Salon b 18 kasim 2011 09.00 09.20 melda dilek

1. AKUT BÖBREK HASARININ
TESPİTİNDE YENİ
KRİTERLER VE BELİRTEÇLER
Dr. Melda DİLEK
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı

2. TANIMLAMA
BÖBREK İSKEMİSİ AKUT BÖBREK
HASARI
Böbrek iskemisi, 1760, Morgagni
Akut Bright hastalığı, 1888, Bright
Savaş nefriti, 1917, Davies
Ezilme sendromu, 1941, Bywaters ve Beall
Akut böbrek yetmezliği, 1951, Smith
Akut böbrek hasarı, 2004, Acute Dialysis Quality Initiative

3. AKUT BÖBREK HASARI(ABH)
SINIFLAMASI (RIFLE)
EVRE SERUM KREATİNİN İDRAR MİKTARI
Risk Bazale göre serum kreatininde 1.5 kat artış veya
GFH*’nda >%25 azalma
6 saat süreyle saatte <0,5ml/kg
Hasar Bazale göre serum kreatininde 2 kat artış veya
GFH’nda >%50azalma
12 saat süreyle saatte <0,5ml/kg
Yetersizlik Bazale göre serum kreatininde 3 kat artış veya
GFH’nda >%75azalma veya serum kreatinin in
≥4mg/dl olmasıyla beraber kreatininde 0,5mg/dl
artış
12 saatlik anüri veya 24saat
boyunca <0,3ml/kg/saat
*GFH, glomerüler filitrasyon hızı

4. RİFLE KRİTERLERİ
Klinik Uygulamada Sınırlar
• Tanı, ancak glomerüler filitrasyon hızı azalıktan sonra konulabilir.
• 6-12 saatlik idrar miktarı retrospektif çalışmalarda tespit
edilemeyebilir. İdrar miktarı diüretik kullanımından etkilenebilir
ve ancak kateterizasyonla doğru belirlenebilir.
• Serum kreatinin ve glomerüler filitrasyon hızlarının bazale göre
değerlendirilmesi her hastada mümkün olmayabilir.
• Araştırıcılar, glomerüler filitrasyon hızını hesaplayarak
değerlendirmek yerine çoğunlukla formülleri tercih etmektedir.
• Kreatinindeki risk evresine girmeyen hafif artışlar klinik kötü
sonuçlarla ilişkilidir.

5. AKUT BÖBREK HASARI(ABH)
SINIFLAMASI (AKIN)
EVRE SERUM KREATİNİN İDRAR MİKTARI
1 Bazale göre serum kreatininde 0,3mg/dl
veya 1.5-2 kat artış
6 saat süreyle saatte
<0,5ml/kg
2 Bazale göre serum kreatininde 2-3 kat
artış
12 saat süreyle saatte
<0,5ml/kg
3 Bazale göre serum kreatininde 3 kat artış
veya serum kreatinin in ≥4mg/dl olmasıyla
beraber kreatininde 0,5mg/dl artış
12 saatlik anüri veya 24saat
boyunca <0,3ml/kg/saat veya
RRTª
ªRRT renal replasman tedavisi

6. AKIN KRİTERLERİ
• Tanıda idrar kriterleri kullanıldığında kolayca
düzeltilebilen sorunlar dışlanmalıdır.
• Kreatinin düzeyindeki hafif yükselmenin olumsuz klinik
sonuçları gösterildiğinden sınıflamaya bu yükselmeler
dahil edildi.
• Tanıda GFH kriteri dışlandı.
• Renal replasman tedavisi doğrudan evre 3 olarak
tanımlandı.

7. TANIDA RIFLE-AKIN KARŞILAŞTIRMASI
Acute kidney injury in critically ill patients
classified by AKIN versus RIFLE
using the SAPS 3 database. Joannidis M ve ark. Intensive Care Med (2009) 35:1692–1702
DOI 10.1007/s00134-009-1530-4
• 303 yoğun bakım ünitesinden 16784 hastayla yapılan
çalışmada, yaklaşık 1000 hastanın (%7) iki sistemde farklı
sınıflandırıldığı görüldü.
• 1504 hasta (%10,5) RIFLE kriterleriyle akut böbrek hasarı
tanısı alırken, AKIN kritelerine göre tanı alamıyordu.
• 504 hasta (%3,5) AKIN kriterleriyle akut böbrek hasarı
tanısı alırken, RIFLE kriterleriyle tanı alamıyordu.
• 596 hasta sadece kreatininde ≥0,3mg/dl ile ABH tanısı
almıştı. Bu hastalar RIFLE kriterleriyle
değerlendirildiğinde 208’nde ABH yokken, 160’ı risk, 129’u
hasar, 69’u yetmezlik olarak sınıflandırılıyordu.

9. BAZAL BÖBREK FONKSİYONUNUN
DEĞERLENDİRİLEMSİ
Siew Ed ve ark. Commonly used surrogates for baseline renal function affect the classification and prognosis of acute
kidney injury. Kidney Int. 2010 March ; 77(6): 536–542. doi:10.1038/ki.2009.479.

10. BÖBREK FONKSİYONUNUN
DEĞERLENDİRİLEMSİ
Macedo E ve ark. Fluid accumulation, recognition and staging of acute kidney injury in critically-ill patients. Crit
Care . 2010;14(3):R82. Epub 2010 May 6.

11. AKUT BÖBREK HASARI TANISINDA
KULLANILAN BELİRTEÇLERDE ARANAN
ÖZELLİKLER
• Böbrekteki hasarı ,henüz belirgin klinik olmadan, erken evrede
saptayabilecek yüksek duyarlılıkta olmalıdır.
• Hasarın şiddeti ve prognozuyla ilişkili olmalıdır.
• Kolay ölçülebilir, maliyeti az ve doğruluğu yüksek olmalıdır.
• İyileşme ve tedaviyi yanıtı değerlendirmede duyarlı olmalıdır.
• Organ duyarlılığı yüksek olmalı, etyolojik faktörlerin ayırımına izin
vermelidir.

12. ABH TANISINDA YARARLANABİLECEK
SERUM BELİRTEÇLERİ
• Sistatin C
• Nötrofil jelatinaz ilişkili lipokalin, Neutrophil
gelatinase-associated lipocalin (NGAL)

13. ABH TANISINDA YARARLANABİLECEK
İDRAR BELİRTEÇLERİ
• Nekrotik/apoptotik, hasar görmüş veya işlev bozukluğu olan tübullerden
salınan enzimler (glutatyon transferaz, N-asetil- - D –glukozaminidaz
gibi)
• Özellikle proksimal tübuler hücrelerce geri emilimde yetersizlik sonucu
idrara çıkan düşük molekül ağırlıklı proteinler (α1 ve β2 mikroglobulin,
sistatin C gibi)
• Akut böbrek hasarı sonrası özgül olarak üretilen proteinler (NGAL,
böbrek hasar proteini-KİM1, interlökin 18, Na/H değişimci isoform 3
gibi)

14. SİSTATİN C
• 13KD ağırlığında, tüm çekirdekli hücrelerde bulunan sistein proteinaz
inhibitörü proteindir.
• Glomerüllerden serbestçe filitre olduktan sonra böbrek tubullerinde
katabolize olur ve geri emilir. Tubuler sekresyona uğramadığı
düşünülmektedir.
• Üretim hızı tiroid fonksiyonları, steroid kullanımından etkilenir.
• Bazı çalışmalar yaş,cinsiyet, vücut kitlesi,diyabetes mellitus, albümin,CRP
düzeylerinin sistatinC düzeyleri ile ilişkili olduğunu desteklemiştir.
• Düzey değişik yöntemlerle değerlendirilebilir. Yöntemler arasında ve aynı
yöntemle labaratuvar arasında ve içinde değişkenlik oldukça fazladır.

15. SİSTATİN C- AKUT BÖBREK
HASARI
• Zhang ve arkadaşlarının 3336 hastayı içeren 19 çalışmadan 13’ünü
dahil ederek yaptıkları metaanalizde sistatin C’nin akut böbrek
hasarı için tanısal OR 23.5 (%95CI,14.2-38.9),duyarlılık ve
özgüllüğünü sırasıyla 0.84 ve 0.82 buldular.
• İdrar sistatin C düzeyinin akut böbrek hasarı için tanısal OR
2.6(%95CI,2.01-3.35),duyarlılık ve özgüllüğünü sırasıyla 0.52 ve
0.70buldular.

16. SİSTATİN C- AKUT BÖBREK HASARI

17. NÖTROFİL JELATİNAZ İLİŞKİLİ
LİPOKALİN (NGAL)
• NGAL 25KD ağırlığında olup, başlıca renal tubular, intestinal,
hepatik, pulmoner doku hücrelerinde sentezlenir ve doku
hasarında bu sentez belirgin artar.
• Fizyolojik koşullarda böbrek, akciğer, gastrointestinal sistemden
az miktarda sentezlenir. Glomerüllerde filitre olduktan sonra
proksimal tubulde geri emilir. Düşük konsantrasyonda renal
tubulun çıkan kanalından sekrete edilir.
• Proksimal ve distal tübuler hasarda NGAL sentezi ve idrarla
atılımı artar.

18. NÖTROFİL JELATİNAZ İLİŞKİLİ
LİPOKALİN (NGAL)- AKUT BÖBREK
HASARI
Shemin D ve ark.Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a Biomarker for Early Acute Kidney
Injury.Crit CareClin.2011;27: 379-389.

21. DİĞER BELİRTEÇLER
• Kidney injury molecule 1, transmembran glikoproteini olup,
soluble formu 90kD ağırlığındadır. Proksimal tübuler hasarın
belirtecidir, proteinürik, toksik, iskemik durumlarda artar.
Renaltübuler hasarın düzenlenmesi ve iyileşmesinde rol aldığına
dair patofizyolojik bulgular vardır.
• İnterlökin 18,proinflamatuar bir sitokindir ve pek çok organda
inflamatuar ve iskemik doku hasarının aracısıdır. Akut böbrek
hasarında iskemik proksimal tubul hücrelerinden kaynaklanır.
• L(karaciğer) tip yağ asidi bağlayıcı protein (L-type fatty acid-binding
protein ,L-FABP) renal tubular hücrelerde bulunur ve
hipoksiyi takiben idrar miktarlarında artış saptanır.

22. İNTERLÖKİN 18 AKUT BÖBREK
HASARI
• Siew ve arkadaşlarının 86’sında ABH gelişen 451
hastada yaptıkları çalışmada; idrar İL18 düzeylerinin
ABH gelişiminin göstergesi olması açısından AUC-ROC
değerinin 24, 48 ve 72 saat sonra sırasıyla 0.62 (95%
CI: 0.54 to 0.69), 0.60 (95% CI: 0.53 to 0.67), 0.56
(95% CI:0.49 to 0.63) olduğu saptandı.
Siew Edve ark. Elevated Urinary IL-18 Levels at the Time of ICU Admission Predict Adverse Clinical
Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1497–1505, 2010. doi: 10.2215/CJN.09061209

24. Combination of urinary kidney injury molecule-1 and interleukin-18 as early biomarker for the
diagnosis and
progressive assessment of acute kidney injury following cardiopulmonary bypass surgery: a
prospective nested
case–control study.
Xin-Ling Liang1,2, Shuang-Xin Liu1, Yuan-Han Chen1, Li-Jun Yan1, Heng Li3, Hui-Jie Xuan1, Yong-Zheng
Liang1, and Wei Shi1. Biomarkers, 2010; 15(4): 332–339
• Koroner bypass cerrahisi uygulanan 122 hastadan ABH gelişen 30 hastada artan
idrar KIM-1düzeyinin hasarın oluşumuyla, IL1-8 düzeyini ilerlemesiyle ilişkili
olduğu bulunmuştur.

26. L FABP -AKUT BÖBREK HASARI
McMahon BA ve ark. Urinary liver fatty acid-binding protein: another novel biomarker of acute
kidney injury. Kidney International (2010) 77, 657 – 659. doi: 10.1038/ki.2010.5