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08 臨床教育の方法論
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東京大学医学系研究科医学教育国際研究センター
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SRWS@亀田 第6回講義です。
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本研修会では、「無作為化比較試験のメタ・アナリシスを読む能力」を養うことを目標とします。具体的には、参加者が以下の能力を獲得することを目標としています。 1. 無作為化比較試験のメタ・アナリシスを検索・入手できる。 2. 無作為化比較試験の要点を理解できる。 3. メタ・アナリシスの批判的吟味の要点を理解できる。 関連Webサイト: REQUIRE研究会 http://blue.zero.jp/yokumura/Rhtml/related_presentation.html#20141101
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08 臨床教育の方法論
1.
臨床教育の方法論 大西弘高 医学教育国際研究センター
2.
臨床教育の悩み
3.
概要 1. 組織(チーム)構築 2. スケジュール管理 3.
教育と業務のバランス
4.
1. 組織(チーム)構築 医学生 研修医 指導医 指導医(管理医),研修医(初期・後期),医学生 のバランス
病床数,研修医-患者比,チーム内患者数 各チームの受け持ち 患者数は適度に 患者に圧迫感を与え ない
5.
組織の風土,文化 ~教育組織構築と臨床教育~ 研修医(卒後 2~3年目) 指導医 研修医 学生 管理医 指導医 屋根瓦式研修組織従来型研修組織 指導医と研修医,管理者と指導医の立場の近さ 討論がしやすく,ベッドサイドで違和感のない人数 1年目 研修医, 学生
6.
なぜ屋根瓦? University of
Geneva, Switzerland 医学生 チーフ レジデント 指導医 レジデント 15% 14%33% 23% 34%37% 15% 29% Acad Med 1998;73(Suppl.10):S54-S56
7.
チームの具体例 ある内科専門科は50床が定床で,3チームに分か れ,卒後10年程度の指導医が3名,後期研修医 が3名,初期研修医が2名で構成された 1チームあたり指導医1名,後期研修医1名,初 期研修医は0~1名
主治医は指導医ないしは後期研修医 後期研修医のみのチームは指導医がやや若めで, 患者数は13~14名程度.他のチームは17~18 名程度
8.
米国での医学生を含めたチームアプローチ 管理回診 医学生や初期研修医は個人 回診で集めた情報について症 例プレゼンテーション 後期研修医は初期研修医や 医学生にフィードバック
チームで全患者を回り,問診 や診察の方法を学習 教育回診 研修医は,管理回診において教 育に適した症例を選択 指導医は,特に初期研修医,医 学生に対して質問を投げかけなが ら指導 医学生(3~4年生): 1 収集した患者情報のプレゼンテーション及び記録 2 独立した診療に向けた学習 3 患者ケア実施において初期研修医を補助 初期研修医: 1. 業務オーダーによる患者ケア管理 2. 後期研修医の監督下で患者ケア内容を決断 3. 収集した患者情報のプレゼンテーション及び記録 後期研修医: 1. 大抵の患者ケア内容を決断 2. 初期研修医や医学生のチームの管理 3. 初期研修医・医学生への指導 指導医: 1. 他部門との調整 2. 研修医や学生の指導 3. 患者ケアに対する責任 各自の役割
9.
医学生(3~4年生): 1 収集した患者情報のプレゼンテーション及び記録 2 独立した診療に向けた学習 3
患者ケア実施において初期研修医を補助 初期研修医: 1.業務オーダーによる患者ケア管理 2.後期研修医の監督下で患者ケア内容を決断 3.収集した患者情報のプレゼンテーション及び記録 後期研修医: 1.大抵の患者ケア内容を決断 2.初期研修医や医学生のチームの管理 3.初期研修医・医学生への指導 指導医: 1.他部門との調整 2.研修医や学生の指導 3.患者ケアに対する責任 各自の役割
10.
職務記述書(Job Description) 職務内容を記述した雇用管理文書
業務の困難度と量,賃金を関連づける 例) 後期研修医: 大抵の臨床的な意思決定を行う 医学生や初期研修医を管理 現場において医学生や初期研修医を指導 目的 職務記述書の共有により協力関係を作る 職務に対する当事者意識を醸成する 10
11.
多職種協働と職務範囲 採血 維持輸液
化学療法の点滴 ・・・ 医師以外の職種に 任せられる職務は 任せた方が賃金が 安いのならそうした 方がよい?
12.
回診 管理回診 医学生や初期研修医は個人回診で集めた情報について 症例プレゼンテーション 後期研修医は初期研修医や医学生にフィードバック
チームで全患者を回り,問診や診察の方法を学習 教育回診 研修医は,管理回診において教育に適した症例を選択 指導医は,特に初期研修医,医学生に対して質問を 投げかけながら指導
13.
2. スケジュール管理 米国での各科回診開始時刻 内科・小児科 産婦人科
外科 個人回診 7:00~8:00 病歴と診察 症例提示の準備 管理回診 8:00~9:30 個人回診 6:00~7:00 傷とドレーンの 確認 管理回診 7:00~8:00 個人回診 5:30~6:30 傷,ドレーン, 腸蠕動(排ガス) の確認 管理回診 6:30~8:00 (セイントとフランシスの病棟実習・研修ガイド,2009)
14.
週間スケジュールの違い 内科,小児科など 毎日の業務はあまり大きくは変わらない
外科系 手術日はウィークデイ前半に多い 金曜に次週の手術カンファレンスなど
15.
考慮すべき点 現場業務とその管理のバランス 業務と教育のバランス,配分
他の職種,他科などとの話し合い 長期的な成長戦略 誰かが抜けた場合のバックアップ体制
16.
長期的成長戦略 タイムマネジメント,キャリア開発なども同じ図 重要性 緊 急 性 放置ゾーン 優先ゾーン とりあえず手をつける ゾーン 放置リスク ゾーン
17.
3. 教育と業務のバランス 誰が最も現場教育を担っているのか
教育と管理(教育管理と診療管理)の区別 医学生による診療参加とは
18.
臨床現場における 学習・診療・管理のバランス 医学生・初期研修医 後期研修医 指導医 18 患者診療の サービス提供 管理業務 臨床教育機能 学習
19.
FD(faculty development) の主たる対象は? FD:指導医の指導スキルの向上活動
指導医のトップレベルだと,管理業務が多い ため,環境改善などが中心に 指導医の若手~中堅が一般的な対象 後期研修医(その準備段階としての初期も) が実はFDの対象者として非常に重要
20.
3種類の回診 個人回診:医学生や研修医が管理回診前に自ら 診察し,自分なりの意思決定方針を考える 管理回診:指導・管理担当者がチーム内の全患者 の診療状況を把握.指導のポイントを伝えることも
指導回診:指導に適した症例を選び,指導者の トップなどが30~45分などかけて徹底的に議論して 医学生や研修医に考えさせる 回診前後にカンファレンスを組み合わせることも
21.
回診 管理回診 医学生や初期研修医は個人回診で集めた情報について 症例プレゼンテーション 後期研修医は初期研修医や医学生にフィードバック
チームで全患者を回り,問診や診察の方法を学習 教育回診 研修医は,管理回診において教育に適した症例を選択 指導医は,特に初期研修医,医学生に対して質問を 投げかけながら指導
22.
教育活動の分類 22 場所 目的 管理回診 病棟
患者の管理 教育回診 病棟 臨床教育 症例カンファレンス 小部屋など 臨床教育
23.
回診・カンファレンスでの教育内容 臨床推論のプロセス 鑑別診断とその理由を尋ねる
身体診察所見 学生の診察所見が正しいかどうか確認 治療に関する方針決定 治療の決定とその理由を確認 23
24.
個人回診:学生による病歴聴取
25.
管理回診:症例提示
26.
管理回診:後期研修医からの フィードバック
27.
教育回診:ベッドサイド教育
28.
教育回診:廊下でのミニ講義
29.
29
30.
回診の一般的ルール 患者さんを不快にさせることの禁止 肌を不必要に露出する
不適切に個人的な質問をする 患者さんの秘密の情報を口にする 患者さんの不健康な行動を責め立てる 多数の学生が何度も不快な診察をする ベッドサイドの学生数が多すぎる 患者さんの疾患について不快な形で口にする 学生を不快にすることの禁止 学生が担当している患者の前で学生を不必要に叱責する, 行き過ぎた指導をする・・・ 30
31.
学生による初診外来実習
32.
例)医学生による24時間救急当直 学生が常に誰か病院にいることで患者ケア, 病院管理,地域サービスに対して貢献して いるという意識が芽生える 多くの患者は夜間救急から入院
学生は,直接患者を診察し処置を手伝う 機会が,より得やすい 臨床推論学習には非常に役立つ場 32
33.
最近接発達領域 (ZPD: zone
of proximal development) チ ャ レ ン ジ の レ ベ ル コンピテンスのレベル 後に自分で できるようになる 自分で達成できる しかし退屈に・・・ 「よりよく知る 誰か」の支援 で足場かけが 生じる
34.
単独診療行為の独り立ち 例)外来診療 指導医の外来を見学(業務補助) 指導医の監督下で診療
指導医に病歴聴取後(診察後)に確認 指導医に問題ありそうな事例を相談 独り立ち(場合によってはコンサルテーションや紹介)
35.
学生による診療録記載
36.
クラークシップとは クラーク=事務職員 医学生をクラークのように使う
日常的な病歴&診察の業務とその記録を医学生に させることで,業務を学ばせる 医学生の診療録記載はその意味で重要性が高い 上手くいっているかどうかを知る質問:医学生がいて 診療の補助になりますか 例えば内科なら,2カ月いれば医学生でも現場で役 立つ存在になれるのでは
37.
診断推論学習の原則 数多く診る 臨床問題演習もよい.しかし現場に勝るものなし.
幅広く診る 偏った経験は偏った頭(ネットワーク)を形成する 他の人の真似をする必要はなし 十人十色.達人の真似がいいという保証はない でも達人の考え方は,時に役に立つ しっかり振り返る 上手くいかなかった経験は学びの宝庫 省察的実践
38.
省察的実践 (Schön) 専門職になるための理論的内容(例:基礎医学) は,現場での実践的な問題点(例:患者の問題) に対し,多くの場合有用でない
Schönは,医師・教師・弁護士のような専門職は 現場での問題解決を行っているが,その問題解決 のプロセスの途中に様々な省察をしていること (reflection-in-action) を指摘した 診断仮説を想起し,その診断仮説が正しいかどうか確認 するのも省察の一つ
39.
予期しなかった出来事・驚きが省察を喚起 Reflection
in action: 問題解決中に省察 Reflection on action: 問題解決後に省察 例えば,「主訴,病歴から想起すべき重要な鑑別診断 が思い付かない!」 驚きや気づき → 省察 → 理論化 → 実践応用 省察は「振り返り」と同義と考えて良い
40.
振り返り・省察とは? 自らの行為中,行為後に,あるべき姿で行為がな されていたかどうかを確認する心的作業 問題解決後に省察すること(reflection-on-action) によって問題解決中の省察(reflection-in-action) が高められる
41.
臨床推論と振り返り 臨床推論の途中 病歴を聴きながら,鑑別診断を想起するが,何か重要 な鑑別診断が思い付かないままな気がする
除外したい鑑別診断があるものの,それを効果的に除外 するための質問のポイントを忘れてしまった! 臨床推論後 カンファレンスの準備中に,重要な所見を取り忘れている と気づいた! 命に関わる重要な疾患を見逃していると,指導医に指 摘された!
42.
経験を省察するためのサイクル (Kolb, 1984) 概念化 省察 患者との面接を通じた学習での例 経験
: 診断過程を省察しつつ面接 省察 : 症例提示前準備.鑑別診断 は十分か.症状・所見の情報 に抜けはないか.症例提示 中・後にも振り返り. 概念化:今回の診断過程の問題点, 課題を次の教訓に 実験 : 概念化したコツ・新たな考え方 を次の面接に活かす 経験 実験
43.
仕事 継続的仕事と継続的学習 (Watkins & Marsick,
1992) 経験を枠組みの 中に位置づける 文脈を 解釈する 行為を 省察する 意図した結果と 意図しなかった 結果を評価する 経験への 挑戦 次のステップ を計画する 解決策を 生み出す 代替案を 検討する
44.
学習する組織の行為原則 (Watkins & Marsick,
1992) 44 ⑥組織と環境とを結合 ⑤集合的ビジョンに向けてエンパワーメント ④学習を取り込み共有するシステムの確立 ③共同関係 とチーム学習 を奨励 ②探求と対話を奨励 ①継続的学習の機会を創造 継続的学習 と 継続的変革 社会 組織 チーム 個人 学 習 は こ の 4 つ の レ ベ ル で 生 じ る
45.
症例提示 症例提示の役割 1. コミュニケーション・ツール 2. 準備のときに学生はより深く 学べる(省察的実践) 指導医 後期研修医 初期研修医 医学生 3.
学生は症例提示の 後にフィードバックを 受けられる
46.
外来での臨床推論教育の 簡便な手法 5つのマイクロスキル (One-minute Preceptor) 1.
研修医自身の考えを尋ねる 2. なぜそう思うかをさらに質問する 3. 一般論を簡単に説明する 4. 上手くできている点は褒める 5. 間違いを正す (Neher et al. A five-step "microskills" model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract 5:419-424,1992)
47.
One-minute Preceptor: さらに簡略化した方法 1. 何だと思う
(診断,マネジメント)? 2. なぜそう思うの? (根拠を問う) 3. 私は~だと思う 4. 何か教訓はあった? 5. さらに調べてみたいことは? 振り返りの 促進
48.
ディスカッションのテーマ グループの誰かの施設において採り上げたい 教育チームを分析し,現状の問題を挙げ, 解決策を探って下さい
Editor's Notes
Annex 2
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