Wanita berusia 52 tahun dirawat karena muntah darah berulang selama 12 jam. Pasien juga mengeluh nyeri perut dan berak kehitaman. Pemeriksaan menunjukkan anemia berat dan leukositosis. Diagnosisnya diduga gastritis erosif berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pasien mendapat penatalaksanaan konservatif berupa cairan infus, antiasam, vitamin, analgesik, dan antibiotik serta transfusi darah.

1. Diskusi Kasus
Hematemesis melena e.c
Susp. Gastritis Erosiva
KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS
PROVINSI SULAWESI TENGGARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEO
2013
OLEH:
Elisabeth Grety
K1A1 09 02
PEMBIMBING
dr. I Nyoman Sunarka , Sp. PD

2. Identitas Pasien
 Nama lengkap : Ny. D
 Umur : 52 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 Alamat : Desa Watumerembe
 Pekerjaan : IRT
 Suku bangsa : Tolaki
 No. RM : 37 31 03
 Ruangan : R. Mawar Kamar 13
 Tgl Masuk RS : 17-06-2013

3. Anamnesis
 Keluhan Utama: Muntah darah
(PBM rujukan dari konsel terpasang NGT, sebagai spolling dan
terpasang kateter)
 Anemnesa terpimpin:
Pasien dengan keluhan muntah darah sejak 12 jamSMRS.
Muntah berwarna merah kehitaman berupa cairan dan
gumpalan darah dengan frekuensi >8x/hr. Tiap muntah ± 1/2
gelas. Tiba-tiba dialami ketika bangun pagi, diawali dengan
perut terasa nyeri dan panas.
Keluhan disertai mual, serta berak kehitaman 2x
konsistensi lunak dan cair. Nafsu makan ↓ karena mual. BAK
normal tidak ada perubahan warna kemerahan atau teh pekat

4.  Riwayat sering minum obat anti nyeri (paramex) jika sakit
kepala. Konsumsi obat tersebut ± 8 tahun. Konsumsi
terakhir 1 bulan yll dengan keluhan nyeri kepala.
 Riwayat nyeri ulu hati sejak ± 2 tahun
 Riwayat muntah dan berak darah/hitam baru pertama
kalinya
 Riwayat batuk lama/berobat 6 bulan (-)
 Riwayat HTdan DM tidak tau (tdk pernah melakukan
pemeriksaan)
 Riwayat keluhan sama pada keluarga (-)

5. Status Present
 Sakit berat
 Keadaan gizi : Kurang
 TB : 151 cm
 BB : 41 kg
 IMT: 17,5 Kg/m2
 Kesadaran:
Composmentis
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 96x/menit
 Pernapasan :
24x/menit ,tipe:
torakoabdominal
 Suhu : 37,9
0C/axillar
Tanda Vital

6. Status Generalis
• Pucat, Jaundice (-), sianosis (-),
suhu raba hangat, keringat, dan
turgor kulit menurun.
Kulit
• Bentuk oval, simetris,
ekspresi wajah terlihat lelahKepala
• Berwarna hitam dan beruban,
tumbuh tipis, tidak mudah
dicabut
Rambut
• Exopthalmus (-/-), Edema
palpebra (-/-), konjungtiva
anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
lensa keruh pupil bulat dan isokor
Ø 3mm, pergerakan bola mata
baik.
Mata

7. • tidak ada sekret, dan
tidak hiperemis.Hidung
• Bentuk telinga normal, tidak
ada sekretTelinga
• Bibir tidak sianosis, kering dan
pucat (+) gusi tidak hipertropi,
gigi mudah goyah, Karies (+)
Gigi, Bibir,
Mulut
• Lidah kotor (-), tremor
lidah (-)Lidah

8. Inspeksi : tidak terlihat adanya
pembesaran
Palpasi : tidak ada pembesaran kel.
Tiroid, trakea di tengah, tidak ada
pembesaran kgb,
JVP= 5 + 1 cm H20
Leher
Inspeksi : Pergerakan dinding dada
simetris kanan dan kiri tidak
terdapat retraksi diafragma.
Palpasi : Fremitus vokal simetris
kiri dan kanan
Perkusi : Sonor seluruh lapang
paru,
Auskultasi : Vesikuler kanan dan
kiri, rhonki -/-, wheezing -/-
Thorax

9. Inspeksi : IC terlihat di LMK sin
ics V
Palpasi : Iktus kordis teraba pada
ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Pekak , batas jantung
kesan normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II
reguler takikardi, murmur (-) gallop
(-)
Jantung

10. •Inspeksi : Tampak simetris, datar,
dan ikut gerak napas, tidak
terdapat kelainan kulit.
•Auskultasi : Bising usus 10x/m
•Palpasi : Supel, terdapat nyeri
tekan epigastrium
•Perkusi : Tympani.
Abdomen

11. Inspeksi : Tidak ada
kelainan
Nyeri ketok : Tidak ada
Auskultasi : Vesikuler
Gerakan : Normal
Punggung
Akral dingin, CRT> 2 detik,
kekuatan otot 4-4-4-4 tidak
terdapat udem di ke-empat
ekstrimitas
Ekstremit
as
Terdapat benjolan di regio gluteal
sinistra, sejak 5 bln yg lalu, semakin
membesar uk ± 10 cm, tidak nyeri,
batas tidak tegas kons kenyal

12. Laboratorium (17/6/2013)
WBC 15.7x 103/ul Leukositosi
s
RBC 1,50 x
106/ul
Low
HB 3.9 g/dl Low
MCV 89.9 fL N
MCH 26.0 Low
MCHC 29.1 Low

13. Kimia darah
GOT 21.2 U/L N
GPT 11.5 U/L N
Kreatinin 0,84
mg/dl
N
GDS 144 mg/dl N

14. RESUME
 Wanita 52 tahun. Muntah darah >5x sejak 2 hr SMRS
 Mual (+), SUH (+), Perut nyeri dan panas,
nafsu makan ↓, BAB kehitaman.
 Riwayat konsumsi obat antinyeri ± 5 tahun
 Gizi kurang, kesadaran CM
 TD: 110/70 mmHg, N:96, P: 24, S: 37,9oC
 Pucat, anemis (+) nyeri tekan epigastrium.
 Leukositosis, HB: 3,9 g/dl, trombositopenia.

15. Diagnosis:
Hematemesis melena
susp. gastritis erosiva
 Endoscopy
 Kultur bakteri
Rencana Pemeriksaan

16. Penatalaksanaan
 Terapi Non-farmakologis
◦ Tirah baring
◦ Diet makanan lunak, bubur saring
 Terapi Farmakologis
◦ IVFD RL 28 tpm
◦ Adona amp drips/12 jam
◦ Vit K 2x1
◦ Pranza 1 vial/24 jam
◦ Inpepsa 3x1 cth
◦ Metoclopramide 1 amp/ 12 jam
◦ Curcuma 3 x 1
◦ Ceftriaxone 1 vial / 12 jam

17. Tindak lanjut
 Aff NGT spooling jika sudah tidak keluar
darah
 Transfusi PRC 2 zak/hari, sesuaikan
dengan kondisi pasien hingga HB min
11.0 g/dl
 Cek DL/2 hr dan sebelum pulang
 Konsul bedah Suspek SST gluteal sinistra

18. Prognosis
Ad Functionam : Dubia
Ad Sanationam : Dubia
Ad Vitam : Dubia et Bonam