PPT laporan kasus DHF

1. CASE REPORT 1
Febris Hari Ke 5 ec Dengue Hemorraghic Fever
Pembimbing:
dr. Abdul Hakam,Sp.A M.Si-Med
1
Oleh:
Auliyah Lika Hanifa
Program Internsip Dokter Indonesia
RS Aisyiyah Kudus
2022

2. ANAMNESIS

3. Identitas Pasien
3
Ruang : Shofiyah
Nama Lengkap : An. N H A Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Lahir : Kudus, 23 Oktober 2010 Umur : 11 tahun
Nama Ayah : Tn. F Umur : 43 tahun
Pekerjaan Ayah : Swasta Pendidikan Ayah : SMP
Nama Ibu : Ny. S Umur : 41 tahun
Pekerjaan Ibu : Buruh Pabrik Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Bacin, Bae
Diagnosis Masuk : Febris, Vomitus

4. 4
Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan ibu pasien
Tanggal Pemeriksaan
29 Mei 2022

5. •Demam hari
ke-5
Keluhan Utama
• Nyeri kepala
• Lidah terasa pahit
• Mual, Muntah terus
menerus
• Nyeri perut
• Nafsu makan dan minum
menurun
Keluhan Tambahan
5

6. 4 HSMRS
Pada hari Rabu, 25 Mei 2022, pasien demam (+) disertai nyeri kepala
(-), nyeri belakang mata (-), bengkak kelopak mata (-), mimisan (-),
gusi berdarah (-), lidah terasa pahit (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-),
nyeri telan (-), bintik – bintik merah di seluruh tubuh (-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), nafsu makan
dan minum menurun (-), BAK normal berwarna kuning jernih,
nyeri setelah BAK (-), BAB (+) tidak cair, keras (-), nyeri otot (-), nyeri
sendi (-), tangan dan atau kaki dingin (-).
6

7. 3 HSMRS
Pada hari Kamis, 26 Mei 2022, pasien memeriksaan ke klinik terdekat
namun, pasien masih demam terus menerus (+) turun saat
diberikan obat disertai nyeri kepala (+), nyeri belakang mata (-),
bengkak kelopak mata (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), lidah terasa
pahit (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri telan (-), bintik – bintik
merah di seluruh tubuh (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), nafsu
makan
dan minum menurun (+), BAK normal berwarna kuning jernih,
nyeri setelah BAK (-), BAB (+) tidak cair, keras (-), nyeri otot (-), nyeri
sendi (-), tangan dan atau kaki dingin (-).
7

8. 1 HSMRS
Pada hari Sabtu 28 Mei 2022, pasien
masih demam terus menerus (+) turun saat diberikan obat disertai
nyeri kepala (+), nyeri belakang mata (-), bengkak kelopak mata (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), lidah terasa pahit (+), batuk (-), pilek (-
), sesak (-), nyeri telan (-), bintik – bintik merah di seluruh tubuh (-),
mual (+), muntah (-), nyeri perut (+), nafsu makan
dan minum menurun (+), BAK normal berwarna kuning jernih,
nyeri setelah BAK (-), BAB (+) tidak cair, keras (-), nyeri otot (-), nyeri
sendi (-), tangan dan atau kaki dingin (-).
8

9. HSMRS
Pada hari Minggu 29 Mei 2022, obat pasien habis namun
keluhan belum membaik. Pasien masih mengalami demam terus menerus (+)
disertai nyeri kepala (+), nyeri belakang mata (-), bengkak kelopak mata (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-), lidah terasa pahit (+), batuk (-), pilek (-), nyeri
tenggorokan (-), sesak (-), nyeri telan (-), bintik – bintik merah di seluruh tubuh (-),
mual (+), muntah (+) terus menerus, nyeri perut (+), nafsu makan dan
minum menurun (+), BAK normal berwarna kuning jernih,
BAB (+) tidak cair, keras (-), nyeri otot (-), nyeri
sendi (-), tangan dan atau kaki dingin (-).

10. 10
Pola demam :
Pasien demam selama 4 hari.
Pasien demam hari ke-5.
25-5-22
12.00
26-5-22
12.00
27-5-22
12.00
28-5-22
12.00
29-5-22
12.00
30-5-22
12.00
1 4 5
3
2

11. 11
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : diakui, saat umur 7 tahun
Riwayat mondok : diakui, saat umur 7 tahun
Riwayat gastritis : diakui, sejak pasien
berusia 7 tahun
Riwayat batuk lama : disangkal
Riwayat malaria : disangkal
Riwayat demam typoid : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi makanan & obat : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal

12. 12
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat DF/DHF : disangkal
Riwayat mual & muntah : disangkal
Riwayat batuk pilek : disangkal
Riwayat malaria : disangkal
Riwayat demam typoid : disangkal
Riwayat kejang demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi makanan & obat : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat diabetes : diakui, kakek pasien dari keluarga ayah
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat anemia : disangkal

13. Pohon Keluarga
: DM

14. Riwayat kehamilan ibu pasien
• Ibu G1P0A0. Saat hamil pasien, usia ibu 28 tahun.
• Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan ± 1
bulan ke bidan.
• Ibu kontrol rutin ke bidan setiap bulan.
• Saat kontrol ibu mendapat vitamin dan penambah darah
yang diminum rutin sesuai anjuran bidan.
• Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan,
hipertensi, diabetes melitus maupun infeksi.
14
Riwayat Pribadi

15. 15
Riwayat Persalinan Ibu Pasien
• Ibu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan dengan persalinan
normal.
• Umur kehamilan 9 bulan, bayi perempuan lahir dengan
berat badan 3200 gram Pada saat lahir bayi langsung menangis, gerak
aktif, warna kulit merah, dan tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir
mendapatkan ASI pada hari pertama

16. .
16
Riwayat Paska Lahir Pasien
Bayi dalam 24 jam tidak biru dan tidak kuning,
BAK dan BAB kurang dari 24 jam.

17. 17
Riwayat Makanan
Umur 0-6 bulan ASI eksklusif sampai umur 1 bulan, selanjutnya susu formula
Umur 4 bulan diasuh nenek dan diberi makan pisang yang dihaluskan
Umur 6-9 bulan susu formula + bubur milna + selingan pisang yang dihaluskan
Umur 9-12 bulan susu formula + nasi tim + sayur lembut + ayam/tahu/tempe di cincang + selingan buah
lembut yang dapat dipegang
Umur 12 bulan – 5 tahun Susu formula + nasi semangkuk penuh + lauk sama dengan makanan keluarga yang di
haluskan kasar + selingan buah
Umur 5 tahun - sekarang Makanan rumah tangga (nasi, tahu, tempe, telur, daging ikan jarang, buah kadang ) 2-
3x sehari 1 piring disertai sering jajan diluar

18. Perkembangan
Motorik halus Motorik kasar Bahasa Sosial
Menggerakkan kepala ke
kanan-kiri (3 bulan)
Mengangkat kepala
(2 bulan)
Bersuara (3 bulan) Tersenyum (1 bulan)
Meraih benda di
sekitarnya (6 bulan)
Duduk tanpa
berpegangan (6 bulan)
Mengoceh (6 bulan)
Berusaha mencapai
mainan (5 bulan)
Mencoret (14 bulan) Berjalan (12 bulan)
Menyebutkan papa
mama tidak spesifik
(10 bulan)
Tepuk tangan (9 bulan)
Menara dari 4 kubus
(24 bulan)
Berlari (18 bulan) Bicara 6 kata (18 bulan) Menirukan kegiatan
(13 bulan)
Meniru garis vertical
(3 tahun)
Melempar bola
(3 tahun)
Bicara di mengerti
(3 tahun)
Gosok gigi dengan
bantuan (24 bulan)
Menggambar orang
3 bagian (5 tahun)
Berdiri satu kaki
(4 tahun)
Menyebut 4 warna
(4 tahun)
Menyebut nama teman
(3 tahun)
Menulis namanya
sendiri (6 tahun)
Menggunakan sepeda
roda 4 (5 tahun)
Menghitung 5 kubus
(5 tahun)
Mengambil makan
(5 tahun)
Baris berbaris (8 tahun)
Menggunakan sepeda
roda 2 (7 tahun)
Membaca dengan
lancar (7 tahun)
Bermain dengan teman
sekolah (7 tahun)

19. Kepandaian
• 5 tahun : sekolah TK dan bisa bergaul serta
mengikuti pelajaran seperti teman
sebayanya
• 7 tahun-sekarang : sekolah SD dan bisa
bergaul serta mengikuti pelajaran seperti
teman sebayanya

20. Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan
Hepatitis B 3 kali 0, 2, 3 bulan Puskesmas -
BCG 1 kali 1 bulan Puskesmas -
DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas -
Polio 4 kali 1, 2, 3, 4 bulan Puskesmas -
Campak 2 kali 9 bulan
Puskesmas,
sekolah
7 tahun
DT 1 kali 7 tahun Sekolah
Td 2 kali 8 tahun, Sekolah

21. Sosial Ekonomi
21
• Ayah pasien bekerja sebagai swasta serabutan dan ibu pasien
bekerja sebagai buruh pabrik. Penghasilan perbulan ± Rp.
2.000.000.
• Ibu pasien mengatakan penghasilan cukup untuk kebutuhan
sehari-hari.

22. Lingkungan
22
• Pasien tinggal di rumah bersama dengan kedua orang tua dan
adiknya
• Rumah terdiri dari 2 kamar, 1 kamar mandi, 1 dapur. Dinding
rumah menggunakan tembok, dan berlantai keramik
• Air yang digunakan untuk makan minum menggunakan air sumur
yang sudah direbus. Air yang digunakan mandi dan mencuci baju
adalah air sumur
• Sampah dibakar di belakang rumah
• Makanan memasak sendiri
• Disekitar rumah pasien ada kolam dan ada kebun kosong yang
berisi rongsokan dan terdapat genangan air
• Tetangga sekitar juga terdapat yang demam berdarah

23. Personal Hygine
• Pasien sudah memiliki kebiasaan mencuci tangan sebelum
makan
• Pakaian pasien dicuci setiap hari
• Pasien terkadang jajan sembarangan
• Pasien jarang makan nasi di rumah
23

24. Anamnesis Sistem
Serebrospinal : Kejang (-), Nyeri kepala (+), demam (+), Penurunan kesadaran (-), edema
palpebra (-)
Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), Kuku-kuku jari berwarna biru (-), keringat dingin (-),
berdebar-debar (-)
Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), sesak (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)
Gastrointestinal : Nyeri perut (+), mual (+), muntah (+), kembung (-), BAB (+), diare (-),
nafsu makan menurun (+)
Urogenital : BAK (+), nyeri setelah BAK (-), BAK mengejan (-), sering menahan BAK (-), nyeri
berkemih (-), panas saat berkemih (-), sering berkemih (-), haid (+)
Integumentum : Pucat (-), bintik merah (-), kuning (-), pruritus (-)
Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), akral dingin (-)

25. KESAN UMUM
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Suhu badan : 38,5 oC
Nadi : 100 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
SpO2 : 98%
Berat badan : 34 kg
Kesan:
Keadaan umum sedang,
kesadaran compos mentis
25

26. Status Gizi
26
Usia : 11 tahun 7 bulan
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 34 Kg
BMI : BB (kg) / TB(m)2 =kg/m2
= 34 / (1,49)2 = 15,31

27. Indikator pertumbuhan kurva WHO
• TB // U  nilai Z score: 0,03  Berada di antara garis + 2 SD dan median
(normal)

28. Indikator pertumbuhan kurva WHO
• BMI // U  nilai Z score: -1,23  Berada di antara garis median dan - 2 SD
(normal)

29. STATUS GIZI
Kurva CDC
• BB/U (hijau)  P10-P25
• TB/U (biru)  P25-P50
• Usia TB (kuning) : 11 tahun 6 bulan
• BBI (oranye) : 40 kg
• BBI % = 34/40 x 100% = 85%
 Gizi kurang
Usia : 11 tahun 7 bulan
Tinggi Badan : 149 cm
Berat Badan : 34 Kg

30. PEMERIKSAAN FISIK
(29-05-2022)

31. Pemeriksaan Fisik
31
1. Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),
petekie (-),
2. Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi
3. Otot : Tidak didapatkan kelemahan dan atrofi, nyeri otot (-)
4. Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
5. Sendi : Gerakan bebas, nyeri sendi (-)

32. Pemeriksaan Khusus
32
1. Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut, tidak ada bekas
luka
Mata : CA (-/-), SI (-/-), mata merah (-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
3mm.
Hidung : Sekret (+, cair, bening), epistaksis (-)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa mulut dan bibir luka (-), bibir sianotik (-), bibir kering (+), lidah
kotor (-), Tonsil T1-1 , arcus faring hiperemis (-).
2. Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal,
dan tidak ada peningkatan vena jugularis.

33. Pemeriksaan Khusus
33
3. Thorak : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-), efusi pleura (-)
4. Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
• Palpasi : Tidak kuat angkat
• Perkusi
 Kanan atas : SIC II LPS dekstra
 Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
 Kiri atas : SIC II LPS sinistra
 Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
• Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-)

34. 5. Paru
34
KANAN DEPAN KIRI
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri
sama (+)
Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), ronkhi (-), wheezing (-) Auskultasi SDV (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)
KANAN BELAKANG KIRI
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri
sama (+)
Palpasi Ketinggalan gerak (-), fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), ronkhi (-), wheezing (-) Auskultasi SDV (+/+), ronkhi (-), wheezing (-)

35. 35
6. Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)
• Auskultasi : Peristaltik (+) normal
• Perkusi : Timpani (+)
• Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan
epigastric (+), nyeri ketok costovetebra (-), nyeri tekan
suprapubik (+)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
7. Anogenital
Sedang haid (+)

36. 8. Ekstremitas
36
Ekstremitas
Atas
Ekstremitas
Bawah
Sianosis - - - -
Akral hangat + + + +
Ptekie - - - -
Oedema - - - -
Capillary refill time < 2 detik + + + +
a. Dorsalis pedis teraba kuat - - + +

37. PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(29-05-2022)

38. HEMATOLOGI HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 11 g/dL 11-16
Leukosit 2,560 /uL Low 5.000-10.000
Hematokrit 34.5 % 30-50
Trombosit 65, 000 /uL Low 150-450
MCV 70.3 fl Low 80-99
MCH 22.5 pg Low 27-34
MCHC 32 g/dL 32-36
Eritrosit 4,900,000 /uL 3.500.000-5.500.000
Eosinofil 0,9 % Low 1-3
Basofil 0.1% 0-1
Neutrofil 73.8% High 40-60
Limfosit 24.8% Low 45-65
Monosit 0.4% Low 2-8

39. TES WIDAL HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
S. typhi O Negatif Negatif
S. typhi H Negatif Negatif
S. para typhi AH Negatif Negatif
S. para typhi BH Negatif Negatif

40. Daftar Masalah
• Anamnesis • Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan Penunjang
• Demam hari ke 5
• Nyeri kepala
• Lidah terasa pahit
• Mual, Muntah terus
menerus
• Nyeri perut
• Nafsu makan dan
minum menurun
• ASI Ekslusif diberikan
sampai 1 bulan
• Usia 4 bulan sudah
diberikan MPASI
• Pasien suka jajan
sembarangan, jarang
makan
• Terdapat genangan air
disekitar rumah
• Tetangga ada yang DBD
• bibir kering (+),
• nyeri tekan epigastric
(+),
• nyeri tekan suprapubik
(+)
• Menstruasi (+)
• Gizi kurang
• Penurunan angka
leukosit, trombosit,
MCH, MCH, limfosit,
monosit
• Peningkatan Neutrofil

41. Kemungkinan Penyebab masalah
• Febris hari ke 5 ec Dengue Fever dd Dengue
Hemorragic Fever
• Gizi kurang menurut kurva CDC

42. Rencana Pengelolaan
42
• Evaluasi keadaan umum, tanda-
tanda vital (Tekanan darah, suhu,
nadi dan frekuensi pernafasan)
• Observasi tanda-tanda syok dan
perdarahan
Rencana
Tindakan
• Pemeriksaan darah rutin
ulang/hari dengan melihat
keadaan klinis pasien dan hasil
laboratorium sebelumnya
• Pemeriksaan serologi dengue
bila diperlukan
Rencana
Penegakkan
Diagnosis

43. Terapi di IGD
•Infus RL (usia 12 tahun, BB 34 kg)
• Tatalaksana awal
2 cc/kgBB/jam
2 x 34 = 68 cc/jam  68x 24 = 1632 cc/hari
1632 : 24 = 18,56 tpm  20 tpm
•Infus sanmol  500mg/8 jam
•Injeksi ranitidin 12,5 mg/1 ml
•Injeksi ondancentron 4 mg
43

44. Rencana Edukasi
• Menjelaskan tentang penyakit pasien pada
orang tua
• Memberitahukan orang tua untuk mengawasi
anak untuk istirahat yang cukup.
• Perbanyak cairan melalui oral
• Menjelaskan tentang lingkungan yang baik
• Menjaga kebersihan lingkungan dan makanan
• Kuantitas makanan ditingkatkan dengan gizi
seimbang 44

45. FOLLOW UP
< >
S:
Demam, nyeri ulu hati, nyeri
suprapubic (+), mual (+)
O: KU CM, lemah
Nadi: 80x/menit
Suhu: 37,8C
Rr: 20x/menit
P:
- Inf RL 20 tpm
- Sulcrafat syr 2x1
- Tatalaksana lanjutkan
- Observasi perdarahan dan TTV
30/5/22 pukul 17.00
HEMATOLOGI HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 12,1 g/dL 11-16
Leukosit 3,430 /uL Low 5.000-10.000
Hematokrit 40 % 30-50
Trombosit 61,000/uL Low 150-450
MCV 71.4 fl Low 80-99
MCH 21.7 pg Low 27-34
MCHC 30.4 g/dL Low 32-36
Eritrosit 5,560,000/uL High 3.500.000-5.500.000
Eosinofil 6.2 % High 1-3
Basofil 0.7% 0-1
Neutrofil 48.1% 40-60
Limfosit 42.5% Low 45-65

46. FOLLOW UP
< >
S:
Demam, nyeri suprapubic (+),
tidak bisa makan, tiap makan
muntah, bintik merah (+)
O: KU CM, sedang
Nadi: 100x/menit
Suhu: 37,7C
Rr: 20x/menit
P:
- Inf D5 14 tpm
- Inf sanmol 3x500
- Sulcrafat syr 2x1
HEMATOLOGI HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 11,2 g/dL 11-16
Leukosit 5,430 /uL Low 5.000-10.000
Hematokrit 36,6 % 30-50
Trombosit 73,000/uL Low 150-450
MCV 70.9 fl Low 80-99
MCH 21.8 pg Low 27-34
MCHC 30.7 g/dL Low 32-36
Eritrosit 5,160,000/uL 3.500.000-5.500.000
Eosinofil 1.3 % 1-3
Basofil 1.3% High 0-1
Neutrofil 52% 40-60
Limfosit 40.3% Low 45-65
31/5/22 pukul 10.00

47. FOLLOW UP
< >
S:
Demam sudah berkurang
O: KU CM baik
Nadi: 100x/menit
Suhu: 36,5C
Rr: 20x/menit
P:
- Boleh pulang
- Obat pulang :
Sanmol forte syr 3xcth1
HEMATOLOGI HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 10,3 g/dL Low 11-16
Leukosit 5,760 /uL Low 5.000-10.000
Hematokrit 32 % 30-50
Trombosit 85.000/uL Low 150-450
MCV 70.2 fl Low 80-99
MCH 22.4 pg Low 27-34
MCHC 31.9 g/dL Low 32-36
Eritrosit 4,600,000/uL High 3.500.000-5.500.000
Eosinofil 1.5 % 1-3
Basofil 0.9% 0-1
Neutrofil 42% 40-60
Limfosit 50.1% 45-65
01/6/22 pukul 06.00

48. 48
Hemokonsentrasi
((Hct tertinggi – Hct terendah) / Hct terendah) x 100
= ((39,5 – 32) / 32) x 100 = 25,31%
Perbedaan 29/05 30/05 31/06 01/06
Hematokrit 34,5 39,5 36,6 32
Trombosit 61.000 65.000 73.000 85.000