Ringkasan dari dokumen tersebut adalah: 1. Dokumen tersebut merangkum 7 langkah menuju keselamatan pasien di fasilitas kesehatan. 2. Langkah-langkah tersebut meliputi membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, memimpin dan mendukung staf, mengintegrasikan pengelolaan risiko, mengembangkan sistem pelaporan, melibatkan pasien, belajar dari pengalaman, dan mencegah cedera.

1. 7 Langkah menuju
Keselamatan Pasien

2. Nama : dr. Arda Yunita Subardi, MARS
Alamat : Graha Kalimas D-2, Setiadarma-Tambun
No.Tlp : 081 767 36036
E-mail : arda.yunita@yahoo.com / arda.yunita.dr@gmail.com
Riwayat Pendidikan :
S1-Profesi : FK UNTAR
S2 : KARS FKM UI
Pengalaman Kerja :
1996-1997 : Dokter Fungsional Pkm Ubung, Loteng, NTB
1998-1999 : Kepala Pkm Bonjeruk, Loteng, NTB
2000-2004 : Kepala Pkm Gerung, Lobar, NTB
2004-2005 : Kepala Pkm Lingsar. Lobar, NTB
2005-2007 : Pelaksana Seksi Rekam Medik/SIRS dan Perencanaan
2007-2009 : Kepala Seksi Penunjang Medik, RSUD Kab. Bekasi
2009-2010 : Kepala Seksi Pengembangan RS, RSUD Kab. Bekasi
2010-2012 : Kepala Seksi Pelayanan Medik, RSUD Kab. Bekasi
2013-2016 : Kepala Pkm Cikarang, Kab. Bekasi
Jan 2016-Mar 2017 : Kepala Pkm Sukajaya, Kab. Bekasi
Mar 2017-Saat ini : Kepala Pkm Cikarang, Kab. Bekasi
Curriculum Vitae

3. Pengalaman Organisasi Profesi & Kemasyarakatan :
 Bendahara IDI Periode 2009-2017 (3 Periode)
 Bendahara Koperasi IDI
 Bendahara Koperasi RSUD
 Pengurus yayasan Al’Ard
Seminar & Diklat :
 Diklat Pim 4
 Pengadaan Barang/jasa (L4)
 WS Patient Safety, KKP-RS-PERSI
 Bimtek Leadership Pimpinan RS
 Bimtek Keuangan BLUD
 Bimtek Cost-Containment
 Bimtek Hospital Building
 Pelatihan Pendamping Akreditasi Puskesmas
 Pelatihan Tehnis Manajemen Fasilitas Kesehatan RS
Curriculum Vitae

4. 1. Membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan pengelolaan aktifitas risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan
Pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi Keselamatan
Pasien
7 Langkah menuju
Keselamatan Pasien

5. Puskesmas mampu belajar tentang KP  Pimpinan harus menciptakan budaya :
staf berbagi informasi secara bebas  KP meningkat
Caranya :
1. Assessment Budaya Pkm, apakah sudah ada budaya keterbukaan dan adil
2. Buat Kebijakan dan Prosedur yg kondusif untuk Budaya, dimana :
 Staf dapat berbicara kpd rekan kerja serta para manajer ttg IKPdimana
mereka terlibat didalamnya
 Penelaahan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) Fokus pada Mengapa hal itu
terjadi, bukan sekedar Siapa yang terlibat.
 Staf diperlakukan secara adil dan mendapat dukungan bila terjadi IKP
 Alat Analisis digunakan utk menentukan Faktor yg berpengaruh pada
kegiatan seseorang.
1. Bangun Kesadaran akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan Kepemimpinan & Budaya yang adil dan terbuka

6.  Budaya keselamatan butuh kepemimpinan yg kuat, serta kemauan
untuk mendengarkan.
A. Tiga kegiatan memberikan dampak yg besar :
1. Briefing tentang KP langsung oleh pimpinan atau kunjungan Tim
KP yg teratur di Pkm, pertemuan staf & pasien utk secara khusus
mendiskusikan hal2 tentang keselamatan
2. Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2
peningkatan KP. Pimpinan harus mendorong diskusi ttg IKP yg
telah terjadi, telah dicegah atau hampir terjadi (KNC)
3. Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik
merupakan hal yg vital, agar staf memahami kontribusi mereka
dalam KP, dan mereka terdorong untuk berpartisipasi.
2. Pimpin dan dukung Staf
Bangunlah komitmen & fokus yang kuat dan jelas tentang KP di
Puskesmas

7. B. Tambahan Peran & Tanggung jawab yg jelas juga sangat bermanfaat :
1. Tunjuklah Penggerak KP utk setiap unit/bagian dan pastikan bahwa
mereka mengambil bagian dalam agenda Manajemen Risiko serta
Clinical Governance
2. Calonkan suatu badan eksekutif untuk mengawasi manajemen risiko
dan Keselamatan Pasien
3. Tunjuklah seseorang yg cukup senior, mempunyai akses ke Pimpinan,
yg bertanggung jawab untuk manajemen risiko dan idealnya adalah
bagian dari suatu tim sentral yg bisa melakukan pendekatan yg
terintegrasi

8. KP bisa diperbaiki bila para pemimpin dapat menjawab secara positif
pertanyaan tentang :
1. Apakah KP tercermin dalam strategi, struktur, fungsi & sistem di Pkm?
KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non klinis, kesehatan
dan keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis
2. Apakah obyektif KP tergambar dlm strategi & rencana Clinical
Governance yg dibuat?
3. Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap unit di proses ke “Risk
Register” Puskesmas? Apakah selalu Up-to-date? Apakah melakukan
penerapan rencana aksi, ditindaklanjuti dan dipantau?
4. Apakah agenda Kepala Pkm terstruktur untuk memastikan bahwa
Manajemen Risiko & KP sejalan dan setara dengan target keuangan
dan kinerja?
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi
& asesmen hal yg potensial bermasalah

9. Pelaporan IKP adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan pasien yg
lebih aman.
Tiga kegiatan yg penting adalah :
1. Mendorong seluruh staf untuk melaporkan masalah KP, khususnya
kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah. Tingkatan pelaporan yg tinggi
biasanya ada pada Pkm yang lebih aman.
2. Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat yg lebih tinggi utk proses
pembelajaran bersama
3. Upaya kurangi tingkat keparahan insiden : manajer risiko harus melihat
semua laporan dari kematian pada KTD sebelum dikirim ke KKP. Pimpinan
Pkm harus menerima laporan & rencana kegiatan dari semua kematian yg
secara langsung berhubungan dengan IKP.
4. Kembangkan Sistem pelaporan
Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian/insiden,
serta Pkm mengatur Pelaporan kepada Dinkes/KKP

10.  RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman! Pasien & Staf perlu tahu
bilamana terjadi sesuatu yg merugikan dan mereka dilibatkan dalam
penelitian insiden.
 Ini dapat dilakukan dengan :
1. Membuat suatu kebijakan keterbukaan yang aman
2. Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan
dan kemudian memberikan pelatihan kepada staf,
3. Melibatkan para pasien, bila memungkinkan keluarga mereka dan
Staf dalam melakukan Analisis Akar Masalah (RCA) dari IKP yang
menuju pada cedera yang parah atau kematian.
4. Melibatkan para pasien dan keluarga serta Staf dalam membuat
rekomendasi dan solusi yang dikembangkan dari suatu IKP.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dengan pasien

11.  Layanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita senantiasa
belajar dari IKP, baik secara lokal maupun nasional.
 Hal ini dapat dicapai dengan cara :
1. Gunakan tehnik RCA atau Audit kejadian yg signifikan untuk
menginvestigasi insiden secara efektif,
2. Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang setara,
telah menerima pelatihan KPRS dan menjadi Tim Investigasi serta melatih
yang lain;
3. Pimpinan mengambil bagian dalam sekurang2nya satu RCA review setiap
tahunnya;
4. Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkat keparahan insiden, dan hasil
pembelajaran dari insiden, untuk menilai adanya perbaikan yang
berkesinambungan. Laporkan secara rutin kegiatan ini kepada dewan
direksi (Kepala Puskesmas).
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

12.  Kemajuan yang nyata akan terjadi dalam melaksanakan suatu layanan
kesehatan yg lebih aman, bila perubahan penting telah diimplementasikan.
 Langkah pertama haruslah :
1. Menelaah pola kegiatan di RS yg sudah sesuai dengan rekomendasi dan
solusi dari temuan secara lokal, regional maupun nasional;
2. Unit/Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya, serta
mengikuti investigasi lokal dan nasional, memastikan rekomendasi
diimplementasi dan dievaluasi, memeriksa apa yg masih harus dikerjakan
dan umpan balik kegiatan RS/Pkm kepada KKPRS
3. Membangun suatu network dengan RS/Pkm lain untuk belajar dari
mereka yg telah berhasil mengimplementasikan solusi dan menekan KTD.
7. Cegah cedera melalui Implementasi Sistem KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah untuk
melakukan perubahan pada sistem pelayanan

13. SPEAK-UP
Speak up if you have questions or concerns : it’s your right to
know
Pay attention o the care you are receiving
Educate yourself about your diagnosis, test and treatment
Ask a trusted family member or friend to be your advocate
Know what medications you take and why you take them
Use a health-care provider that rigorously evaluates itself against
safety standards
Participate in all decisions about your care
Tahun 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien/masyarakat.
WHO : “WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

14. SELAMAT BERKARYA