Salon b 17 kasim 2011 16.10 16.30 hakan seçkin

1. Dr. Hakan Seçkin PhD
2. Nöroşirürji Kliniği
SB Yıldırım Beyazıt EAH

2. Epidemiyoloji / Etiyoloji
İnsidansı 10-30/100.000
 2 milyon hasta / yıl
Hipertansiyon
Amiloid anjiyopati
Antikoagülan kullanımı
Anevrizma, vasküler malformasyonlar, tümör

3. Yerleşim (%)
Bazal ganglionlar 50
Talamus 15
Beyin sapı (pons) 10-15
Serebellum 10
Subkortikal beyaz cevher 10-20
Beyin sapı 1-6

4. Akut dönemde yaklaşım
Tanı
Solunum desteği
Sıvı tedavisi
Yatış

5. Radyoloji
+
BTA
MRA
DSA

6. Yatış ve izlem yeri
Servis ?
Yoğun bakım?
Dahiliye yoğun bakım?
Nöroloji yoğun bakım?

7. Akut dönemde yaklaşım
Hızlı klinik kötüleşme / transtentoryal herniasyon
Artan kitle etkisi
Tıkayıcı tip hidrosefali
Yeni görüntüleme!
Nöroşirürji konsültasyonu!

8. Nöroşirürji konsültasyonu
İntraventriküler kateter

9. Nöroşirürji konsültasyonu
Hematomun boşaltılması

10. Akut dönemde yaklaşım
Hematom büyümesinin önlenmesi !
Serebral perfüzyonun sağlanması !

11. Hematom büyümesi
İlk 12-24 saatte klinik kötüleşmenin ana
nedeni
İlk 3 saat: %73 radyolojik büyüme
Devam eden kanama
Yeniden kanama
Çevresel ödemde artma√√√

12. 0. dk 151. dk 233. dk 309. dk
0.st 4. st 14. st 28. st 73. st 7.gün
Qureshi et al., Lancet 2009

13. Hematom büyümesinin önlenmesi
Akut hemostazın sağlanması
Oral antikoagülan ilacın kesilmesi
i.v. Vit K
TDP
PCC
rFVIIA uygulaması

14. Hematom büyümesinin önlenmesi
LMWH veya fraksiyone olmayan heparin
Protamin sülfat
Anti-trombositer ilaç
İlaç kullanımının hematom
büyümesine/sonlanıma etkisi belirsiz !
Trombosit süspansiyonu verilmesi
önerilmemekte !

15. Kan basıncı kontrolü
Penumbranın perfüzyonu? Sıkı KB kontrolü?
ATACH I / INTERACT
Sıkı KB kontrolü güvenli ve uygulanabilir bir tedavi
yaklaşımıdır
KB 130-140mmHg olan grupta en az hematom
büyümesi saptanmıştır

17. Kan basıncı kontrolü
Hipertansif olguda ≈ % 20 oranında ↓
İstenen düzey 140 / 90 mmHg
KB kontrolünde BPB > 60-70 mmHg

18. Kan basıncı kontrolü
Düşük kan basıncı
sıvı tedavisi
Hacim açığı kapatılmasına rağmen
SKB < 90 mmHg
Vazopressör tedavisi
Fenilefrin
Dopamin
Norepinefrin

19. Genel bakım
Kan şekeri: Normoglisemi √√√
Beden ısısı: Normotermi √√√
Nöbet profilaksisi
Lobar kanama
30 gün tedavi
/ Klinik nöbetlerin tedavisi

20. Tromboemboli profilaksisi
Venöz tromboembolinin önlenmesi için
aralıklı pnömotik kompresyon
kanamanın durduğu kesinleştikten sonra
sc LMWH
heparin

21. Kafa içi basıncı
Erişkinde <10-15 mmHg

23. KİB izlemi endikasyonları
GKS ≤ 8
Herniasyon bulguları, bilinçte
gerileme
BPB > 60-70 mmHg
Belirgin ventrikül içi kanama
Hidrosefali

25. Komplikasyonlar
Yanlış yerleştirme
• En sık intraventriküler cihazlarda
• Subaraknoid bolt durayı geçmezse
KİB düşük okunur


26. Komplikasyonlar
Yanlış çalışma
• En sık görülen komplikasyon
• Çok fazla BOS boşaltımı: kateter kapanması
• Parankimal kateterlerde sıfırlamanın
bozulması
• Subaraknoid bolt tıkanması

27. Komplikasyonlar
• Enfeksiyon
• İnraventriküler cihazlarda % 0-10.5
• 5. günden sonra artar (cilt altı tüneli)
• Klinik enfeksiyon oranı nadir
• Kanama
• İnraventriküler cihazlarda % 1.1
• Parankimal cihazlarda % 2.8

28. KİB > 20 mmHg Tedavi

29. Morgenstern L B et al. Stroke 2010

32. Mannitol
Plazma hacmi genişletici
Hematokriti azaltır
Kan viskozitesi ↓ , BKA ↑
Hızlı KİB ↓
Ozmotik etkisi 15-30 dk sonra başlar
BTF Guidelines, 2007

33. Hipertonik salin
Etki normal dokuda
Mikro damar çapında artma
Plazma hacmi ve BKA ↑
Rebound fenomeni: travmatize beyinde yok
Kardiyak/pulmoner sorun: AC ödemi riski
BTF Guidelines, 2007

34. Sedasyon ve analjezi
Yetersiz sedasyon
 KİB artması
 Metabolik hızda ve O2 tüketiminde artma
En sık kullanılan ilaçlar
 Benzodiazepinler
 Opioidler

35. Sedasyon ve analjezi
Propofol (Diprivan®-hipnotik)
Kısa etkili
Daha sık hipotansiyon
Daha çabuk etkiden kurtulma

36. Sedasyon ve analjezi
Fentanil
Sufentanil
Yarı ömrü kısa (64 dk)
Ek olarak sedatif
Remifentanil
En kısa yarı-ömür (6-14 dk)
BPB’nı etkilemeden KİB’nı düşürür

37. Sedasyon ve analjezi
Dexmedetomidin (Precedex)
Ajitasyon etkisi yok
BKA çok iyi korunur
Morfin
Benzodiazepinler
Midazolam (Dormicum)
Diazepam (Diazem)

38. Hiperventilasyon
Hedef PCaO2 : 30-35 mmHg
Vazokonstrüksiyon, BKA ↓, BKH ↓, KİB ↓
Normal beyin bölgesi etkilenir (ters çalma
fenomeni) Serebral iskemi riski
BOS pH düzeyi çabuk kompanse edilir kısa
etkili
BTF Guidelines, 2007

39. Barbitürat kullanımı
Beyin metabolizması ↓, BKA ↓
Tedavide son tercih
Belirgin hipotansiyon
Miyokard hasarı
Elektrolit bozuklukları, KC işlev bozukluğu
Enfeksiyona yatkınlık
BTF Guidelines, 2007

40. Cerrahi
Kitle etkisini
azaltmak Potansiyel
Kitle etkisini
azaltmak
nörotoksik
etkenleri
uzaklaştırmak

41. Cerrahi
CLEAR-IVH Çalışması: tPA 1 mg/ 8 st
Neurosurg Clin N Am 19 (2008)

42. Cerrahi
McKissock ve ark. (1961)
Cerrahi mortalite > tıbbi tedavi mortalitesi
Juvela ve ark. (1989)
Cerrahi mortalite > tıbbi tedavi mortalitesi
Batjer ve ark. (1990)
Tüm gruplarda kötü sonuç
Auer ve ark.(1989)
Endoskopik hematom boşaltımı
Cerrahi mort. %42 / Tıbbi tedavi mort. % 70
Cerrahi grupta sonlanım daha iyi
Yalnızca genç hastalara faydalı

43. Cerrahi
10 çalışma 2059 olgu
Cerrahi ölüm ve bağımlılık oranlarını
Hangi hastaların cerrahiden yarar
sağlayacağı
?
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008

44. Cerrahi
STICH çalışması
Erken cerrahi / tıbbi tedavi
Mortalite farkı yok
İyi sonlanım 6 ayda aynı
Erken cerrahinin yararı yok !
Ancak;
Yüzeye ≤ 1cm
İV kanama eşlik etmeyen
Lobar hematom
GKP gerileyen olgular yarar görüyor

45. Mutlak Cerrahi
Serebellar kanamalı olgular
> 3cm
Beyin sapı basısı
Basıya bağlı hidrosefali

46. Cerrahi
Hidrosefali varsa EVD
Belirgin kitle etkisi
Yüzeye ≤ 1cm
Lobar kanama > 30 ml
Gerileyen nörolojik durum
Sürprizlere hazırlıklı olarak !

50. Sonuç
Erken ve hızlı müdahale
Ayrıntılı öykü, NM ve radyolojik
değerlendirme
Akut dönemde YB ‘da izlem ve tedavi
Nörolojik gerilemede yeniden BT/KİB
izlemi
Disiplinlerin işbirliği içinde çalışması !!!