＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
ショック
パート2：ショックへの介入
吉村菜実

2. ショックへのアプローチ
❶ 症状、徴候からショックに気づく。
❷ ショックの病態評価＋原因特定を同時進行で行う。
❸ 病態、原因にあった初期治療を開始。
❹ 治療反応を評価。
（治療反応が悪ければ、②に立ち戻って再評価）
パート1
パート2

3. ❸ 病態、原因にあった初期治療を開始
低拍出性ショック
（＝cold shock）
高拍出性ショック
（＝warm shock）
循環血液量減少性
ショック
心原性ショック 閉塞性ショック 血管分布異常性ショック
原因
・出血
・外傷
・脱水
・心筋梗塞
・心筋症
・弁膜症
・重症不整脈
・肺塞栓
・心タンポナーデ
・緊張性気胸
・大動脈解離
・敗血症
・アナフィラキシー
・脊髄性
・副腎不全
治療
・出血に対する止血
・輸液
・輸血
・適度な輸液
・陽性変力薬
・不整脈に対する介入
・補助循環
・閉塞の解除
・適度な輸液
・輸液
・血管収縮薬
どのショックでも共通して、まず行うことは3つ。
 酸素投与 ：酸素供給不足の改善。必要に応じて気管挿管、人工呼吸器管理。
 輸液 ：太い末梢ルートを確保し、細胞外液の輸液で、血管内容量の確保と前負荷の維持。
 血管作動薬：適切な輸液対応で改善が乏しければ、ノルアドレナリンで血圧維持。
Gaieski DF. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and shock. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on February 23, 2021.)
ショックへのアプローチ

4. 症例を見てみよう。
75歳 男性
発熱、体動困難
主訴
昨日から全身倦怠感が出現した。
本日の昼前から悪寒戦慄を伴う38℃の発熱が出現。
自宅にあった解熱鎮痛薬を内服しながら経過を見ていたが、
全身の倦怠感と脱力感による体動困難も出現し始めたため、
同居の息子が夕方に救急要請した。
昨夕以降、食事、飲水は十分に取れていない。
現病歴
高血圧、糖尿病
既往歴

5. ❶ 症状、徴候からショックに気づく。
病院に救急車が到着。まずは、初期評価を。
「皮膚、脈（橈骨動脈）、意識レベル」に特に注目しながら、
「ABCDEアプローチ」＋「視て、聴いて、触って」で初期評価。
A：発声あり、嗄声などの異常音もなく、気道開通は開通。
B：呼吸速い（22回/分以上ありそう）。胸郭挙上左右差なし。呼吸音は両側清、左右差なし。
C：橈骨動脈触診は浅くて速い、左右差なし。
四肢末梢は明らかなチアノーゼは認めないが、触ると温かい。
CRT<2秒。頸静脈怒張なし。
D：自発開眼あり、指示は通るが、
現在の日付と場所が不正解（GCS E4V4M6）→意識障害あり。
疎通は良好だが、診察や処置をしようとすると「何するんだ、やめろ」と言い、興奮・易怒的な印象。
E：全身に体熱感あり、著明に発汗。
B、C、Dの所見から「ショックかも」と察知。
Eから、発熱を伴うショック→「敗血症性ショックになっているかも」と考える。
ショックへのアプローチ

6. 初期評価している間に、同時にモニター装着、バイタルサイン測定が完了。
【病着後のバイタルサイン】
BP 100/60mmHg HR 95回/分 呼吸数 28回/分 SpO2 95%（room air）
体温 39℃ GCS E4V4M6
著明な低血圧や頻脈、酸素化低下には、まだ至ってないが、
呼吸数増加、意識障害あり、初期評価での所見からもショックの存在を疑う。
次は、「 ❷ショックの病態評価＋原因特定を同時進行で行う。」
❶ 症状、徴候からショックに気づく。
ショックへのアプローチ

7. ショックへのアプローチ
❷ ショックの病態評価＋原因特定を同時進行で行う。
心音：整、雑音なし
呼吸音：清、左右差なし
腹部：平坦軟、腸蠕動音正常、圧痛なし
右CVA叩打痛あり。
身体診察
エコー（RUSH（Rapid Ultrasound in Shock）プロトコル）で評価。
ポンプ：vEF>60で心収縮良好。
タンク：IVC径は虚脱。 → （血管内volume↓）
パイプ：特記所見なし。
右腎盂拡張あり。膀胱内の尿貯留は少量。
検査

8. ●動脈血液ガス分析
pH 7.30 pCO2 25mmHg pO2 80mmHg HCO3- 15 mEq/L BE -5.5 mmol/L
Na 135mEq/L K 3.5mEq/L Cl 98mEq/L Lac 4mmol/L
→AG開大性代謝性アシドーシス（乳酸アシドーシス）
●胸部Xp：異常所見なし
●12誘導心電図：HR95回/分、洞調律、ST-T変化なし
●CT（ABCが安定していれば施行）
右尿管結石あり、結石より上部尿管と腎盂が拡張。
右腎盂周囲の脂肪織濃度上昇あり。
[追加検査]
●血液検査：WBC 18000/µL CRP 10mg/dL → 炎症反応の著明な上昇
●尿検査：WBC >100/HPF 細菌 3+ → 膿尿、細菌尿あり
ショックへのアプローチ
❷ ショックの病態評価＋原因特定を同時進行で行う。

9. 診断
＆
急性腎盂腎炎による
敗血症性ショック
（血液分布異常性ショック）
循環血液量減少性
ショック
（経口摂取不良、
発汗による脱水）

10. ショックへのアプローチ
❸ 病態、原因にあった初期治療を開始
共通して、まず行うことは3つ。
① 酸素投与 ：酸素供給不足の改善。必要に応じて気管挿管、人工呼吸器管理。
② 輸液 ：太い末梢ルートを確保し、細胞外液の輸液で、血管内容量の確保と前負荷の維持。
③ 血管作動薬：適切な輸液対応で改善が乏しければ、ノルアドレナリンで血圧維持。
敗血症性ショックに対しては、
 尿培養、血液培養2セットの提出（起因菌同定と抗菌薬の感受性の確認）
 広域スペクトラムの抗菌薬投与（起因菌がわかれば、標的治療薬に変更＝de-escalation）
 感染巣のドレナージ（今回なら、右尿管ステント留置で、尿路閉塞を解除）
＆
急性腎盂腎炎による
敗血症性ショック
（血液分布異常性ショック）
循環血液量減少性ショック
（経口摂取不良、発汗による脱水）

11.  バイタルサイン
 尿量（＞0.5ml/㎏/hr確保できているか）
 エコー所見（主に、ポンプ、タンクを確認し、改善してきたか）
 乳酸値の低下（＜2mmol/Lになったか？）
ショックへのアプローチ
❹ 治療反応を評価
改善乏しければ、他の病態の有無、新規病態の発生を想定して、
最初に立ち返って、病態評価を行う！

12. • 血圧低下がショックではない。
ショックとは、「循環不全による酸素供給≪酸素需要」の状態のこと。
• 「皮膚、脈（橈骨動脈）、意識レベル」を
「視て、触って」確認し、 著明にバイタルサインが
崩れる前の「プレショック」の段階でショック徴候を察知。
• ショック4分類のどの状態か、
エコー（RUSHプロトコル）でざっと病態評価。
• 血液ガスの乳酸値は、ショックの診断、
重症度、治療反応性の評価で重要。
• どのショックでも、
まずは「酸素投与と適切な輸液対応」。
まとめ