Stress Urinary Incontinence in Women

1. Kadınlarda Stres Üriner İnkontinans
2018 Güncellemesi
Mustafa Suat Bolat
Üroloji Uzmanı ve FEBU
24 Mart 2019

2. EAU Kanıt Düzeyi (Level of Evidence) Kategorileri
1a Randomized trials
1b En az 1 Randomized trial
1c Bir Randomize olmayan kontrollü çalışma
2a En az bir yarı-deneysel çalışma
3 Karşılaştırmalı, iyi dizayn edilmiş çalışmalar ya da olgu sunumu
4 Klinik gözlemler, uzman görüşleri

3. Öneri Düzeyi
• Grade A (Güçlü): Spesifik öneride bulunan randomize kontrollü güçlü
çalışmalara dayanılarak
• Grade B: Spesifik öneride bulunan tutarlı klinik çalışmalara dayanılarak
• Grade C (Zayıf): İyi kalitede bir klinik çalışmanın yokluğunda

4. İnkontinans
• Kadınlarda erkeklere göre daha fazla,
• Yaşla birlikte insidans artar: > 65 yaşta % 40
American Family Physician, 2017
Alt üriner sistemin 2 temel fonksiyonunda (boşaltma ve depolama)
bozukluk ya da aralarındaki koordinasyonsuzluk nedeniyle gelişir.
İnkontinans hastanın yaşam kalitesini ciddi oranda etkiler

5. Risk Faktörleri
• Yaş
• Gebelik
• Doğum
• Obezite
• Fonksiyonel yetmezlik
• Menopoz
• Histerektomi
• Kafein alımı
• Kognitif nedenler
• Genetik
• Sigara
• konstipasyon

6. Kadında Stres Tipi İnkontinans
• Mesane içi basıncı > üretra kapanma basıncı
• Öksürme, hapşırma, ıkınma, yataktan ani kalkma, ağır kaldırma,
koşma, yüzme, bisiklete binme sırasında idrar kaçırma
Sar & Khorshid, 2009

7. Tanıda en etkin yaklaşım: İnkontinans tipini belirlemek
İlk Adımda
• Anamnez
• FM (glob vezikal), PM (vajinal, perineal, POP)
• Basit tanı yöntemleri
• Mesane doluyken SUI gösterilmesi (öksürük testi, Q-tiptest)
• PV rezidüel idrar tayini
• TİT (nitrit (-), LE (-)

8. Semptom skorları ve yaşam kalitesiyle ilgili
anketler (Kanıt düzeyi-3)
• Standart olmalı
• Uluslararası İdrar Kaçırma Danışma Kurulu ICIQ-SF anketi (FLUTS)
bilimsel beklentilerle uygulanabilirlik arasında iyi bir seçenek

10. İşeme günlüğü ve İdrar analizi
• İşeme günlüğü (LE 2b)
Kanıt özeti Kanıt
Düzeyi
TİT Nitrit (-) ve LE (-) ise ÜSE yoktur 1
ÜSE sırasında inkontinans görülebilir 3
ÜSE varlığı SUI kötüleştirir 3
Asemptomatik bakteriüri tedavisi ile SUI düzeltmeye
çalışılmamalı
2

11. PVR (infravezikal obstrüksiyon/detrusor underactivity)
Öneri Grade
PVR için US kullan Güçlü
PVR’yi işeme semptomları olanlarda ölç Güçlü
Komplike inkontinansta kullan Güçlü
Medikal veya cerrahi tedavi yapılanlarda PVR monitorizasyonu yap Güçlü

12. Ürodinami
• Klinik tanıya yardımcı
• Tedavi sonuçlarını ön görmede
• Uzmanlaşmış tanı ve tedavide klinisyenin elini güçlendirse de;
• Üretral kapanma basıncı ile SUI arasındaki zayıf korelasyon
• Valsalva ile üretral kapanma basıncı arasındaki ilişki standardize edilememiş
olması
• Tedavi sonucunu öngörü değeri hala belirsizdir.

13. Öneri Grade
Komplike olmayan SUI için Ürodinami yapma Güçlü
İnvazif bir cerrahi tekniği seçimini etkileyecekse ürodinami yap Zayıf
Uretral basınç profilometrisi veya Leak Pressure Point’e göre SUI
değerlendirmesi yapma
Güçlü

14. Pad Testi
Öneri Grade
Pad testini standart bir sürede ve protokolle uygula Güçlü
İdrar kaçırma miktarını kantitatif ölçmek için bu testi kullan Zayıf

15. Görüntüleme
• SUI için rutin olarak alt ya da üst üriner sistemin görüntüleme
kullanılmamalıdır ( Kanıt Düzeyi: Güçlü)

16. Stres inkontinansı olan hastaya yaklaşım
I. Konservatif
II. Farmakolojik tedavi
III. Cerrahi Tedavi

17. I. Konservatif Yaklaşım
1. Mesane eğitimi (1b)
2. Diyet
3. İşeme alışkanlığının zamanlama ve teşvikle düzenlenmesi
4. Pelvik taban egzersizleri (1)
5. Elektriksel stimulasyon (2) (Bortolami ve ark, 2015)
6. Obezite (1a), kafein, sigara (4) ve konstipasyonla mücadele, ağır
egsersizlerden kaçınma
7. MetS
8. Depresyon

18. İdrar Tutucular
• Aktif cerrahi tedavi istemeyen hastalarda
• absorbe edici ped (1b),
• üriner katater,
• inravajinal cihazlar (2a)

19. SUI Medikal Tedavisi
Duloksetin:
• Serotonin-Noradrenalin reuptake inhibitörü
• Sakral MS’de NA ve 5 HT artışı eksternal üretral sfinkter tonusunun
artışını tetikler
• Bulantı, kusma, ağız kuruluğu, kabızlık halsizlik nedenli ilaç bırakma
oranı % 40
• 40 mg 2x1 dozda etkin (1a)
• Başlarken ve ilacı keserken Yan etkilere dikkat (doz yavaş azaltılarak
kesilmeli) (Grade A)

20. HRT
• E2 ve E3 vajinal kullanımı ile tromboembolizm, endometrium hipertrofisi ve
meme ca ile ilgili değil. (Cody ve ark, Cochrane Database Syst Rev, 2012)
• Raloxifene
• Tibolon
• Postmenopozal kadında inkontinansta kısa dönemde etkili (1a)
• Cerrahi öncesi veya adjuvan HRT, tedavinin başarısını artırmaz (2)

21. HRT-Devam
Kanıt Özeti Kanıt Düzeyi
UI olan ve vulvovajinal atrofisi olan kadınlara uzun süreli
östrojen kullan
Güçlü
Meme ca öyküsü olan kadınları tedavi eden medikal onkolog ile
konsulte et
Zayıf
Estrojen alımından sonra inkontinansı artan kadınlarda başka
bir HRT düşün
Güçlü
Inkontinansı olan ve estrojen kullanan kadınların estrojeni
stoplandığında inkontinansı kötüleşmez.
Güçlü

22. Desmopressin (oral, nazal, IM)
• Desmopressin ile UI ilişkisini gösteren ve desmopressin ile non-drug
UI tedavisi arasındaki bağlantıyı gösteren çalışma henüz yok
• Hiponatremiye dikkat
• İlk 4 saat etkili sonra etki yok (1b)
• Sürekli kullanımının UI’a etkisi yok (1b)
• Gündüz belli saatlerde kuruluk isteniyorsa (Grade A)

23. Mikst UI (MUI)
• Tolterodin kullanımıyla MUI’nın UUI paterni, SUI’dan etkilenmeden
düzelir.
• Solifenasin ile de benzer sonuçlar alınmıştır.
• Duloksetin ise hem SUI hem de UUI paternine etkili (1b)
Kanıt Özeti Kanıt Düzeyi
MUI için baskın olan komponenti tedavi et Zayıf
UUI baskın olanlara antimuskarinikler ya da beta 3 agonistler Güçlü
Diğer konservatif tedaviye yanıt vermeyenlere Duloksetin ver Güçlü

24. SUI- Cerrahi Tedavisi
• 2013 İngiltere NICE Paneli;
• inkontinans alanında ve gerçekleştirdikleri
her cerrahi işlem için eğitilmeli
• cerrahi olarak deneyimli bir merkez
eğitilmeli
• yeterli sayıda prosedür uygulamış olmalı
• alternatif cerrahi tedaviler sunabilmeli
• cerrahi komplikasyonlarla baş edebilmeli
• Uzun süreli takip için uygun planlamalar
yapabilmelidir

25. SUI Cerrahisi
I. Nonkomplike cerrahi adayları
Daha önce ameliyat öyküsü olmayan
Nörojenik disfonksiyonu olmayan
Rahatsız edici genitoüriner prolapsı olmayan
Gebelik düşünmeyen kadınlar
II. Komplike cerrahi adayları
Beraberinde genitoüriner prolapsı olan
Refrakter DO ve düşük mesane kompliyanslı olan hastalar.

26. Ne zaman başarılı oluruz?
• süreklilik kontinanslı kalma oranı / inkontinans ataklarının sayısı;
• hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütleri
• genel ve işleme özgü komplikasyonlar
• spesifik (UI) ve ilişkili (cinsel ve bağırsak) QoL.
• BMI< 30 olanlarda objektif ve sübjektif yanıt oranları anlamlı

27. Midüretral Sling (MUS)
• İskoçya’da 16.000 kadında (mesh-nonmesh) MUS güvenli
(Lancet,2017)
• İngiltere’de 96.000 kadında % 9.8 ciddi komplikasyon
• Kolposuspansiyon ile MUS ilk 5 yılda benzer sonuçlar (Cochrane,
2016)
• Transobturator (kasık ağrısı) / retropubik yaklaşım (mesane
perforasyonu ) MUS ile başarı oranları benzer
• Aşağıdan yukarı yaklaşımla daha az vajinal erozyon, mesane
perforasyonu ve LUTS

28. Kanıt özeti Kanıt Düzeyi
MUS- Koplosuspansiyonun objektif/sübjektif yanıt oranları benzer 1a
İlk 5 yılda TOT-TVT benzer başarılı, 8. yılda TVT daha iyi 1a
10 yıl sonra bile MUS kabul edilebilir başarılı 2b
Cilt-vajina ile vajina cilt yönü arasında başarı oranları benzer 2a
Top-to-bottom akses daha fazla LUTS ile ilgili 1b
Tek insizyon MUS ile klasik MUS etkinliği kesin gösterilememiş 1b
Yaşlılarda (>65) inkontinans cerrahisinin sonuçları gençlerle benzer 2a
Yaşla birlikte komplikasyon oranı artıyor 2
Obezlerde de güvenle yapılabilir ancak başarı şansı düşer 2b
MUS sonrası koital inkontinansın düzelme ihtimali artar 3
Seksüel disfonksiyon belirginleşir 2a
Single insizyon ile klasik MUS’a göre seksüel yaşam kalitesi daha iyi 1a

29. Kolposuspansiyon: Lap / Açık Cerrahi
• Açık
>5 yılda başarı % 70
5 yılda enterosel (%42), rektosel (%49)
Düşük LUTS
• Laparoskopik
Operasyon süresi daha kısa,
Komplikasyon daha az,
Cost-effective

30. Bulking ajanlar
• Plasebo salin enjeksiyonu ile semptomatik
bir iyileşme
• Silikon partikül enjeksiyonu + pelvik taban
kas eğitimi ile üç aya kadar yarar var,
sonrası? (yüksek postoperatif retansiyon ve
dizüri)
• Hyaluronik asit enj. Şiddetli lokal yan etkiler
• Cerrahi riski yüksek olanlarda
• Orta üretral / mesane boynu enjeksiyonu:
üstünlük bakımından yeterli kanıt yok
• Otolog yağ enjeksiyonu ciddi yan etkiler
Cochrane Database Syst Rev. 2017

31. İnkontinansta LAZER cerrahisi
Erbium YAG ya da CO2 lazer (nonablatif-termal etki) kullanımı
Primer inceleme kriteri ICIQ-UI-SF veya Pad testi
Tek merkezli, karşılaştırmasız 7 çalışma
5-36 ay takip
Düzelme oranı: %62-78
Major YE: yok
Minör YE: sıcaklık hissi, vajinal akıntı, geçici ürgensi inkontinans

32. Komplike SUI
• Başarısız SUI operasyonu öyküsü olanlar
• Vaginal / üretrayı etkileyen RT
• POP + SUI olguları
Ürodinami

33. Başarısız SUI sonrası kolposuspansiyonu / sling
Öneri Özeti Kanıt
düzeyi
Rekürrensin nedeni ilk cerrahi mi yoksa POP mu olduğu konusunda çelişkili
raporlar var.
2
Uygulanan ikinci prosedürlerin çoğu daha az etkilidir 2
2 ya da daha fazla cerrahi geçirmiş olgularda kolposuspansiyona göre otolog
fasyal sling daha iyi
2
TVT ve TOT sonuçları benzer 1a
Burch kolposuspansiyonu TVT ile benzer sübjektif ye objektif kür sağlar 1b

34. Eksternal kompresyon cihazları
• Başarısız SUI ameliyatı sonrasında
• İntrensek sfinkter yetmezliğinde
• Düşük LPP ya da düşük üretral kapatma
basınçları ürodinamik doğrulandığında
• Ayarlanabilir kompresyon tedavisi (ACT ©)
• Yapay idrar sfinkteri (AUS). Ultrason veya
floroskopik kılavuzlama kullanarak ACT ©
cihazı, mesane boynunun her iki tarafına
iki adet şişirilebilir küresel balon
yerleştirilerek yerleştirilir. Her balonun
hacmi, labia majoranın içine yerleştirilen
deri altı portundan ayarlanabilir.
• Ayarlanabilir bir yapay üriner sfinkter
(FlowsecureTM). /Ani karın içi basınç hızlı
değişikliklere yanıt veren “koşullu
oklüzyon” potansiyeli var).

35. Komplike SUI için öneriler
Öneri Grade
Komplike cerrahiler sadece uzmanlaşmış kliniklerde yapılmalıdır Zayıf
Tekrarlayan SUI tedavisini planlarken ürodinami ve radyoloji mutlaka gereklidir Zayıf
Hastalar daha düşük bir başarı oranı ve artmış komplikasyon riski bakımından
uyarılmalıdır
Zayıf
Komplike SUI için sentetik sling, kolposuspansiyon veya otolog sling ilk seçenek
olarak düşünülmelidir.
Zayıf
AUS veya ACT © yapılacaksa uzman merkezlerde bile yüksek komplikasyon
riski, mekanik arıza konusunda bilgilendirme yapılmalıdır.
Zayıf

36. SUI + POP olgularına ne yapılmalı?
• van der Ploeg ve ark. A systematic review and meta-analysis of
randomised trials. BJOG, 2014. 121: 537.
• 16 çalışmada 434 / 2125 (%20,4)
• 12 çalışmada 109 / 1209 (%9) sadece POP sonrası yeni sübjektif SUI (+)
POP olanlarda SUI olsun ya da olmasın yapılan kombine cerrahinin sonuçları daha iyi.
Postoperatif kısa süreli idrar zorluğu daha sık.
Borstad, E., et al. Int Urogynecol J, 2010

37. Prolaps Redüksiyon Stres Testi ile gizli SUI
tanısı konabilir mi?
• Pesar ve manuel redüksiyon ile sırasıyla % 33 ve % 66 oranında SUI
ürodinamik olarak gösterilmiş.
Chughtai, B ve ark Obstet Gynecol Int, 2012.

38. Kanıt Özeti Kanıt
Düzeyi
POP + SUI
POP + SUI cerrahisiyle Sadece POP cerrahisine göre daha yüksek kür sağlanır. 1a
POP + SUI cerrahi sonuçlarıyla sadece POP cerrahisinin uzun dönem sonuçları hala net
değil.
1a
Kombine cerrahinin yan etkileri sadece POP cerrahisine göre daha fazladır. 1a
POP + Kontinan kadında
Post operatif SUI riski yüksek 1a
Anti-inkontinans cerrahisinin proflaktik yapılması postoperatif SUI riskini azaltır. 1a
Anti-inkontinans cerrahisinin proflaktik yapılması postoperatif yan etki riskini artırır 1a
POP + OAB olan kadınlarda
POP cerrahisinin postoperatif OAB semptomlarını iyileştirdiğini gösteren düşük kanıt
düzeyli çalışmalar vardır
2

39. POP + semptomatik ya da gizli SUI olan kadınlarda Grade
POP + SUI cerrahisini aynı seansta yap Güçlü
Kombine cerrahi yapılacaksa hastaları artmış yan etki riskine karşı
uyar
Güçlü
POP + semptomatik ya da gizli SUI olmayan kadınlarda
POP cerrahisinden sonra De novo SUI gelişebilir Güçlü
Kadınları sadece prolapsus ameliyatına kıyasla, kombine
ameliyatlarda advers olay riskindeki artış konusunda uyarın.
Güçlü