TC İÜ İTF Üroloji AD Dergi Kulübü Makale özeti Contemporary Management of the Painful Bladder: A Systematic Review

1. Dr. Yasin YİTGİN

2. GİRİŞ
• Ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistit üriner
depolama ve pelvik ağrı semptomları
• Kronik pelvik ağrı, tekrarlayan acil işeme hissi
veya sık işeme hissi gibi en az bir üriner semptom
ile beraberlik gösterir.
• İCSİ-PS hastaların yaygın işeme ve ağrılı
semptomlarını tanımlamada en güvenilir tanı
aracı olarak bilinir.

4. GİRİŞ
• Amitriptilin, hidroksizin ve pentosan polisülfat
sodyum gibi oral ve intravezikal ajanlar.

5. GİRİŞ
• Amaç:
-eleştirel incelemeler yapmak
-verilerden güncel tedavi yaklaşımlarını ortaya
çıkarmak
-PBS/İC için etkin tedavi üzerinde klinik anlaşma

6. KANIT TOPLAMA
• Literatür araştırması
-1990 ile eylül 2010 arası
-ağrılı mesane sendromu, interstisyel sistit, aşırı aktif
mesane, tedavi modaliteleri

7. KANIT TOPLAMA
• Dışlama kriterleri
-İngilizce olmayan
-insansız çalışmalar
-olgu sunum, özet
-10 hastadan az

8. KANIT TOPLAMA
• Değerlendirme sonuçları
-persistent urge to void_urinary urgency
-RCTs SMD ye göre değerlendirildi. (0.2, 0.5, 0.8)

9. KANIT SENTEZİ
• 299 çalışmanın 86 sı dahil edildi.
• 86 çalışmanın 29 u RCTs.
• 1990-2011, 1999 hasta
• Ortalama 22.14 hafta

10. • Jadad skoru na göre 29 çalışmanın 19 u yüksek
kalite randomize kontrollü.
JADAD Skoru (Jadad et al 1996)
0-5 arasında
Randomizasyon
Randomize mi?
Randomizasyon yöntemi uygun yapılmış mı?
Körleme
Çalışmayı tamamlamayan tüm hastalar da rapor edilmiş
mi?

11. KANIT SENTEZİ
• İCSİ de SMD etki düzeyi:
4 çalışmada (0.8)
CyA - PPS, sakral - pudendal nöromodülasyon,
amitiptilin - plasebo, hiperbarik oksijen - normal
hava

12. KANIT SENTEZİ
4 çalışmada (0.5)
BoNT/A (+) HD - HD, RTX - plasebo, BCG – plasebo
9 çalışmada (0.2)
BoNT/A (+) HD - HD, RTX - plasebo, HD (+) PPS - HD
veya plasebo, BCG - plasebo, L-arginin - plasebo ,
lidokain (+) NaHCO3 - plasebo

13. • Ağrıda SMD etki düzeyi
6 çalışmada (0.8)
BoNT/A(+)HD - HD, CyA - PPS, PPS(+) heparin -heparin
hiperbarik 02 - normal hava, amitriptilin -placebo,
RTX - placebo

14. 5 çalışmada (0.5)
RTX - placebo, BCG - placebo, BoNT/A periurethral
injections, L-arginine ve simetidin
11 çalışmada (0.2)
BoNT/A(+)HD - HD, RTX - placebo, BCG - (DMSO)
dimethylsulfoxide, hydroxyzine (+)PPS - hydroxyzine,

15. SMD geniş fark düzeyi
-CyA; İCSİ, ağrı ve sık işeme hissi
-Amitriptilin; ağrı ve acil işeme hissi
-Hiperbarik 02; İCSİ ve ağrı
-PPS(+)heparin; ağrı ve sık işeme hissi

16. RCT olmayan çalışmalarda tedavi
etkinliği
• 41 non-RCT (1991-2011 , 4855 hasta)
6 retrospektif – 35 prospektif
• 1418 hasta çalışmayı tamamladı
• 16 nRCT – NIDDK kriterleri
• 3 nRCT – ESSIC kriterleri
• Takip süresi: 4 – 464 hafta (ortalama 73.79
hafta)

17. RCT olmayan çalışmalarda tedavi
etkinliği
• 8 çalışma – intravesikal botilinium A toksin
enjeksiyonu
• 6 çalışma – oral PPS
• 2 çalışma – nöromodülasyon
• 3 çalışma – intravesikal GAG ve BCG
uygulanması
1 çalışma dışındakiler 4 tedavi şeklinden en az
1’inin etkili olduğunu göstermişler.

18. RCT olmayan çalışmalarda tedavi
etkinliği
• Van Ophoven ve Hertle’nin yaptığı
çalışmalarda:
• 1 hafta ara ile 20 mg’dan 40 mg’a yükselterek
5 hafta boyunca günde 2 kez olmak üzere 40
mg oral duloksetin tedavisinin ICSI , ağrı, acil
işeme hissi ve sık işeme hissi üzerine
faydasının olduğu gösterilememiş

19. RCT olmayan çalışmalarda tedavi
etkinliği
• 6 haftalık takiplerde amitriptilin tedavisi alan
hastaların %25’inin yan etki nedeniyle tedaviyi
bıraktığı görülmüş.
• CyA 2 çalışmada kullanılmış olup, küçük
örneklem grubunda uzun dönemde terapötik
etkisi görülmüş.
• Mesane enflamasyonunun var olup olmaması
açısından incelemede çalışma sonuçları
arasında fark görülememiş.

20. Tablo 2

21. Cerrahi tedavi
• 9 çalışma: (1995-2007 , 218 hasta)
5 retrospektif / 4 prospektif
• 1 çalışma: Hunner ülserlerinin neodymium-yttrium-
aluminum-garnet lazer ablasyonu
• 4 çalışma – NIDDK kriterleri
• 92 ile 412 hafta arası takip(ortalama 219.1 hafta)
• Standardize edilmiş semptom sorgulaması sadece 2
çalışmada mevcut
• Ağrıda iyileşme: %2-100 hastada, ama çoğu çalışma
standardize edilmemiş sorgulama sistemine sahip

22. Tablo 3

23. Multimodal tedavi
• 7 prospektif çalışma: (2002- 2010 , 292 hasta )
• 5 çalışma – NIDDK
• 4 çalışma – standardize edilmiş sorgu sistemi
• 3 çalışma – VAS görsel analog skala skoru
• Ağrıda iyileşme:7 çalışma
• İşeme sıklığında azalma:3 çalışma
Sadece 1 çalışmada yüksek yan etki oranı
raporlanmış(%75.6, TAD ve siklooksijenaz inhibitör
kombinasyonu - %10.8 tedaviye devam etmeme)

24. Tablo 4

25. Yan etkiler
• Oral amitriptilin : yüksek yan etki oranı(%79-
88, plasebo:%21-72) (ağız kuruluğu,
başdönmesi, GIS yan etkileri)
• Antibiyotik tedavisi: %80 , plasebo:%40
(bulantı, kusma, diarre, başağrısı, başdönmesi,
döküntü)
• Oral PPS: %1-80
• İntravesikal kondroitin sülfat: %76.9 hastada
en az 1 yan etki

26. Yan etkiler
• İntravesikal BCG:%50 hastada irritatif
semptomlar
• İntravesikal RTX: uygulama sırasında ağrı
• CyA – 30 hasta – kan basıncı↑ , serum
kreatinini↑ - 6 aylık takipte %25 bırakma
oranı(AUA guideline’ında 5ci sıra tedavi)
• PPS – 18 hasta – GIS yan etkiler, başağrısı,
kırgınlık ve 1 hastada görülen gross hematüri –
6 aylık takipte %12.5 bırakma oranı

27. Sonuçlar
• 29 RCT’nin 9’unda 4 sonuçla ilgili veri mevcut:
1) ICSI sorgulamasında değişme
2) Ağrı
3) Sıkışma
4) İşeme sıklığı

28. Sonuçlar
• Bu çalışmaların meta-analizi CyA tedavisi
alanlarda(günde 2 kez 1.5mg/kg, 6 aylık
tedavi) PPS tedavisi alanlara oranla yüksek
etkinlik oranına sahip olduğunu göstermiş(ICSI
, ağrı ve işeme sıklığı sonuçlarında)

29. Sonuçlar
• Amitriptilin:
1) Günde 1 kez 25 mg’dan 100 mg’a yükselen
doz(4 aylık tedavi) plaseboya oranla ağrı ve
sıkışma açısından anlamlı farkla etkili
2) Günde 1 kez 10 mg’dan 75 mg’a yükselen
doz(12 haftalık tedavi) plaseboya oranla ICSI
ve işeme sıklığı açısından anlamlı farkla etkili

30. Sonuçlar
• Van Ophoven ve ark. VS Foster ve ark.
↓ ↓
NIDDK semptom kriterlerini Daha önce IC için
karşılayan hastalar tedavi almamışlar
Daha önce IC için medikal
tedavi almış hastalar

31. Sonuçlar
• Van Ophoven ve ark. VS Foster ve ark.
2 çalışma sonucunda yüksek doz ve uzun süre
amitriptilin tedavisinin yüksek oranda yan
etkilere rağmen semptomları iyileştirdiği
görülmüş.

32. Sonuçlar
• İntravesikal RTX: (çelişkili 2 sonuç)
1) İntravesikal 0.001 μM RTX ağrı ve işeme
sıklığında büyük etkisi olduğu gösterilmiş, ama
0.10 μM RTX’nın sıkışma hissinde etkili olduğu
gösterilmiş
2) Payne ve ark. RTX ile yapılan tek yüksek
kaliteli RCT’sinde IC tedavisinde RTX’nin
plasebodan anlamlı olarak farklı olmadığı
gösterilmiş

33. Sonuçlar
• İntravezikal BCG:
1 yüksek kaliteli RCT çalışma kısıtlı etkisi
olduğunu göstermiş. Bu ve diğer çalışma
sonuçlarına göre biz AUA guideline’nın önerdiği
gibi BCG tedavisinin sadece araştırma nedenli
tedavilerde kullanılması gerektiğini onaylıyoruz

34. Sonuçlar
• Hiçbir RCT 4 sonuç parametresinde birlikte
yüksek etkinlik olan tedavi gösterememiştir

35. Sonuçlar
• RCT olmayan çalışmalarda tedaviyi bırakma
oranları yüksek(en sık neden oral PPS tedavisi)
• Bu çalışmalar arasında en uzun takip(240 ay)
ve yüksek sayıda hasta Hanno’nun
çalışmasında mevcut - bu çalışmaya göre de
oral PPS(100mg, 3x1) %50 oranında ağrı ve
sıkışma hissinde pozitif yanıta neden olmuş.

36. Sonuçlar
• Günümüzde IC tedavisinde Botulinium A
toksininin kullanımı artmıştır. Ama buna rağmen
nörotoksin her zaman 3’cü düzey kanıt derecesi
ile 2’ci sıra tedavi olarak kabul edilir.
• Bütün prospektif çalışmalar intradetrusor
botilinium A enjeksiyonunun ağrı ve sık işeme
hissinde anlamlı azalmaya neden olduğunu
göstermiştir ama maalesef ki sadece 3 çalışmada
standardize edilmiş sorgulama sistemi mevcut.

37. Sonuçlar
• Trigon enjeksiyonu ekstra fayda sağlar mı?
- Ramsey ve ark. enjeksiyon sahasını tanımlamamış
- Kuo ve ark. trigon enjeksiyonunun ekstra
katkısının olmadığını göstermiş
- Pinto ve ark. sadece trigon enjeksiyonunun
anlamlı derecede klinik iyileşmeye neden
olduğunu göstermiş
- Giannantoni ve çalışanları trigondan lateral ve
mesane arka duvarına yapılan enjeksiyonlarda
pozitif sonuçlar elde etmişler.

38. Sonuçlar
• Cerrahi tedavi?
Refrakter PBS/IC tedavisinde en son seçenek
olarak kullanılmalıdır

39. Varılan Sonuç
• RCT ve non-RCT’lerin meta-analizinde
metodolojide, semptom seçilmesinde, tedavi
ve takip süresinde büyük heterojenite olması
nedeniyle fizyopatoloji net olarak ortaya
konamamış ve bu nedenle kesin ve net PBS/IC
tedavisinde yöntem seçilememiştir.
• Bu çalışma ileride yapılacak olan çalışmaların
optimizasyonu için teşvik olarak görülmelidir.