SlideShare a Scribd company logo

Surat rekom pemberhentian

SK pemberhentian perangkat

1 of 10
Download to read offline
CONTOH 1
Surat Kepala Desa kepada Bupati Cq Camat perihal laporan dan
konsultasi mengenai usulan pemberhentian karena
pemberhentian Perangkat Desa karena permintaan diri/
meninggal dunia/usia telah genap 60 (enam puluh) tahun)*
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KANTOR KEPALA DESA ………
KECAMATAN………………………………
Jalan ……………………………………………………………………
……………, ……………………20….
K e p a d a
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
………..…..
1 (satu) lembar
Usulan Rekomendasi Tertulis
Pemberhentian Perangkat Desa
karena Permintaan Sendiri/
meninggal dunia/usia telah genap
60 (enam puluh) tahun. *)
Yth. Camat…………………
di-
...........................
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat
pengunduran diri/Surat Keterangan Kematian/Usia telah genap 60
(enam puluh) Tahun *) Nomor ...............*) Tanggal ...................*)
atas nama .......................... NRPDes......................, dengan ini kami
sampaikan usulan pemberhentian yang bersangkutan.
Adapun bukti administrasi sebagaimana terlampir.
Demikian usulan ini disampaikan, atas perkenannya kami
sampaikan terima kasih.
Kepala Desa……………,
…………………….
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD
*) Catatan :
1. Bukti Administrasi Permintaan Sendiri, melampirkan Surat Pernyataan Pengunduran Diri
bermaterai 6000;
2. Bukti Administrasi Meninggal Dunia, melampirkan Surat Keterangan Kematian;
3. Bukti Administrasi Usia Telah Genap 60 (enam puluh) tahun, melampirkan Copy Akta
Kelahiran/Ijazah/KTP/Kartu Keluarga.
Surat rekom pemberhentian
CONTOH 2
Surat Camat kepada Bupati laporan
usulan pemberhentian perangkat desa
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….
………………, …………………20….
K e p a d a
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
………..…..
1 (satu) Berkas
Permohonan Surat Keterangan
Pencabutan Nomor Register
Perangkat Desa an. .....................
Yth. Bupati Lebak
Cq. Kepala BPMPD Kab. Lebak
di-
Rangkasbitung
Menindaklanjuti Surat Kepala Desa ............... nomor ..............
Tanggal ............... Perihal Usulan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian
Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri/ meninggal dunia/usia telah
genap 60 (enam puluh) tahun atas nama Sdr/Sdri. ......................
NRPDes ........................ Jabatan ......................., dengan ini kami
sampaikan permohonan Surat Keterangan pencabutan Nomor Register
Perangkat Desa atas nama tersebut.
Sebagai bukti administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut :
1. Copy Surat Permohonan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian
Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri/ meninggal dunia/usia
telah genap 60 (enam puluh) tahun dari Kepala Desa .............
2. Copy Surat Surat Pernyataan Pengunduran Diri/Surat Keterangan
Kematian/Akta Kelahiran/Ijazah/KTP/Kartu Keluarga. *)
3. Surat Keterangan Camat telah melakukan konfirmasi kepada
perangkat Desa yang mengundurkan diri.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami
ucapkan terima kasih.
CAMAT ...................
....................................
NIP. ....................
Keterangan *) pilih salah satu
CONTOH 3
Surat Keterangan Camat telah melakukan
konfirmasi kepada perangkat Desa yang
mengundurkan diri
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….
S U R A T K E T E R A N G A N
Nomor : .......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat ............... dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : .........................................
NRPDes : .........................................
Jabatan : .........................................
Nama tersebut di atas telah dilakukan pemanggilan pada tanggal ............... bertempat
di Kantor Kecamatan .............. dan benar bahwa yang bersangkutan telah
mengundurkan diri yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan Pengunduran Diri
sebagai Perangkat Desa bermaterai pada Tanggal ..................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadi bahan seperlunya.
CAMAT ...................
....................................
NIP. ....................
CONTOH 4
Surat Camat Perihal Rekomendasi
Tertulis Pengangkatan Prades yang
berstatus sebagai PNS
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KANTOR KECAMATAN………....
Jalan …………………………………………………………………….
……………, ……………………20….
K e p a d a
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
………..…..
Rekomendasi Tertulis
Pemberhentian Perangkat Desa
an………………NRPDes…………..
Yth. Sdr. Kepala Desa……………….
di-
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Berdasarkan Surat Keterangan Pencabutan Nomor Register Perangkat
Desa An …………….. NRPDes ............................……… Nomor
……………… tanggal …………… tahun .........., dengan ini
merekomendasikan kepada :
Nama : ………………………
NRPDES : ……………………….
Untuk diberhentikan sebagai Perangkat Desa .............. dengan Surat
Keputusan Kepala Desa.
Demikian rekomendasi tertulis ini diterbitkan sebagai dasar dalam
pemberhentian perangkat desa.
Camat……………,
…………………….
Pangkat/NIP
CONTOH 5 SK pemberhentian Perangkat Desa
P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K
KECAMATAN............
KANTOR KEPALA DESA.............
Jalan....................................................................................
KEPUTUSAN KEPALA DESA………..
Nomor
Lampiran
:
: 1 (satu) lembar
Tentang :
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA .............
An. .................... NRPDes ..........………
KEPALA DESA,
Menimbang : a. bahwa Perangkat Desa ………. An ………….
NRPDes ………….. telah memenuhi persyaratan untuk
diberhentikan;
b. bahwa untuk pemberhentian sebagaimana huruf a
di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa.................
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539);
3. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun
2015 Tentang Desa
4. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata
Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat
Desa.
Memperhatikan : 1. Surat Keterangan Bupati Lebak Nomor ………..
tanggal ………….. perihal Pencabutan Nomor
Register Perangkat Desa ………….. An ……………..
NRPDes .......................;
2. Surat Camat ........... Nomor ........ Tanggal ........
Perihal Rekomendasi Tertulis Pemberhentian Perangkat
Desa an……………… NRPDes…………..

Recommended

Berita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desBerita acara-musyawarah-desa-rkp des
Berita acara-musyawarah-desa-rkp desJeck Apit
 
Berita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusunBerita acara mus. dusun
Berita acara mus. dusungalaxytoto
 
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024
LAPORAN HASIL PENGISIAN KEANGGOTAAN BPD PERIODE 2018-2024Strobillus Found
 
Contoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesContoh Dokumen KELENGKAPAN Pilkades
Contoh Dokumen KELENGKAPAN PilkadesYudhi Aldriand
 
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...NOPIAN ANDUSTI, S.E.,M.T
 
05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desa05 berita acara & laporan kepada kepala desa
05 berita acara & laporan kepada kepala desaAdelfios Andyka Fatra
 

More Related Content

What's hot

Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesAdelfios Andyka Fatra
 
Permohonan pembukaan rekening
Permohonan pembukaan rekeningPermohonan pembukaan rekening
Permohonan pembukaan rekeningcucurohmawati
 
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)M Handoko
 
Surat Undangan Kerja Bakti
Surat Undangan Kerja BaktiSurat Undangan Kerja Bakti
Surat Undangan Kerja BaktiSidik Abdullah
 
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamananContoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamananAnggy Wahyu Dwi Surya
 
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanContoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanDang Chesminirwan
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...Strobillus Found
 
SK ORGANISASI PERSATUAN PEMUDA BARIMTA
SK ORGANISASI PERSATUAN PEMUDA BARIMTASK ORGANISASI PERSATUAN PEMUDA BARIMTA
SK ORGANISASI PERSATUAN PEMUDA BARIMTAAmir Net
 
Berita acara penetapan struktur bpd
Berita acara penetapan struktur bpdBerita acara penetapan struktur bpd
Berita acara penetapan struktur bpdPertasi Kencana
 
Modul format buku register
Modul format buku registerModul format buku register
Modul format buku registerDede Subhan
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesYudhi Aldriand
 
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013Aji Sahdi Sutisna
 
Surat-penarikan-kendaraan-dinas
 Surat-penarikan-kendaraan-dinas Surat-penarikan-kendaraan-dinas
Surat-penarikan-kendaraan-dinaszivaaba19
 
Surat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanSurat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanPemerintah Pauh
 

What's hot (20)

CONTOH SK KETUA RT
CONTOH SK KETUA RTCONTOH SK KETUA RT
CONTOH SK KETUA RT
 
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkadesContoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
Contoh berkas pelantikan panitia inti pilkades
 
Permohonan pembukaan rekening
Permohonan pembukaan rekeningPermohonan pembukaan rekening
Permohonan pembukaan rekening
 
Permendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 formatPermendagri 114 2014 format
Permendagri 114 2014 format
 
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
Lampiran II - Berita Acara Musrenbang Desa (Gresik)
 
Surat Undangan Kerja Bakti
Surat Undangan Kerja BaktiSurat Undangan Kerja Bakti
Surat Undangan Kerja Bakti
 
Rekomendasi camat
Rekomendasi camatRekomendasi camat
Rekomendasi camat
 
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamananContoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
Contoh surat dinas tentang permohonan bantuan keamanan
 
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa CucupanContoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
Contoh Surat Pengantar Kepala Desa Cucupan
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA PILKADES YANG BERSUMBER DARI APBD KAB. PURBALINGGA ...
 
SK ORGANISASI PERSATUAN PEMUDA BARIMTA
SK ORGANISASI PERSATUAN PEMUDA BARIMTASK ORGANISASI PERSATUAN PEMUDA BARIMTA
SK ORGANISASI PERSATUAN PEMUDA BARIMTA
 
Berita acara penetapan struktur bpd
Berita acara penetapan struktur bpdBerita acara penetapan struktur bpd
Berita acara penetapan struktur bpd
 
FORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RTFORM PEMILIHAN KETUA RT
FORM PEMILIHAN KETUA RT
 
Modul format buku register
Modul format buku registerModul format buku register
Modul format buku register
 
Contoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkadesContoh dokumen pilkades
Contoh dokumen pilkades
 
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
Rencana Anggaran dan Belanja (RAB) Pilkades Panjalu Tahun 2013
 
Surat-penarikan-kendaraan-dinas
 Surat-penarikan-kendaraan-dinas Surat-penarikan-kendaraan-dinas
Surat-penarikan-kendaraan-dinas
 
Surat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunanSurat keterangan tanah dan bangunan
Surat keterangan tanah dan bangunan
 
Kode kode surat
Kode kode suratKode kode surat
Kode kode surat
 

Similar to Surat rekom pemberhentian

Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Ahmad Baitullah
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatirena ramaharta
 
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docxContoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docxssuseraa98cf
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Eko Sugeng Pambudi
 
Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_desa karangkemiri
 
Formppkrt 130220225022-phpapp01
Formppkrt 130220225022-phpapp01Formppkrt 130220225022-phpapp01
Formppkrt 130220225022-phpapp01Ari Suganda
 
Pengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepPengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepAzis Elfaqih
 
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.pptmahmudarif13
 
1. pks desa dengan lpmp 2017 8 12-2017
1. pks desa dengan lpmp 2017 8 12-20171. pks desa dengan lpmp 2017 8 12-2017
1. pks desa dengan lpmp 2017 8 12-2017Walking Sell
 
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungLamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungEdi Kurniawan
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanKelurahan Manggarai Selatan
 
Pb 62-2011 (lamp)
Pb 62-2011 (lamp)Pb 62-2011 (lamp)
Pb 62-2011 (lamp)Divi Cell
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaBPD Ajakkang
 
BA. PENETAPAN DPS.docx
BA. PENETAPAN DPS.docxBA. PENETAPAN DPS.docx
BA. PENETAPAN DPS.docxOviLon
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtumum
 

Similar to Surat rekom pemberhentian (20)

Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
Lampiran perbup nomor_1_tahun_2013
 
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawatiContoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
Contoh dok.kelengkapan pilkades_pancawati
 
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docxContoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
Contoh_SK_mutasi_Perangkat_Desa1.docx
 
SE 282 kpu-vii-2012
SE 282 kpu-vii-2012SE 282 kpu-vii-2012
SE 282 kpu-vii-2012
 
Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................Berkas pemilihan kepala desa.................
Berkas pemilihan kepala desa.................
 
Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_Permen no.1 th_2016_lampiran_
Permen no.1 th_2016_lampiran_
 
Formppkrt 130220225022-phpapp01
Formppkrt 130220225022-phpapp01Formppkrt 130220225022-phpapp01
Formppkrt 130220225022-phpapp01
 
DRAF RW.docx
DRAF RW.docxDRAF RW.docx
DRAF RW.docx
 
Pengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudepPengajuan nomor gudep
Pengajuan nomor gudep
 
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
2. Buku Adminitrasi Tri Bina BKB BKR BKL.ppt
 
1. pks desa dengan lpmp 2017 8 12-2017
1. pks desa dengan lpmp 2017 8 12-20171. pks desa dengan lpmp 2017 8 12-2017
1. pks desa dengan lpmp 2017 8 12-2017
 
03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa03 persyaratan perangkat desa
03 persyaratan perangkat desa
 
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedungLamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
Lamp perbup-61-th-2017-sertifikat-laik-fungsi-bangunan-gedung
 
Cuti kades
Cuti kadesCuti kades
Cuti kades
 
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat KelurahanForm Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
 
Pb 62-2011 (lamp)
Pb 62-2011 (lamp)Pb 62-2011 (lamp)
Pb 62-2011 (lamp)
 
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiranPermendagri no.113 tahun 2014 lampiran
Permendagri no.113 tahun 2014 lampiran
 
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desaKelengkapan panitia pilkades tingkat desa
Kelengkapan panitia pilkades tingkat desa
 
BA. PENETAPAN DPS.docx
BA. PENETAPAN DPS.docxBA. PENETAPAN DPS.docx
BA. PENETAPAN DPS.docx
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rt
 

Surat rekom pemberhentian

  • 1. CONTOH 1 Surat Kepala Desa kepada Bupati Cq Camat perihal laporan dan konsultasi mengenai usulan pemberhentian karena pemberhentian Perangkat Desa karena permintaan diri/ meninggal dunia/usia telah genap 60 (enam puluh) tahun)* PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK KANTOR KEPALA DESA ……… KECAMATAN……………………………… Jalan …………………………………………………………………… ……………, ……………………20…. K e p a d a Nomor Lampiran Perihal : : : ………..….. 1 (satu) lembar Usulan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri/ meninggal dunia/usia telah genap 60 (enam puluh) tahun. *) Yth. Camat………………… di- ........................... Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat pengunduran diri/Surat Keterangan Kematian/Usia telah genap 60 (enam puluh) Tahun *) Nomor ...............*) Tanggal ...................*) atas nama .......................... NRPDes......................, dengan ini kami sampaikan usulan pemberhentian yang bersangkutan. Adapun bukti administrasi sebagaimana terlampir. Demikian usulan ini disampaikan, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Kepala Desa……………, ……………………. Tembusan : 1. Yth. Ketua BPD *) Catatan : 1. Bukti Administrasi Permintaan Sendiri, melampirkan Surat Pernyataan Pengunduran Diri bermaterai 6000; 2. Bukti Administrasi Meninggal Dunia, melampirkan Surat Keterangan Kematian; 3. Bukti Administrasi Usia Telah Genap 60 (enam puluh) tahun, melampirkan Copy Akta Kelahiran/Ijazah/KTP/Kartu Keluarga.
  • 3. CONTOH 2 Surat Camat kepada Bupati laporan usulan pemberhentian perangkat desa PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK KANTOR KECAMATAN……….... Jalan ……………………………………………………………………. ………………, …………………20…. K e p a d a Nomor Lampiran Perihal : : : ………..….. 1 (satu) Berkas Permohonan Surat Keterangan Pencabutan Nomor Register Perangkat Desa an. ..................... Yth. Bupati Lebak Cq. Kepala BPMPD Kab. Lebak di- Rangkasbitung Menindaklanjuti Surat Kepala Desa ............... nomor .............. Tanggal ............... Perihal Usulan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri/ meninggal dunia/usia telah genap 60 (enam puluh) tahun atas nama Sdr/Sdri. ...................... NRPDes ........................ Jabatan ......................., dengan ini kami sampaikan permohonan Surat Keterangan pencabutan Nomor Register Perangkat Desa atas nama tersebut. Sebagai bukti administrasi, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut : 1. Copy Surat Permohonan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri/ meninggal dunia/usia telah genap 60 (enam puluh) tahun dari Kepala Desa ............. 2. Copy Surat Surat Pernyataan Pengunduran Diri/Surat Keterangan Kematian/Akta Kelahiran/Ijazah/KTP/Kartu Keluarga. *) 3. Surat Keterangan Camat telah melakukan konfirmasi kepada perangkat Desa yang mengundurkan diri. Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. CAMAT ................... .................................... NIP. .................... Keterangan *) pilih salah satu
  • 4. CONTOH 3 Surat Keterangan Camat telah melakukan konfirmasi kepada perangkat Desa yang mengundurkan diri PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK KANTOR KECAMATAN……….... Jalan ……………………………………………………………………. S U R A T K E T E R A N G A N Nomor : ....................................... Yang bertanda tangan di bawah ini, Camat ............... dengan ini menerangkan bahwa : Nama : ......................................... NRPDes : ......................................... Jabatan : ......................................... Nama tersebut di atas telah dilakukan pemanggilan pada tanggal ............... bertempat di Kantor Kecamatan .............. dan benar bahwa yang bersangkutan telah mengundurkan diri yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan Pengunduran Diri sebagai Perangkat Desa bermaterai pada Tanggal .................. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadi bahan seperlunya. CAMAT ................... .................................... NIP. ....................
  • 5. CONTOH 4 Surat Camat Perihal Rekomendasi Tertulis Pengangkatan Prades yang berstatus sebagai PNS PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK KANTOR KECAMATAN……….... Jalan ……………………………………………………………………. ……………, ……………………20…. K e p a d a Nomor Lampiran Perihal : : : ………..….. Rekomendasi Tertulis Pemberhentian Perangkat Desa an………………NRPDes………….. Yth. Sdr. Kepala Desa………………. di- ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Berdasarkan Surat Keterangan Pencabutan Nomor Register Perangkat Desa An …………….. NRPDes ............................……… Nomor ……………… tanggal …………… tahun .........., dengan ini merekomendasikan kepada : Nama : ……………………… NRPDES : ………………………. Untuk diberhentikan sebagai Perangkat Desa .............. dengan Surat Keputusan Kepala Desa. Demikian rekomendasi tertulis ini diterbitkan sebagai dasar dalam pemberhentian perangkat desa. Camat……………, ……………………. Pangkat/NIP
  • 6. CONTOH 5 SK pemberhentian Perangkat Desa P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A K KECAMATAN............ KANTOR KEPALA DESA............. Jalan.................................................................................... KEPUTUSAN KEPALA DESA……….. Nomor Lampiran : : 1 (satu) lembar Tentang : PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA ............. An. .................... NRPDes ..........……… KEPALA DESA, Menimbang : a. bahwa Perangkat Desa ………. An …………. NRPDes ………….. telah memenuhi persyaratan untuk diberhentikan; b. bahwa untuk pemberhentian sebagaimana huruf a di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa................. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Lebak Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Desa 4. Peraturan Bupati Nomor 19 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa. Memperhatikan : 1. Surat Keterangan Bupati Lebak Nomor ……….. tanggal ………….. perihal Pencabutan Nomor Register Perangkat Desa ………….. An …………….. NRPDes .......................; 2. Surat Camat ........... Nomor ........ Tanggal ........ Perihal Rekomendasi Tertulis Pemberhentian Perangkat Desa an……………… NRPDes…………..
  • 7. MEMUTUSKAN Menetapkan PERTAMA : : Memberhentikan dengan hormat Sdr. .........................……. NRPDes …………. sebagai Perangkat Desa ……………... dalam jabatan ……………… dengan ucapan terima kasih atas jasa-jasanya selama memangku jabatan tersebut. KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan dengan ketentuan akan diadakan perbaikan dan atau perubahan apabila ternyata dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya. Ditetapkan di.................................. PadaTanggal................................. ... KEPALA DESA...................., .................................. Tembusan : 1. Yth. Bupati Lebak Cq. Kepala BPMPD Kabupaten Lebak; 2. Yth. Camat………….……… ; 3. Yth. Ketua BPD Desa ...................................
  • 8. PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DESA SINGASARI KECAMATAN TARAJU Jl. Raya Taraju No 266 Taraju- Tasikmalaya Kode Pos 46474 Nomor Lampiran Perihal : : : 141.1/ /Des./2016 1 (satu) lembar Usulan Rekomendasi Tertulis Pemberhentian Perangkat Desa karena Permintaan Sendiri Singasari, 14 Nopember 2016 M 14 Shafar H K e p a d a Yth. Camat Taraju di- Taraju Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti surat pengunduran diri 21 Juli 2016 atas nama HENDRI ERMAWAN USMAN HAKIM, dengan ini kami sampaikan usulan pemberhentian sebagai perangkat desa yang bersangkutan. Adapun bukti administrasi sebagaimana terlampir. Demikian usulan ini disampaikan, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih. Kepala Desa Singasari, H. SAEPUDIN Tembusan : 1. Yth. Ketua BPD