Dokumen tersebut berisi tentang rekam medis pasien bayi perempuan berusia 7 bulan dengan keluhan sakit saat buang air besar. Berdasarkan pemeriksaan fisik, didiagnosis atresia ani dengan fistula vestibular. Rencana tindakan yang diajukan adalah kolostomi.

1. MiniCEX
Preceptor : dr.Faisol Darmawan, Sp. BA.
Naza Tsasbita Hayuning Adila
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RS H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
UNIVERSITAS LAMPUNG
2022

2. OUTLINE
Identitas
Pasien
01.
Assessment
03.
Status
Pasien
02.
Planning
04.

3. IDENTITAS
PASIEN
01.

4. Nama : An NM
Umur : 7 bulan
Tanggal lahir : 7 Maret 2022
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : belum sekolah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Desa Sri Menanti, Tanjung Raya, Lampung

5. Nama Ibu : Ny H
Umur : 35 tahun
Tanggal lahir : 10 mei 1987
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Lamp Utara
Nama Ayah : Tn HM
Umur : 37 tahun
Tanggal lahir : 13 Juli 1985
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Lamp Utara

6. STATUS
PASIEN
02.

7. anamnesis
Dilakukan aloanamnesis
Keluhan Utama
Pasien tidak ada
anus
Keluhan Tambahan
Pasien menangis dan terkesan
kesakitan saat BAB. BAB keluar
melalui lubang di bawah vagina
Identitas : No RM 00. 69. .XX.XX
Masuk RS : 31 Oktober 2022

8. Pasien datang ke IGD RSAM rujukan dari RS Kota Bumi dengan
Diagnosis Atresia Ani. Orang tua pasien mengeluhkan pasien
menangis jika BAB sejak pasien mulai makan MPASI (usia 6 bulan)
atau 1 bulan SMRS. Pasien dibawa orang tua ke RS kota bumi dan
tidak ditemukannya anus. Pasien lahir secara spontan di RS kota
bumi, cukup bulan, dan tidak dinyatakan kelainan pada anus.
Pasien BAB pertama kali < 24 jam melewati lubang di bawah
vagina. Pasien bisa kentut, BAB darah tidak ada, BAB mencret
tidak ada, Kembung tidak ada, Mual muntah tidak ada
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Tidak ada

9. ● Pasien merupakan anak pertama G1P1AO.
● Ibu melakukan imunisasi TT/Tetanus
● Ibu melakukan ANC setiap bulan di bidan dan dokter
● Ibu tidak mengalami penyulit saat kehamilan sepeti
tekanan darah tinggi.
RIWAYAT KEHAMILAN
RIWAYAT KELAHIRAN
● Cukup bulan 37 minggu
● Lahir pervaginam, di dokter
● Langsung menangis, merah, gerak aktif
● BBL 3500 gr, PBL tidak ingat

10. ● 0-6 bulan ASI eksklusif
● 6 bulan akhir saat memulai MPASI -> ASI +bubur
RIWAYAT MAKAN
RIWAYAT IMUNISASI
Ibu pasien lupa akan tanggal tepat imunisasi dan buku KMS sudah hilang, ibu hanya
ingat perkiraan usia pasien mendapatkan imunisasi dan lokasinya
● Saat lahir diberi imunisasi di paha 1x -> Hepatitis B
● Sebelum bayi pulang dari dokter diberi imunisasi tetes di mulur -> vaksin polio
(OPV)
● 1 bulan pertama ke dokter untuk vaksin di lengan atas kanan -> BCG
● Usia 2,3,4 bulan rutin ke dokter untuk vaksin di paha -> pentabio (BPT, HIB, HB)

11. ● Pertumbuhan
Kurva pertumbuhan berat badan dan tinggi badan di KMS sudah
hilang akan tetapi ibu merasa anak terlihat berat badan cukup dan
sesuai anak anak disekitarnya
● Perkembangan
Pada usia 6 bulan pasien sudah bisa tengkurap
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

12. ● Pasien diberikan
obat salep di
pantat setelah
BAB
Riwayat
Medikasi
RP Keluarga
● Keluarga/ saudara
mengidap kelainan
malformasi alat
kelamin tidak ada
Riwayat Pribadi
● Tidak ada

13. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
a. Keadaan Umum : sakit sedang
b. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
c. Tekanan Darah : 98/75
d. Frekuensi Nadi : 111x/menit
e. Frekuensi Napas : 18x/menit (regular)
f. Suhu : 36,6 derajat celcius
g. SpO2 : 98%
h. TB : 65 cm
i. BB : 7,3 kg
j. IMT : 17,3
k. LK : 42 cm
l. LILA : 13 cm
m. Status Gizi : Gizi baik

14. B. Kepala-Leher
● Bentuk : normocepal
● Rambut : persebaran rambut merata, hitam
● Mata : konj anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), tidak
cekung
● Telinga : (-) nyeri, (-) sekret, (-)
● Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-)
● Mulut : sianosis (-)
● Tenggorokan: hiperemis (-)
● Leher : (-) benjolan, pembesaran KGB (-), (-) nyeri
leher,

15. C. Paru-Paru
Inspeksi
TNormochest, retraksi (-)
Palpasi
● Kanan : taktil sulit sinilai
● Kiri : fremitus sulit dinilai
Perkusi
● Kanan : sonor
● Kiri : sonor
Auskultasi
● Kanan : vesikuler
● Kiri : vesikuler

16. D. Jantung
Inspeksi
Pulsasi ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi
● Nyeri tekan (-)
● Ictus cordis teraba
Perkusi
Batas jantung
● Kanan atas di SIC 2 linea
parasternal kanan
● Kanan bawah SIC4 linea
parasternal kanan
● Kiri atas SIC 2 linea parasternal
kiri
● Kiri bawah 2 jari medial dari linea
midclavicula SIC 5
Auskultasi
● BJ I dan II regular,
murmur (-), gallop (-
)
TIDAK ADA CARDIAC ANOMALI

17. D. Abdomen
Inspeksi
● Distensi (-)
Palpasi
● Nyeri tekan (-)
● Tidak teraba massa
● Tidak teraba hepatomegali dan
splenomegali
Perkusi
timpani
Auskultasi
BU (+) 6x/manit

18. E. Genitalia dan Perianal
Inspeksi
Atresia Ani
Fistula Vestibular

19. F. Musculoskeletal dan
Ekstremitas
Muskuloskeletal
Tidak ada anomali vertebra
Ekstremitas Superior et inferior :
● Akral hangat
● Edema (-/-)
● CRT < 2 detik
● Tidak ada kelainan kongenital (limb anomali)

20. G. Pemeriksaan motorik
● Kekuatan : superior et inferior dexra et
sinistra dapat melawat gravitasil (5)
● Gerakan : Aktif
● Tonus : normotonus

21. H. Pemeriksaan motorik
● Refleksi fisiologis
Bisep : sulit dinilai
Trisep : sulit dinilai
Patela : sulit dinilai
Achiles : sulit dinilai
● Refleks patologis
Babinski : negatif
Chadock : negatif
Gordon : negatif
Gonda : negatif
Schafner : negatif
Openheim : negatif

22. I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Leukosit 11.100/uL Normal
Eritrosit 5,5 jt/uL Meningkat
Hemoglobin 10,6 gr/dL normal
Hematokrit 34% normal
MCV 63 fl Menurun
MCH 19pg Menurin
MCHC 31 gr/dl normal
Trombosit 334000 normal
28/10/22

23. I.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Basofil 0% Normal
Eosinofil 0% normal
Batang 0% normal
Segmen 28% meningkat
Limfosit 63% normal
monosit 9% normal
GDS 94 mgr/dl Normal
28/10/22

24. I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
SGOT 42 uL Normal
SGPT 22 uL normal
Ureum 12 mg/dL normal
Creatinin 0,03 mg/dL normal
28/10/22

25. I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Natrium 133 mmol/L Normal
Kalium 4,1 mmol/L normal
Calsium 10,8 mg/dL normal
Chlorida 107 mg/dL Meningkat
28/10/22

26. Rontgen Thorax

27. RESUME
An. NM/ Perempuani/7
bulan
Pasien merasa sakit ketika BAB
dan pada pemeriksaan fisik
didapatkan atresia ani dan fistula
vestibular

28. Masalah
Sakit saat BAB
Tidak ada anus
Fistula vestobular
Diferential Diagnosis
1. Atresia ani with vestibular fistula
2. Atresia ani with vaginal fistula
3. Atresia ani with perineal fistula
4. Atresia ani without fistula
Diferential Diagnosis
1. Atresia ani with vestibular fistula

29. Planing
04.

30. Nonmediakmentosa
1. Puasa
2. Terapi Cairan
IVFD 750 cc/24jam (D5 ½ NS)
Medika mentoksa
-
Operatif
1. Colostomy
Tatalaksana

31. Tinjauan
Pustaka
05.

32. Kelainan bawaan anus -> gangguan pertumbuhan, fusi, dan
pembentukan anus dari tonjolan embriogenik.
Kelainan bawaan rektum -> gangguan pemisahan kloaka menjadi
rektum dan sinus urogenital
Biasanya disertai dengan gangguan perkembangan septum
urorektalyang memisahkannya -> fustula
Malforasi Anorectal

33. Kloaka adalah kavitas yang menjadi muara hindgut, tailgut, allantois, dan
duktus mesonephric. Kloaka pertama kali terbentuk sekitar usia gestasi 21 hari
berbentuk U dimana allantois berada di bagian anterior dan hindgut pada
posterior. Septum di bagian tengah berkembang ke bawah dan berfusi dengan
lipatan lateral (rathke plicae) sampai bergabung dengan membran kloaka.
Minggu ke-6 gestasi akan terbentuk bagian urogenital pada anterior dan cavitas
anorektal pada posterior. Membran kloaka akan terpisah pada minggu ke-7
gestasi dan membentuk dua lubang (urogenital dan anorektal).
Otot yang melingkari rektum berkembang pada waktu yang sama dan akan
terlihat pada minggu ke 6 dan 7 gestasi. Minggu ke-9 gestasi, seluruh struktur
sudah ada pada tempatnya. Pada fase ini, diferensiasi gelitalia eksterna laki-
laki atau perempuan belum terjadi.
Embriologi

37. Berdasarkan letak ujung atresia terhadap otot dasar panggul
1. Supralevator/ kelainan tinggi/proksimal
Rektum tidak mencapai tingkat otot levator anus, dengan jarak antara
ujung buntu rektum sampai kulit perineum lebih dari 1 c m
1. Intermedia/ /kelainan menengah;
ujung rektum mencapai tingkat otot levator anus tetapi tidak
menembusnya,
1. Translevator/ kelainan rendah/ distal
Rektum menembus otot levator anus sehingga jarak antara kulit dan
ujung rektum paling jauh 1 cm.
Klasifikasi

38. 1. Fistula
a. Kelainan tinggi
● Rektovesikal,
● Rektourethral
a. Kelainam rendah
● fistel perineal,
● fistel rektovaginal,
● fistula vestibular,
Evaluasi letak tinggi/ rendah

43. 2. Infertogram
Menilaii jarak puntung distal rektum terhadap tanda timah atau logam
lain pada tempat bakal anus d i kulit peritoneum.
< 1 cm -> kelainan tinggi
> 1 cm -> kelainan rendah
Evaluasi letak tinggi/ rendah

49. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan rutin dilakukan untuk mencari kelainan lain ->VACTERL
Kelainan yang sering ditemukan adalah
-> Kelainan saluran genito-urinal (30%)
-> Kelainan jantung (75%)
-> Kelainan saluran cerna ( atresia esofagus, atresia duodenum)
-> Kelainan tulang
Pemeriksaan Khusus pada Perempuan
Kelompok I
1. Fistel vaginan
Mekonium tampak keluar dari vagina, evakuasi feses menjadi tidak lancar
->. Cepat dilakukan kolostomi
1. Fistel vestibulum
Muara fistel berada di vulva, evakuasi feses lancar selama pasien hanya minum susu. Evakuasi feses mulai
terhambat saat pasien mulai makan makanan padat
-> Colostomi dapat direncanakan bila pasien dalam keadaan optimal
1. Kloaka
Tidak terjadi pemisahan antara traktus urinarius, traktus genitalis, dan jalan cerna
Evakuasi feses umumnya tidak sempurna
-> Cepat dilakukan Kolostomi

50. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Khusus pada Perempuan
Kelompok I
4. Atresia rektum
Anus tampak normal tetapi pada pemeriksaan colok dubur jari tidak dapat masuk >1-2 cm
Tidak ada evakuasi mekonium
-> perlu segera colostomi
5. Tidak ada fistel
Pemeriksaan infertogram -> udara > 1cm dari kulit perlu segera COLOSTOMI
Kelompok II
1. Lubang fistel perineum
Terdapat di antara vulva dan tempat letak anus normal, tetapi tanda timah anus yang buntu ada di
posteriornya. Kelainan ini umumnya menimbulkan obstipasi
1. Steanosis Anus
Lubang anus terletak di tempat yang seharusnya tetapi sangat sempit
Evakuasi feses tidak lancar sehingga biasanya harus dilakukan terapi definitif.
1. Tidak ada fistel
Infertogram udara >1 cm dari kulit -> Dapat segera dilakukan pembedahan definitif.
Evakuasi feses tidak ada sehingga perlu segera dilakukan COLOSTOMI

51. PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Khusus pada Laki-laki
Kelompok I
1. Fistel Urin
Mekonium keluar dari orifisium eksternum uretra,
mungkin terdapat fistel ke uretra maupun ke
vesika urinaria. Cara menentukan letak fistel
adalah dengan kateter urin.
Bila kateter terpasang dan urin jernih -> fistel ada
di uretra karena fistel tertutup kateter
Bila dengan kateter urin tetap mengandung
mekonium -> fistel ke vesika urinaria
Jika evakuasi feses tidak lancar -> perlu kolostomi
1. Atresia rektum
Tindakan sama dengan perempuan -> colostomi
Pemeriksaan infertogram -> udara > 1cm dari kulit
perlu segera COLOSTOMI
Kelompok II
1. Fistel perineum
Tatalaksana sama dengan pada wanita
Lubang terletak anterior dari letak anus
normal
1. Membran anal biasanya tampak
bayangan mekonium dibawah selaput
Jika tidak ada efakuasi feses sebaiknya
dilakukan terapi definitif secepat
mungkin
1. Steanosis Anus
Sama dengan wanita, harus dilakukan
tindakan definitif
1. Tidak ada fistel
Udara pada infertogram <1 cm dari kulit
-> pertolongan bedah

52. TATA LAKSANA
Malformasi anorektal dieksplorasi melalui
tindakan bedah yang disebut diseksi postero
sagital atau plastic anorektal postero sagittal.
Pada tindakan bedah plastic anorektal
postero lateral yang mulai dari os cocygeus,
colostomi merupakan perlindungan
sementara
Dua tempat colostomi yang dianjurkan
dipakai pada neonatus dan bayi yaitu
1. Transverso Colostomy
2. Sigmoidostomy
Bentuk kolostomi yang mudah dan aman
adalah stoma laras ganda.
Pada pembedahan harus diperhatikan
preservasi seluruh otot dasar panggul
dan persarafannya.
Prognosis bergantung dari fungsi klinis
dinilai dengan
1. Pengendalian defekasi.
2. Pencemaran pakaian dalam
3. Sensibilitas rektum
4. Kekuatan otot sfingter ani
Fungsi kontinensia tidak hanya bergantung
pada kekuatan sfingter atau sensibilitasnya,
tetapi bergantung juga pada usia, serta
kooperasi dan keadaan mental penderita.

53. TERIMAKASIH