Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Hronisks vidusauss iekaisums ar holesteatomu

1,822 views

Published on

Darba autore Eva Dručka

Published in: Health & Medicine
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Hronisks vidusauss iekaisums ar holesteatomu

  1. 1. Hronisks vidusauss iekaisums Holesteatoma Eva Dručka MF 5.kurss 15.12.2014.
  2. 2. Otitis media KLASIFIKĀCIJA Otitis media (OM) Akūts OMA Rekurents OMA Sekretors OM Hronisks Hronisks sekretors OM Hronisks strutains OM Hronisks OM “neaktīvs” Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009. Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 16e. PMPH, 2003. Defīnīcija: Jebkuras strukturālas izmaiņas vidusausī, kas saistītas ar permanentu bungplēvītes defektu. Histoloģiski – neatgriezeniskas vidusauss gļotādas izmaiņas. 2
  3. 3. Epidemioloģija - OMC • Vienlīdz bieži skar abus dzimumums • Dominē attīstības valstīs (6-46%) • Vairāk kā 90% attīstās Āzijas dienvidos, Āfrikā, Klusā okeāna rietumu reģionos – Inuīti Aļaskā, Austrālijas aborigēni, īstenie amerikāņi • Prevalence <1% konstatēta ASV, Lielbritānijā • Ik gadu izraisa ~28 000 cilvēku nāvi, galvenokārt, attīstības valstīs http://www.uptodate.com/contents/chronic-suppurative-otitis-media-csom-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=chronic+otitis+media&selectedTitle=3~32 https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_topic/21-s2.0-2002000 3
  4. 4. Riska faktori • Vecums • Rase • Zems sociāli ekonomiskais stāvoklis (nehigiēniski apstākļi) • Telpu pārapdzīvotība, lielas ģimenes • Zems vecāku izglītības līmenis • Pasīvā smēķēšana • Nabadzīgs uzturs, samazināta Zn, Se, Ca, vitamīna A uzņemšana • Aprūpes centros pavadītais stundu laiks (bērnudārzs) • Bērna nebarošana ar mātes pienu • Imūndeficīts (primārs vai sekundārs) • GERS • Biežas augšējo elpceļu infekcijas • Citas saslimšanas – masalas, tuberkuloze, CD, audzēji 4https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_topic/21-s2.0-2002000 Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009. http://www.uptodate.com/contents/chronic-suppurative-otitis-media-csom-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=chronic+otitis+media&selectedTitle=3~32 • Iedzimtas sejas vidusdaļas anomālijas (21. hromosomas trisomija, šķeltas aukslējas, hoānu atrēzija, mikrocefālija, Cri-du- chat sindroms ) • Ciliārā disfunkcija • Anamnēzē atkārototi OMA, vecākiem OMC (maternāli) • Ģenētiskā predispoīcija (IgG receptoru, citokīnu produkcijas gēnu polimorfisms) • Anamnēzē timpanostomijas caurulīte • Alerģijas
  5. 5. Clinical and demographic risk factors associated with chronic suppurative otitis media Akeem O. Lasisi et.al. 2007. 5https://www.clinicalkey.com/#!/content/medical_topic/21-s2.0-2002000 Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009. http://www.uptodate.com/contents/chronic-suppurative-otitis-media-csom-pathogenesis-clinical-manifestations-and-diagnosis?source=search_result&search=chronic+otitis+media&selectedTitle=3~32
  6. 6. Biežākie ierosinātāji • Ps. aeruginosa • St. aureus • E. coli • Proteus spp. • Klebsiella spp. • Bacteroides spp. • Fusobacterium spp. 6Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009. • Asperigillus spp. • Candida spp.
  7. 7. Nasal Colonization of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Patients with Chronic Suppurative Otitis Media Eun Jung Lee et.al. 2012 7http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3936563/
  8. 8. Patoģenēze I OMC Vides faktori Ģenētiskie faktori Tuba auditiva 8http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0165587605004039
  9. 9. Patoģenēze II • Neatgriezeniskas iekaisīgas izmaiņas vidusausī, aizauss paugurā • Loma tuba auditiva disfunkcijai • Baktērijas iekļūst vidusausī caur TM perforāciju vai caur tuba auditiva. Noris organisma mediēta imūnā atbilde (persistējoša tūska, granulācijas audi, limfocīti, makrofāgi, plazmocīti) • Iespējama vidusauss epitēlija metaplāzija – kubiskais epitēlijs pārvēršas par daudzrindu epitēliju, paaugstinot mukoīda sekrēciju • Granulācijas audi kļūst fibrotiski, noris to adhēzija pie vidusauss struktūrām • Da Costa kopā ar kolēģiem ieguva datus, ka neatkarīgi no bungplēvītes (TM) stāvokļa attīstās osikulāras izmaiņas un granulācijas audi pie OMC • Vai OMC ir OMA turpinājums? 9Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 17e. PMPH, 2009
  10. 10. Bungplēvītes (TM) retrakcija TM retrakcijas stadijas • I – TM retrakcija • II – retrakcija ar incus kontaktu • III – vidusauss atelektāzi • IV – adhezīvs OM Atelektāzi - TM retrakcija virs promontorium un dzirdes kauliņiem – Sekretori otīti un atkārtotas infekcijas veicina izmaiņas TM, kas pieļauj tālāku “iestiepšanos” vidusausī – Nozīme mastoideum hipopneimatizācijai Adhezīvs OM – mediāli retraktētā TM pilnībā obliterē vidusauss telpu un neatgriezeniski aizvieto normālo gļotādu, adhezējoties pie promontorium 10Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 16e. PMPH, 2009.
  11. 11. 11 Adhezīvs OM http://me.hawkelibrary.com/new/main.php?g2_itemId=1177
  12. 12. Biofilms and chronic otitis media: an initial exploration into the role of biofilms in the pathogenesis of chronic otitis media Hoa M. et. al, 2010 12https://www.clinicalkey.com/#!/search/chronic%2520otitis%2520media%2520pathogenesis
  13. 13. Serum myeloperoxidase activity, total antioxidant capacity and nitric oxide levels in patients with chronic otitis media. Garça MF et.al. 2013 13http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23756625.1
  14. 14. Attenuated TLRs in middle ear mucosa contributes to susceptibility of chronic suppurative otitis media Yu Si et.al. 2014. 14Human Immunology 75 (2014) 771–776
  15. 15. 15 Attenuated TLRs in middle ear mucosa contributes to susceptibility of chronic suppurative otitis media Yu Si et.al. 2014. Human Immunology 75 (2014) 771–776
  16. 16. 16Human Immunology 75 (2014) 771–776 Attenuated TLRs in middle ear mucosa contributes to susceptibility of chronic suppurative otitis media Yu Si et.al. 2014.
  17. 17. Bunplēvītes perforācija • Centrāla / margināla • Subtotāla / totāla • Epitimpāniska / mezotimpāniska 17Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 16e. PMPH, 2003.
  18. 18. Holesteatoma
  19. 19. Holesteatoma. Ievads • 1829. gadā raksturota kā “pērļainais audzējs” – saistībā ar dekvamētā epitēlija drūzām, kas veidojas no plakanā epitēlija ieslēgumiem • Terminu pirmo reizi lietoja 1838. gadā Johaness Mullers, aprakstot “epidermal inclusion cyst” temporālā kaula pneimatizētajā daļā • Definīcija - keratinizēta plakanā epitēlija ektopisks novietojums vidusauss kubiskā epitēlija lokalizācijas vietā • Plakanais epitēlijs veido holesteatomas “matriksu”, kas lokalizējas virs “perimatriksa”, kas satur iekaisīgos fibrozos audus • Holesteatoma nesatur taukaudus vai holesterolu!!! • Svarīgums – piemīt temporālā kaula erodēšanas potenciāls 19Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 16e. PMPH, 2009.
  20. 20. Epidemioloģija • ~10% COM komlicējas ar holesteatomu • Ikgadējā incidence 3-12/100 000 • Biežāk novēro Kaukāziešiem • Prevalē vīriešu dzimuma aprindās • Iedzimta holesteatoma veidosies embrionālu attīstības traucējumu dēļ 20Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 16e. PMPH, 2009.
  21. 21. Klasifikācija 21 Holesteatoma Pēc attīstības Iegūta Primāra Sekundāra Iedzimta Pēc lokalizācijas Attikas Sinusa Tensa Snow, J. B., Wackym, P. A. Ballenger’s Otothinolaryngology Head and Neck surgery 16e. PMPH, 2009.
  22. 22. 221. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009 Aurālas holesteatomas attīstības teorijas
  23. 23. Riska faktori • Ilgstoša tuba auditiva disfunkcija • Ilgstoša miringotomijas caurulītes ievietošana; multiplas atkārtotas epizodes (paaugstina risku īpaši bērniem < 5 gadiem) • Pozitīva ģimenes anamnēze • 21. hromosomas trisomija • Turner sindroms • Aukslēju šķeltne • Kraniofaciālas anomālijas 23http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8f- f2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=115151
  24. 24. 241. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009
  25. 25. 251. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009
  26. 26. 26http://web.a.ebscohost.com/dynamed/DisplayEPFT?db=mnh&AN=18350760&ftt=p&site=ehost-live&direct=true&linktitle=Cholesteatoma&currentchunkiid=115151&sid=767afb6e-fd94-485c-b394- 20597dca40b1@sessionmgr4003&vid=0
  27. 27. Sūdzības • Agrīnas stadijās asimptomātiska norise • Visbiežākie pirmie simptomi - dzirdes pavājināšanās, otorrhea • Sāpes var norādīt uz plašu infekciju un iespējamām intrakraniālām komplikācijām • Slimības norise: – Atkārtota auss infekcija, ko nevar izārstēt ar a/b – Slimības norisei “mānīga” gaita un lēna progresēšana • Velīnie simptomi, norādot uz smagu slimības gaitu – n.facialis vājums, vertigo, sāpes 27http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8f- f2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=115151
  28. 28. Patoģenēze • 20.gs sākumā uzskatīja, ka kaula destrukcija notiek saistībā ar spiediena izraisītu nekrozi, bet šobrīd ir zināms, ka tas ir osteoklastu aktivācijas procesa rezultāts • Izdalītie enzīmi ietekmē osteoklastus – kolagenāze, sārmainā fosfotāze, katepsīnam līdzīgie proteolītiskie enzīmi • Kaulu modelēšanu ietekmē līdzsvars starp RANK(NF-kB) un RANKL receptors (NF-kB ligands) – tie atrodami uz dendrītiskajām šūnām, hondrocītiem, osteoklastu prekursoriem un nobriedušiem osteoklastiem • Pētījumos perimatriksā atrasts pieaugošs skaits osteoklastu prekursoru, paaugstināta RANKL ekspresija, osteoprotegerīns, makrofāgu koloniju stimulējošais faktors • Holesteatomas inducētais iekaisuma process veicina RANKL ekspresiju stromas šūnās un aktivē T-lym, kas veicina osteoklastogenēzi 281. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009
  29. 29. • Keratinizēto drūzu pH ir skābs, kas arī varētu veicināt Ca hidroksilapatīta demineralizāciju • Citi pētījumi uzrāda, ka keratīns inducē iekaisumu (kā svešķermeņa granuloma), veiconot kaula destrukciju • Biofilmas!!! 291. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009
  30. 30. 301. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009
  31. 31. Bakteriālā flora 31 Holesteatomas drūzas ir labvēlīga vide baktēriju attīstībai 1. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009
  32. 32. Sūdzības • Agrīnas stadijās asimptomātiska norise • Visbiežākie pirmie simptomi - dzirdes pavājināšanās, otorrhea • Sāpes var norādīt uz plašu infekciju un iespējamām intrakraniālām komplikācijām • Slimības norise: – Atkārtota auss infekcija, ko nevar izārstēt ar a/b – Slimības norisei “mānīga” gaita un lēna progresēšana • Velīnie simptomi, norādot uz smagu slimības gaitu – n.facialis vājums, vertigo, sāpes 32http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8f- f2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=115151
  33. 33. Holesteatomas radītās komplikācijas Kaulu erozija – dzirdes kauliņi, auss kapsula, fallopian canal, tegmen tympani, tegmen mastoideum • Osteolītiska ietekme • Dzirdes kauliņi – biežāk incus -> veicina konduktīvu dzirdes zudumu – Incus tiek skarts pirmais, pēc tam stapes • Auss kapsula – biežāk skar laterālo pusloka kanālu, retāk cochlea • N.facialis skaršana – tā paralīze vai raustīšanās epizodes 331. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009 2. http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8f- f2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=115151
  34. 34. Izplatība iekšējā ausī: • Vertigo, līdzsvara traucējumi • Labrinta fistula – Labrinta fistula novērota 10% holesteatomas pacientu -> sensoneirāls dzirdes zudums (SNDZ), vertigo • SNDZ rodas sekundāri strutainam labrintītam vai gliemeža matiņu šūnu zuduma dēļ holesteatomas tuvumā • Sensoneirāls dzirdes zudums Dzirdes zudums – konduktīvs, sensoneirāls, jaukts Citas komplikācijas: • Subperiostāls abscess, mastoidīts, Bezold’s abscess- cervikāls abscess, kas rodas pēc mastoid erozijas un infekcijai izplatoties uz m.sternocleidomastoideum, apicitis, petrositis 34 Holesteatomas radītās komplikācijas II 1. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009 2. http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8f- f2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=115151
  35. 35. Intrakraniālās komplikācijas • Attīstā erodējot tegmen tympani • Intrakraniāla infekcija • Smadzeņu abscess • Meningīts • Laterālo vai sigmoīdo sinusu tromboze • Subdurāls abscess vai empiēma • Otiska hidrocefālija • Cerebrāla hernia • CSŠ tecēšana 35http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb-ad8f- f2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=115151
  36. 36. Diagnostika • Klīniskā aina – daļa asimptomātiska; savukārt citām pievienojusies aktīva bakteriāla infekcija un izraisa strauju kaula destrukciju – Anamnēze (bērnībā OM, miringotomija) – Konduktīvs dzirdes zudums, sāpes – Otoreja (purulenta, nepatīkama aromāta) – Komplikāciju izvērtējums • Otoskopija! • Nepieciešamības gadījumā mikroskopisks, endoskopisks novērtējums vai ķirurģiska izmeklēšana • CT – izvērtē os temporale – Noderīga OP plānošanā, nepieciešama visām revīzijas mastoīda OP • MRI – papildus izvērtē mīkstos audus 361. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009
  37. 37. Ārstēšana • Ķirurgiska pieeja – priekšrocības: novērš iespējamās komplikācijas, veic vidusauss rekonstrukcija • Lēmums par ķirurģisku pieeju atkarīgs no – slimības gaitas, plašuma, komplikāciju esamības, mastoīda pneimatizācijas, tuba auditiva funkcijas, dzirdes stāvokļa abās ausīs,pacienta faktoriem,LOR speciālista prasmēm • Ķirurģiskās pieejas – attikotomija, vienkārša mastoīdektomija, radikāla mastoīdektomija, modificēta radikāla mastoīdektomija, Bondy procedūra • Labrinta fistulas, n.facialis paralīzes, intrakraniālu komplikāciju gadījumā ķirurģiska iejaukšanās jāveic pēc iespējas ātrāk! • Ja holesteatoma (H) vienīgajā dzirdošajā ausī – jāveic rūpīga sagatavošanās, OP plānošana, perioperatīvi a/b, GK, osikulāra rekonstrukcija • Konservatīvi izņem iesprūdušo keratīnu –tieši vai ar skalošanu • Ja ķirurģiska iejaukšanās nav vēlama vai iespējama – lai noturētu H stabilu, veic skalošanu ar etiķi, destilētu ūdeni, 70% izopropilspirtu (1:1:1) 371. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009
  38. 38. Ķiruriskas ārstēšanas pieejas 381. Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, 2009
  39. 39. Prognoze • Lielākā daļa holesteatoma var tikt efektīvi izoperētas • Pastāv smagu komplikāciju risks, ja neveic radikālu ķirurģiju • Prognoze atkarīga no lokalizācijas, izmēra, invāzijas apjoma, infekcijas klātbūtnes • Recidīva risks pie atvērtas procedūras <5% • Recidīvu risks pie slēgtas procedūras 20-40% 391. https://www.clinicalkey.com/#!/topic/cholesteatoma
  40. 40. Klīniskais gadījums
  41. 41. Ārējās auss ejas holesteatoma • Iespējama, bet reta patoloģija • 1979.-2005. gadam reģistrēti 48 gadījumi • 25 primāri iegūtas • 23 sekundāri iegūtas – 9 postoperatīvas – 5 postinflamatoras – 7 postirradiācijas – 2 posttraumatiskas 411. http://web.b.ebscohost.com/dynamed/detail?vid=4&sid=eb576609-7f54-43bb- ad8ff2251452005b%40sessionmgr113&hid=110&bdata=JnNpdGU9ZHluYW1lZC1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=dme&AN=115151
  42. 42. 42
  43. 43. Klīniskā gadījuma apraksts • Intrakraniālu abscesu veidošanās no ārējās auss ejas holesteatomas ir ekstrēmi reti! • Sākotnēji sistēmisku a/b kurss • Veikta radikāla mastoīdektomija, izņemti skartie audi līdz mugurējās bedres dura mater - tās defekta slēgšanai pielietota fascia temporalis • Postoperatīvais periods bez komplikācijām • Izrakstīta 14.dienā • Atkārtota vizīte pēc 3 mēn – subjektīvu/objektīvu datu par recidīvu nav 43Primary external auditory canal cholesteatoma presenting as cerebellar abscess. Indian Journal of Otology,2013, Volume 19, Issue 2
  44. 44. 44

×