1. Bulantı ve Kusmaya
Yaklaşım
Kanıta Dayalı Değerlendirme
Prof. Dr. Vedat Köseoğlu
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
Çocuk Onkolojisi Bilim Dalı
2. Kanser tedavisinde kemoterapi ve
radyoterapinin intensifikasyonu hem
tedavinin etkinliğinin hem de yan
etkilerinin artmasına yol açmıştır .
3. Bulantı ve kusma neredeyse hemen bütün
kanser hastalarının tedavileri süresince
karşılaştıkları en önemli ve yaşam kalitesini
etkileyen yan etkilerden birisidir.
Tanımlar
4. Bulantı: Kaçınılmaz bir şekilde kusma
ihtiyacının hissedilmesidir.
Kusma: Mide içeriğinin zorlu bir şekilde
dışarı çıkartılmasıdır.
Tanımlar
5. Kusma medullar lateral retiküler formasyon
içerisinde yerleşmiş kusma merkezinin
uyarılması sonucunda orta çıkmaktadır.
Kusma fizyolojisi
6. Bu merkeze 5 ana merkezden afferent uyarılar
gelmektedir.
1. Kemoreseptör trigger zon (CTZ)
2. Organların vagal ve sempatik
afferentlerinden
3. İntrakranial basınç değişikliklerini
algılayan orta beyin reseptörlerinden
4. Hareket ve posizyonu saptayan labirintten
5. Yüksek SSS yapılarından (Limbik sistem)
Kusma fizyolojisi
7. •Medulladaki kusma merkezi ilaçlar,
patolojik durumlar veya radyasyon
tarafından uyarılabilir.
•Kortikal stimülasyonlar hoşlanılmayan
durumlar veya kokular gibi bazı psişik
faktörlerden de etkilenebilmektedir.
•Hareket, bulantı ve bazı gastrointestinal
bozukluklar da bu kompleks probleme
katkıda bulunabilmektedir.
Kusma fizyolojisi
8. Kusma merkezi aktive olduğunda bazı
efferent yollar aktive olmaktadır.
*Frenik sinir : Diaframı,
*Spinal sinirler : Abdominal kasları
*Visseral sinirler : Mide ve özefagusu
uyarırlar ve kusma eyleminin
gerçekleşmesini sağlarlar.
Kusma fizyolojisi
9. Antiemetik tedavinin amacı bulantı ve
kusmayı tamamen yok etmektir.
Kemoterapi ve radyoterapi alan pek çok
hastada bu amaca hemen hemen ulaşılmıştır.
Uzun yıllardır yapılan çalışmalara karşın hala
hastaların önemli bir kısmında bu sorun
önemini korumaktadır.
Amaç
10.
Kemoterapiye ilişkin bulantı ve kusmanın
gelişimini büyük ölçüde önleme şansı
bulunduğundan, bulanı ve kusma
deneyimini en aza indirme veya önleme
tedavisinde daha başlangıçta agresif bir
tedavi planına başlamak oldukça
önemlidir.
14. Total kontrol : Bulantı ve kusma
olmaması
Major kontrol : 0-2 veya 1-2 kusma
epizotu
Minör kontrol : 3-5 kusma epizotu
Tanımlar
15. Kusmanın tam olarak kontrolü hiç kusma
epizotunun görülmemesi şeklinde
tanımlanmaktadır.
Bu düzeyde kontrol hastaların büyük
çoğunluğunda ilk 24 saatlik dönem
içerisinde sağlanmaktadır.
Tanımlar
16. Buna karşılık bulantının ortaya çıkışına yol
açan faktörler daha az açıklanabilmiştir.
Bulantı sadece hasta tarafından ifade
edilebilen bir semptomdur.
17. Bulantı görülme sıklığı, kusma sıklığı ile
korrelasyon göstermektedir. Ancak
kusmadan daha sık olarak ortaya
çıkmaktadır.
Pek çok kontrollü çalışmada kusmanın
bulantıdan daha iyi kontrol edilebildiği
gösterilmiştir.
18. Düzey Kanıt Tipi
I Kanıtlar, iyi dizayn edilmiş çok sayıda meta analizden ve
kontrollü çalışmadan elde edilmiştir.
II Kanıtlar, en az iyi dizayn edilmiş bir deneysel çalışmadan
elde edilmiştir.
III Kanıtlar iyi dizayn edilmiş non-randomize, kontrollü, tek-
grup, pre-post, kohort, zaman, eşleştirilmiş vaka kontrollü
deneysel çalışmalardan elde edilmiştir.
IV Kanıtlar iyi dizayn edilmiş karşılaştırmalı ve korrelasyon
tanımlı çalışmalar gibi deneysel olmayan çalışmalardan ve olgu
çalışmalarından elde edilmiştir.
V Kanıtlar olgu sunumlarından ve klinik deneyimlerden elde
edilmiştir.
Kanıta Dayalı Tıp
19. Derece
A Kanıtlar düzey I’ e dayalıdır veya II, III, IV düzeyde kanıt
sağlayan pek çok çalışma mevcuttur.
B Kanıtlar düzey II, III, IV’ e dayalıdır ve bulguları
genellikle tutarlıdır.
C Kanıtlar II, III, IV’ e dayalıdır ancak bulgular tutarlı
olmayabilir
D Çok düşük düzeyde veya hemen hiç olmayan ampirik
kanıtlar mevcuttur.
ÖNERİ DERECELERİ
Kanıta Dayalı Tıp
20. a. Akut kusma
b. Gecikmiş kusma
c. Beklenti kusmaları
d. Radyoterapiye bağlı kusmalar
e. Yüksek doz kemoterapide kusmalar
21. Kemoterapiden sonraki 0 ile 24.
saatler arasında ortaya çıkan kusmayı
tanımlamaktadır.
Akut Kusma
24. Dolasetron
(Anzemet)
100 mg veya 1,8mg/kg
iv
Kemoterapiden önce, bir kez
Dolasetron
(Anzemet)
100 mg po Kemoterapiden önce, bir kez
Granisetron
(Kytril)
1 mg veya 0,01 mg/kg iv Kemoterapiden önce, bir kez
Granisetron
(Kytril)
2 mg po Kemoterapiden önce, bir kez
Ondansetron
(Zofran)
8 mg veya 0,15 mg/kg iv Kemoterapiden önce, bir kez
Ondansetron
(Zofran)
Oral doz değişiktir (12-
24 mg/dl)
Kemoterapiden önce, bir kez
(2-3 defa/gün gecikmiş kusmada
Tropisetron
(Novoban)
5 mg iv Kemoterapiden önce, bir kez
Tropisetron
(Novoban)
5 mg po Kemoterapiden önce, bir kez
Dozlar Serotonin Antagonistleri
26. Bu ajanlar etkilerini aynı mekanizma ile,
tip 3 serotonin reseptör antagonizmasıyla
göstermektedirler.
Bu reseptöre karşı yüksek selektivite
gösterirler.
Serotonin AntagonistleriAkut Kusma
27. Aynı düzeyde düşük yan etki oranlarına
sahiptirler.
Hafif baş ağrısı, geçici asemptomatik
transaminaz yükseklikleri, kabızlık en
sık rapor edilen yan etkileridir
Serotonin AntagonistleriAkut Kusma
30. İlaç dozları
Dolasetron, granisetron ve
ondansetron sık olarak doz yönünden
araştırılmıştır. Tropisetron için ise az
sayıda çalışma mevcuttur. Genellikle
reseptörler bir kez doyurulduktan
sonra yüksek dozlarda daha yüksek
etki elde edilemez.
Serotonin AntagonistleriAkut Kusma
33. İlaç uygulama şeması
Pek çok çalışmada multipl doz ve tek
doz uygulamaları karşılaştırılmıştır.
En düşük tam dozu kullanan tek doz
uygulama rejimleri ekonomik yararlar
ve az sayıda yan etki görülmesini
sağlamışlardır.
Serotonin AntagonistleriAkut Kusma
34. Ondansetron, granisetron, ve dolasetron
ile yapılan çalışmalarda tek doz
uygulamanın multipl doz uygulamaya
eşdeğer etki sağladığı gösterilmiştir.
Serotonin AntagonistleriAkut Kusma
37. İlaç uygulama yolu
Oral ve intravenöz uygulama yolları
değişik çalışmalarda araştırılmıştır. Bu
ilaçlarda bioyararlanım %50-80 arasında
rapor edilmiştir.
Serotonin AntagonistleriAkut Kusma
38. İlaç uygulama yolu
5-HT3 reseptörler barsaklardaki
enterokromaffin hücrelerde yüksek
oranda bulunduğundan oral kullanımın bu
ilaçlar için daha uygun olabileceği
varsayılabilir.
Serotonin AntagonistleriAkut Kusma
41. Kortikosteroidler akut kusmada yüksek
terapötik indekse sahiptirler. Yaygın
olarak kullanımdadırlar. Yüksek derecede
emetojenik kemoterapilerde serotonin
antagonistleri ile birlikte
kullanıldıklarında daha değerlidirler.
KortikosteroidlerAkut Kusma
43. İlaç eşdeğerliliği ve uygulama yolu
Deksametazon ve metilprednizolon en
çok araştırılan kortikosteroidlerdir.
Ancak karşılaştırmalı çalışmalar mevcut
değildir. Deksametazon değişik
formlarda bulunması ve yaygınlığı
nedeniyle avantajlıdır.
KortikosteroidlerAkut Kusma
44. İlaç eşdeğerliliği ve uygulama yolu
Kanıt düzeyi: IV
Önerilme derecesi: C
KortikosteroidlerAkut Kusma
46. İlaç dozları ve uygulama şeması
Bu konuda bazı karşılaştırmalı çalışmalar
yapılmıştır. Bulgular tek doz
uygulamaların multipl dozlar kadar etkin
olduğunu göstermiştir. Yan etkileri az
görülen bu grup ilaçlarda kan şekerinde
yükselmeler ve uyku bozuklukları sık
görülen yan etkilerdendir.
KortikosteroidlerAkut Kusma
47. İlaç dozları ve uygulama şeması
Kanıt düzeyi: II
Önerilme derecesi: B
KortikosteroidlerAkut Kusma
49. Akut Kusma Düşük terapötik indeks
Özellikle yüksek kusma riski olan
kemoterapilerde bu gruptaki ilaçların
kullanımını yeterli bulan ve destekleyen
çalışmalar yoktur. Bu antiemetikler
serotonin antagonistlerine dirençli veya
intolere hastalar için bir seçenek olarak
değerlendirilebilirler.
54. Yüksek risk-SisplatinAkut Kusma
Sisplatine bağlı kusmaya ilişkin önemli
sayıda bilgi vardır. Bu;
•Onkolojide yaygın kullanımı
•Hemen her hastada (>%99) kusma
oluşturması
•Antiemetik testlere model
oluşturmasından kaynaklanmaktadır.
55. Yüksek risk-SisplatinAkut Kusma
Genellikle bir antiemetik ilaç Sisplatine
bağlı kusmayı önlemede etkin ise diğer
kemoterapötiklere bağlı kusmalarda da
etkili olarak kabul edilmektedir.
Sisplatin dozu arttıkça erken ve geç
dönemdeki kusmanın kontrolü
zayıflamaktadır.
56. Yüksek risk-SisplatinAkut Kusma
Kemoterapi öncesinde bir reseptör
antagonisti ve bir kortikosteroid
preparatının birlikte uygulanması
önerilmektedir.
Kanıt düzeyi: I
Önerilme derecesi: A
57. Yüksek risk-Non-SisplatinAkut Kusma
Kemoterapi öncesinde bir reseptör
antagonisti ve bir kortikosteroid
preparatının birlikte uygulanması
önerilmektedir.
Kanıt düzeyi: I, II, III, “EC”
Önerilme derecesi: A-B
58. Yüksek risk-Non-SisplatinAkut Kusma
Bu grup için kusma riski %30’dan fazla
ancak sisplatinden daha düşüktür. Eğer
kusma sıklığına göre bakılacak olursa
yüksek doz siklofosfamid, dakarbazin,
nitrojen mustard yüksek riskli olarak
kabul edilebilir. Bunlarda %90’dan daha
sık kusma olabilir.
59. Bu gruptaki diğer ilaçlarda kusma
genellikle yüksek dozlarda kulalnıldığında
ortaya çıkmaktadır. (Antrasiklin,
nitrozoüre, sitarabin)
Bu gruptaki ilaçlarla oluşan kusmanın
önlenmesinde değişik derecede kanıtlar
mevcuttur.
Yüksek risk-Non-SisplatinAkut Kusma
60. Orta riskAkut Kusma
Bir kortikosteroid preparatının
uygulanması önerilmektedir.
Kanıt düzeyi: III, IV, “EC”
Önerilme derecesi: B-D
61. Düşük riskAkut Kusma
Kemoterapi öncesinde rutin bir antiemetik
tedavi uygulanması önerilmez.
Kanıt düzeyi: V, “EC”
Önerilme derecesi: D
62. Kombinasyon kemoterapisiAkut Kusma
Kombinasyon tedavisinde yer alan
kemoterapötiklerden en yüksek
emetojenik ilaç esas alınarak uygun
antiemetik tedavi planlanmalıdır.
Kanıt düzeyi: IV
Önerilme derecesi: D
64. Gecikmiş Kusma
Gecikmiş kusmada nörofizyolojik
mekanizmalar henüz tam olarak
anlaşılamamıştır. Dolayısıyla bu konudaki
korunma tedavilerinin pek çoğu ampirik
yaklaşımlara dayanmaktadır.
Çok az sayıda antiemetik bu grup kusma
atakları için denenmiş ve kullanılmıştır.
66. Gecikmiş Kusma
En sık kullanılan ilaç grubudur. Oral forma
sahip olması, düşük maliyet, yaygın olarak
bulunabilmesi avantajlı kılmaktadır. Kısa
süre kullanıldığı için çok miktarda yan etki
ortaya çıkmamaktadır.
Kortikosteroidler
67. Gecikmiş Kusma
Akut kusma tedavisinde ve başka kullanım
alanlarında olduğu gibi doz ve uygulama
planları normal formal testlerle
gösterilmemiştir.
Kortikosteroidler
68. Gecikmiş Kusma
Genellikle 2 doz halinde kullanılırlar. En
çok kullanılan formu ise deksametazon
oluşturmaktadır. Oral kullanım
yaygındır. İntramusküler kullanıma ait
dökümanlar vardır, ancak oral kullanıma
karşı üstünlüğü gösterilememiştir.
Kortikosteroidler
69. Gecikmiş Kusma
Oral kortikosteroidlerle kullanıldığında
etkin olduğunu gösteren pek çok çalışma
vardır. Genellikle iyi tolere edilmekle
beraber bazen distonik reaksiyonlar
oluşturmaktadır.
Metoklopramid
70. Gecikmiş Kusma
Özellikle ondansetron ve granisetron’un tek
tek kullanımı veya kortikosteroidlerle
birlikte kullanıldığı pek çok çalışma vardır.
Fakat bu çalışmalarda elde edilen sonuçlar
değişkendir.
Serotonin Antagonistleri
71. Gecikmiş Kusma
Doz ve uygulama şemaları net olarak ortaya
konulamamıştır. Genellikle oral olarak
kullanılmaktadırlar. Yan etkileri akut kusma
tedavisinin kullanımında karşılaşılanlarla
aynıdır.
Serotonin Antagonistleri
72. Gecikmiş Kusma
Akut kusma ataklarında olduğu gibi
kombinasyon tedaviler gecikmiş kusmada da
etkin görünmektedir. Metoklopramid-
deksametazon, sisplatine tedavisine bağlı
gecikmiş kusmalarda etki bulunmuştur.
Ayrıca ondansetron ve deksametazon
kombinasyonunun metoklopramid-
deksametazon kombinasyonu kadar etkin
olduğu gösterilmiştir.
Kombinasyonlar
73. Gecikmiş Kusma
Hastaya ait özellikler
Akut kusmanın yetersiz kontrol
edilmiş olması
Kız cinsiyet
Önceki tedavi uygulamalarında
kusma
Risk faktörleri
76. Gecikmiş Kusma
Profilaktik kortikosteroid tek ajan olarak
kullanılabilir. Ayrıca kortikosteroid-
metoklopramid veya kortikosteroid-5HT3
antagonisti kombinasyonu verilebilir.
Kanıt düzeyi : III-V
Öneri derecesi: B-D
Yüksek risk-NonSisplatin
77. Gecikmiş Kusma
Bu grupta yer alan ilaçlarla uygulanan
tedaviler için belirli bir kusma önleyici
tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır.
Kanıt düzeyi : V-”EC”
Öneri derecesi: D
Orta risk
78. Beklenti Kusmaları
Genellikle daha önceki tedavi uygulamalarında
yetersiz veya kötü kusma kontrolü sağlanmış
hastalarda görülmektedir. Özellikle hareket
hastalığı gibi öyküleri olanlarda daha
belirgindir.
Kanıt düzeyi : III-V
Öneri derecesi: B-D
Tanım
79. Beklenti Kusmaları
Kemoterapiye bağlı kusmanın engellenmesi
beklenti kusmaları için en önemli korunma
yöntemidir. Bu nedenle akut ve gecikmiş
kusma ataklarının önlenmesi için en aktif
yöntemler uygulanmalıdır.
Kanıt düzeyi : III
Öneri derecesi: D
Korunma
80. Beklenti Kusmaları
Eğer beklenti kusmaları ortaya çıkmışsa
desensitizasyon sağlayacak davranışsal
yaklaşımlar etkindir ve bu yönde çaba
gösterilmelidir.
Kanıt düzeyi : III
Öneri derecesi: B
Tedavi
81. Hastalara aşağıdaki yiyeceklerden
yemeleri önerilir.
Temiz sıvılar/buz cips
Tost, kraker
Şerbet, yoğurt
Meyveler ve sebzeler
Derisi alınmış pişirilmiş tavuk
Beslenme Desteği
83. Diğer tavsiyeler
Az miktarda ve sık beslenme, aşırı yemeden
kaçınma
Servis edilen yiyeceklerin oda ısısında olması
yeterlidir. Sıcak yemekler bulantıyı
arttırabilir.
Radyasyon tedavisi veya kemoterapiden 1-2
saat önce yemek yenilmemelidir.
Beslenme Desteği
85. •Radyoterapi uygulamasına bağlı olarak
kusmanın ortaya çıkışı değişkendir.
•Hastaların çok az bir kısmında radyoterapi
yüksek emetojenik özellik taşımaktadır.
•Genellikle radyoterapi alanı risk faktörü
olarak kabul edilmektedir.
•Ancak doz ve fraksinasyonun da birer risk
faktörü olabileceği düşünülmektedir.
Radyoterapiye bağlı kusma
86. Radyoterapiye bağlı kusma
Total vücut ışınlaması uygulanan
hastalar kusma açısından yüksek risk
taşıyan grubu oluşturmaktadırlar.
Yüksek risk
87. Radyoterapiye bağlı kusma
Bu grup hastalarda kortikosteroidlerle
beraber veya tek olarak 5HT3
antagonistlerinin kullanımı önerilmektedir.
Kanıt düzeyi : II-III
Öneri derecesi: B-C
Yüksek risk
88. Radyoterapiye bağlı kusma
Vücut yarısına, üst abdomene, abdomino-
pelvik alana yapılan radyoterapilerle
mantle ve kraniospinal radyoterapiler ve
kranial radyo-cerrahi uygulanan hastalar
kusma yönünden orta derecede risk grubun
oluştururlar.
Orta risk
89. Radyoterapiye bağlı kusma
5HT3 antagonistlerinin veya dopamin
reseptör antagonistlerinin her uygulama
öncesinde kullanımı önerilmektedir.
Kanıt düzeyi : II-III
Öneri derecesi: B
Orta risk
90. Radyoterapiye bağlı kusma
Sadece kranial, baş-boyun, pelvis ve
toraksa uygulanan radyoterapiler kusma
yönünden düşük risk oluşturmaktadır.
Düşük risk
91. Radyoterapiye bağlı kusma
Tedavi ihtiyaç duyulduğunda
planlanmalıdır. Rutin uygulama gerekli
değildir. Dopamin ve serotonin reseptör
antagonistleri kullanılabilir.
Kanıt düzeyi : IV-V
Öneri derecesi: B-D
Düşük risk
93. Comparison of the efficacy and side-effects of ondansetron and metoclopramide-
diphenhydramine administered to control nausea and vomiting in children treated with
antineoplastic chemotherapy: a prospective randomized study
V. Köseoglu (2), A. E. Kürekçi (1), Ü. Sorici (1), A. A. Atay (1), O. Özcan (1)
(1) Department of Paediatrics, Gülhane Military Medical Academy and Medical School, 06018-Etlik, Ankara, Turkey
(2) Department of Paediatric Oncology, Gülhane Military Medical Academy and Medical School, 06018-Etlik, Ankara, Turkey, E-mail:
vedatnur@superonline.com, Tel.: +90-312-321 2426, Fax: +90-312-323 3322
Abstract Nausea and vomiting following antineoplastic therapy in patients receiving chemotherapy remains a problem. To prevent
nausea and vomiting due to antineoplastic therapy, many types of drugs have been used. Ondansetron and the combination
metoclopramide-diphenhydramine have been widely used in children. In this prospective randomized study these drugs were compared
both for their efficacy and side-effects in children treated with antineoplastic chemotherapy (with and without cisplatin) the number of
chemotherapy courses being equal in both groups. Ondansetron gave complete anti-emetic cover in five of nine courses in patients
treated with cisplatin. Metoclopramide-diphenhydramine gave complete anti-emetic cover in one out of nine courses, and 17 out of 23
courses in patients treated without cisplatin. Metoclopramide-diphenhydramine produced side effects in nine courses whereas
ondansetron produced side-effects in three courses.
Conclusion Ondansetron appeared to be superior to metoclopramide-diphenhydramine in the control of emesis induced by
chemotherapy regimens containing cisplatin. The results of the present prospective randomized study indicate that ondansetron is a
useful anti-emetic in the treatment of chemotherapy-induced emesis.
European Journal of Pediatrics Volume 157 Issue 10 (1998) pp 806-810
