Alise Adoviča

1. Balss veidošanās,
izmeklēšanas metodes
un disfonija
Alise Adoviča IV kurss

2. Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

3. Skaņas veidošana - fizioloģija
• Primārs skaņas signāls tiek veidots balsenē, vibrējot balss saitēm 3D plaknē:
• Pamatā – predominanta mediolaterāla vibrācija m.vocalis un lig.vocalis
• «traveling wave motion» - muskuļu vibrācija ievibrē arī gļotādu un virspusējo epitēliju,
tas ir obligāts priekšnosacījums normālai balss veidošanai
• Ja balss ir skaļāka – glottis šajā «vibrācijas ciklā» ir ilgstošāk slēgtā stāvoklī
• Kompleksa balss skaņa veidojas primārajai skaņai rezonējot rīklē, mutē un
degunā; profesionāli dziedātāji spēj izmainīt skaņas tembru un kvalitāti tieši
šajā līmenī.

4. Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

5. European Manual of Medicine - Otorhinolaringology, Head and Neck Surgery, Springer, 2010

6. Izmaņas ar gadiem..
• Jaundzimušo, mazi bērnu balss – 400 Hz, kas, augot balsenei, krītas
līdz 300 Hz
• Balss izmaiņas ir dzimuma atkarīgas pubertātes laikā
• Meitenes 220 – 250 Hz
• Puiši 110 – 140 Hz
• Arī pieaugušajiem hormonālas pārmaiņas var mainīt fonāciju
(grūtniecība, menopauze)
• 70 gadu vecumā balss augstums dzimumu vienlīdzīgs – «senila balss»,
samazinātas izteiksmes spējas

7. Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

8. Patoloģija
• Izmaiņas balsī rodas, ja ir elasticitātes izmaiņas saistaudu, muskuļu vai
pat epitēlija līmenī.
• Ja balss saites savstarpēji savienojas pārāk cieši, šis vibrēšanas cikls
kļūst saraustīts, bet balss – griezīga, raupja, spalga.
• Ja balss saites savstarpēji nesaslēdzas pietiekami – rodas vāja skaņa,
kuru nav iespējams iegūt skaļāku.
• Pēdējā gadījumā balss saites var vibrēt asinhroni – katra balss saite
vibrē citā frekvencē.

9. Diagnostiskā izmeklēšana

10. «Klasika»
• Klasiska LOR apskate
• Kakla apskate un palpācija – limfadenopātija vai citi veidojumi
• Paaugstināts muskuļu tonuss, ieņemtā ķermeņa poza
• Vairogdziedzera apskate
• Neiroloģisks «skats» uz pacientu
• 24 stundu pH-metrija
• FGDS

11. Stroboskopija
• Galvenā klīniskā metode balss traucējumu etioloģijas diagnostikai.
• Balss saišu vibrāciju 100 – 400 Hz nav iespējams izvērtēt pietiekami ar
parastu apskati, nepieciešama stroboskopija.
• Stroboskopija – speciāla metode, lai izvērtētu balss saišu vibrāciju.
• Endoskops ar sinhronizētu, mirgojošu gaismu, kas vizuāli balss saišu
kustības pārveido «slow motion».
• Parametri: F0, cikliskums, amplitūda, simetrija, balss spraugas
aizvēršanās, traveling wave; izvērtē punktu skalā 0 – 3 (nav - izteikti).
• Iespējams ierakstīt izmeklējumu, pēc tam parādīt pacientam.

12. http://emedicine.medscape.com/article/866178-overview#aw2aab6b4VIDEO

13. Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

14. High-speed single-line scanning =
videokymography
• Izmanto, kad patoloģiskie
vibrācijas mirkļi ir pārāk īsi un
neregulāri, lai tos noteiktu
stroboskopijā.
• Video kamera fiksē konkrētu
attēlu un to monitorē ar ātrumu
8,000 reižu sekundē.
• Iespēja analizēt diplofoniju,
triplofoniju.
http://www.kymography.com/

15. Elektroglottogrāfija jeb elektrolaringogrāfija
• Metode, lai monitorētu balss
saišu kontaktu, vibrācijas un
pertubāciju
• Ieguvums – metode netraucē
parastu fizioloģisku runāšanas
vai dziedāšanas procesu
• Signāls nāk no 2 elektrodiem,
kas ir novietoti uz pacienta kakla
vairogdziedzera skrimšļa līmenī

16. Elektromiogrāfija
• Neiromuskulārās funkcijas
izvērtēšanas metode
• Galvenā indikācija – kustības
traucējumi vai terapijas
izvērtēšanai pēc botulīna injekcijām
• Caur lig.cricotyroideum ievieto
adatas elektrodu
• Palīdz diferencēt traucējumu līmeni
– augšējie/apakšēji neironi,
perifērie nervi, neiromuskulāri
savienojumi, muskuļi?

17. Spirometrija
European Manual of Medicine - Otorhinolaringology, Head and Neck Surgery, Springer, 2010

18. Fonācijas gaisa plūsma
• MPT (maximum phonation time) – nosaka, cik ilgi pacient spēj izrunāt
[a] pēc maksimāli dziļas ieelpas, spontānā, sev ērtā augstumā un
skaļumā
• Jāveic 3 mēģinājumi, garāko = labāko rezultātu salīdzina ar normas
parametriem
• Vidējo fonācijas koeficientu (PQ) aprēķina pēc formulas:
PQ = VC (ml)/MPT (s)

19. GRBAS skala
R – neregulāras F0 svārstības
B – breathiness – pārelpa un īsi afonijas brīži
H – hoarseness – aizmakums
G – raksturo vispārēju balss kvalitāti
A – asthenicity - vājums
S – strain - sasprindzinājums
Punktu sistēma:
0 – nav
1 – viegli izteikts
2 – vidēji izteikts
3 – ļoti izteikts

20. Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

21. Fonetogramma
https://www.wevosys.com/products/lingwaves/lingwav
es_phonetogram_plus.html
Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

22. DSI – disphonia severity index
DSI = 0.13*MPT + 0.0053*Fo-high - 0.26*I-low -1.18*jitter +12.4
MPT – max fonācijas laiks (s)
Fo- high – augstākā fundamentālā frekvence (Hz)
I – low – zemākā skaņas intensitāte (dB)
Jitter (%)

23. Apraksts DSI
0 Stipri izteikta disfonija: pacientam nav balss, nav fonācijas < - 4,3
1 Konstanta disfonija: sporādiski periodi ar fonāciju, var būt afoniski
periodi
-4,2 līdz – 2,3
2 Vidēja disfonija: pacients var runāt, bet ir periodiski disfonijas
mirkļi
-2,2 līdz -0,4
3 Viegla – vidēja disfonija: retāki periodi ar traucētu fonāciju vai
viegli persistējošu disfoniju
- 0,3 līdz 0,7
4 Viegla disfonija: sporādiski disfonijas momenti uz īsu laika periodu 0,8 līdz 1,7
5 Nav disfonijas > 1,8

24. Klīniskais aspekts - disfonija
- Organiska
- Funkcionāla
- Endokrīna
- Balss saišu paralīze

25. European Manual of Medicine - Otorhinolaringology, Head and Neck Surgery, Springer, 2010

26. Organiska disfonija
Malformācijas
- Iekšējas un ārējas laringocēles
- Hemangiomas
- Laringomalācijas
- Iedzimtas plēves
- Laringeāla stenoze
Jaundzimušajiem primāra problēma ir dispnoja,
ar gadiem traucējoša kļūst disfonija un disfāgija
Mērķis: jaundzimušajam – elpošanas
nodrošināšana; pieaugušajiem – adaptēties
funkcionālajam deficītam

27. Organiska disfonija
Balsenes trauma vai kairinājums
- Arytenoid dislokācija (pēc intubācijas)
- Intubācijas granuloma
- Fototrauma
- Balsenes stenoze
- Smēķēšana
Klīniski izpaužas kā aizsmakums, afonija, respirators distress, apnoe,
odinofāgija, disfāgija, klepošana vai asins spļaušana
Primāri jānodrošina elpošanas iespēja
Iespējama struktūru atjaunošana operatīvā veidā

28. Organiska disfonija
Iekaisums - infekciozs
Primārs – laringeāls
- Virāls
- Bakteriāls
Sēnīšu
Sekundārs
- Plaušu infekcijas
- Rinosinusīts
Iekaisums – neinfekciozs
Laringofaringeāls reflukss
Alerģija
Trauma/karinājums (skat.iepriekš)
Medikamenti
- Tieši kairinātāji – astmas inhalatori
- Netieši – antiholīnerģiski
medikamenti
Autoimīnas slimības – Sjogren’s
sindroms

29. Organiska disfonija – neiromuskulāras problēmas
Hipofunkcija
- Parkinsona slimība
- Myastenia gravis
- Iegareno smadzeņu paralīze
Hiperfunkcija
Spazmatiska disfonija
Pseidobulāra/ spastiska disfonija
Horeja
Miksēta hipo/hiper-funkcija
- Balss saišu paralīze/parēze
- Motoro neironu slimība
- Multipla skleroze
Kontrole/koordinācija
- Tremors
- Myoclonus (mm.grupas spazmi)
- Smadzenīšu bojājums

30. Organiska disfonija
Audzēji
- Mezgliņi
- Reinkes tūska
- Cistas
- Balsenes papillomas
- Kontakta granuloma
- Polipi
Pēc benignu veidojumu izārstēšanas, aizsmakums zūd, var būt
nepieciešama post-operatīva balss terapija.
Pēc malignu veidojumu ārstēšanas, disfonija ir paliekoša. Pēc iespējas
ātrāk jāuzsāk balss terapija.

31. Funkcionāla disfonija
Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

32. Funkcionāla – psihogēna disfonija
Psihomotrs traucējums, kurš atklājas tikai pēc ilgstošas terapijas.
Pacienti parasti klepo un smejas normāli!
Psihoterapija, pacientu jāmotivē saprast psihogēno cēloni un jāmotivē
saņemt atbilstošu palīdzību.
Psihoterapija jākombinē ar funkcionāliem balss treniņiem.
Nepieciešams panākt efektu, lai pacienti varētu un gribētu atgriezties
savā darbā.
Bērniem šī terapija nav efektīva, nepieciešama motora nodarbināšana
(ergoterapija), lai paaugstinātu koncentrēšanās spējas.

33. Sekundāras organiskas izmaiņas
Pēc mezgliņu ķirurģiskās noņemšanas, jāārstē pamata cēlonis, to var
darīt ar, piemēram, balss terapiju.
Mezgliņi bērniem nav absolūta indikācija operācijai! Tiem ir tieksme
spontāni regresēt, īpaši puišiem pubertātes vecumā.
Funkcionāla – psihogēna disfonija

34. Hiperfunkcionāla
disfonija
Visbiežāk ekstravertiem, runātīgiem cilvēkiem, īpaši sievietēm.
Fizioloģiski balsenē pastāv balanss starp sub-glotisku spiedienu un muskuļu
tonusu; hiperfunkcionālā gadījumā – abi parametri ir paaugstināti.
Pacientiem attīstās nepareizs fonācijas mehānisms, kas ilgākā laika periodā
izraisa saistaudu hiperplāziju balss saišu priekšējā un vidējā daļā.
Terapija ar fonopēda – logopēda nodarbībām.

35. Dziedātāja mezgliņi
Simptomi:
Balss ir paaugstināta, bieži tā ir piesmakusi, asa, raupja, nedabīga. Var
būt vispārīgi paaugstināts muskuļu tonuss, izteikta augšējā – krūšu
elpošana.
Diagnostika:
Laringoskopijā var redzēt nepilnīgu balsenes slēgšanos, smilšu pulksteņa
formas balss spraugu, nepareizu balsenes kroku addukciju fonācijas
laikā, kas var apgrūtināt balss saišu izvērtēšanu. Balss saites var būt
hiperemētas, atgādinot laringītu.
Stroboskopija uzrāda samazinātu vibrācijas amplitūdu un traveling wave.

36. Hipofunkcionāla disfonija
Tā rodas no pārlieku lielas balss lietošanas vai paraduma runāt forsēti.
Spēka balanss ir vērsts uz mazu pretestību un muskuļu tonusu – rodas
balss saišu vājums.
Ķermenī ir samazināts muskuļu tonuss, elpošana ir sekla, balss skan vāji.
Laringoskopijā un stroboskopijā bieži redz nepietiekamu balsenes
slēgšanos; palielinātas amplitūdas un traveling wave.
Terapija – ar fonopēda – logopēda nodarbībām, arī citas fiziskas
aktivitātes, lai uzlabotu muskuļu tonusu.

37. Endokrīna disfonija
Klīniski bieži izpaužas kā balss piesmakums, krekšķēšana, pazemināts balss
tonis, bieži tas kombinējas ar nespēju padziedāt un pēkšņu nespēku.
Sievietēm biežāk kā vīriešiem.
Cēlonis ir hormonu disbalanss, biežāk tieši pēc eksogēnu hormonu
uzņemšanas (terapeitiski nolūki vai dopings).
Balss var mainīties sievietēm arī menstruālā cikla laikā. Balss pārmaiņas
skar kā grūtnieces, tā sievietes menopauzē.
Androgēni var izraisīt sievietes balss saišu strukturālās pārmaiņas;
hipotireoīdisms var izraisīt saišu sabiezēšanu.
Ārstēšanas princips – atjaunot hormonu balansu.

38. Ārstēšanas principi

39. Dzīvesveida, diētas ieteikumi
• Atmest smēķēšanu
• Samazināt alkohola patēriņu
• Samazināt kofeīna patēriņu
• Dienā uzņemt 1,5 – 2 L ūdens
• Samazināt treknu produktu daudzumu
• Neēst vēlāk kā 3 h pirms gulēšanas
• Nodrošināt mitru gaisu
• Izvairīties no kliegšanas, runāšanas uz fona trokšņa

40. Balss terapija
• Balss atpūtināšana
• Pacienta izglītošana
• Relaksācija, lai mazinātu muskuļu tonusu
• Mainīt runāšanas veidu
• Konsultācijas
• Terapeitiskas nodarbības
• Dziedāšanas nodarbības

41. Medikamentoza ārstēšana
• A/b terapija nepieciešama reti (plaša spektra)
• Pretsēnīšu terapija (14 dienas: amfotericīns 100mg, nistatīna
suspensija 1 ml vai flukanazols 50 mg, 1x dienā)
• GERS terapija – PSI, 30 min pirms ēšanas, 2x dienā, vismaz uz 2
mēnešiem
• Spazmotiska disfonija – botulīna toksīna injekcijas 3 mēnešu garumā
• Unilaterāla paralīze – injekcijas ar polimetilsiloksāna elastomēru

42. Ķirurģiska ārstēšana
• Primāri ķirurģiska ārstēšana jāveic pacientiem ar neoplastiskiem
veidojumiem, leikoplakiju, papillomām, polipiem, balss saišu paralīzi.
• Citas strukturālās izmaiņas ir indicētas, ja konservatīva terapija izrādās
neefektīva.
• Postoperatīvi nepieciešama balss terapija!
• Laringoskopija – mikroskops/ endoskops/ video
• Medialization (moves to the middle) laryngoplasty – ievieto implantu
atrofiskās balss saitēs
• Transorāla lāzera rezekcija
• Glottoplastika pēc pilnīgas balss saišu izņemšanas

43. Izmantotā literatūra
• Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006
• European Manual of Medicine - Otorhinolaringology, Head and Neck Surgery,
Springer, 2010
• Basics and Clinical Interpretation, Marc S. De Bodt, Floris L. Wuyts -
University of Antwerp - The Dysphonia Severity Index (DSI)
http://www.wevosys.com/knowledge/_data_knowledge/4.pdf
• Standard Protocol Phonetogram VRP Recording, Voice Profiler users Group,
Copyright P.Pabon
http://kc.koncon.nl/staff/pabon/VRP/STANDARD%20PROTOCOL.pdf
• http://emedicine.medscape.com/article/866178-overview
• http://voicedoctor.net/surgery/medialization
• http://voicedoctor.net/surgery/laryngoscopy
• http://professionalvoice.org/paralysis.aspx

44. Paldies par uzmanību!