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プライマリ・ケアの定義と
ACCCA
上村 祐介
このスライドの目的 ~Primary Careとは~
•現在日本で使われている“総合診療”には多くの意味が含まれており(総合内科、
家庭医療、地域医療、僻地医療、全人的医療…など)、実際に提供される形も
様々です
•このスライドでは、その多くの意味を持つ“総合診療”の根幹とも言える、
「プライマリ・ケア」という言葉について理解を深めることが目的です
•「プライマリ・ケア」を理解するために重要な用語として、
「ACCCA」があります
•この用語の意味を理解することが、これから私達が目指す総合診療のあるべき
姿を理解し、適切に患者へ還元される助けになると感じています
今回取り上げる文献
•Institute of Medicine(US).Division of Health Manpower and
Resource Development 1978.A manpower policy for primary
health care:report of a study.National Academy of
Sciences,Washington,P16~.
•Primary Care:America’s Health in a New era.Molla S
Donaldson,Karl D Yordy,Kathleen N Lohr.et al.eds.Committee on
the Future of Primary Care,Institute of Medicine,1996.
いずれもオンラインで原文を閲覧可能です。
今回のスライド英文は上記から引用しており、筆者が独自に意訳とそこか
らイメージされる例を加えたものです。
Primary Careの定義1
• Primary care in the provision of integrated, accessible health care
services by clinicians who are accountable for addressing a
large majority of personal health care needs, developing
a sustained partnership with patients, and practicing in
the context of family and community.
• プライマリ・ケアとは、患者の抱える健康問題の大部分に対処でき、か
つ継続的なパートナーシップを築くことができ、家族や地域というコン
テクストを理解しながら責任を持って医療を提供することができる臨床
家により提供される、統合的で、アクセスしやすいことを特徴とするヘ
ルスケアサービスである
Primary Careの定義2
• Integrated is intended in this report to encompass the provision
of comprehensive, coordinated, and continuous services that
provide a seamless process of care.
• Integration combines events and information about events
occurring in disparate settings, levels of care and over time,
preferable throughout the life span.
• 統合的とは、シームレスなケアプロセスを提供する包括的・協調的・継
続的なサービスを意味する。
• 統合とは、イベントと情報を組み合わせること。イベントと情報には、
異なった場面やケアのレベル、そして時間が含まれ、その時間は生涯を
通じたものであることが望ましい。
ACCCAとは
• 米国医学研究所によるプライマリケアの供給体制についての提言で、まとめられた概念
• 当時はプライマリ・ケアについて多くの定義が存在し、混乱していた
• ここでのプライマリ・ケアとは、サービスにより定義されるためどのような職種でも提供や研修が可能、
としている
Accessibility(近接性) 1.地理的 2.経済的 3.時間的 4.精神的
Comprehensiveness(包括
性)
1.予防から治療,リハビリテーションまで 2.全人的医療
3.Common diseaseを中心とした全科的医療 4.小児から老人まで
Coordination(協調性) 1.専門医との密接な関係 2.チーム・メンバーとの協調
3.Patient request approach(住民との協調) 4.社会的医療資源
の活用
Continuity(継続性) 1.「ゆりかごから墓場まで」 2.病気の時も健康な時も
3.病気の時は外来-病棟-外来へと継続的に
Accountability(責任性) 1.医療内容の監査システム 2.生涯教育 3.患者への十分な説明
Accessibility(近接性)
•Accessibility refers to the responsibility of the provider team to assist the patient or
the potential patient to overcome temporal, spatial, economic, and psychologic
barriers to health care. Secondary to accessibility are availability, attainability, and
acceptability.
•近接性とは、患者または潜在的な患者が、医療に対する時間的、空間的、経済的、心理的な
障壁を克服するのを支援する、医療チームの責任を指します。
適切な実践の例:
勤務する小規模病院へ継続して受診している患者Aさんの家族から、Aさんの様子がおか
しいと、診療時間外の22時に病院へ電話が入った。情報から急性期脳梗塞の可能性が高い
と判断、当院ではなく速やかに治療可能な救急医療機関B病院へ向かうよう救急車を手配
すること、こちらから情報提供しておく旨を伝えた。B病院へ電話をかけ、Aさん受診の旨
を伝えるほか、情報提供書を作成してFAXした。Aさんは速やかにこれまでの治療歴を確
認され、急性期治療を受けることができた。
Comprehensiveness(包括性)
•Comprehensiveness refers to the willingness and ability of the primary care team to
handle the great majority of the health problems arising in the population it serves.
•包括性とは、プライマリ・ケアチームが医療を提供する対象の住民や集団で発生する健康問題の
大部分に対処することをいとわない意思と、能力を指します。
適切な実践の例:
適切な実践の例:勤務する診療所へ、高血圧症、2型糖尿病で継続して受診している45歳
女性のCさんが、定期外来へやってきた。いつもの診療を終えると、「先生のご専門では
ないのですが…ここ最近更年期のような症状で困っていて、婦人科にいったほうがよいの
でしょうか?」と相談があった。自身は循環器が専門であったが、追加の診療から更年期
障害と判断した。症状も軽度であったためまずはこの診療所で対応できること、婦人科医
への紹介もできることを伝えた。診療所での治療を希望されたため、処方と生活習慣指導
を行った。
Coordination(協調性)
•The primary care practitioner coordinates the patient's care, including that care provided by other
specialists. The practitioner is the ombudsman for patient contacts with other providers, referring
patients to appropriate specialists, providing pertinent information to and seeking opinions from
these specialists, and explaining diagnosis and treatment to patients.
•プライマリケア提供者は、他の専門医によるケアを含め、患者のケアを調整します。 他の医療提供者に患者を
診てもらうこと、適切な専門家へ紹介すること、その専門家への適切な情報提供を行い意見をもらうこと、そ
してそれらの診断や治療を患者に説明する、仲介者としての役割を果たします。
適切な実践の例:
勤務する診療所で変形性膝関節症を継続診療している高齢男性Dさんは、1年に一度健診も兼ねて当院
で血液検査を行っている。自覚症状はなかったものの今年の検査結果は昨年に比較しあきらかにHbが
低下していた。その後の検査から鉄欠乏性貧血と診断、内視鏡を施行したところ、胃がんの疑いがあ
ることがわかった。Dさんは大きな病院へかかることへ抵抗を示されたため、意見を聞いてみません
かと提案した。大学病院専門医へ情報提供を行い今後の治療計画について意見をうかがったところ、
治療適応があることや今後の検査について情報がもらえた。Dさんへ結果を伝え、計画にも十分理解
を示されたため、大学病院で対応ができるよう手配をおこなった。
Continuity(継続性)
•Continuity is a characteristic that refers to care over time by a single individual or team
of health care professionals (“clinician continuity”) and to effective and timely
communication of health information (events, risks, advice, and patient preferences)
(“record continuity”).
•継続性とは、一人の医師もしくは医療チームが長期間にわたり患者のケアに携わる“臨床の継続
性”と、継続的に患者に関わる中で適宜健康に関わる様々な情報を効果的に提供する(これまで経
験したイベントや患者の好みを考慮しながら、疾患や行動に関するリスクについて助言するな
ど)という、“記録の継続性”のことを意味しています。
適切な実践の例:
適切な実践の例:勤務する小規模病院に慢性心不全、甲状腺機能低下症で通院しているEさんは、こ
の病院ができた当時からずっと外来通院している高齢女性で、外来スタッフともみな顔見知りでEさ
んの家のこと、ペットのことや人となりを理解している。ある日Eさんが臨時受診、心不全の増悪を
起こしていた。なんとか外来治療も可能な状態ではあったが、入院が妥当と思われた。本人は抵抗を
示したが、これまでの本人との関わりから「絶対に入院しない」と言われることは予想されたため、
入院の情報も提供しながら、自宅でなんとかケアができるようサービス調整など周囲の環境を整えた。
Accountability(責任性)
•Accountability is an attribute not unique to primary care, but essential to it.
•The professional staff of the primary care unit should establish a policy of providing appropriate information to
the patient about risks and possible undesirable effects of treatment, and about unexpected or undesirable
outcomes, so that the patient can make informed decisions about proposed care.
•責任性はプライマリケアに固有の属性ではありませんが、プライマリケアに不可欠です。
•プライマリケアのスタッフは、患者が提案されたケアについて情報に基づいた決定を下せるように、治療のリスクと起こり
うる望ましくない影響、および予期しないまたは望ましくない結果について患者に適切な情報を提供する必要があります。
適切な実践の例:
適切な実践の例:以前から自身の勤務する診療所の診療と平行して、大学病院で肺癌の治療を行っていたFさんは、
これまで頑張ってこられたものの徐々に体が衰弱し、これ以上の治療は困難と判断された。訪問診療、緩和ケアの
依頼があり、当診療所で提供することとした。Fさんと家族は大学病院主治医から説明は聞いていたが、自宅に伺う
と「先生はもう難しいと言っていたけど、自分たちとしてはまだなんとか治療が頑張れないかと思っている」とお
話された。病状はかなり厳しく、これまでの情報から予後は数ヶ月と予想されたが、Fさん、その家族の思いは尊重
したいと感じた。後日あらためて時間をとり、今の気持ちと考えを聴取するとともに、現実的な病状について患者
や家族の希望を完全に失わせないよう配慮しながら伝え、その上で当院で十分なサポートをすること、予想される
経過を話した。Fさんは現実にショックを受けられたものの、徐々に病状と向き合うことができ、Fさんが好きだっ
た自宅からの景色を見ながら家族とともに穏やかな最期を迎えた。
補足)ACCCCについて
•ACCCC:Access to Care, Continuity of Care, Comprehensive Care, Coordination of Care,
Contextual Care
•これまでのACCCAを含め原著では、これらプライマリ・ケアを提供するのは家庭医/総合診療医
である必要はなく、医師以外の職種も対象である、といった趣旨で記述されていました(プライ
マリ・ケアを提供する医療従事者の特徴として記述)
•J.Saultzはそのうえで「家庭医独自の専門性とはなにか」について考察し、ACCCCを提唱しまし
た(家庭医独自の根本原理として提唱)
•それぞれの要素について家庭医としての他の医師とは違う役割が更に深く考察されています
(例: Continuity of Careについてゆりかごから墓場まで、同家族で何世代にもわたってケアが
継続すること、Comprehensive Careについて診療の領域の幅の広さが他専門医よりも広いこと
や、家族・地域までも包括的にケアすること、など)
•大きな違いとしてContextual Care(コンテクストに応じたケア:家族・仕事・環境・社会的立
ち位置など、その人が抱えているものを含め全人的に理解する)という点が強調されています。
John W. Saultz. Textbook of Family Medicine: Defining and Examining the Discipline. McGraw-Hill, 1999.
• プライマリ・ケアの定義は
「統合的で、アクセスしやすいこと」が特徴として強
調されている
• ACCCA: Accessibility(近接性)、
Comprehensiveness(包括性)、Coordination(協調
性)、Continuity(継続性)、Accountability(責任
性)
• これらの概念は相補的である。全てを意識して実践し
ていることがプライマリ・ケアの提供であり、“そこか
らしか見えない景色がある”=患者の抱える真の問題や
困難と、それらに対応するケア
• 適切なプライマリ・ケアの提供それ自体が、現在の日
本においては総合診療医の専門性となり得る
~プライマリ・ケアを提供する~
まとめ

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プライマリ・ケアの定義とACCCA

  • 2. このスライドの目的 ~Primary Careとは~ •現在日本で使われている“総合診療”には多くの意味が含まれており(総合内科、 家庭医療、地域医療、僻地医療、全人的医療…など)、実際に提供される形も 様々です •このスライドでは、その多くの意味を持つ“総合診療”の根幹とも言える、 「プライマリ・ケア」という言葉について理解を深めることが目的です •「プライマリ・ケア」を理解するために重要な用語として、 「ACCCA」があります •この用語の意味を理解することが、これから私達が目指す総合診療のあるべき 姿を理解し、適切に患者へ還元される助けになると感じています
  • 3. 今回取り上げる文献 •Institute of Medicine(US).Division of Health Manpower and Resource Development 1978.A manpower policy for primary health care:report of a study.National Academy of Sciences,Washington,P16~. •Primary Care:America’s Health in a New era.Molla S Donaldson,Karl D Yordy,Kathleen N Lohr.et al.eds.Committee on the Future of Primary Care,Institute of Medicine,1996. いずれもオンラインで原文を閲覧可能です。 今回のスライド英文は上記から引用しており、筆者が独自に意訳とそこか らイメージされる例を加えたものです。
  • 4. Primary Careの定義1 • Primary care in the provision of integrated, accessible health care services by clinicians who are accountable for addressing a large majority of personal health care needs, developing a sustained partnership with patients, and practicing in the context of family and community. • プライマリ・ケアとは、患者の抱える健康問題の大部分に対処でき、か つ継続的なパートナーシップを築くことができ、家族や地域というコン テクストを理解しながら責任を持って医療を提供することができる臨床 家により提供される、統合的で、アクセスしやすいことを特徴とするヘ ルスケアサービスである
  • 5. Primary Careの定義2 • Integrated is intended in this report to encompass the provision of comprehensive, coordinated, and continuous services that provide a seamless process of care. • Integration combines events and information about events occurring in disparate settings, levels of care and over time, preferable throughout the life span. • 統合的とは、シームレスなケアプロセスを提供する包括的・協調的・継 続的なサービスを意味する。 • 統合とは、イベントと情報を組み合わせること。イベントと情報には、 異なった場面やケアのレベル、そして時間が含まれ、その時間は生涯を 通じたものであることが望ましい。
  • 6. ACCCAとは • 米国医学研究所によるプライマリケアの供給体制についての提言で、まとめられた概念 • 当時はプライマリ・ケアについて多くの定義が存在し、混乱していた • ここでのプライマリ・ケアとは、サービスにより定義されるためどのような職種でも提供や研修が可能、 としている Accessibility(近接性) 1.地理的 2.経済的 3.時間的 4.精神的 Comprehensiveness(包括 性) 1.予防から治療,リハビリテーションまで 2.全人的医療 3.Common diseaseを中心とした全科的医療 4.小児から老人まで Coordination(協調性) 1.専門医との密接な関係 2.チーム・メンバーとの協調 3.Patient request approach(住民との協調) 4.社会的医療資源 の活用 Continuity(継続性) 1.「ゆりかごから墓場まで」 2.病気の時も健康な時も 3.病気の時は外来-病棟-外来へと継続的に Accountability(責任性) 1.医療内容の監査システム 2.生涯教育 3.患者への十分な説明
  • 7. Accessibility(近接性) •Accessibility refers to the responsibility of the provider team to assist the patient or the potential patient to overcome temporal, spatial, economic, and psychologic barriers to health care. Secondary to accessibility are availability, attainability, and acceptability. •近接性とは、患者または潜在的な患者が、医療に対する時間的、空間的、経済的、心理的な 障壁を克服するのを支援する、医療チームの責任を指します。 適切な実践の例: 勤務する小規模病院へ継続して受診している患者Aさんの家族から、Aさんの様子がおか しいと、診療時間外の22時に病院へ電話が入った。情報から急性期脳梗塞の可能性が高い と判断、当院ではなく速やかに治療可能な救急医療機関B病院へ向かうよう救急車を手配 すること、こちらから情報提供しておく旨を伝えた。B病院へ電話をかけ、Aさん受診の旨 を伝えるほか、情報提供書を作成してFAXした。Aさんは速やかにこれまでの治療歴を確 認され、急性期治療を受けることができた。
  • 8. Comprehensiveness(包括性) •Comprehensiveness refers to the willingness and ability of the primary care team to handle the great majority of the health problems arising in the population it serves. •包括性とは、プライマリ・ケアチームが医療を提供する対象の住民や集団で発生する健康問題の 大部分に対処することをいとわない意思と、能力を指します。 適切な実践の例: 適切な実践の例:勤務する診療所へ、高血圧症、2型糖尿病で継続して受診している45歳 女性のCさんが、定期外来へやってきた。いつもの診療を終えると、「先生のご専門では ないのですが…ここ最近更年期のような症状で困っていて、婦人科にいったほうがよいの でしょうか?」と相談があった。自身は循環器が専門であったが、追加の診療から更年期 障害と判断した。症状も軽度であったためまずはこの診療所で対応できること、婦人科医 への紹介もできることを伝えた。診療所での治療を希望されたため、処方と生活習慣指導 を行った。
  • 9. Coordination(協調性) •The primary care practitioner coordinates the patient's care, including that care provided by other specialists. The practitioner is the ombudsman for patient contacts with other providers, referring patients to appropriate specialists, providing pertinent information to and seeking opinions from these specialists, and explaining diagnosis and treatment to patients. •プライマリケア提供者は、他の専門医によるケアを含め、患者のケアを調整します。 他の医療提供者に患者を 診てもらうこと、適切な専門家へ紹介すること、その専門家への適切な情報提供を行い意見をもらうこと、そ してそれらの診断や治療を患者に説明する、仲介者としての役割を果たします。 適切な実践の例: 勤務する診療所で変形性膝関節症を継続診療している高齢男性Dさんは、1年に一度健診も兼ねて当院 で血液検査を行っている。自覚症状はなかったものの今年の検査結果は昨年に比較しあきらかにHbが 低下していた。その後の検査から鉄欠乏性貧血と診断、内視鏡を施行したところ、胃がんの疑いがあ ることがわかった。Dさんは大きな病院へかかることへ抵抗を示されたため、意見を聞いてみません かと提案した。大学病院専門医へ情報提供を行い今後の治療計画について意見をうかがったところ、 治療適応があることや今後の検査について情報がもらえた。Dさんへ結果を伝え、計画にも十分理解 を示されたため、大学病院で対応ができるよう手配をおこなった。
  • 10. Continuity(継続性) •Continuity is a characteristic that refers to care over time by a single individual or team of health care professionals (“clinician continuity”) and to effective and timely communication of health information (events, risks, advice, and patient preferences) (“record continuity”). •継続性とは、一人の医師もしくは医療チームが長期間にわたり患者のケアに携わる“臨床の継続 性”と、継続的に患者に関わる中で適宜健康に関わる様々な情報を効果的に提供する(これまで経 験したイベントや患者の好みを考慮しながら、疾患や行動に関するリスクについて助言するな ど)という、“記録の継続性”のことを意味しています。 適切な実践の例: 適切な実践の例:勤務する小規模病院に慢性心不全、甲状腺機能低下症で通院しているEさんは、こ の病院ができた当時からずっと外来通院している高齢女性で、外来スタッフともみな顔見知りでEさ んの家のこと、ペットのことや人となりを理解している。ある日Eさんが臨時受診、心不全の増悪を 起こしていた。なんとか外来治療も可能な状態ではあったが、入院が妥当と思われた。本人は抵抗を 示したが、これまでの本人との関わりから「絶対に入院しない」と言われることは予想されたため、 入院の情報も提供しながら、自宅でなんとかケアができるようサービス調整など周囲の環境を整えた。
  • 11. Accountability(責任性) •Accountability is an attribute not unique to primary care, but essential to it. •The professional staff of the primary care unit should establish a policy of providing appropriate information to the patient about risks and possible undesirable effects of treatment, and about unexpected or undesirable outcomes, so that the patient can make informed decisions about proposed care. •責任性はプライマリケアに固有の属性ではありませんが、プライマリケアに不可欠です。 •プライマリケアのスタッフは、患者が提案されたケアについて情報に基づいた決定を下せるように、治療のリスクと起こり うる望ましくない影響、および予期しないまたは望ましくない結果について患者に適切な情報を提供する必要があります。 適切な実践の例: 適切な実践の例:以前から自身の勤務する診療所の診療と平行して、大学病院で肺癌の治療を行っていたFさんは、 これまで頑張ってこられたものの徐々に体が衰弱し、これ以上の治療は困難と判断された。訪問診療、緩和ケアの 依頼があり、当診療所で提供することとした。Fさんと家族は大学病院主治医から説明は聞いていたが、自宅に伺う と「先生はもう難しいと言っていたけど、自分たちとしてはまだなんとか治療が頑張れないかと思っている」とお 話された。病状はかなり厳しく、これまでの情報から予後は数ヶ月と予想されたが、Fさん、その家族の思いは尊重 したいと感じた。後日あらためて時間をとり、今の気持ちと考えを聴取するとともに、現実的な病状について患者 や家族の希望を完全に失わせないよう配慮しながら伝え、その上で当院で十分なサポートをすること、予想される 経過を話した。Fさんは現実にショックを受けられたものの、徐々に病状と向き合うことができ、Fさんが好きだっ た自宅からの景色を見ながら家族とともに穏やかな最期を迎えた。
  • 12. 補足)ACCCCについて •ACCCC:Access to Care, Continuity of Care, Comprehensive Care, Coordination of Care, Contextual Care •これまでのACCCAを含め原著では、これらプライマリ・ケアを提供するのは家庭医/総合診療医 である必要はなく、医師以外の職種も対象である、といった趣旨で記述されていました(プライ マリ・ケアを提供する医療従事者の特徴として記述) •J.Saultzはそのうえで「家庭医独自の専門性とはなにか」について考察し、ACCCCを提唱しまし た(家庭医独自の根本原理として提唱) •それぞれの要素について家庭医としての他の医師とは違う役割が更に深く考察されています (例: Continuity of Careについてゆりかごから墓場まで、同家族で何世代にもわたってケアが 継続すること、Comprehensive Careについて診療の領域の幅の広さが他専門医よりも広いこと や、家族・地域までも包括的にケアすること、など) •大きな違いとしてContextual Care(コンテクストに応じたケア:家族・仕事・環境・社会的立 ち位置など、その人が抱えているものを含め全人的に理解する)という点が強調されています。 John W. Saultz. Textbook of Family Medicine: Defining and Examining the Discipline. McGraw-Hill, 1999.
  • 13. • プライマリ・ケアの定義は 「統合的で、アクセスしやすいこと」が特徴として強 調されている • ACCCA: Accessibility(近接性)、 Comprehensiveness(包括性)、Coordination(協調 性)、Continuity(継続性)、Accountability(責任 性) • これらの概念は相補的である。全てを意識して実践し ていることがプライマリ・ケアの提供であり、“そこか らしか見えない景色がある”=患者の抱える真の問題や 困難と、それらに対応するケア • 適切なプライマリ・ケアの提供それ自体が、現在の日 本においては総合診療医の専門性となり得る ~プライマリ・ケアを提供する~ まとめ