Pasien wanita berusia 37 tahun dengan keluhan sesak napas selama 3 minggu. Sesaknya semakin parah dan ditambah demam 2 hari terakhir. Pasien sudah mencoba beberapa pengobatan di puskesmas dan klinik tetapi gejala belum membaik. Riwayat penyakit dahulu hanya influenza.

1. FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl.Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT:RSUD KOJA
Nama : Albert Nugraha Tanda Tangan
NIM : 10-2006-196
Dr.Pembimbing/Penguji : dr Suzanna Ndraha, SpPD KGEH Finasim.
=====================================================================
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Ny. N Jenis kelamin: Perempuan
Tempat/tanggal lahir: Jakarta / 1 januari 1974 Suku bangsa: Jawa
Status perkawinan: Sudah Menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan: SD
Alamat: Jln. Kelapa Dua no 28. Cilincing
ANAMNESIS

2. Diambil dari: Autoanamnesis tanggal 28 September 2011 Jam 15.30
Keluhan utama :
Sesak nafas sejak 1 minggu SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
3 Minggu SMRS, OS menderita batuk. Batuk tersebut tidak terus menerus. Os
mengatakan tidak ada darah dari batuknya, hanya berdahak warna putih. Os mengatakan tidak
ada sesak, juga tidak adanya demam. Os juga mengatakan tidak ada keluhan mual dan muntah.
Os mengatakan pergi ke puskesmas untuk mengobati batuk tersebut. Tapi keadaan batuknya
tidak membaik setelah meminum obat yang di berikan dari Puskesmas. BAK 4 – 5 kali sehari, air
kencingnya berwarna kuning, tidak ada nyeri saat BAK dan tidak ada darah. BAB 1 – 2 kali
sehari, konsistensinya lunak, warnanya coklat dan tidak ada darah.
2 Minggu SMRS, batuk yang di derita OS tidak kunjung membaik, malah ditambah
dengan sesak napas. Lokasi sesak napas dirasakan di dada kiri dan terdapat juga nyeri pada bahu
kiri. Sesak yang dirasakan seperti rasa penuh pada dada kirinya. OS mengatakan sesak timbul
saat sedang mencuci pakaian serta melakukan aktivitas rumah tangga yang lain, tetapi Os masih
bisa melakukan aktivitasnya. OS datang ke klinik di dekat rumahnya untuk mengobati batuk
serta sesak napasnya. Di Klinik tersebut di beri obat yang diuap, sehingga batuk serta sesak agak
berkurang. Tapi setelah beberapa lama kambuh kembali. Di Klinik tersebut OS juga diberi obat
tapi tetap tidak terjadi perubahan. BAK 4 – 5 kali sehari, konsistensi lunak, tidak ada darah, OS
juga tidak demam.

3. 1 Minggu SMRS, OS datang kembali ke puskesmas karena batuk dan sesak yang tidak
membaik. Di Puskesmas diberikan obat pengencer dahak, setelah meminum obat tersebut dahak
keluar banyak, sesak yang dirasakan juga mulai berkurang tapi batuk tidak berkurang. Batuknya
tidak ada darah, tidak ada demam, nyeri dada mulai berkurang. Tetapi bila obat tersebut
dihentikan, Os sesak lagi. Sesak yang dirasakan semakin berat dan sering, hingga OS tidak bisa
melakukan aktivitasnya. OS tidak ada mual dan muntah. BAB 2 – 3 sehari, konsistensi lunak,
tidak ada darah dan lendir, warna cokelat. BAK 4 – 5 kali sehari, warnanya kuning, tidak ada
nyeri saat berkemih.
2 hari SMRS, OS tetap batuk dan sesak, di tambah demam. Demam berawal pada tengah
malam, lalu naik turun tak mengenal waktu. OS minum obat yang di beli di warung, namun
demamnya hanya turun sebentar. OS tersebut juga merasa lemas, namun makan dan minum baik.
BAB 1 x sehari, konsistensinya encer, ampas kurang, sebanyak ½ gelas air mineral, tidak
terdapat darah. BAK 5x sehari, warna kuning, jumlahnya ½ gelas air mineral, tidak ada nyeri
saat berkemih.
OS mengatakan bahwa tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Dalam
keluarga dan daerah tempat tinggalnya juga tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang
sama. OS tidak ada kebiasaan merokok dan minum alkohol. OS mengatakan tidak ada riwayat
alergi obat, penyakit darah tinggi dan kencing manis
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(- ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih
( +)Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( +) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pendarahan Otak
( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

4. ( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan