Ringkasan dokumen ini memberikan informasi mengenai format pengkajian post partum pada seorang ibu bernama Ny. S usia 25 tahun. Ibu mengeluh mules-mules dan keluar cairan dari vagina sejak Minggu malam. Pengkajian memaparkan identitas, keluhan, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan psikososial pasien. Terapi yang diberikan adalah antibiotik, analgesik, dan suplemen besi.

1. FORMAT PENGKAJIAN
POST PARTUM VE
Nama Mahasiswa : Gustina Hasugian
NIM : 212920031015
Tempat Praktek : 29/06/2022
Tanggal Pengkajian : 29/06/2022
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cibeyeh- Bolang
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 29/06/2022
Tanggal pengkajian : 29/06/2022
Sumber informasi : Klien dan Keluarga
Keluarga yang dapat dihubungi : 081383706030
Status Kesehatan Saat Ini
Alasan kunjungan /keluhan saat ini:
Mengeluh Mules- mules dari hari minggu malam dan keluar air- air dari pukul 03.00 WIB kemarin
malam, Sebelum masuk rumah sakit, saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri pada luka
post partum
Faktor pencetus :
Klien tidak kuat mengedan dan keluar air- air dari hari minggu
Lamanya keluhan:
..............................................................................................................................................
Timbulnya keluhan:
..............................................................................................................................................
Faktor yang memperberat:
.....................................................................................................................................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
..............................................................................................................................................
Diagnosa medic : Post partum dengan VE
Riwayat Keluarga :
Genogram

2. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan tidak ada Riwayat penyakit yang pernah dialami sebelumnya
2. Alergi
Klien mengatakan tidak ada Riwayat alergi baik makanan maupun obat- obatan
3. Imunisasi
Klien mengatakan Riwayat Imunisasi saat sebelum menikah dan saat hamil mendapat
imunisasi di posyandu
4. Kebiasaan merokok, kopi, obat, dan alcohol
Klien mengatakan tidak pernah merokok, minum kopi, obat maupun alkohol
5. Obat-obatan
Klien mengatakan hanya minum obat dari bidan
Pengkajian Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
TD : 120/ 70 mmHg
S : 36 O
C
N : 80 / menit
RR : 20 / menit
BB/TB :
Kepala
Bentuk : simetris bulat, tidak ada benjolan rambut bersih, hitam lurus, ada rontok dan tidak
ada massa benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
Mata : kongjungtiva tidak pucat, sklera putih tidak ikterik,tidak ada nyeri tekan , fungsi
penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Hidung : simetris tidak ada polip, fingsi penciuman baik dan tidakada nyeri tekan
Mulut dan Tenggorok : bibir tidak pucat, tidak ada sariawan, mulut dan gigi bersih, Tidak ada
pembesaran kelenjar gondok, tidak ada tumor, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
Pernafasan : nafas vesikuler
Sirkulasi : bunyi Jantung reguler
Nutrisi :
Sebelum dirawat:
Klien makan 3 kali seharidengan porsi sedang, nafsu makan baik. Klien minum
sehari 6-7 gelas air putih, dan klien minum susu. Klien mengatakan tidak ada
keluhan.
Saat dirawat:
Klien makan 1 kali sebelum melahirkan pada dengan porsi makan setengah porsi
dan nafsu makan yang kurang. Pasien minum 1 gelas the manis hangat, dan 1 gelas
minum air putih
Eliminasi :
Sebelum dirawat:
Klien mengatakan BAB 2 kali seharidengan konsistens lunak/lembek warna kuning
dan bau yang khas. Klien mengatakanselama hamil BAK lebih sering terutama pada
trisemester ke 3 yaitu 6-7 kali dalam seharidengan warna kuning jernihdan bau yang

3. khas
Saat dirawat:
Klien mengatakan belum BAB setelah melahirkan.klien mengatakan setelah
melahirkan BAK 1 kali
Kesehatan Reproduksi : Kehamilan :
No.
Anak
Gg.
Keha
milan
Proses
Persalinan
Lama
Persalinan
Tempat
Persalinan
Masalah
Persalinan
Masalah
Nifas Dan
Laktasi
Masalah
bayi
Keadaan
anak saat
ini
Pemeriksaan payudara :......................keluhan payudara :............................................
Pemeriksaan Genetalia :...................... keluhan genetalia : ..........................................
Usia menarche : ..........................................................................................................
Siklus menstruasi :..............................Karakteristik menstruasi :.................................
Menopause:
keluhan yang muncul selama ini.................................................................................
Masalah yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi :
Sejak kapan : ..............................................................................................................
Upaya yang dilakukan :...............................................................................................
Pembedahan: ...............................................................................................................
Pemeriksaan papsmear terakhir ...................................................................................
Neurologi : .................................................................................................................
Muskuloskeletal/Integumen : ......................................................................................
Riwayat Lingkungan: .........................................................................................................
Aspek psikososial :
1. Pola pikir dan persepsi: Klien mengatakan sangat senang sekali dengan kelahiran
anak Pertamanya ini, klien mengatakan jika keluarganya
sangat senangsekali dengan kelahiran anak pertamanya yang berjenis kelamin laki- laki, klien
juga mengatakan sangat dekat dengan keluarga baik keluarga sendiri maupun keluarga suami
2. Suasana hati : Klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak pertamanya

4. 3. Hubungan/komunikasi : Klien tampak kooperatif dan komunikatif kepada perawat saat
dilakukan pengkajian maupun pemeriksaan
4. Kebiasaan Seksual :...........................................................................................
5. Pertahanan koping :.........................................................................................
6. Sistem Nilai dan kepercayaan :Klien beragama islam dan rajin menunaikan shalat 5 waktu
dan rajin berdo’a
7. Tingkat perkembangan :....................................................................................
Pemeriksaan Penunjang :
Hb : 10,5
Terapi Medis yang diberikan:
Cefadroxil 2x1, Asam Mefenamat 3x1, Fe 2x1