Darba autore Sintija Pilāne

1. 1
Laringofaringeāls reflukss
Sintija Pilāne, LOR pulciņš, RSU, 27.04.2015
Mentore: dr. G.Sumeraga RSU Ķirurģijas katedras asistente, PSKUS
Otorinolaringoloģijas klīnikas ārste, sertificēts otorinolaringologs, RSU
Otorinolaringolģijas katedra

2. 2
 Definīcija
 Epidemioloģija
 Iemesli
 Etioloģiskie faktori
 Patoģenēze
 Simptomātika
 Iespējamās komplikācijas
 Diagnostika
 Ārstēšana
Laringofaringeāls reflukss (LFR)

3. 3
 Termins “reflukss” no grieķu valodas nozīmē
“atpakaļplūsma”, kad kuņģa saturs nonāk atpakaļ barības
vadā vai mutē [1].
 GERS: stāvoklis, kad barības vada gļotāda ir bojāta kuņģa
satura atpakaļplūsmas dēļ [1].
Definīcija

4. 4
Monreālas klasifikācija
Vakil et al; 2006

5. 5
 Ekstraezofageāls reflukss
 Reflukss- laringīts
 Balsenes reflukss
Stāvoklis, kad kuņģa saturs (skābe vai enzīmi) caur augšējo
sfinkteri nonāk atpakaļ balsenē vai rīklē, kā arī augšējo
elpceļu mugurējās daļās [1].
Laringofaringeāls reflukss (LFR)

6. 6
GERS (pa kreisi) un LFR (pa labi)

7. 7
 Pasaulē izplatība 10-20%
 10% pacientu sastopami ORL pieņemšanā
 Merati et al; 2005 metaanalīzē 264 LFR pacientiem,
izmantojot zondes pH-metriju 10-20% tika konstatēts arī
GERS [2]
Epidemioloģija

8. 8
 Barības vada augšējā muskuļu sfinktera nepareiza darbība
 Maziem bērniem sfinkteris nav līdz galam attīstīts un
nobriedis
 Pieaugušajiem līdz galam nav noskaidrots [3]
Iemesli

9. 9
Etioloģiskie faktori
 Samazināts apakšējā barības
vada sfinktera spiediens
(tabaka, alkohols, pārtika:
šokolāde, taukaini ēdieni u.c.;
medikamenti: teofilīns, nitrāti,
dopmīns u.c.)
 Traucēta barības vada
motilitāte (neiromuskulāra
slimība, etanols u.c)
 Samazināta gļotādas
rezistence [3]
 Aizkavējusies kuņģa satura
iztukšošanās (čūlas, pārtika ar
augstu tauku saturu, tabaka,
alkohols u.c.)
 Paaugstināts intrabdominālais
spiediens (ciešs apģērbs,
grūtniecība, aptaukošanās
u.c.)
 Kuņģa skābes vai pepsīna
hipersekrēcija (stress, trauma,
diēta, alkohols, tabaka) [3]

10. 10
2 galvenie mehānismi: tiešais un netiešais
 Tiešais: rezultējas ar kuņģa satura (skābes, pepsīna vai
žultsskābju) tiešu iedarbību uz balsenes/ rīkles gļotādu [4]
Patoģenēze (I)

11. 11
Kuņģa saturs (skābe; pepsīna aktivācija pie
pH< 6,5; inaktivācija pie pH 8; pepsīna
līmeņa svārstības aktivizējas 24h laikā
↓
Apakšējais barības vada sfinkteris
↓
Reflukss
↓
Balsenes gļotāda
↓
Persistējošs un hronisks iekaisums
↓
Gļotādas pārmaiņas

12. 12
 Netiešais: vazovagāls reflekss
Kairinājums izsauc bronhospazmas, kas stimulē n. vagus
atbildi un rezultātā rodas neproduktīvs klepus. Balsenes
mugurējās sienas ciliārais epitēlijs pēc kontakta ar kuņģa
saturu tiek bojāts, kas var izraisīt balsenes gļotādas tūsku,
asinsvadu stāzi.
Fermenta karboanhidrāzes (stimulē bikarbonātu sekrēciju un
aizsargā balsenes audus no refluksa) mehānisma traucējumi
[4].
Patoģenēze (II)

13. 13
 Sāpes vai dedzināšana kaklā, hronisks klepus (51%)
 Pārmērīga krēpu izdalīšanās (42%)
 Disfonija (71%)
 Disfāgija (35%)
 “Kamola” sajūta kaklā (47%)
 Dienas laikā (vertikālā stāvokļa) reflukss
 Laringospazmas
[5]
Simptomātika pieaugušajiem (I)

14. 14
 Aizsmakums
 Hronisks, rejošs klepus
 Miega apnoja
 Problēmas ēšanas laikā- atraugas
 Svarā pieņemšanās grūtības
[5]
Simptomātika bērniem (II)

15. 15
GERS un LFR simptomu salīdzinājums
(III)

16. 16
Simptomi GERS LFR
Dezināšana Bieži Reti
Ezofagīts Bieži Reti
Barības vada motilitāte Traucēta Normāla
Izpausmes atkarībā no
pacienta pozas, diennakts
laika
Guļus, naktī Vertikālā stāvoklī, dienā
Ārstēšana Regulāra PSI deva Augsta PSI deva
GERS un LFR salīdzinājums

17. 17
 Rētas uz balss saitēm
 Ja ir predisponētība, tad var paaugstināties balsenes vēža
risks, astmas lēkmju biežums, emfizēmas vai bronhīta
attīstības risks
Iespējamās komplikācijas pieaugušajiem
(I)

18. 18
 Čūlas
 Periodiskas auss infekcijas
 Sekretors vidusauss iekaisums
Iespējamās komplikācijas bērniem (II)

19. 19
Laringoskopiskās pazīmes Izpausme punktos
Zembalsesnes tūska 0 (nav) , 2 (ir)
Ventrikulāra obliterācija 0 (nav), 2 (daļēja), 4 (pilna)
Eritēma/hiperēmija 0 (nav), 2 ( lokāla), 4 (difūza)
Balss saišu tūska 0 (nav), 1 (viegla), 2 ( mērena), 3
(smaga), 4 ( polipoīda)
Difūza balsenes tūska 0 (nav), 1 (viegla), 2 ( mērena), 3
(smaga), 4 (obstruktīva)
Mugurējās komisūras hipertrofija 0 (nav), 1 (viegla), 2 ( mērena), 3
(smaga), 4 (obstruktīva)
Granulācijas 0 (nav) , 2 (ir)
Endolaringeālās gļotādas sabiezējums 0 (nav) , 2 (ir)
Punkti kopā 0-26
Refluksa pazīmju tabula
Belafsky et al; 2001

20. 20
 Ļauj izvērtēt klīnisko simptomu izteiktību diagnozes
uzstādīšanas brīdī, kā arī dinamikā pēc ārstēšanas
uzsākšanas.
 Punktu skaits 13 korelē ar pozitīvu ph monitoringu [5]
Refluksa simptomu indekss (RSI)

21. 21
Kā minētās problēmas Jūs ir
ietekmējušas pēdējā mēneša laikā?
0- nav problēmu
5- nopietnas problēmas
1. Aizsmakums vai citas balss problēmas 0 1 2 3 4 5
2. Kairinājuma sajūta kaklā 0 1 2 3 4 5
3. Pārmērīga atkrēpošana vai deguna
tecēšana
0 1 2 3 4 5
4. Grūtības norīt cietu, šķidru pārtiku 0 1 2 3 4 5
5. Klepus pēc ēšanas vai pāriešana
horizontālā stāvoklī
0 1 2 3 4 5
6. Apgrūtināta elpošana vai žņaugšanas
sajūta
0 1 2 3 4 5
7. Mokošs klepus 0 1 2 3 4 5
8. Kamola sajūta kaklā 0 1 2 3 4 5
9. dedzināšana, sāpes aiz krūšu kaula,
skābas atraugas
0 1 2 3 4 5
Punkti kopā

22. 22
 Anamnēze
 Apskate
 Endoskopiska izmeklēšana
 pH monitorings
 Bārija ezofagogrāfija
[5]
Diagnostika (I)

23. 23
Diagnostika (II)
Tūskaina, apsārtusi
balsene; laringeālas čūlas,
mezliņi, granulomas
Granulāra, eksudatīva
virsma, neregulāra robeža,
dziļa iedobe,
grumbuļainība

24. 24
Diagnostika (III)

25. 25
Diagnostika (IV)
pH monitorings (pH-metrija)
 Aizņem 24 h
 Tiek mērīts barības vada satura
pH
 Parāda:
 laiku %/ kopējo laiku pH< 4
refluksu skaitu pH<4
Periodus ar garāko skābes
ekspozīciju
 Priekšrocības: laba
diagnostikas metode
 Trūkumi: diskomforts
pacientam, var būt vazovagālas
epizodes [5]

26. 26
Antirefluksa terapija
1. Fāze: dzīvesveida un diētas modifikācija
2. Fāze: medikamentozā terapija: prokinētiķi, H blokatori, PSI₂
3. Fāze: ķirurģiska ārstēšana
Ārstēšana

27. 27
1. fāze- dzīvesveida modifikācija
 Smēķēšanas pārtraukšana
 Ķermeņa masas samazināšana
 Gultas galvgaļa pacelšana augstāk par 15-20cm
 Izvairīties no pārāk cieša apģērba valkāšanas
 Izvairīties no atgulšanās pēc maltītēm
 Balss terapija
Ārstēšana (I)

28. 28
1. Fāze: diētas modifikācija
 Samazināt kafijas, alkohola, šokolādes, dzirkstošo
dzērienu, sīpolu, piena produktu, kā arī produktu ar
palielinātu tauku saturu lietošanu uzturā
 Izvairīties no pārēšanās
 Izvairīties no ēšanas vismaz 2h pirms naktsmiera
Ārstēšana (I)

29. 29
Medikamenti:
 Antacīdi: Al hidroksīds
 Antisekretorie: PSI, H blokatori₂
 Prokinētiķi: Metoklopromīds, Domperidons, Cisaprīds
Ārstēšana (II)

30. 30
Antacīdi: Tab. Al hydroxidi 400 mg 1-2 x
Atvieglo simptomus, samazina skābes daudzumu, taču
nedziedē
Antisekretorie: H blokatori₂ Tab. Famotidini 20 mg 2 x ,
Tab. Ranitidini 150 mg 1 x
Samazina kuņģa skābes sekrēciju, nedziedē
PSI Tab. Omeprazoli 20 mg 2x nomāc kuņģa skābes
sekrēciju
Tab. Esomeprazoli 40 mg 1x nodrošina adekvātu skābes
supresiju lielam pacientu skaitam [Reichel et al; 2007]
Ārstēšana (II)

31. 31
Prokinētiķi: Tab. Metoclopramidi 5-10 mg 1 x,
Tab. Domperidoni 10-20 mg 1 x
Noņem simptomus, nedziedē, paaugstina kuņģa satura
iztukšošanos
Ārstēšana (II)

32. 32
Ķirurģiskā: Laparoskopiska Nissena Fundoplikācija
Mērķis: atjaunot apakšējā barības sfinktera normālu darbību
Pirms tam ir jāveic kompleksa diagnostika, tai skaitā
elektromiogrāfija
Nosacījumi: Hisa leņķis nedrīkst būt > 30°, nedrīkst būt ↑
intrabdominālais spiediens, nedrīkst būt īss barības vads
Mūsdienās veic reti, izņēmums, ja ir barības vada atveres
trūce. Nav efektīvāka par medikamentu lietošanu.
[7;8]
Ārstēšana (III)

33. 33
Laparaskopiska fundoplikācija

34. 34
1. Плотникова Е.Ю. «Маски» гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Ларингофарингеальный рефлюкс // IDoctor. 2014. № 6(25). С. 28-31.
2. Merati AL, Lim HJ, Ulualp SO, Toohill RJ. Meta-analysis of upper probe measurements in
normal subjects and patients with laryngopharyngeal reflux. Ann Otol Rhinol Laryngol
2005;114: p.177-182
3. Weinberger PM, Terris DJ. Chapter 15. Otolaryngology—Head & Neck Surgery. In:
Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 13e. New York, NY:
McGraw-Hill; 2010.
4. Ford CN. Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux. JAMA
2005;294:p.1534-1540
5. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding
score (RFS). Laryngoscope 2001;111:1313
6. Reichel O, Keller J., Rasp G, Hagerdorn H, Berghaus A. Efficacy of-once daily
esomeprazole treatment in patients with laryngopharyneal reflux evaluated by 24-hour
monitoring. Otholaryngol Head end Neck Surgery 2007; 136:205
7. Ratnasingam D, Irvine T, Thompson SK, Watson DI. Laparoscopic antireflux surgery in
patients with throat symptoms: a word of caution. World J Surg 2011;35:p.342-348
8. Catania RA, Kavic SM, Roth JS, Lee TH, Meyer T, Fantry GT, Castellanos PF, Park A.
Laparscopic Nissen fundoplication effectively relives simptoms in patients with
laryngopharyngeal reflux J. Gastorintest Surg 2007; 11: 1579
Izmantotās literatūras saraksts

35. 35
Paldies par uzmanību!