 23,6%
No 76,4%
N. 19.246 62,4%
Liv. di salute
<= sufficiente
Si 35,0%
No 65,0%
N. 5.939 19,2%
Liv. di salute
buono
Si 29,3%
No 70,7%
N. 3.216 10,1%
Liv. di salute
>buono
Si 23,1%
No 76,9%
N. 692 2,2%
Inferiore a Diploma
superiore
Si 27,3%
No 72,7%
N. 10.586 34,3%
Diploma superiore
Si 20,0%
No 80,0%
N. 5.844 18,9%
Laurea/dottorato
Si 17,2%
No 82,8%
N. 2.815 9,1%
Sposato/convivente
Si 31,3%
No 68,7%
N. 1.628 5,3%
Single/divorziato/
vedovo
Si 27,3%
No 72,7%
N. 1.588 5,1%
Liv. di salute
<= sufficiente
Si 30,2%
No 69,8%
N. 5.766 18,7%
Liv. di salute
> sufficiente
Si 23,9%
No 76,1%
N. 4.820 15,6%
Malattie croniche
Si 24,1%
No 75,9%
N. 1.868 6,1%
Nessuna cronicità
Si 18%
No 82%
N. 3.976 12,9%
Maschio
Si 14,2%
No 85,8%
N. 1.460 4,7%
Femmina
Si 20,4%
No 79,6%
N. 1.355 4,4%
Completamente
Insufficienti
Adeguate o superioriInsufficienti Risorse economiche

17. 17 17
Visite specialistiche - CT
SI ho aspettato
27%
No, non ho aspettato
72,8%
N. 30.861
Risorse Eco.
insufficienti
Si 32,3%
No 67,7%
N. 9.847 31,9%
Risorse Eco.
Completamente
insufficienti
Si 37,4%
No 72,6%
N. 1.759 5,7%
>= Risorse Eco.
adeguate
Si 23,6%
No 76,4%
N. 19.246 62,4%
Liv. di salute
<= sufficiente
Si 35,0%
No 65,0%
N. 5.939 19,2%
Liv. di salute
buono
Si 29,3%
No 70,7%
N. 3.216 10,1%
Liv. di salute
>buono
Si 23,1%
No 76,9%
N. 692 2,2%
Inferiore a Diploma
superiore
Si 27,3%
No 72,7%
N. 10.586 34,3%
Diploma superiore
Si 20,0%
No 80,0%
N. 5.844 18,9%
Laurea/dottorato
Si 17,2%
No 82,8%
N. 2.815 9,1%
Sposato/convivente
Si 31,3%
No 68,7%
N. 1.628 5,3%
Single/divorziato/
vedovo
Si 27,3%
No 72,7%
N. 1.588 5,1%
Liv. di salute
<= sufficiente
Si 30,2%
No 69,8%
N. 5.766 18,7%
Liv. di salute
> sufficiente
Si 23,9%
No 76,1%
N. 4.820 15,6%
Malattie croniche
Si 24,1%
No 75,9%
N. 1.868 6,1%
Nessuna cronicità
Si 18%
No 82%
N. 3.976 12,9%
Maschio
Si 14,2%
No 85,8%
N. 1.460 4,7%
Femmina
Si 20,4%
No 79,6%
N. 1.355 4,4%
Completamente
Insufficienti
Adeguate o superioriInsufficienti Risorse economiche
Salute
Insufficiente
Salute
Buona
Salute
> Buona
Inferiore
a diploma
Diploma Laurea
o più Istruzione
Livello di salute

18. 18 18
Visite specialistiche - CT
SI ho aspettato
27%
No, non ho aspettato
72,8%
N. 30.861
Risorse Eco.
insufficienti
Si 32,3%
No 67,7%
N. 9.847 31,9%
Risorse Eco.
Completamente
insufficienti
Si 37,4%
No 72,6%
N. 1.759 5,7%
>= Risorse Eco.
adeguate
Si 23,6%
No 76,4%
N. 19.246 62,4%
Liv. di salute
<= sufficiente
Si 35,0%
No 65,0%
N. 5.939 19,2%
Liv. di salute
buono
Si 29,3%
No 70,7%
N. 3.216 10,1%
Liv. di salute
>buono
Si 23,1%
No 76,9%
N. 692 2,2%
Inferiore a Diploma
superiore
Si 27,3%
No 72,7%
N. 10.586 34,3%
Diploma superiore
Si 20,0%
No 80,0%
N. 5.844 18,9%
Laurea/dottorato
Si 17,2%
No 82,8%
N. 2.815 9,1%
Sposato/convivente
Si 31,3%
No 68,7%
N. 1.628 5,3%
Single/divorziato/
vedovo
Si 27,3%
No 72,7%
N. 1.588 5,1%
Liv. di salute
<= sufficiente
Si 30,2%
No 69,8%
N. 5.766 18,7%
Liv. di salute
> sufficiente
Si 23,9%
No 76,1%
N. 4.820 15,6%
Malattie croniche
Si 24,1%
No 75,9%
N. 1.868 6,1%
Nessuna cronicità
Si 18%
No 82%
N. 3.976 12,9%
Maschio
Si 14,2%
No 85,8%
N. 1.460 4,7%
Femmina
Si 20,4%
No 79,6%
N. 1.355 4,4%
Completamente
Insufficienti
Adeguate o superioriInsufficienti Risorse economiche
Salute
Insufficiente
Salute
Buona
Salute
> Buona
Inferiore
a diploma
Diploma Laurea
o più Istruzione
Livello di salute
Uomini
DonneNo cronicità
Cronicità
Salute
> sufficiente
Sposato/convivente
Single/divorziato
Salute
Insufficiente
Stato civile
Genere

19. 19
• Rischio basso se:
• Risorse economiche adeguate o superiori, studi universitari 14% (uomini) and
20% (donne)
• Risorse economiche adeguate o superiori, Diploma scuola superiore => 20%
• Rischio medio se:
• Risorse economiche adeguate o superiori, Istruzione inferiore alle scuole
superiori=>27%
• Risorse economiche insufficienti, livello di salute buono o superiore => 29%
• Rischio elevato se:
• Risorse economiche insufficienti e basso livello di salute=> 35%
• Risorse economiche completamente insufficienti=> 38%
19
Regole di classificazione – Visite specialistiche

20. 20 20
Esami diagnostici - (Nodo radice)
Ha dovuto aspettare per effettuare l’esame
specialistico nei giorni per i quali era necessario?

21. 21 21
Esami diagnostici - CT
Si ho aspettato 24,5%
No, non ho aspettato 75,5%
N. 29.606
Liv. di salute
<=basso
Si 30,2%
No 69,8%
N. 3.644 12,3%
Liv. di salute
sufficiente
Si 28,4%
No 71,6%
N. 10.304 34,8%
Liv. di salute
buono
Si 21,1%
No 78,9%
N. 13.016 44%
Liv. di salute
Molto buono
Si 17,6%
No 82,4%
N. 2.642 8,9%
Non occupato
Si 22,7%
No 77,3%
N. 6.462 21,8%
Bassa qualifica
Si 24,9%
No 75,1%
N. 1.901 6,4%
Impiegati e dirigenti
Si 17,4%
No 82,6%
N. 4.653 15,7%
Inferiore a Diploma
superiore
Si 22,1%
No 77,9%
N. 1.071 3,6%
>=Diploma
superiore
Si 14,4%
No 85,6%
N. 1.571 5,3%
Età 15-24
Si 15,3%
No 84,7%
N. 763 2,6%
Età 25-44
Si 22%
No 78%
N. 1.353 4,6%
Età 45-64
Si 24,9%
No 75,1%
N. 3.575 12,1%
Età >64
Si 21,3%
No 78,7%
N. 771 2,6%
Risorse Eco. <=insufficienti
Si 21,4%
No 78,6%
N. 912 3,1%
Risorse Eco. >insufficienti
Si 16,4%
No 83,6%
N. 3.741 12,6%

22. 22 22
Esami diagnostici - CT
Si ho aspettato 24,5%
No, non ho aspettato 75,5%
N. 29.606
Liv. di salute
<=basso
Si 30,2%
No 69,8%
N. 3.644 12,3%
Liv. di salute
sufficiente
Si 28,4%
No 71,6%
N. 10.304 34,8%
Liv. di salute
buono
Si 21,1%
No 78,9%
N. 13.016 44%
Liv. di salute
Molto buono
Si 17,6%
No 82,4%
N. 2.642 8,9%
Non occupato
Si 22,7%
No 77,3%
N. 6.462 21,8%
Bassa qualifica
Si 24,9%
No 75,1%
N. 1.901 6,4%
Impiegati e dirigenti
Si 17,4%
No 82,6%
N. 4.653 15,7%
Inferiore a Diploma
superiore
Si 22,1%
No 77,9%
N. 1.071 3,6%
>=Diploma
superiore
Si 14,4%
No 85,6%
N. 1.571 5,3%
Età 15-24
Si 15,3%
No 84,7%
N. 763 2,6%
Età 25-44
Si 22%
No 78%
N. 1.353 4,6%
Età 45-64
Si 24,9%
No 75,1%
N. 3.575 12,1%
Età >64
Si 21,3%
No 78,7%
N. 771 2,6%
Risorse Eco. <=insufficienti
Si 21,4%
No 78,6%
N. 912 3,1%
Risorse Eco. >insufficienti
Si 16,4%
No 83,6%
N. 3.741 12,6%
Insufficiente Sufficiente Molto buonoBuono Livello di salute
Non
occupato
Bassa
qualifica
Impiegati
e dirigenti
Diploma o
più
Inferiore a
diploma
superiore
Posizione professionale
Istruzione
Adeguate o superiori
<= Insufficienti Risorse economiche
Età
15-24
25-44
45-64
+65

23. SI ho aspettato 24,5%
No,non ho aspettato 75,5%
N. 29.606
Liv. di salute <=basso
Si 30,2%
No 69,8%
N. 3.644 12,3%
Liv. di salute sufficiente
Si 28,4%
No 71,6%
N. 10.304 34,8%
Risorse Eco.
Completamente
insufficienti
Si 38,9%
No 61,1%
N. 457 1,5%
Risorse Eco.
<=insufficienti
Si 32,6%
No 67,4%
N. 4.317 14,6%
Liv. di salute buono
Si 21,1%
No 78,9%
N. 13.016 44%
Liv. di salute
Molto buono
Si 17,6%
No 82,4%
N. 2.642 8,9%
Risorse Eco.
insufficienti
Si 30,7%
No 69,3%
N. 1.630 5,5%
>= Risorse
Eco.
adeguate
Si 27,1%
No 72,9%
N. 1557 5,3%
Risorse Eco.
>insufficienti
Si 25,4%
No 74,6%
N. 5.987 20,2%
Inferiore a
Diploma superiore
Si 33,9%
No 66,1%
N. 3.416 3,6%
>=Diploma
superiore
Si 27,7%
No 72,3%
N. 901 3%
Inferiore a
Diploma
superiore
Si 27,4%
No 72,6%
N. 3.801 12,8%
Diploma
superiore
Si 23,8%
No 76,2%
N. 1.545 5,2%
Laurea,
Dottorato
Si 17,6%
No 82,4%
N. 641 2,2%
23 23
Esami diagnostici - CT
Insufficiente Sufficiente Molto buonoBuono Livello di salute
Diploma
Inferiore a
diploma
superiore
Istruzione
Sufficienti
o
superiori
<= Insufficienti
Risorse economiche<= Insufficienti
Adeguat
eo
superiori
Inferiore a
diploma
superiore
Diploma o
più
Laurea/
dottorato

24. 24
Livello di salute sufficiente (10,300 individui - 35% del campione)
Quota persone che hanno aspettato più del necessario => 24%
Rischio basso se:
• Risorse economiche sufficienti o superiori e Titolo di studio universitario => 17%
Rischio medio se:
• Risorse economiche sufficienti o maggiori e Diploma scuole superiori (23%) o inferiore
(27%)
• Risorse economiche insufficienti o inferiori, diploma o titolo universitario = > 27%
Rischio elevato se:
• Risorse economiche insufficienti o inferiori, titolo di studio inferiore a diploma = > 34%
24
Regole di classificazione – Esami diagnostici

25. 25 25
Ricoveri - CT
SI ho aspettato
16,2%
No, non ho aspettato 83,8%
N. 4.661
Nessuna o non importanti limitazioni nelle
attività quotidiane
Si 17,8%
No 82,2%
N. 3.509 75,3%
Importanti limitazioni nelle attività quotidiane
Si 11,4%
No 88,6%
N. 1.152 24,7%
<= Diploma superiore
Si 18,4%
No 81,6%
N. 3.203 68,7%
Laurea, Dottorato
Si 11,8%
No 88,2%
N. 306 6,6%

26. 26
Conclusioni e prospettive di lavoro
Lo stato socioeconomico è un fattore di rischio nel determinare i tempi di
attesa anche all’interno di un sistema sanitario universalistico come quello
italiano.
E’ vero in particolare per le visite specialistiche e la diagnostica. Sembra
limitato per i ricoveri elettivi.
Impatto sulla salute, Impatto economico
• Presenza di una sorta di «potere» di advocacy?
- Miglior capacità esplicativa con il medico, assegnazione priorità più alta
- Capacità di rimanere in contatto con la struttura
- Capacità di esercitare pressione in caso di attese eccessive
- Network più informato, riduzione costi di contatto con il sistema
26

27. 27
Conclusioni e prospettive di lavoro
• Analizzare le ragioni e i meccanismi che creano queste
disuguaglianze socioeconomiche nei tempi di attesa
• Verificare i tempi di attesa lungo tutto il percorso clinico
• Approfondire il lavoro andando ad analizzare le differenze tra
diverse tipologie di servizio (geriatria, ginecologia, urologia etc)
27

28. 28
Grazie per l’attenzione!
28

29. Bibliography
29
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30. Bibliography
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31. Thank you for your attention!
31
…Questions?

32. 32
Anagrafica
• Età
• Sesso
• Stato civile
• Cittadinanza italiana
32

33. 33
• Istruzione
• Risorse economiche
• Condizioni occupazionali (Occupato o no, Posizione
professionale)
• Fonte di reddito (Lavoro dipendente/ indipendente,
pensione ,rendite..)
• Sovraffollamento abitativo
33
Condizioni socioeconomiche

34. 34
Stato di salute
• Stato di salute generale
• Indici di stato fisico, psicologico, mentale e di vitalità
• Cronicità
• Limitazioni nelle attività quotidiane
34

35. 1 condizioni socioeconomiche e salute (2
2) Diversi problemi…accesso (1
3 barriere implicite ed esplicite. Tiket temi di attesa.
4) Letteratura crescente ..tabella risultati 2
5) Verifica presentazione dati velocemente 3
6) Alberi metodo
7 risultati
8) Conclusioni
I risultati sono in linea con larga parte della
letteratura (Siciliani et al. 2009,2012, Sharma et al.
2013, Abasolo et al. 2014)
Outline
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